strategii privind recuperarea mersului la copii...
TRANSCRIPT
MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE
UNIVERSITATEA NAȚIONALĂ DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT DIN
BUCUREȘTI
ȘCOALA DOCTORALĂ
Strategii privind recuperarea mersului la copii cu
paralizie cerebrală, forma hemiparetică, pe baza
analizei biomecanice computerizate
REZUMAT
TEZĂ DE DOCTORAT
Conducător științific:
PROF.UNIV.EMERIT.DR. Marcu Vasile
Doctorand:
Popescu Elena Cristina
București-2020
2
MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE
UNIVERSITATEA NAȚIONALĂ DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT DIN
BUCUREȘTI
ȘCOALA DOCTORALĂ
SECRETARIAT ȘCOALA DOCTORALĂ
D-lui/D-nei
…………………………………………………………………………..
Vă facem cunoscut că în data de........................,
orele......................în sala.................................................................... a
Universității Naționale de Educație Fizică și Sport, va avea loc
susținerea publică a tezei de doctorat de către:
Popescu Elena Cristina
Cu titlul:
Strategii privind recuperarea mersului la copii cu paralizie
cerebrală, forma hemiparetică, pe baza analizei biomecanice
computerizate
în vederea obținerii titlului de Doctor în Știința Sportului și Educației
Fizice
În conformitate cu H.G. nr 681/2011, art 39 (3) privind conferirea
titlurilor științifice în România, vă trimitem rezumatul tezei de doctorat,
cu rugămintea de a comunica în scris, observațiile dumneavoastră pe
adresa: Universitatea Națională de Educație Fizică și Sport, str.
Constantin Noica nr. 140, Sector 6, București și de a participa la
susținerea publică a tezei
RECTOR, SECRETAR ȘEF UNEFS,
Prof.univ.dr Florin PELIN ING. Silviea CONSTANTINESCU
3
1 Introducere..................................................................................... ...........................1
1.1Motivația alegerii temei............................................................................................1
1.2Delimitări conceptuale........................................................................ .......................3
Partea I . Fundamentarea teoretică în literatura de specialitate cu privire
la recuperarea mersului copilului diagnosticat cu hemipareză
2.Studii si cercetarii privind biomecanica mersului........................................................7
2.1 Mersul la copilul normal ......................................................................... ................7
2.1.1 Evoluţia mersului biped........................................................................................7
2.1.2 Cum se produce mișcarea voluntară?....................................................................9
2.1.2.1 Centri de comandă ai mișcării............................................................................9
2.1.2.1.1 Generatorul central al modelelor de mişcare sau circuitele locomotorii
spinale...........................................................................................................................20
2.1.2.2 Organele efectoare ale mişcarii........................................................................21
2.1.2.3Concluzii cu privire la mersul normal...............................................................27
2.1.2.4 Strategii ale mișcării.........................................................................................28
2.1.3 Caracteristice generale ale mersului normal........................................................31
2.1.3.1 Dezvoltarea mersului normal............................................................................31
2.1.3.2 Parametri generali ai mersului normal..............................................................32
2.1.3.3 Biomecanica mersului.......................................................................................35
2.1.3.3.1 Fazele mersului..............................................................................................35
2.1.3.3.2 Echilibrul în mers..........................................................................................42
2.1.3.4 Caracteristicile generale ale mersului copilului...............................................46
2.2Particularităţi ale mersului copilului cu paralizie cerebrală, forma hemiparetică.
Prezentarea generală a afecțiunii..................................................................................47
2.2.1 Definiţia, etiologia și prevalența hemiparezei.....................................................47
2.2.2 Fiziopatologia SNC în hemipareză......................................................................50
2.2.2.1 Afectarea centrilor de comandă........................................................................50
2.2.2.2 Afectarea organelor efectoare...................................................... .....................52
2.2.3 Caracteristicile generale ale mersului copilului hemiparetic...............................57
2.3 Noutăţii privind analiza biomecanică computerizată a mersului...........................64
3. Problematica reeducării mersului.............................................................................67
3.1 Reeducarea mersului prin prisma literaturii de specialitate (studii).......................67
3.2 Reeducarea mersului în România........................................................ ...................78
4
Partea II: Cercetării preliminare privind reeducarea mersului la copii cu
paralizie cerebrală, forma hemiparetică
4.Prezentarea centrului de cercetări CNCRNC Dr Nicolae Robănescu.......................96
4.1Premise ale cercetării preliminare............................................................................96
4.2Scopul și obiectivele cercetării................................................................................98
4.3Sarcinile și ipotezele cercetării.............................................................................100
4.4 Prezentarea eșantionului................................................................ .......................100
4.5 Etapele cercetării.............................................................................. .....................101
4.6 Locul de desfășurare a cercetării și prezentarea laboratorului de analiză
computerizată a mersului...................................................................... ......................102
4.6.1Prezentarea laboratorului de analiză biomecanică computerizată a
mersului................................................................................................ .......................104
4.7 Protocolul de lucru și metodele de cercetare.......................................................105
4.7.1 Prezentarea protocolului de achiziție a datelor biomecanice.............................105
4.7.2 Prezentarea protocolului de evaluare analitică a pacienților.............................110
4.7.3 Echipa multidisciplinară....................................................................................111
4.8 Analiza şi interpretarea rezultatelor......................................................................112
4.8.1 Studiu de caz......................................................................................................128
4.9 Concluzii preliminare............................................................................................130
Partea III. Cercetări personale privind recuperarea mersului copilului cu
paralizie cerebrală, forma hemiparetică
5. Reeducarea mersului în CNCRNC Dr Nicolae Robănescu....................................133
5.1Premise ale cercetării.............................................................................................133
5.2 Scopul și obiective cercetării................................................................................135
5.3 Sarcinile și ipotezele cercetării.............................................................................136
5.4Etapele cercetării...................................................................................................137
5.5Metode și subiecții.................................................................................................138
5.6 Organizarea și desfășurarea cercetării..................................................................139
5.6.1Achiziția și prelucrarea datelor în laboratorul de analiză biomecanică
computerizată a mersului............................................................................................139
5.6.2Biomecanica piciorului și determinarea parametrilor spațio-
temporali................................................................................... ..................................140
5.6.3Tratamentul complex de recuperare a mersului folosit în cadrul
studiului......................................................................................... ..............................141
6.Analiza și interpretarea rezultatelor.........................................................................160
6.1.Parametri analizați din evaluarea clinică..............................................................161
5
6.1.1 Statistica descriptivă și inferențială pentru valorile MAS (0-4)
(testarea spasticității)..................................................................................................164
6.1.2. Statistica descriptivă și inferențială pentru valorile bilanțului
muscular......................................................................................................................171
6.1.3 Statistica descriptivă și inferențială pentru valorile Scalei Boyd
(testarea controlului motor distal)...............................................................................183
6.1.4 Statistica descriptivă și inferențială a valorilor privind evaluarea
funcțională...................................................................................................................184
6.2 Parametrii spațio-temporali...................................................................................187
6.2.1 Parametri spațio-temporali analizați la pacienții cu hemipareză
spastică stângă.............................................................................................................188
6.2.1.1 Testul T pentru eșantione dependente.............................................................188
6.2.1.2 Testul t pentru un singur eșantion, hemicorpul stâng versus o
valoare de referință (Vnmin).......................................................................................189
6.2.1.3 Diagramele Scatterplot Box și Whisker..........................................................190
6.2.2 Parametri spațio-temporali analizați la pacienții cu hemipareză
spastică dreaptă...........................................................................................................197
6.2.2.1 Testul T pentru eșantione dependente.............................................................197
6.2.2.2 Testul t pentru un singur eșantion, hemicorpul stâng versus o
valoare de referință (Vnmin)......................................................................................199
6.2.2.3 Diagramele Scatterplot Box și Whisker.........................................................200
6.3Compararea celor două eșantioane ale hemicorpului afectat
(stânga/dreapta)................................................................................ ..........................206
7.Concluzii și perspective......................................................................... ..................210
8.Limitele propriei cercetări.......................................................................................215
9.Elemente de noutate și originalitate........................................................................216
10.Recunoaștere.........................................................................................................217
11.Diseminarea............................................................................ ..............................217
12.Bibliografie...........................................................................................................221
13.Anexe......................................................................................... ...........................242
6
1. Introducere
1.1 Motivația alegerii temei
Necesitatea ştiinţifică a abordării acestui subiect a condus la
realizarea şi alegerea acestei teme intitulate „ Strategii privind
recuperarea mersului la copii cu paralizie cerebrală, forma
hemiparetică, pe baza analizei biomecanice computerizate”.
Parcurgând literatura de specialitate, am observat că cercetătorii în
domeniu acordă un interes deosebit analizei biomecanice computerizate
a mersului, mai puțin asupra modului de tratament ulterior, în special în
kinetoterapie. Cu alte cuvinte literatura de specialitate este puternic
părtinitoare faţă de cercetare, şi mai puţin faţă de aplicarea clinică.
De ce hemipareza spastică?
Hemipareza spastică, conform tabloului clinic, reprezintă un
sindrom pur piramidal, cu un mers foarte uşor de încadrat într-un
pattern anume, unde există cel mai mic număr de intervenții
chirurgicale , rezultatele post terapeutice de cele mai multe ori fiind
satisfăcătoare, dar dacă aceste tulburări de mers sunt „neprelucrate”, în
timp consecințele sunt greu de redresat (reducerea activităţii fizice,
pierderea independenţei şi un impact negativ asupra personalităţii şi
psihicului).
Nu toate deficitele motorii pot fi rezolvabile, însă terapeutul
încearcă să fructifice timpul petrecut în sala de terapie, într-o manieră
cât mai eficientă, care își propune să atingă cît mai multe obiective, și
de asemenea să rezolve principalele deficite. Motivarea personală este
legată de experința în domeniu de 9 ani (kinetoterapia pediatrică), de
faptul că tot timpul am încercat să mă perfecționez, și să devin parte din
viața acestor copii și a familiilor lor. Trebuie să recunosc că un ajutor
important îl reprezintă locul unde îmi desfășor activitatea , un centru
renumit în țara noastră, devenit între timp institut medical, având
resursele necesare pentru evoluția profesională a cadrelor medicale și
paramedicale, cât și evoluția medicală a acestor copii
7
1.2 Delimitări conceptuale
Paralizia cerebrală - reprezintă ,,un ansamblu de tulburări permanente
de dezvoltare a mișcării și posturii, responsabile cu limitarea
activității, cauzate de traumatisme non-progresive ce au avut loc în
timpul dezvoltării creierului la făt sau copil,,1
Locomoţia este „activitatea fizică care schimbă permanent raportul
dintre corp şi mediul înconjurător”2
Controlul motor- ”Procesul de inițiere, direcționare și gradare a
mișcării voluntare”3
Răspunsuri posturale automate „sunt mișcări sau secvențe de mișcări
stereotipe, adaptate fiecărui pattern de dezechilibrare.” 4
Răspunsurile posturale anticipatorii „sunt mișcări sau secvențe
stereotipe în scopul de a crește stabilitatea corpului, care se produc
înainte de perturbarea echilibrului, atunci când aceasta este
previzibilă, fiind necesare în majoritatea mișcărilor voluntare”
Pattern este „O combinație de acte motorii care formează un
aranjament sau comportament consecvent sau caracteristic”. 5
Reeducare „este ansamblul mijloacelor și îngrijirilor destinate să
permită restabilirea,totală sau parțială, a funcțiilor afectate după o
boală invalidantă (motorie sau psihomotorie)” 6
Reabilitare „este readucere în stare activă, prin educae-reeducare,
folosind exerciții fizice și fizioterapie, a unor funcții alterate sau
aproape dispărute în urma unor procese patologice”7
1 Rosenbaum, P., Paneth, N., Leviton, A., Goldstein, M., Bax, M., Damiano, D., Dan, B.,
Jacobsson, B. (2007). A report: the definition and classification of cerebral palsy.,
Developmental medicine and child neurology. Supplement, 109,pp 8-14. 2 Sbenghe, T. (2005). Kinesiologie. Ştiinţa mişcării. Ed Medicală, p25
3 Medical Dictionary for the Health Professions and Nursing. (2012). http://medical-
dictionary.thefreedictionary.com/motor+learning, 11 martie 2016, ora 10:00. 4 Onose, G., Pădure, L. (2008). Compediu de neuroreabilitare la adulți, copii și vârstnici. Ed
Universitară ,,Carol Davila’’, București, pp 23-60. 5 Medical Dictionary for the Health Professions and Nursing. (2012). https://medical-
dictionary.thefreedictionary.com/pattern, 11 martie 2016, ora 10:00. 6Moțet, D. (2010). Enciclopedia de kinetoterapie. vol 2, Ed Semne, pp 155-170
