1 urgences abdominales décision opératoire et. 2 stratégies décisionnelles dans la 1ère semaine...
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Urgences AbdominalesUrgences AbdominalesUrgences AbdominalesUrgences Abdominales
DécisionDécision Opératoire OpératoireDécisionDécision Opératoire Opératoire
et
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Stratégies DécisionnellesStratégies DécisionnellesStratégies DécisionnellesStratégies Décisionnelles
Dans la 1ère semaine • Prévention ± TTT sepsis
Dans la 1ère minute • Évaluation de la situation • Réanimation
Dans la 1ère heure • Examen clinique, US,• Laparotomie en extrême urgence
Dans les 24 heures • Observation ± Laparotomie ± Ex. complémentaires
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Ordonner le chaosOrdonner le chaosOrdonner le chaosOrdonner le chaos
Hiérarchisation Hiérarchisation des Hypothèsesdes Hypothèses
Identification"ABCDEIdentification"ABCDE"
Problème/s GravitéProblème/s Gravité
Actions non spécifiquesActions non spécifiquesTraitement, Monitoring Traitement, Monitoring ExamensExamens
Évaluation dirigéeÉvaluation dirigée
Traitement Traitement et/ou investigationset/ou investigations
et/ou orientation spécifiqueet/ou orientation spécifique
Génération d ’Hypothèses
Confirmation,Justification des
Hypothèses
Rétrécissementdu champ " hypothèses"
Compl. d ’anamnèseCompl. d ’anamnèseEx. cliniqueEx. cliniqueEx. par acliniques Ex. par acliniques
Réponses aux actionsRéponses aux actionsnon spécifiquesnon spécifiques
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Attention !Attention !Attention !Attention !
Toute lésion abdominale méconnue est une cause potentielle de mort !
Examen particulièrement difficile– OH, drogues– lésions cérébrales et moelle épinière– côtes, rachis, bassin
Sous estimation de la situation - 43% des patients suspects d’une lésion clinique - bégnine ont à la coeliotomie une lésion classée AIS = 3
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AnatomieAnatomieAnatomieAnatomie
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AnatomieAnatomieAnatomieAnatomie
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AnatomieAnatomieAnatomieAnatomie
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Organes le plus souvent lésésOrganes le plus souvent lésés ? ?Organes le plus souvent lésésOrganes le plus souvent lésés ? ?
Rate 26% Paroi Abdo 1-3%
Reins 24% Diaphragme 1-3%
Intestin grêle 16% Mésentère 1-3%
Foie 15% Pancréas 1-3%
véhicule vitesse/cinétique
point d ’impact
état après patient
position
éjection
dispositifs de sécurité
Trauma par contusion
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Organes le plus souvent lésésOrganes le plus souvent lésés ? ?Organes le plus souvent lésésOrganes le plus souvent lésés ? ?
Foie 37% Rate 7%
Intestin grêle 26% Reins 3-5%
Estomac 19% Pancréas 3-5%
Colon 14% Duodénum 3-5%
Épiploon 10% Diaphragme 3-5%
arme
type
distance
nombre de coups
autres
Plaie pénétrante
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Actions selon concept ATLSActions selon concept ATLSActions selon concept ATLSActions selon concept ATLS
Examen primaire ~ 2min A: voies aériennes, O2, minerve B: ventilation C : circulation D : déficience neurologique
+/-
+
/- T
raum
a T
eam
Tra
uma
Tea
m
Examen secondaire ~ 5 min
ou examen tête aux pieds
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Actions : Examen AbdominalActions : Examen AbdominalClinique (ex secondaire)Clinique (ex secondaire)
Actions : Examen AbdominalActions : Examen AbdominalClinique (ex secondaire)Clinique (ex secondaire)
Inspection – itérative !
– tourner en bloc le patient ! Auscultation Percussion Palpation abdominale
Palpation du bassin
Exploration des plaies par
un chirurgien expérimenté
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Actions : Examen AbdominalActions : Examen AbdominalClinique (ex. secondaire)Clinique (ex. secondaire)
Actions : Examen AbdominalActions : Examen AbdominalClinique (ex. secondaire)Clinique (ex. secondaire)
Lésion glutéale Lésion urétrale
hématome scrotal, sang au méat, prostate ascensionnée
Lésion vaginale Lésion anale sang au doigtier = lésion colique ou grêle dans le
traumatisme pénétrant
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Actions : dans les 30 min.Actions : dans les 30 min.Actions : dans les 30 min.Actions : dans les 30 min.