8
Tonusul muscular „reprezintă starea de contracţie parţială a
anumitor muşchi, necesar menţinerii ortostatismului şi posturii unor
segmente corporale, atât în repaus cât şi în mişcare.”8
2. Studii si cercetarii privind biomecanica mersului
2.1 Cum se produce mișcarea voluntară?
James Gage (2009) spune că ,,fiecare mișcare trebuie să pornească
ca un gând’’9 . Acest gând este de fapt un act cortical care este stabilit
de către cortexul motor, transportat pe căile piramidale şi
extrapiramidale către motoneuronii alfa şi gamma ai măduvei spinării,
ajungând la sistemul efector al mişcării. Acest act cortical este ajustat
pe tot parcursul de către sistemul senzitivo-senzorial care dictează
modul cum trebuie să se desfăşoare mişcarea şi sistemul reglator de la
nivel medular (Bucla gamma şi circuitul Renshaw) şi supramedular
(cortexul motor, cerebel şi formaţiunea reticulată) care se află în
legătură cu receptorii vizuali, vestibulari, proprioceptorii etc, cu rolul de
a ajusta etapele tonice şi fazice ale sistemului efector.
Controlul direct se află sub comanda centrilor superiori asupra
motoneuronului alfa, iar controlul indirect se află sub comanda centrilor
superiori asupra motoneuronului gamma.
Aparatul kinetic sau locomotor este format din:
Sistemul nervos – centrul de comandă ( cortexul senzitivo-
motor, ganglionii bazali, cerebelul, trunchiul cerebral, căile
medulare
Sistemul muscular - efector
Sistemul osos și articular – permite realizarea mișcării
7 Moțet, D. (2010). Enciclopedia de kinetoterapie. vol 2, Ed Semne, pp 155-170.
8 Onose, G., Pădure, L. (2008). Compediu de neuroreabilitare la adulți, copii și vârstnici. Ed
Universitară ,,Carol Davila’’, București, pp 23-60. 9 Gage, J., Schwartz, M. ,H. , Koop, S., E., Novacheck,T., F. (2009). The identification and
treatment of gait problems in cerebral palsy. 2ed, Mac Keith Press, Londra, pp 3-20.
9
2.1.2. Strategii ale mişcării
Postura
Mișcarea fundamentală sau schema trifazică
a. Strategie dependentă de viteză
b. Strategie independentă de viteză
Cocontracția
Ciclu de contracție excentrică-concentrică
Controlul anticipator sau predictive
Geometria articulară și osoasă
Catena lui Busquet
Saunders şi colaboratorii descriu 6 strategii ale mersului care se
raportează la minimizarea mişcării centrului de greutate, prin
menţinerea acestuia pe verticală, conducând astfel la un mers cât mai
economic10
:
Rotaţia pelvisului
Înclinarea pelvisului
Mişcările piciorului şi a gleznei
Mişcările genunchiului
Deplasarea laterală a pelvisului
2.2 Caracteristice generale ale mersului normal
2.2.2 Parametri generali ai mersului normal
Mersul uman este diferit de cel al altor specii pentru că pasul începe
cu atacul talonului (călcâiul), urmat de încărcarea piciorului de sprijin,
rulajul plantei, activarea asincronă a extensorilor şi flexorilor. De
asemenea este mai puţin stabil şi eficient decât cel în patru
labe.11
Parametri spațio-temporali sunt „semnele vitale” ale mersului.
10
Saunders, J., Inman, V., Eberhart, H. (1953). The major determinants in normal and
pathological gait. American Journal of Bone and Joint Surgery, 35, pp 543–558. 11
Guertin, P., A. (2012). Central Pattern Generator for Locomotion: Anatomical,
Physiological, and Pathophysiological Considerations.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3567435/#B67
10
Un ciclu de mers este împărţit în faza de sprijin şi faza de balans.
Faza de sprijin se mai numeşte faza de contact sau de suport, şi este
delimitată între sprijinul iniţial al unui picior sau atacul cu călcâiul, şi
secvenţa desprinderii al celuilalt picior. În faza de balans, un picior
asigură sprijinul, iar celălalt este în balans, terminându-se când atacă cu
călcâiul.
În fiecare ciclu de mers există două perioade de suport dublu şi două
de suport singular, iar durata acestora este pentru faza de sprijin
aproximativ 60%, faza de oscilaţie 40%, iar sprijinul dublu 10%. Acești
parametri variază în funcţie de viteză, astfel că, dacă aceasta creşte, faza
de oscilaţie durează proporţional mai mult. Trecerea de la mers la
alergare este marcat de dispariţia finalului din faza de sprijin dublu. În
timpul mersului cel puţin un membru inferior se află pe sol,
caracteristică determinantă a mersului. 12
Parametri generali ai mersului sunt:
1.Ciclul de mers complet
2. Pasul simplu sau lungimea pasului (step length)
3. Sprijinul
4. Balansul
5. Dublul sprijin- Primul suport dublu (dublul sprijin anterior de
recepţie), este urmat de o perioadă de sprijin unipodal (single support),
apoi Al doilea suport dublu (dublul sprijin posterior de propulsie)
6. Sprijinul unipodal
7. Lungimea ciclului de mers (stride length)
8. Lungimea pasului (step lenght)
9. Lățimea pasului
10. Linia de mers este axa de propulsie.
11. Unghiul pasului
12. Tempoul sau cadenţa mersului
12
Herring, J., A. (2014) Tachdjians Pediatrics Orthopaedics. Elsevier Saunders, pp 71-78
11
13. Viteza de mers sau velocitatea
14. Durata unui ciclu complet
15. Baza de sprijin
16. Timpul ciclului de mers (stride time
17. Timpul pasului (step time)
2.2.3. Fazele mersului
I.Faza de sprijin (Fig.1)
1.Contactul iniţial
2.Încărcarea piciorului posterior sau faza sprijinului dublu (I Rocker)
3.Sprijinul pe mijlocul piciorului sau faza de mijloc a sprijinului (II
Rocker)
4.Sprijinul pe antepicior sau ultima fază a sprijinului (III Rocker)
5.Prebalansul sau secvenţa desprinderii sau faza de propulsie
II.Faza de balans
1.Balansul iniţial
2.Mijlocul fazei de balans corespunzător cu momentul verticalei
3.Balansul final
Fig.1 Faza de sprijin cu subfazele ei
13
13
Gage, J., Schwartz,M., H., Koop, S., E., Novacheck,T., F. (2009). The identification and
treatment of gait problems in cerebral palsy. 2ed, Mac Keith Press, pp 31-64.
12
2.3 Particularităţi ale mersului copilului cu paralizie cerebrală
forma hemiparetică. Prezentarea generală a afecțiunii
Hemipareza reprezintă paralizia unui hemicorp sau dizabilitate
motorie unilaterală, fiind un sindrom pur piramidal 14
, caracteristică
infarctului cerebral focal 15
, care foarte rar cuprinde în tabloul său clinic
elemente extrapiramidale, în cele mai multe cazuri tipul fiind spastic .
Distribuția hipertoniei apare pe partea opusă hemisferei afectate.
Foarte rar este descoperită la naștere, clar putându-se observa după
vârsta de 6-7 luni . De obicei membrul superior este mult mai afectat
decât cel inferior.
Studiile au arătat că majoritatea copiilor cu hemipareză spastică vor
merge. Cazurile uşoare ajung să devină independente, până la 15 la 24
luni, cazurile mai grave aproape până la 3 ani, iar 3% nu merg până la
vârsta de 5 ani. 16
Factorii care perturbă mersul:
spasticitatea,
contractura şi retractura musculară,
hipotonia musculară şi aliniamentul osos anormal,
clonusul.
reacțiile asociate sau sincineziile apar atunci când se produce
mișcarea voluntară a membrului sănatos.
distribuţia hipertoniei este antigravitaţională, distal>proximal.
cocontracția incorectă a antagoniștilor
persistența reflexelor arhaice
14
Menkes, J.,H. (1995). Textboock of child neurology, 5Th edition, Williams and Wilkines,
Baltimore, pp 341-364 15
Cioni, G., Mercuri, E. (2007). Neurological assessment in the first two years of
life.Instruments for the follow-up of high-risk newborns, Mac Keith Press, pp 38-48. 16
Beckung, E., Hagberg, G., Uldall, P., și colaboratorii,(2008). Probability of walking in
children with cerebral palsy in Europe, pp 121-192.
13
hiperactivitatea reacțiilor de redresare și echilibrare pe partea
sănătoasă
Mersul hemipareticului este asimetric şi foarte uşor de încadrat într-
un pattern anume. De obicei acest tip de afecţiune are cele mai puţine
intervenţii chirurgicale, iar prognosticul este bun. Rezultatele post
terapeutice pot fi chiar uluitoare.
Mersul hemipareticului este caracterizat prin :17,18
Baza de susţinere poate fi mare sau mică.
Partea afectată nu reuşeşte să depășească în faza de balans membrul
sănătos, astfel lungimile pașilor diferă.
Durata fazei de balans se reduce pe partea sănătoasă.
Apare tendinţa să stea mai mult sprijinit pe membrul mai sănătos,
scurtând astfel ambele faze.
Existenţa unei tulburări de ritm unde sincronizarea este alterată, şi
poate fi asimetrică sau neregulată.
Pentru că au un control și un echilibru foarte prost, schimbările de
viteză sau postură se întâlnesc rar, iar pentru menținerea echilibrului
corporal se recurge la mecanisme compensatorii pentru a scădea
riscul de cădere cum ar fi scăderea timpul suportului unipodal și
creșterea timpului suportului dublu.
Unghiul pasului este de aproximativ 5º, față de 15º cum este la
copilul sănătos.
Transferul de greutate de pe un membru pe celălalt este asimetric.
Pelvisul este rotat posterior.
Umărul se află în retracţie.
17
Wang, X., Wang, Y. (2012). Gait analysis of children with spastic hemiplegic cerebral palsy.
Neural Regenatione Research,7 (20), pp 1578-1584. 18 Bondar, E., Bulz, A., Popescu, E., C., Szteklacs Tulvan, I., V. (2017). Execițiul fizic- miracol
necesar în viața omului de azi. (Studii și cercetării), Ed StudIS, pp146-184.
14
Partea II: Cercetării preliminare privind reeducarea mersului
la copii cu paralizie cerebrală, forma hemiparetică
3. Prezentarea centrului de cercetări CNCRNC Dr Nicolae
Robănescu
3. 1 Premise ale cercetării preliminare
Remodelarea corticală sau neuroplasticitatea reprezintă posibilitatea
părților sănătoase cerebrale de a prelua funcțiile părților lezate.19
Circuitele locomotorii spinale folosesc informațiile senzitive locale
și trimit eferențe care facilitează generarea mersului. Repetiția
ciclică este principilul reușitei. 20
Varietatea metodelor și tehnicilor de reeducare neuromotorie
manuală cât și robotizată, oferă kinetoterapeutului un sprijin
substanțial pentru stimularea sistemului nervos central cu scopul de
îmbunătățire a funcției motorie
”Copilul cu dizabilități pornește cu un decalaj major față de copilul
normal”21
. El trebuie să învețe un pattern de mers cât mai aproape
de normal. ,,Hemiplegicul nu învață mișcări, ci senzația
mișcării”22
.
Cunoașterea principiilor de bază care constituie mersul. Patternul
anormal de mers poate fi readaptat, corectat.23
Abilitatea kinetoterapeutului de a combina și de a alege cele mai
potrivite terapii pentru situația pacientului.
19
Belzung, C., Wigmore, P. (2013). Neurogenesis and Neural Plasticity. Springer, pp 189-203 20
Harkema, S., J., Hurley, S., L., Patel, U., K., Requejo, P.,S., Dobkin, B.,H., Edgerton, V., R.
(1997). Human lumbosacral spinal cord interprets loading during stepping. Journal of
neurophysiology, 77(2), pp 797-811. 21
Bondar, E., Bulz, A., Popescu, E., C., Szteklacs Tulvan, I., V. (2017). Execițiul fizic- miracol
necesar în viața omului de azi. (Studii și cercetării), Ed StudIS, pp146-184. 22
Sbenghe, T. (1987). Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare. Ed Medicală,
București, pp 553-572. 23 Gage, J., Schwartz, M.,H., Koop, S., E., Novacheck, T., F. (2009). The identification and
treatment of gait problems in cerebral palsy, 2ed, Mac Keith Press, pp 31-64.
15
3.2 Scopul și obiectivele cercetării
Scopul cercetării constă în cunoașterea și identificarea patternului
de mers al copilului cu paralizie cerebrală, forma hemiparetică, efectuat
de către medicul de recuperare în cadrul laboratorului de analiză
biomecanică computerizată a mersului, precum și modul cum afectarea
neurologică poate influența în mod negativ evoluția atît pe plan
muscular și osos, cât și asupra modului de performare a mersului și a
parametrilor spațio-temporali. Un alt scop constă de scoatere în
evidenţă a efectelor pe care le are kinetoterapia prin tehnicile,
procedeele şi metodele sale, asupra parametrilor spațio-temporali, în ce
măsură acestea sunt benefice, și asupra evoluției clinice a copilului cu
paralizie cerebrală, forma hemiparetică.
Astfel, obiectivele cercetării au vizat:
Identificarea modificărilor asimetrice ale parametrilor spațio-
temporali ai mersului la copilul cu paralizie cerebrală, forma
hemiparetică.
Realizarea unei cercetări privind modalitățile de corectare a
tulburărilor de mers ale copilului cu paralizie cerebrală, forma
hemiparetică, cu ajutorul kinetoterapiei.
Studierea în literatura de specialitate a metodelor şi tehnicilor
specifice reeducării mersului în paralizia cerebrală.
Crearea unei strategii eficiente care poate influenţa, în sens
pozitiv, reeducarea mersului.
Compararea rezultatelor obținute pre si post aplicarii
tratamentului.
Formularea concluziilor în urma analizei și interpretării
rezultatelor cercetării.
Elaborarea unor recomandării
Obiectivele generale ale programului de reeducare au vizat :
Corectarea tulburărilor de mers si ameliorarea parametrilor
spațio-temporali ai mersului.
16
Managementul corespunzător contracturilor şi deformărilor
osoase.
Îmbunătăţirea abilităţilor motorii.
Menţinerea nivelului motor grosier.
Reeducarea sensibilității și a propriocepției.
Corectarea posturii si aliniamentului corporal.
Reeducarea/reabilitarea coordonării și echilibrului.
Creșterea forței musculare.
3.3 Ipotezele cercetării
1. Printr-o analiză biomecanică integrată în tratamentul complex
al copilului cu paralizie cerebrală, forma hemiparetică, putem
realiza strategii eficiente de recuperare a mersului la aceşti copii.
3.4 Prezentarea eșantionului
Criterii de includere:
Pacienţii să fie diagnosticaţi cu PC.
Distribuţia tulburării motorii să fie pe un singur hemicorp.
Vârsta cuprinsă între 4-9 ani
Fără intervenţii chirurgicale asupra ţesutului osos şi/sau
muscular.
Pe scala de evaluare a spasticităţii, scala Ashworth Modificată
(MAS), musculatura la nivelul membrelor inferioare să
înregistreze valoarea între 1 și 3.
Ambele sexe.
Să înţeleagă şi să execute comenzile atât copilul, cât şi
aparţinătorul.
Până la acest moment să fi achiziționat mersul autonom.
Criterii de excludere
Distribuţia deficitului motor la mai mult decât un singur
hemicorp
17
Pacienţi care suferă de boli neuropsihice(autism)
Pacienți cu risc crescut de cădere în timpul înregistrării analizei
mersului.
Pacienți necooperanți, la care analiza mersului nu poate fi
înregistrată.
Infiltrații cu toxină în ultimele 6 luni.
Participanții la studiu au fost selectați conform criteriilor de
includere și excludere, astfel au fost selectați 30 de pacienți,
diagnosticați cu paralizie cerebrală, forma hemiparetică, dintre care 11
pa partea stângă și 19 pe partea dreaptă, 13 fete și 17 băieții.
Numărul mic de pacienți selecționați se datorează imposibilității
efectuării după 6 luni a reevaluării (unii nu s-au mai prezentat, unii au
renunțat, unii nu au respectat indicașiile sau au recurs la intervenții
chirurgicale).
3.5 Locul de desfășurare a cercetării și prezentarea laboratorului
de analiză computerizată a mersului
Cercetarea organizată în cadrul școlii doctorale se va desfășura în
perioada 2014- 2019, în cadrul Centrului Naţional Medical de
Recuperare Neuro-Psiho-Motorie pentru Copii Dr Nicolae Robănescu,
unde sunt kinetoterapeut din 2011 . În cadrul studiului vor fi introduşi
pacienţii din cadrul acestui centru, care vor beneficia de internare de
două săptămâni.
Am dorit să fac parte dintr-o echipă de oameni specializați, care
urmăresc același scop comun, acela de îmbunătățire a calității vieții
acestor copii , dar și a părinților lor. Chiar dacă susținerea acestora vine
din partea unor ONG-uri și a Organizației Mondiale a Sănătății,
specializării mele îi revine responsabilitatea de schimbare a stării fizice.
Sunt luaţi în cadrul studiului pacienţii diagnosticaţi cu paralizie
cerebrală, forma hemiparetică, care au achiziţionat până în acel moment
mersul în patru labe, mersul pe genunchi şi menţinerea ortostatismului,
mersul autonom cu particularităţile individuale (altfel nu se poate
18
efectua achiziția în cadrul laboratorului de analiză computerizată a
mersului), să prezinte reacţii minime de redresare şi echilibru în
ortostatism, cu vârsta biologică cuprinsă între 4-9 ani.
Diagnosticul medical, acela de paralizie cerebrală, forma
hemiparetică este pus de medicul specialist din cadrul centrului unde
îmi desfășor cercetarea și activitatea profesională pe baza datelor cu
privire la antecedentele personale, la naștere și pe tot parcursul vieții
până în prezent, în funcție de semnele clinice pe care le prezintă la
internare, eventual în urma unor investigații imagistice.
Centrul deține logistica necesară efectuării acestui tip de cercetare.
3.5.1 Prezentarea laboratorului de analiză computerizată a
mersului
Un laborator clinic de evaluare şi analiză a mersului va avea, în
mod normal, 4 sisteme:
1.Sistem video pentru înregistrarea imaginilor.
2.Un sistem de captură a mişcării dotat cu tehnologie optoelectronică.
3.6 plăci de forţă pentru măsurarea forţelor de reacţie de la sol.
4.Un sistem EMG necesar pentru înregistrarea activităţii musculare de
suprafață în timpul mersului.
3.6 Protocolul de lucru și metodele de cercetare
Producătorul sistemului de analiză biomecanică computerizată a
mersului este BTS BioEngineering şi foloseşte pentru măsurarea şi
calcularea cinematici softul Smart Clinic.
Prelucrarea datelor se face cu ajutorul protocolului Simple Helen
Hayes MM care este o reprezentare simplificată a unui model biologic,
alcătuit din 7 segmente rigide (pelvis, 2 coapse, 2 gambe, 2 picioare)
articulate între ele. Utilizează date de intrare a parametrilor
antropometrici şi semnalul markerilor înregistraţi în timpul analizei,
care redă mai apoi date de ieşire cu privire la cinematică (unghiuri
articulare), parametri spaţio-temporali şi cinetică și EMG.
19
Pentru studiul meu am să folosesc doar parametri spaţio-
temporali, deoarece cercetătorii precedenți au demonstrat că prin acești
parametri se obțin informații importante cu privire la tulburarea de mers
al hemipareticului, sunt ușor de calculat și obținut, iar modificările ce
survin asupra mersului se reflectă tot în acești parametri.
Celelalte măsurători se vor achiziţiona în laboratorul de recuperare,
sala de kinetoterapie, unde se va folosi :
1. Metoda cercetării bibliografice
2. Metoda observaţiei
3. Metoda convorbirii pentru o cunoaștere a realității, a
problemelor cu care se confruntă colegii mei , dar și subiecții. Din
contradicții se naște progresul.
4. Metoda experimentală, variabila independentă fiind învățarea
mersului fără analiza biomecanică a mersului.
5. Metoda măsurătorilor și a înregistrărilor:
Goniometrul pentru determinarea mobilității anormale pasive
(PROM sau bilanțul articular) și a eventualelor deformări.
Centimetrul pentru determinarea inălțimii, discrepanțelor de
lungime de membre inferioare.
Pelvimetrul pentru determinarea distanței dintre spinele iliace
antero-superioare, diametrul genunchilor şi a gleznelor,
respectiv distanța între epicondilii femurali și maleole.
Cântarul pentru determinarea kilogramelor, important în
achiziția parametrilor spațio-temporali.
Testele specifice de evaluare 24,25,26
:
Bilanțul muscular
24Palmer, L., M., Epler, M., E. (1998). Fundamentals of Musculoskeletal Assessment
Techniques. Lippincott Williams&Wilkins, pp 281-364. 25
Buckup, K. (2004). Clinical tests for the musculoskeletal system. Examination – Signs –
Phenomena. Thieme, pp 143-225. 26
Day, R., Fox, J., Paul-Taylor, G. (2009). Neuro-musculoskeletal clinical tests. A clinician's
guide. Churchill Livingstone Elsevier, pp 137-225 .
20
Testul Ely pentru testarea spasticității sau a eventualelor
retracturi pe dreptul anterior.
Unghiul popliteu uni și bilateral testează spasticitatea
ischiogambierilor.
Unghiul Netter sau anteversia femurală, sau testul Craig,
reprezintă unghiul de anteversie a colului femural
(valorile normale la adult fiind cuprinse între
aproximativ de 10- 14º).
Pattela alta reprezintă poziția anormală a rotulei în raport
cu femurul datorată unei contracturi a cvadricepsului.
Torsiunea tibială reprezintă rotația externă a tibiei.