Laboratoire : groupe sanguin, Hb, Ht, GB, plaquettes, Fct coag.
électrolytes, urée, amylase, lipase, tests hépatiques
Commande de sang :
Imagerie : Rx thorax, C.cervical de profil, bassin, US
Sonde nasogastrique
Sonde urinaire
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Actions : dans les 30 min.Actions : dans les 30 min.Actions : dans les 30 min.Actions : dans les 30 min.
Prévenir l’hypothermie !!!
100% de mortalité si T100% de mortalité si Too > 32 > 32100% de mortalité si T100% de mortalité si Too > 32 > 32
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Actions : TTT chirurgical, quand ?Actions : TTT chirurgical, quand ?Actions : TTT chirurgical, quand ?Actions : TTT chirurgical, quand ?
Dans un traumatisme abdominal fermé si :
Hémodynamique instable + hémopéritoine
= indication à une laparotomie en Urgence 0
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Lésions du DiaphragmeLésions du DiaphragmeLésions du DiaphragmeLésions du Diaphragme
Diagnostic difficile
Lésions associées : rupture aortique,
lésion hépatique, splénique, fracture pelvienne,
Sonde nasogastrique !
Drain thoracique
Urgence de type 1 ( à faire dans les 6 heures)
Laparotomie par coeliotomie médiane
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Lésions du foie et VBEHLésions du foie et VBEHLésions du foie et VBEHLésions du foie et VBEH
Foie Anatomie : organe suspendu Ex clinique peu performant : US dans le box Réa Classification : en 6 stades (CT-Scan) Foie : 70 – 90% des lésions peuvent être traitées conservativement pour les stades 1 et 2
VBEH Causes : plaies perforantes Bile : initialement peu irritative
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Lésions spléniquesLésions spléniquesLésions spléniquesLésions spléniques
Anatomie : organe suspendu US : toujours voir le pôle supérieur de la rate TTT conservateur : 83% des cas Rupture en 2 temps ! Vaccins
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Lésions : estomac et intestin grêleLésions : estomac et intestin grêleLésions : estomac et intestin grêleLésions : estomac et intestin grêle
Estomac Plaie perforante : lésions de l’estomac fréquentes Plaie par contusion : lésion de l’estomac rares, plus
fréquentes chez l’enfant
Intestin grêle Lésions par compression (ceinture de sécurité, explosion) Présence de phosphatase alcaline dans la cavité péritonéale Lésions du mésentère
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Lésions : duodénum et pancréasLésions : duodénum et pancréasLésions : duodénum et pancréasLésions : duodénum et pancréas
Diagnostic :
Suspicion en fonction de la cinétique de l’accident Par imagerie dans les 24heures Au delà de 24h; clinique Rarement lésion isolée Mortalité globale de 18 – 20%
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Lésions : colon et rectumLésions : colon et rectumLésions : colon et rectumLésions : colon et rectum
Colon Plaie pénétrante A opérer dans les 6 heures AB pré-opératoire
Rectum 2/3 sont extra péritonéales Accès chir difficile en raison de l’anatomie du bassin 80% : arme à feu
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Lésions : mais encoreLésions : mais encoreLésions : mais encoreLésions : mais encore
Reins
Bassin
Vasculaires
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TTTTTT d deses traumatisme traumatismess fermé ferméssTTTTTT d deses traumatisme traumatismess fermé ferméss
HD instable avec hémopéritoine à l ’US
HD stable avec suspicion de lésion grêle ou colique
Péritonite Rupture diaphragmatique Rupture vésicale intra-
péritonéale Fractures du pancréas
Laparotomie Traitement conservateur
Lésions spléniques isolées Lésions hépatiques HD
stable Hématome du mésentère,
duodénal, hémopéritoine Lésion rénale
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TTTTTT des plaies pénétrantes des plaies pénétrantesTTTTTT des plaies pénétrantes des plaies pénétrantes
HD instable Hémopéritoine à l ’US Eviscération ou effraction
péritonéale Sang rectal
Laparotomie Traitement conservateur
Plaies de la paroi abdominale sans effraction péritonéale
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ConclusionsConclusionsConclusionsConclusions
Toute lésion méconnue est une cause potentielle de mort
Traumatisme fermé+
HD instable + hémopéritoine
= indication à laparotomie dans