Metatarsusul adductus/abductus este o deformare a
piciorului în care metatarsienele deviază în interior,
respectiv in exterior.
Varus/valgus calcanean este împreună cu dislocația
mediotarsiană.
Testul împingerii, prin acest test se obțin date cu privire
la reacțiile spontane de redresare și reechilibare a
corpului.
Semnul Trendeleburg este creat să testeze musculatura
slabă din jurul șoldului mai exact mușchii fesieri care au
un rol de a menține în echilibrul șoldul în faza de sprijin
unipodal din timpul mersului.
Scalele de evaluare :
MAS sau Scala Ashworth Modificată pentru testarea
spasticității
GMFCS sau Gross Motor Function Scale, masoară
nivelul motor grosier funcțional
BOYD sau scala controlului motor selectiv
FMS sau Functional Mobility Scale
21
Gillete este un raport funcțional cu privire la gradul de
ambulație al pacientului în mediu înconjurător. Este o
scală pe 9 nivele.
Camera de filmat pentru corelarea datelor din raport, cât și
pentru o împrospătare a imaginii despre cum merge pacientul ori
de câte ori este nevoie.
Tehnologia optoelectronică (vezi descrierea laboratorului de
analiză biomecanică) pentru achiziția parametrilor spațio-
temporali , dar și altor parametri (EMG, cinetică) care nu îi
folosim în această cercetare.
6. Metoda grafică și tabelară, pentru a observa mai bine legătura
dintre variabilele supuse cercetării.
7. Metoda statistico-matematică
Pacienții au beneficiat pe parcursul internării de două sedințe de
recuperare (manuală și robotizată) zilnice, în cursul săptămânii, sâmbătă
și duminică doar o procedură de terapie manuală, terapie fizicală și
medicamentoasă de decontracturare, cea din urmă, dacă se încadra in
minimul de 3 luni de la ultima injectare.
Părinții sunt instruiți ce trebuie să facă acasă.
3.7. Echipa multidisciplinară
Prin echipa multidisciplinară se înțelege:
Medicul de recuperare.
Medicul de recuperare din cadrul laboratorului de analiză
biomecanică computerizată
Balneofiziokinetoterapeutul din cadrul laboratorului de analiză
biomecanică computerizată
Kinetoterapeutul
Psihologul
Fizioterapeutul
Ergoterapeutul
22
Medicii specialiști: psihiatru, ortopedul, neurologul,
endocrinologul colaborează cu medicul curant, și intervin acolo
unde este nevoie.
3.8 Analiza şi interpretarea rezultatelor
În cadrul studiului au fost folosiți parametri inițiali și finali ai
următorilor parametri : valorile pentru testările clinice ( scala MAS,
testarea forței musculare, scala Boyd, evaluarea funcțională cu ajutorul
scalelor FMS și Gillette) și a parametrilor spațio-temporali (Cadența
(pași/min), Durata balansului (sec),Durata ciclului de mers (sec), Durata
fazei de balans(%), Durata fazei de sprijin (%), Durata sprijinului (sec),
Lățimea pasului (m), Lungimea ciclului de mers (% Înălțime),
Lungimea ciclului de mers (m), Lungimea pasului (m), Viteza medie
(m/sec), Viteza medie (%înălțimea/sec) elaborate de softul din cadrul
laboratorului de analiză biomecanică computerizată.
În urma analizării datelor, reiese că:
Pe partea afectată, ca timp, este scăzută faza de sprijin și
crescută faza de balans.
Pe partea sănătoasă, ca timp, este crescută faza de sprijin și
scăzută faza de balans.
Viteza de mers este afectată datorită multiplilor factori : deficitul
motor, dificultatea de a menţine sprijinul pe membrul inferior
paretic, datorită spasticității tricepsului sural ( element regăsit
clinic, vezi valorile testării MAS). Solearul este cel care asigură
propulsia in mers.
Cadența pașilor în general scăzută se datorează vitezei de mers
scăzute față de nivelul normalului.
Lărgimea pasului este în general mărită, având repercursiuni
asupra bazei de sprijin care este mai mare decât de obicei.
Toți pacienți au probleme cu controlul motor distal (regăsit
clinic).
Musculatura spastică are deficit de forță.
23
Din punct de vedere funcțional, pacienții sunt restricționați în
menținerea echilibrului și performarea mersului pe distanțe
mari, și se folosesc de bare pentru a urca scările sau bordurile.
3.9 Concluzii preliminare
Ignorarea principiilor de bază ale mersului conduc la abordarea
unor strategii ineficiente, care pun în pericol reeducarea mersului
copilului cu deficiențe. Dacă nu intervenim când copilul are posibilități
de recuperare (timp, inocență, neconsolidarea engramelor etc), mai
târziu nu mai putem face nimic, individul interiorizându-se, apărând
frustrările din cauza incapacității de a face lucruri pe care alți le fac
deja.
Factorul cheie în recuperarea tulburărilor de mers ale copilului cu
paralizie cerebrală, este în mare măsură legat de experiența în domeniu,
de metodologia de evaluare, de lucrul în echipă, de cunoașterea și
combinarea cât mai multor tehnici, procedee și metode din sfera
kinetoterapiei, de capacitatea kinetoterapeutului de a înțelege nevoile
pacientului, de acceptarea tratamentului de către pacient, și de
perseverența acestuia. Nu putem aplica un tratament standard pentru
fiecare pacient, acesta trebuie adaptat nevoilor lui.
În prezent, analiza biomecanică computerizată a mersului
reprezintă cea mai avansată formă de evaluare, iar pe lângă aceasta , în
metodologia de evaluare a pacientului trebuie să existe teste de evaluare
funcțională pentru a cunoaște gravitatea tulburărilor de mers.
Partea III. Cercetări personale privind recuperarea mersului
copilului cu paralizie cerebrală, forma hemiparetică, pe baza
analizei biomecanice computerizate a mersului
4.1 Premise ale cercetării
În paraliziile cerebrale este afectat controlul supraspinal, prin
urmare și locomoția. Astfel sa plecat de la premiza că stimularea
24
sistemului nervos central prin diverse mijloace va conduce la
reeducarea mersului copiilor cu paralizie cerebrală, forma hemiparetică.
O dată leziunea apărută, aceasta nu se mai „vindecă”, iar creierul
primește „misiunea” să găsească alte căi prin care funcția pierdută să fie
recâștigată (neuroplasticitatea).
Se știe că aplicarea unui singur tip de stimulare are efect rapid,
dar pe termen scurt, pacientul revenind la asimetriile de dinainte. Pentru
a prevenii acest lucru este necesar ca stimularea să fie combinată. Când
un pacient învață ceva nou, sau corectează ceva prost, noua achiziție
motorie trebuie să fie întărită prin repetiție. Încă nu se cunosc care
protocale de stimulare corticală sunt cele mai bune, însă datoria noastră,
a celor din laboratorul de recuperare medicală, este să cunoaștem
backgroundul științific, să integrăm cât mai multe terapii de stimulare
corticală non-invazivă ca o uneltă clinică indispensabilă, și aplicarea lor
cât mai corectă.
Neuromodelarea se poate aplica atât la nivel cerebral, cât și spinal
(să nu uitam de circuitele locomotorii spinale), prin mijloace electrice
(fizioterapia), medicamentoase sau surse artificiale care generează
inputuri senzoriale prin intermediul propriocepției (banda de alergare,
lokomatul, motomedul, etc). Circuitele locomotorii spinale joacă un rol
important în alegerea modului de activitate musculară din timpul
mersului (ce mușchi sunt activi în faza de sprijin și care sunt în faza de
balans), și generează mișcări ritmice, datorită propriei rețele neurale.
Controlul neuronal din timpul mersului nu este încă cunoscut în
detaliu, dar se cunosc date despre existența strategiilor de locomoție:
strategia gleznei, a șoldurilor, modul de propulsie, schimbarea poziției
piciorului. O dificultate în învățarea și păstrarea unui model de mers
corect o reprezintă musculatura paralizată la nivelul membrelor
inferioare care impiedică efectuarea unor parametri generali ai mersului
simetrici, dar și la nivelul centurii scapulo humerale, care împiedică
mișcarea de disociere a centurilor din timpul mersului.
25
Terapia de recuperare trebuie aplicată cât mai repede posibil. Totul
depinde
de cum evaluează părintele activitățile copilului, și când decide să se
prezinte în laboratorul de recuperare pentru evaluare și tratament
specializat.
4.2 Scopul cercetării
Scopul cercetării a constat în perfecţionarea procesului de
reeducare a tulburărilor de mers la pacienţii cu paralizie cerebrală,
forma hemiparetică prin aplicarea unor strategii care conţin tehnici,
procedee şi metode terapeutice, pe baza datelor de analiză
computerizată a biomecanicii mersului, prin identificarea patternului de
mers și a previziunilor cu privire la evoluția clinică.
Cunoscând modelul de mers normal, putem intervenii în
remedierea tulburărilor de mers la hemiparetici, mai ales că ne putem
ajuta de partea sănătoasă.
4.3 Ipotezele cercetării
1. Printr-o analiză biomecanică computerizată a mersului integrată
în tratamentul complex al copilului cu paralizie cerebrală, forma
hemiparetică, putem realiza strategii eficiente de recuperare a mersului
la aceşti copii.
2. Realizarea unei evaluări biomecanice exacte, care să includă și
precizările privind structurile neuro-mio-kinetice ale mersului,
determină îmbunătățirea calității recuperării mersului la copii PC ,
forma hemiparetică.
3. Lucrând în echipă se îmbunătățește evoluția clinică a copilului cu
paralizie cerebrală.
4.4 Etapele cercetării
Etapa I- cercetarea preliminară
Ipoteza generală.
Au fost determinate sarcinile şi obiectivele generale.
Planul cercetării.
26
Selectarea eşantionului celor examinaţi.
Selectarea şi aplicarea metodelor de evaluare
Selectarea metodelor de cercetare.
Efectuarea documentelor de lucru.
Studiul literaturii de specialitate.
Etapa II- cercetarea propriu-zisă
Aplicarea strategiilor de reeducare a mersului;
Înfăptuirea reevaluării , cu strângerea datelor, după 6 luni.
Diseminarea lucrării de cercetare
Analiza datelor statistice generale, obţinute în cadrul cercetării
de bază.
Reprezentarea şi exprimarea matematică a datelor statistice
generale.
Formularea concluziilor finale.
Recomandări practico-metodice.
Argumente cu privire la eficienţa strategiilor propuse.
Tehnoredactarea tezei de doctorat
Parametri spațio-temporali sunt obținuți prin studiul
mișcării gleznei și a piciorului, și a poziției acestora în spațiu.
4.5 Tratamentul complex de recuperare al mersului folosit în cadrul
studiului
Terapiile folosite au la bază conceptul de neuroplasticitate
(reconfigurarea și activarea sinapselor). În SNC, neuroni pe lângă
contactul sinaptic, interacționează între ei sau cu fibra musculară.
Această interacțiune apare a fi critică în formarea de sinapse . Am ținut
cont, conform științei, că nu toți neuronii se maturizează în același timp,
dar sunt dependenți de contactul sinaptic funcțional cu ținta lor, că SNC
se poate adapta, că plasticitatea corticală la copil se produce progresiv și
în multiple etape și că schimbările în SNC apar prin schimbarea
comportamentului motor.
27
Am ținut cont de stadiile învățării motorii:cognitive (mișcări lente,
pentru conștientizare, pentru a încorpora o imagine mentală clară a
mișcării, fără condiții variate, cu atenție exclusivă asupra mișcării),
asociate (mișcările sunt mai rapide, fără activitate cognitivă prea
intensă, reprezintă tranzitul către automatism, se impun condiții variate)
și autonome (mișcările sunt exacte și consecvente, executate mai rapid
decât anterior, fără activitate cognitivă intensă , atenția poate fi orientată
către alegeri tactice, atenția este orientată către viteza de execuție) . În
acest proces ne-au fost ghid teoriile învățării motorii27
:
Teoria buclelor închise Adam´s (mișcări lente, repetitive, exacte,
pentru a învăța modul de execuție al mișcării în mod corect, în
buclă închisă)
Teoria lui Schmidt´s ( mișcări rapide, sarcini executate în
condiții variate, cu scopul de a învăța din propriile greșeli, reguli
aplicate pentru fiecare mișcare)
Teoria lui Newell (creșterea coordonării dintre percepție și
acțiune prin sarcini identificabile și constrângerile de mediu,
fără a respecta reguli impuse).
Am ținut cont de etapele de dezvoltare neuropsihomotorie,
având la bază teoriile de maturare neuronală. Recuperarea pediatrică sa
dezvoltat conform acestui model teoretic.28
Am permis executarea exercițiilor activ-asistate, pentru crearea
unor engrame motorii cât mai corecte, adaptate și la posibilitățile
pacientului (gradul de spasticitate, forță, etc). Am folosit stimuli din
diverse categorii și am respectat principiul progresivității.
Obiectivele programului kinetic au fost:
27
Roller, L., M., Lazaro, R., T., Byl, N., N., Umphred, D., A. (2012). Contemporary
Issues and Theories of Motor Control, Motor Learning, and Neuroplasticity.
Neurological Rehabilitation, Ediția 6-a. Mosby, pp:69 - 105. 28
Campbell, S., K., Vander Linden, D., W., Palisano, R., J. (2006). Physical therapy
for children. Third Edition. Elsevier, pp 33-76.
28
Identificarea paternului de mers
Managementul corespunzător al contracturilor şi deformărilor
Creșterea forței musculare în mod diferențiat
Reeducarea sensibilității și a propriocepției
Reeducarea/reabilitarea coordonării și echilibrului (static și
dinamic)
Corectarea posturii si aliniamentului corporal
Îmbunătăţirea controlului motor, în special cel distal
Îmbunătățirea vitezei de execuție a mișcării
Îmbunățățirea transferului de greutate și disocierea centurilor
Simetria lungimii pașilor și a ciclului de mers
Îmbunătățirea rulajului tălpii pe sol
Echilibrarea timpului petrecut în sprijin unipodal
Îmbunătățirea strategiilor de locomoție
Creșterea rezistenței la effort
Reeducarea mersului
Programul de reeducare a mersului cu o durată de 2 săptămâni per
internare, a constat în efectuarea a două ședințe de kinetoterapie în
timpul săptămânii, și o singură ședință de kinetoterapie în zilele de
sâmbătă și duminică, respective 23 de ședințe per internare.
Programul kinetic a fost compus din ex izotonice-izometrice, stimulare
de tip activare –inhibare reciprocă agonist antagonist gimnastică
oculomotorie,tehnici din: FNP, self-stretching, tehnici kinetice statice,
Margaret Rood, Bobath, Frenkel, RPG, Mezieres, Klap, Kabat, terapie
robotizată (Lokomat sau Geo, Walker view, motomed),
hidrokinetoterapie, antrenamentul de strategiilor de mișcare și simularea
situațiilor de zi cu zi. Fazele mersului au fost antrenate pe bucățele.
Masajul este contraindicat.
Am stimulat prin aprecieri verbale.
Aparținătorul a fost instruit ce exerciții trebuiesc făcute acasă
Studiu de caz: Subiectul nr 2
În baza raportului de analiză biomecanică computerizată a
mersului din data de 12.04.2016 (inițial), din cadrul laboratorului de
29
analiză a mersului (anexa VIII), corelat cu evaluarea clinică din cadrul
laboratorului de recuperare, pentru subiectul nr 2 urmărim să:
1. Ameliorăm viteza de mers care este scăzută (0.7 m/s), asta pentru că
subiectul are frică de cădere, control motor deficitar ( confirmat clinic
conform scalei Boyd)
2. Durata ciclului de mers este relativ simetrică, și scăzută bilateral.
Trebuie să ameliorăm lungimea ciclului de mers, care are legătură cu
spasticitatea crescută și forța musculară scăzută.
3. Ameliorăm faza de sprijin unipodal care este asimetrică, se vede din
durata fazei de sprijin scăzută pe partea hemiparetică, iar în examenul
clinic avem un semn Trendeleburg pozitiv. Impactul acestei asimetrii se
reflectă în faza de balans(mai scurtă pe partea sănătoasă).
4. Echilibrăm faza de sprijin, ea fiind mai prelungită pe stânga (60%
stânga versus 56% pe dreapta).
5. Ameliorăm lungimea pasului, care este în directă legătură cu viteza
de mers (viteza de mers=lungimea pasului x cadența). Lungimea
pasului reflectă sprijinul unipodal
6. Ameliorăm poligonul de susținere (0.12 față de 0.08 valoarea
normală), cauza fiind frica de cădere, lipsa echilibrului (confirmată prin
testul împingerii).
7. Cadența pașilor este crescută, asta înseamnă ca face pași mici. Asta
are impact asupra lungimea pasului și a ciclului de mers (sunt mai mici
decât normalul și sunt asimetrici).
7. Scădem spasticitatea, aceasta influențând viteza de mers, faza de
sprijin și balans pe partea hemiparetică)
8. Îmbunătățim controlul motor pentru a ameliora viteza de mers.
9. Îmbunătățim forța musculară pentru îmbunătățirea echilibrului și a
mersului.
După aplicarea tratamentului individualizat, conform raportului de
analiză biomecanică computerizată a mersului din data de 2.10.2016,
30
din cadrul laboratorului de analiză a mersului(anexa VIII), corelat cu
evaluarea clinică din cadrul laboratorului de recuperare, pentru
subiectul nr 2 am constatat că avem unele îmbunătățiri asupra
parametrilor spațio-temporali, dar și a evoluției clinice, confirmând
ipoteza noastră. Astfel :
1. S-a ameliorat viteza de mers (de la 0.7 m/s, 0.9m/s), și s-a
îmbunătățit controlul motor( de la 2 la 3).
2. S-a ameliorat lungimea ciclului de mers (0,6 m la 0,83), încă
asimetrică, dar confirmată de scăderea cadenței pașilor ( de la 145 la
130), scăderea spasticității și creșterea forței musculare. Durata ciclului
de mers este aproape simetrică și aproape de normal.
3. Nu s-a ameliorat faza de sprijin, ea fiind în continuare mai prelungită
pe stânga (57% stânga versus 53% pe dreapta). Interesant este că au
apărut îmbunătățiri în lungimea pasului (simetrice), ea reflectând
sprijinul unipodal. Știm că sprijinul este format din Dublu suport-sprijin
unipodal-dublu suport, iar sprijinul unipodal s-a îmbunătățit prin
lungimea pasului, concluzia este că, sprijinul nu s-a îmbunătățit
datorită dublului suport (cauza este forța scăzută sau spasticitatea, care
probabil nu au ajuns la valoarea necesară îmbunătățirii acestui
parametru). În raportul nostru nu avem date despre acest parametru,
pentru că la momentul achiziției nu erau cuprinși toți parametri, iar
adaptarea softului necesită o echipă de ingineri, și bineînțeles timp.
4. S-a ameliorat lungimea pasului, care este în directă legătură cu viteza
de mers (viteza de mers=lungimea pasului x cadența) și scăderea
spasticității.
5. S-a ameliorat poligonul de susținere (0.12 față de 0.13 inițial), deci
echilibrul în ortostatism s-a îmbunătățit (confirmată și prin testul
împingerii).
6. Spasticitatea a scăzut pe gastrocnemieni și ischiogambieri, conform
MAS. Asta s-a văzut în îmbunătățirea vitezei de mers, lungimii pasului
și lungimea ciclului de mers.
31
7. Îmbunătățirea controlului motor, conform scalei Boyd, se vede în
valorile vitezei de mers.
8.Îmbunătățirea forței musculare se vede în îmbunătățirea echilibrului și
a lungimii pasului și a ciclului de mers și scalele funcționale (Gillette și
FMS).
Determinarea valorilor fiecărei subfaze a mersului, obținute
separat, ne permite să punem în evidență ce dificultăți are pacientul în
realizarea încărcării membrului hemiparetic sau de a se menține în
sprijinul unipodal sau de a se desprinde la la sol(propulsia) , etc.
Programul kinetic individualizat:
Programul de recuperare:
Înainte cu 30 minute de începerea programului, s-au aplicat
săculeți cu nămol cald pe tricepsul sural drept.
Metodologie: Două ședințe de kinetoterapie ( cu pauză de minim
3 ore între ele, la care se adaugă exerciții pe banda de alergare), una de
lokomat și una de hidrokinetoterapie/ zi, 5 zile pe sâptămână; o ședință
de kinetoterapie în fiecare zi de weekend. Durata internării de două
săptămâni. Programul de recuperare s-a desfășurat în următoare etape
(poziții): pe masa de kinetoterapie :DD, DV, DL, în patru labe; pe
saltea: în șezând, pe genunchi, în ortostatism; la spalier; pe placa de
echilibru; pe mingea Bobath; exerciții de mers.
I. Pacientul este poziționat pe masa de kinetoterapie. Prizele
respectă normele generale.
A. În decubit dorsal.
a. Se execută decontracturări (se menține minim 2 minute pentru
fiecare) pe:
tricepsul sural cu genunchiul extins (acțiune asupra celor
trei mușchi), apoi cu genunchiul flectat (acțiune asupra
solearului),
adductori cu genunchii extinși, apoi cu genunchii flectați,
32
Adductorii, prin metoda Mezieres. Pacientul flectează
șoldul la 90°, genunchii sunt extinși, ușor abduși, glezna
în dorsiflexie, MI se sprijină pe kinetoterapeut.
Kinetoterapeutul prinde cu mâinile picioarele, execută
inversii-eversii de picior (x10), se oprește apoi abduce
MI. Repetă până obține o decontracturare a adductorilor.
ischiogambieri prin poziționarea MI stg în flexie de șold
și genunchi, cu talpa pe planul patului, iar MI dr flectat
la 90°, sprijinit pe umărul terapeutului. Terapeutul
execută extensii de genunchi concomitent cu flexia
dorsală a gleznei
b. Se execută exerciții de forță cu rezistență (mâna terapeutului):
Flexii dorsale-plantare de gleznă (x10)
Trage genunchiul la piept (x10)
Genunchii îndoiți, tâlpile pe sol, se execută ABD de
coapsă, apoi ADD, iar la sfârșit izometrie pe adductori.
(x10, menținere 5-6 sec)
Exerciții de self stretching cu izometrie la sfârșitul
mișcării: câlcâiul stg peste genunchiul drept. MI dr
execută flexii de șold, iar la sfârșitul cursei, MI stg
împinge, iar MI dr se opune(izometrie) (x10)
Exerciții de self stretching cu izometrie la sfârșitul
mișcării: genunchii îndoiți, tâlpile pe sol. Se execută
ridicări de bazin, iar la sfârșitul mișcării se face
izometrie pe fesieri și adductori (x10)
Diagonale Kabat (1 și 2) pentru MI (x20)
Genunchii îndoiți, tâlpile pe sol, bratele încrucișate la
piept, se execută abdomene (x10).
c. Exerciții pentru îmbunătățirea controlului motor:
Călcâiul dr se plimbă pe tibia MI stg (x10)
33
Pacientul este rugat să apuce un pix cu degetele de la
picioare (flexia degetelor) (x10)
d. Reeducare posturală globală
Exerciții de reeducare posturală după metoda Mezieres
(este de părere că mușchii dorsali și posteriori se
comportă ca un singur mușchi), în special varianta din
decubit dorsal ( o dată pe săptămână- 2xinternare).
B. În decubit ventral.
a. Se execută decontracturări (se menține minim 2 minute
pentru fiecare) pe :
Tricepsul sural cu genunchiul extins, apoi cu el flectat,
Dreptul anterior prin flexii de genunchi și blocarea
bazinului să se ridice de pe planul patului
Ischiogambieri prin extensii de genunchi și blocarea
coapsei și a bazinului
Adductorii prin mișcarea de abducție cu genunchii
flectații și menținere a acestei poziții, pieptul cât mai
aproape de planul patului
b. Corectarea posturii, a aliniamentului postural
Extensii de spate cu brațele întinse pe lângă ureche,la
spate, la ceafă, cu bastonul în dreptul omoplaților
(fiecare x10).
Extensii de spate cu brațele întinse pe lângă ureche,la
spate, la ceafă, cu bastonul în dreptul omoplaților.
(fiecare x10).
Cu sprijin pe antebrațe și vârfurile picioarelor (planșa).
Se menține corpul într-o poziție dreaptă, paralelă cu
solul (x10/ 10 sec).
Cu MI atărnând la marginea mesei, se execută extensii
de MI (x10).
C. În lateral
34
Genunchii extinși, se execută abd de coapsă,
kinetoterapeutul opunând rezistență deasupra coapsei
(x10)
Genunchii flectați, se execută abd coapsă,
kinetoterapeutul opunând rezistență deasupra coapsei
(x10).
Genunchii extinși, menține MI într-o abd de 30°, execută
flexi plantare-dorsale de gleznă (x10)
II. Pe saltea
D. În șezând
Cu genunchii extinși , spatele lipit de perete, se execută
contracția izometrică a cvadricepsului(contracție izometrică
care se menține maxim 5-6 secunde, urmată de o pauză de
10-12 secunde /x5).
Din aceeași poziție se execută contracția izometrică a
tibialului anterior, același dozaj.
E. În patru labe
Se rotunjește spatele (asemenea unei pisici furioase), se
revine la poziția inițială.(x10)
MS se flectează din umăr, cotul extins, iar MI opus se
extinde (x10 pe fiecare parte).
Pacietul se împinge în palme și vârfurile picioarelor formând
un V (x10).
F. Pe genunchi
Pacientul este împins din față, din spate, din lateral, el
trebuind să reacționeze conform intensității stimulului (x10).
Menținerea poziției de cavaler servant, bilateral(10 sec, apoi
15 sec, apoi 20 secunde)
Menținerea poziției de cavaler servant în urma aplicării unui
stimul care periclitează menținerea echilibrului (împingere),
bilateral (x10)
35
Mers cu spatele, apoi in lateral (spre stg, spre dr), pe o
distanță de 2 m, dus-întors
G. În ortostatism
În ortostatism, cu spatele la perete, la o distanță adaptată în
funcție de posibilitățile pacientului, se execută o extensie a
coapsei cu genunchiul extins atât cât se poate, și se apasă în
perete pentru o contracție izometrică pe fesieri în special
(contracție izometrică care se mențin maxim 5-6 secunde,
urmată de o pauză de 10-12 secunde /x5).
în ortostatism, sprijin unipodal, este permisă prinderea de
spalier, se menține sprijinul unipodal prin contracția
izometrică a musculaturii membrului de sprijin, ținându-se
de spalier, prin flexia coapsei la 90° facilităm extensia
membrului inferior de sprijin (contracție izometrică care se
mențin maxim 5-6 secunde, urmată de o pauză de 10-12
secunde /x5).
Cu fața la spalier se execută ridicări pe vârfuri, apoi pe
câlcâie(x20).
Genuflexiuni la spalier (x20)
Cu fața la spalier, cu piciorul drept atinge fiecare bară până
la nivelul maxim la care poate , apoi revine în aceași
manieră (4x dus-întors).
Cu fața la spalier, ținându-se cu mâinile, antepiciorul drept
pe a doua bară, pacientul extinde genunchiul drept,
flectează genunchiul stâng, astfel să ântidă tricepsul drept,
lâsându-și greutatea (x5/5-6 sec)
Exersarea reflexului parașută în ortostatism,
kinetoterapeutul prinde membrele inferioare ale
pacientului, aflate în extensie maximă. Trunchiul este
proiectat anterior, pacientul trebuie să reacționeze cu
36
membrele superioare, necesar în reacțiile de redresare
(x10).
Stând în ortostatism pe bara de la spalier. Se menține
maxim un minut, pauză, se repetă. (se observă reacția
diferită din punct de vedere perceptual, între cele două
plante). (2x 10sec)
Pacientul se află în ortostatism, cu un membru inferior
blocat. Este împins din față, spate, lateral, iar pacientul
trebuie să reacționeze conform strategiilor dinamice de
menținere a echilibrului, cu membrul inferior liber. ( x 30).
Pacientul se află în ortostatism, este împins din față, spate,
lateral, iar pacientul trebuie să învețe să reacționeze
conform caracterului stimulului (vezi strategiile dinamice
de menținere a echilibrului) (x30).
Cu spatele la kinetoterapeut care ține o minge în mâini.
Kinetoterapeutul dă comanda (o combinație din comenzile
pe care le voi enumera, selectate tocmai să încurce
pacientul) , iar pacientul execută: un pas în față, un pas în
spate, un pas la dreapta, un pas la stânga, lovește mingea
prin răsucire trunchiului( pe o distanță de 5m dus-întors).
Urcare și coborârea scărilor fără ajutor (5 dus-întors)
H. Pe placa de echilibru
Pe placa de echilibru, face genuflexiuni luând un obiect
plasat pe placă, și înmânat kinetoteraputului la cel mai înalt
punct unde poate ajunge cu mâna hemiparetică (x20).
Pacientul se află pe placa de echilibru având într-o mână o
ganteră de 1 kg, iar in cealaltă mână un saculeț cu nisip de
0,5 kg. Acesta execută transferul de greutate stânga-dreapta,
față-spate, apoi se schimbă greutățile între ele. (x20)
Pe placa de echilibru cu sprijin pe plantă și palme, se face
transferul de greutate stânga-dreapta,față-spate (x20).
37
Ridicări pe vârfuri, apoi transferul pe câlcâie (necesită
asistență pentru a evita căzăturile) (x20)
Pe placa de echilibru, i se aruncă o minge de baschet în
diverse unghiuri, pacientul trebuie să o prindă și să o arunce
înapoi. Este indicat ca aparținătorul să stea în spatele
pacientului pentru preveni dezechilibrarea și căderea (x20).
Poziționare în ortostatism pe planul înclinat al plăcii pentru
decontracturarea tricepsului (5min)
I. Pe mingea Bobath
Exersarea reflexului parașută pe mingea Bobath, cu
membrul superior sănătos blocat, cu ambele membre
superioare libere, apoi prinse sub bazin, sau prinse la spate),
necesar în reacțiile de redresare (x10).
Pe mingea Bobath sau discul pentru echilibru, în ortostatism
se execută ridicarea e vârfuri, apoi trecerea pe câlcâie (x20).
J. Robotică
a. Hidrokinetoterapie ( conținutul programului de 30 minute pe
zi, în cursul sâptămânii).
Mers (față, spate, lateral stg, lateral dr) pe banda de
alergat în bazinul cu apă și aplicarea de turbulențe cu
creșterea progresivă a intensității (reeducarea
propriocepției și a mersului).
b. Banda de alergare
Mers pe banda rulantă cu înclinare, crescând progresiv
viteza pentru a antrena rezistența la efort, ciclicitatea
pașilor.
c. Lokomat (30 min pe zi, în cursul sâptămânii).
K. Mersul
Stabilizare Margaret Rood (pe o distanță de 5 m x dus-
întors)
38
Un membru inferior joacă rolul membrului de sprijin din
timpul mersului, iar celălalt execută faza de balans față-
spate. La sfârșitul pășirii, se lasă greutatea pe acesta.
Trecerea peste obstacole, cu fața, apoi cu spatele (x10).
Mers pe placa de echilibru (x10).
Pacientul ține o minge în mână. Face un pas, se oprește,
răsucește trunchiul și capul ca să se uite în spate. Revine,
mai face un pas, răsucește trunchiul și capul ca să se uite
în spate, și tot așa pe o distanță de câțiva metri (pe o
distanță de 5m)
Rulajul tălpii pe un baston.
Se marchează pe sol niște semne, care să corespundă cu
subfaza de contact inițial pe care o face cu partea
sănătoasă (îi impunem o lungime a pasului aproape de
cea de pe partea sănătoasă), pe un traseu de 5 m.
Pacientul trebuie să execută pașii atingând aceste semne
(prima sâptămână). Următoarea săptămână introducem
obstacole pentru a impune o flexie a șoldului, necesară
pentru o fază de balans corectă.
Program pentru acasă, executat de 4-5/ săptămâni:
1. Să urmărească cu ochii laturile peretelui, a ușilor din casă, în
ambele sensuri, nu mai mult de 4 min pe zi.
2. DD, Flexii dorsale-plantare de gleznă (x10)
3. DD, Trage genunchiul la piept (x10)
4. DD, genunchii îndoiți, tâlpile pe sol, se execută ABD de coapsă,
apoi ADD, iar la sfârșit izometrie pe adductori. (x10, menținere
5-6 sec)
5. DD, exerciții de self stretching cu izometrie la sfârșitul mișcării:
câlcâiul stg peste genunchiul drept. MI dr execută flexii de șold,
iar la sfârșitul cursei, MI stg împinge, iar MI dr se
opune(izometrie) (x10)
39
6. DD, exerciții de self stretching cu izometrie la sfârșitul mișcării:
genunchii îndoiți, tâlpile pe sol. Se execută ridicări de bazin, iar
la sfârșitul mișcării se face izometrie pe fesieri și adductori
(x10)
7. DD, genunchii îndoiți, tâlpile pe sol, bratele încrucișate la piept,
se execută abdomene (x10).
8. DD, călcâiul dr se plimbă pe tibia MI stg (x10)
9. DV, extensii de spate cu brațele întinse pe lângă ureche,la spate,
la ceafă, cu bastonul în dreptul omoplaților.
10. DL, genunchii extinși, se execută abd de coapsă,
kinetoterapeutul opunând rezistență deasupra coapsei (x10)
11. DL, genunchii flectați, se execută abd coapsă, kinetoterapeutul
opunând rezistență deasupra coapsei (x10).
12. DL, genunchii extinși, menține MI într-o abd de 30°, execută
flexi plantare-dorsale de gleznă (x10)
13. Șezând, cu genunchii extinși , spatele lipit de perete, se execută
contracția izometrică a cvadricepsului(contracție izometrică care
se menține maxim 5-6 secunde, urmată de o pauză de 10-12
secunde /x5). Din aceeași poziție se execută contracția
izometrică a tibialului anterior, același dozaj.
14. În patru labe, se rotunjește spatele (asemenea unei pisici
furioase), se revine la poziția inițială.(x10)
15. În patru labe, MS se flectează din umăr, cotul extins, iar MI
opus se extinde (x10 pe fiecare parte).
16. Menținerea poziției de cavaler servant, bilateral(10 sec, apoi 15
sec, apoi 20 secunde, apoi 30 sec)
17. Mers cu spatele, apoi in lateral (spre stg, spre dr), pe o distanță
de 2 m, dus-întors
18. Pe placa de echilibru, face genuflexiuni luând un obiect plasat
pe placă, și înmânat kinetoteraputului la cel mai înalt punct unde
poate ajunge cu mâna hemiparetică (x20).
40
19. Pe placa de echilibru cu sprijin pe plantă și palme, se face
transferul de greutate stânga-dreapta,față-spate (x20).
20. Ridicări pe vârfuri, apoi transferul pe câlcâie (necesită asistență
pentru a evita căzăturile) (x20)
21. Poziționare în ortostatism pe planul înclinat al plăcii pentru
decontracturarea tricepsului (5min).
22. Un membru inferior joacă rolul membrului de sprijin din timpul
mersului, iar celălalt execută faza de balans față-spate. La
sfârșitul pășirii, se lasă greutatea pe acesta.
23. Trecerea peste obstacole, cu fața, apoi cu spatele (x10).
24. Mers pe placa de echilibru (x10).
25. În ortostatism, cu spatele la perete, la o distanță adaptată în
funcție de posibilitățile pacientului, se execută o extensie a
coapsei cu genunchiul extins atât cât se poate, și se apasă în
perete pentru o contracție izometrică pe fesieri în special
(contracție izometrică care se mențin maxim 5-6 secunde,
urmată de o pauză de 10-12 secunde /x5).
26. în ortostatism, sprijin unipodal, este permisă prinderea de spalier
sau o masă, se menține sprijinul unipodal prin contracția
izometrică a musculaturii membrului de sprijin, ținându-se de
spalier, prin flexia coapsei la 90° facilităm extensia membrului
inferior de sprijin (contracție izometrică care se mențin maxim
5-6 secunde, urmată de o pauză de 10-12 secunde /x5).
27. Cu fața la spalier se execută ridicări pe vârfuri, apoi pe
câlcâie(x20).
28. Genuflexiuni (x20)
29. Urcatul și coborâtul scărilor, cu fața. Apoi cu spatele (se ține de
bară)
41
4.6 Analiza și interpretarea rezultatelor
În cele ce urmează am analizat datele provenite din eșantionul luat
în studiu, folosind diverse metode de analiză statistică, sub rezerva
faptului că principala limitare a studiului a fost dată de numărul mic de
pacienți incluși (30), ceea ce este explicabil prin incidența redusă a
formei pure de hemipareză în cadrul copiilor cu paralizie cerebrală. Cu
toate acestea am dorit sa obținem din eșantion un maximum de
informație statistică, cu substrat inteligent, pe care o poate genera
aparatul conceptual al statisticii, în special pe partea de inferență
statistică. Având în vedere variabilele care descriu eșantionul, am rulat
o serie de teste inferențiale, specifice analizei de corelație și regresie,
pentru a cerceta anumite legături între acestea care ar putea avea
semnificație clinică.
Participanții la studio sunt 30 copii, 17 baieți si 13 fete, cu vârste
cuprinse între 4 și între 9ani (vârsta avută în momentul primelor
evaluări). Toți participanții sunt diagnosticați cu paralizie cerebrală, 12
dintre ei cu hemipareză spastică pe partea stângă și 18 cu hemipareză
spastică pe partea dreaptă, iar vârsta din momentul achiziționării datelor
a corespuns criteriilor de includere, chiar dacă la momentul acesta este
posibil să fi depășit vârsta admisă.
Studiul statistic este structurat pe 3 secțiuni. În aceste secțiuni sunt
analizați:
A. Din punct de vedere al statisticii descriptive și inferențiale,
parametrii obținuți în urma evaluării făcute în laboratorul de recuperare,
din evaluarea clinică. Aceștia sunt:
1.Scala Ashworth Modificată (Ashworth Modified Scale-MAS) utilizată
pentru evaluarea spasticității mușchilor Gastrocnemieni, Solear,
Ischiogambieri, Adductori.
2.Scala Boyd pentru măsurarea măsurarea controlului motor.
42
3.Forța musculară pe mușchii : Iliopsos, Marele fesier, Adductori,
Ischiogambieri, Cvadriceps, Tibial anterior, Tibial posterior, Triceps
sural
4. Evaluarea funcțională:
Scala FMS (Functional Mobility Scale)
Scala Gilette
B. Din punct de vedere al statisticii descriptive și inferențiale,
parametrii generali ai mersului (parametri spațio-temporali) obținuți din
raportul de analiză a mersului: Cadența (pași/min), Durata balansului
(sec), Durata ciclului de mers (sec), Durata fazei de balans (%), Durata
fazei de sprijin (%), Durata sprijinului (sec), Lățimea pasului (m),
Lungimea ciclului de mers (m), Lungimea ciclului de mers (%Înălțime),
Lungimea pasului (m), Viteza medie (m/sec), Viteza
medie(%înălțimea/sec).
C. Realizate analize comparative privind eficacitatea tratamentului
pe părțile afectate.
A. Parametri obținuți în cadrul laboratorului de recuperare
Din analiza box-ploturilor și a testării variabilelor (am să prezint
câte un exemplu din fiecare scala) se observă că la 6 luni după
începerea tratamentului, rezultate semnificative statistic (p<0,05):
Scorul MAS: pe gastrocnemieni, solear și ischiogambieri, ușoară
adductori (Tabel 1, Fig 1). Scopul analizei acestui parametru
este de a arăta statistic eficacitatea tratamentului cu privire la
scăderea tonusului muscular. Mai jos am să dau Tabel 1. Testul-t a variabilelor MASAdduct-I și MASAdduct-F
T-test for Dependent Samples (Date cumulate (B2:AE31))
Marked differences are significant at p < .05000
Mean Std.Dv. N Diff. Std.Dv. - Diff. t df p
MASAdduct-I 1.350000 0.457693
MASAdduct-F 1.200000 0.385066 30 0.150000 0.351107 2.339984 29 0.026376
43
A
Box & Whisker Plot
Mean Mean±SD Mean±1.96*SD MASAdduct-I
MASAdduct-F
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
2.0
2.2
2.4
B
Box & Whisker Plot
Mean Mean±SD Mean±1.96*SD MASIschio-I
MASIschio-F
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
2.0
2.2
2.4
Fig 1. Graficul Boxplot a variabilelor A)MASAdduct-I și MASAdduct-F și B) variabilelor MASIschio-I și MASIschio-F
Scopul analizei noastre este de a argumenta statistic dacă media
diferențelor valorilor testării forței musculare pe membrul
inferior (Iliopsos, Marele Fesier, Adductori, Ischiogambieri,
Cvadriceps, Tibial Anterior, Tibial Posterior, Triceps Sural)
înainte și după 6 luni de tratament, este semnificativ diferită de
zero. Ipoteza nulă este aceea că între cele două măsurători nu
vom avea diferenţe semnificative, deci că forța musculară pe
grupa respectivă nu crește semnificativ. Bilanțul muscular este
îmbunătățit pe toți mușchii, dar cel mai mult pe ischigambieri
(Tabel 2), tibial anterior și triceps sural (Fig.2). Tabel 2. Testul-t a variabilelor Ischio-I și Ischio-F
T-test for Dependent Samples (Date cumulate (B2:AE31))
Marked differences are significant at p < .05000
Mean Std.Dv. N Diff. Std.Dv. - Diff. t df p
I
schio-I 3.550000 0.577599
Ischio-F 3.950000 0.674025 30 -0.400000 0.578345 -3.78821 29 0.000709
44
A
Box & Whisker Plot
Mean
Mean±SD
Mean±1.96*SD
Tib_ant-I Tib_ant-F0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
5.5
B
Box & Whisker Plot
Mean
Mean±SD
Mean±1.96*SD
Triceps_I Triceps_F1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
Fig 2. Graficul Boxplot A) a variabilelor Tib_ant-I și Tib_ant-F și B) a variabilelor Triceps-I și
Triceps-F
Dpdv funcțional: FMS (pentru toți cei 30 subiecți, parametrul
măsurat înainte de începerea tratamentului avea valoarea 5 (deci
o medie tot de 5), iar după 6 luni de tratament valoarea acestuia
a crescut în 80% din cazuri la 6 -o medie de 5.8) și Gillette
(dacă la momentul inițial, valoarea parametrului era de 7 în
proporție de 96,(6)%, deci o medie de 7,03, la 6 luni după
începerea tratamentului se remarcă o creștere remarcabilă a
valorilor parametrului, până la o medie de 8,46)
Boyd- Scorul scalei Boyd pentru măsurarea controlului motor
distal a crescut semnificativ pentru subiecții aflați la finalul
tratamentului, cu o medie de 2,70, față de aceiași 30 subiecți
aflați la începutul tratamentului, cu o medie de 2,06. Din analiza
grafică a diagramei box-plot și a calcului intervalului de
încredere pentru media populației în ambele cazuri, se observă o
translatare a acestui interval de la [0.21; 3.91] la [1.14; 4.25], o
creștere atât a valorii limite inferioare, cât și cea a valorii limite
superioare.Cel de-al treilea element important al analizei
statistice îl reprezintă coeficientul de corelație Pearson, r, care în
cazul celor două variabile Boyd_I și Boyd_F are o valoare mare
de 0,80 ceea ce indică o legătură puternică între variabile.
(Tabel.3)
45
Tabel.3 Corelații ale variabilelor scalei Boyd
B. Parametri obținuți în cadrul laboratorului de analiză
biomecanică a mersului-parametri spațio-temporali
De data aceasta, eșantionul a fost împărțit în două eșantioane mai
mici, unul de 12 pacienți (hemipareză spastică pe partea stângă) și
respectiv de 18 pacienți (hemipareză spastică pe partea dreaptă). În
fiecare caz analizat sa aplicat testul-t pentru eșantioane dependente,
pentru a face o comparație între starea pacientului la momentul “inițial”
respectiv la momentul “final”. Deasemenea a fost aplicat testul-t
pentru un singur eșantion raportat la o valoare de referință, aceasta
pentru a observa cum se situează valorile parametrilor la momentul
“final” față de limita minimă a intervalului valorilor normale. În plus,
pentru fiecare parametru analizat sa construit diagrama box-plot și
graficul scatterplot. Prelucrările numerice au fost efectuate utilizând
produsul software Statistica versiunea 8.0, ceea ce asigura o bună
acuratețe a calculelor si un bun control al erorilor. Tabel 4. Testul-t pentru eșantioane dependente, unde se analizeză variabilele parametrilor
spațio-temporali, inițial-final, la pacienții cu hemipareză pe partea stângă. (primul) și dreaptă (al
doilea)
T-test for Dependent Samples (Tabele parametri ) Marked differences are significant at p < .05000
Mean Std.Dv. N Diff.
Std.Dv. -
Diff. t df p
Cadenta_i 137.1942 28.37139
Cadenta_f 129.8350 16.61312 12 7.359167 23.17561 1.099989 11 0.294827
Durata
balansului_i 0.392500 0.069951
Durata
balansului_f 0.415833 0.057439 12 -0.023333 0.045394 -1.78061 11 0.102576
Durata ciclu
mers_i 0.918333 0.183047
Correlations (Date cumulate (B2:AE31)) Marked correlations are significant at p <
.05000 N=30
Means Std.Dev. Boyd-I Boyd-F
Boyd-I 2.066667 0.944433 1.000000 0.808941
Boyd-F 2.700000 0.794377 0.808941 1.000000
46
Durata ciclu
mers_f 0.935833 0.127312 12 -0.017500 0.142135 -0.426509 11 0.677964
Durata fazei
balans_i 43.14917 2.293867
Durata fazei
balans_f 43.38083 2.902693 12 -0.231667 2.270750 -0.353415 11 0.730458
Durata fazei
sprijin_i 56.71083 2.481054
Durata fazei
sprijin_f 56.36833 3.209879 12 0.342500 2.464977 0.481325 11 0.639718
Durata
sprijinului_i 0.523333 0.119113
Durata
sprijinului_f 0.535000 0.091004 12 -0.011667 0.084728 -0.476993 11 0.642703
Latimea
pasului MI_i 0.523333 0.119113
Latimea
paului MI_f 0.535000 0.091004 12 -0.011667 0.084728 -0.476993 11 0.642703
Lung ciclu
mers (%)_i 64.64667 10.37361
Lung ciclu
mers (%)_f 69.57833 5.91019 12 -4.93167 10.56942 -1.61634 11 0.134313
Lung ciclu
mers (m)_i 0.780000 0.193579
Lung ciclu
mers (m)_f 0.871667 0.146525 12 -0.091667 0.132448 -2.39749 11 0.035389
Lungimea
pasului_i 0.386667 0.098842
Lungimea
pasului_f 0.430833 0.069211 12 -0.044167 0.074157 -2.06316 11 0.063518
Viteza medie_i 0.830833 0.312103
Viteza
medie_f 0.944167 0.149755 12 -0.113333 0.329582 -1.19120 11 0.258644
Viteza medie
(%)_i 75.25083 22.06749
Viteza medie
(%)_f 74.25417 11.35376 12 0.996667 20.42353 0.169048 11 0.868827
47
În cazul parametrilor spațio-temporali, pentru cei 12 pacienți
diagnosticați cu hemipareză spastică stângă, valorile care au condus la
respingerea ipotezei nule au fost înregistrate pentru parametrul
Lungimea ciclului de mers(m), iar pentru cei 18 pacienți diagnosticați
cu hemipareză spastică dreaptă, parametri Lungimea ciclului de
mers(m) și Lungimea pasului(m), dar raportat la valoarea minimă a
T-test for Dependent Samples (Tabele parametri ) Marked differences are significant at p < .05000
Mean Std.Dv. N Diff.
Std.Dv. -
Diff. t df p
Cadenta_i 135.1628 28.83168
Cadenta_f 130.3483 18.69457 18 4.814444 18.63560 1.096072 17 0.288332
Durata balans_i 0.391111 0.059299
Durata balans_f 0.403333 0.053906 18 -0.012222 0.046597 -1.11284 17 0.281267
Durata ciclu mers_i 0.925000 0.157003
Durata ciclu mers_f 0.949444 0.159539 18 -0.024444 0.111367 -0.931236 17 0.364769
Durata fazei
balans_i 42.60722 3.507724
Durata fazei
balans_f 42.27444 3.328243 18 0.332778 4.195042 0.336554 17 0.740572
Durata fazei
sprijin_i 57.39222 3.507646
Durata fazei
sprijin_f 57.72556 3.328243 18 -0.333333 4.194732 -0.337140 17 0.740138
Durata sprijinului_i 0.533889 0.109498
Durata sprijinului_f 0.551667 0.118681 18 -0.017778 0.092517 -0.815249 17 0.426205
Latimea pasului_i 0.127222 0.046248
Latimea pasului_f 0.130556 0.043178 18 -0.003333 0.014951 -0.945905 17 0.357449
Lung ciclu mers (%
) _i 79.71389 64.41092
Lung ciclu mers
(%)_f 83.29611 63.89908 18 -3.58222 8.544381 -1.77872 17 0.093172
Lung ciclu mers
(m)_i 0.736111 0.187307
Lung ciclu mers
(m)_f 0.826667 0.177433 18 -0.090556 0.108870 -3.52894 17 0.002577
Lungimea pasului_i 0.372222 0.095767
Lungimea pasului_f 0.417778 0.089216 18 -0.045556 0.056488 -3.42156 17 0.003252
Viteza medie_i 0.816667 0.217607
Viteza medie_f 0.868889 0.192106 18 -0.052222 0.179167 -1.23662 17 0.233042
Viteza medie (%)_i 91.12333 76.48184
Viteza medie (%)_f 90.52333 71.77224 18 0.600000 17.21887 0.147837 17 0.884211
48
valorii de referință, din punct de vedere statistic (p<0.05), rezultate
semnificative în urma tratamentului s-au obținut pentru majoritatea
parametrilor spațio-temporali
Limitarea majoră a acestei lucrări o constituie numărul mic de
subiecți. Continuarea acestui studiu pe un grup mai mare de pacienți ar
permite date de referință valide pentru analiza mersului. În această
situație, efectul statistic ar fi justificat și prin faptul că, în urma
tratamentului, valorile parametrilor s-ar stabiliza urmând un trend
comun pentru întregul eșantion.
C. Parametri obținuți în cadrul laboratorului de analiză
biomecanică a mersului- hemipareza spastică pe partea stângă
versus pe partea dreaptă
Nu sunt diferențe semnificative între mediile celor două grupuri
(stânga versus dreapta), adică nu se poate afirma că există o evoluție
mai bună pe una dintre părți. O observație pertinentă este aceea că
datorită dimensiunilor mici ale celor două eșantioane, testul-t nu are
suficientă putere statistică pentru a testa diferențele între cele două
grupuri.
5. Concluzii și perspective
1. Analiza biomecanică computerizată a mersului nu elaborează
protocoalele de tratament specifice fiecărui individ, decizia
finală este dependentă de filozofia, rațiunea și experiența
terapeutului.
2. Răspunsurile care rezultă după corelarea dintre evaluarea
clinică și analiza biomecanică computerizată a mersului, vor
îndruma terapeutul să aleagă cea mai apropiată strategie de
tratament pentru a îndeplini nevoile.
3. Parametri spațio-temporali indică nivelul funcției locomotorii,
nu oferă detalii despre patternul de mers. Parametri spațio-
temporali sunt relatați în mare parte de mișcarea gleznei și a
piciorului, și a poziției acestora în spațiu.
49
4. Cel mai bun tratament in paralizia cerebrală este cel mai
apropiat de particularitățile copilului. Creșterea și educarea unui
copil cu PC necesită în primul rând multă răbdare. Pe lângă
necesitățile usuale de parenting, există nevoi speciale legate de
terapie, adaptarea mediului, interacțiunea cu mediul, gradul de
independență.
5. Din analiza box-ploturilor și a testării variabilelor se observă că
la 6 luni după începerea tratamentului, rezultate semnificative
statistic (p<0,05): Scorul MAS, bilanțul muscular, FMS, Scala
Gillette și Scala Boyd.
6. Acest lucru confirmă ipoteza 2.
7. O concluzie foarte importantă este că, după 6 luni de tratament,
comparând variabilele inițiale cu cele finale, au apărut
modificări importante doar asupra parametrilor spațiali (pe
dreapta Lungimea ciclului de mers(m) și Lungimea pasului(m),
pe stânga Lungimea ciclului de mers(m)), asta pentru că
intervalul a fost scurt, și este posibil, ca în timp, să avem
rezultate spectaculoase și asupra parametrilor temporali. Acest
lucru confirmă ipoteza 1.
8. Pentru ca să avem aceste rezultate, sa lucrat în echipă
(personalul medical din laboratorul de analiză biomecanică
computerizată a mersului, și a celor din laboratorul de
recuperare manuală și robotizată). Această concluzie confirmă
ipoteza 3.
9. Deși rezultatele acestui studiu sunt promițătoare, volumul mic al
eșantionului și lipsa unui grup de control, impun o interpretare și
o generalizare prudentă. Studii viitoare, cu mai mulți pacienți cu
hemipareză spastică, și un grup de control ar oferi o perspectivă
mai mare a modului în care efectele tratamentului au tendința de
stabilitate. Mai mult, acest studiu tratează modificările doar
după un anumit interval de timp (6 luni) după începerea
50
tratamentului. Un studiu viitor urmărește aplicarea testului
Anova pentru compararea, în același timp, a mediilor mai multor
eșantioane, la intervale diferite de timp. Prin urmare, în prezent
nu putem oferi date de monitorizare pe termen lung.
10. Determinarea valorilor fiecărei subfaze a mersului, obținute
separat, ne permite să punem în evidență ce dificultăți are
pacientul în realizarea încărcării membrului hemiparetic sau de a
se menține în sprijinul unipodal sau de a se desprinde la la
sol(propulsia) , etc. Acesta confirmă ipoteza 1
6. Limitele propriei cercetări
Cum am spus anterior în capitolul cu concluzii finale, rezultatele
studiuluisunt promițătoare, însă limitarea acesteia sa datorat:
Numărului mic de pacienți incluși în studiu, pe motivul
refuzului de a mai participa, neprezentarea la evaluarea finală,
recurgerea la intervenții chirurgicale asupra aparatului muscular
sau osos, sau nerespectarea indicațiilor pentru acasă. Pe
eșantioane mici testul-t nu are suficientă putere statistică pentru
a testa diferențele între cele două grupuri.
Studiile viitoare, cu mai mulți pacienți cu hemipareză spastică,
și un grup de control ar oferi o perspectivă mai mare a modului
în care efectele tratamentului au tendința de stabilitate
Nu s-au folosit toți parametri spațio-temporali ( au fost incluși
doar 12 dintre aceștia), deoarece pe parcursul acestor ani
raportul a fost îmbunătățit prin adaugarea de noi parametri,
astfel că la sfârșitul studiului, nu toate rapoartele conțineau
același număr de parametri spațio-temporali.
Lipsa unui informatician instruit pentru acest tip de soft.
Intervalul de timp scurt între evaluarea inițială și cea finală
Un studiu viitor urmărește aplicarea testului Anova pentru
compararea, în același timp, a mediilor mai multor eșantioane, la
51
intervale diferite de timp. Prin urmare, în prezent nu putem oferi date de
monitorizare pe termen lung.
7. Recunoaștere
Teza a fost elaborată sub auspiciile Universității Naționale de
Educație Fizică și Sport din București în cadrul Școlii Doctorale pe
baza Proiectului de cercetare științifică aprobat de Consiliul Școlii
Doctorale.
8. Diseminarea
Pe tot parcursul studiilor doctorale am încercat să realizez propria
perfecționare, atât pe plan științific, dar mai ales practic. Astfel am
urmat cursuri de formare continuă în domeniul reabilitării:
Lokomat Clinical Training în Terapia de Reabilitare Robotică cu
ajutorul terapiei LokomatPro Pediatric cu Modulul FreeD,
București (2018)
Cursul „Botulin Toxin from Pathophysiology to Latest Clinical
Research”, Ipsen România, București (2018)
Cursul „Poziționarea dinamică pentru o mobilitate funcțională”,
APTOR, București (2018)
Programul de formare „Implementarea Sistemului de Control
Managerial Intern”, București (2018)
Seminarul Trigger Points and Dry Needling, București (2017)
Advanced Training Course în Terapia de Reabilitare Robotică
cu ajutorul terapiei Lokomat, București (2017)
Cursul de „Recuperare robotică, analiza mișcării, recuperarea
funcțională și posturologie”, București (2016)
Initial Training Course în Terapia de Reabilitare Robotică cu
ajutorul terapiei Lokomat, București (2015)
OMT Osteopathic Spinal Manipulation, Certificate of CPD
Completion, București (2015)
52
Workshop „Reabilitarea în Bolile Neuromusculare”, formator kt
Denis Severine, Dr Ligia Robănescu, Dr Niculina Butoianu,
București (2014)
Cursul „Basic Medical Kinesiotaping”, instructor acreditat
Medical Taping Concept Erika Demeter, București (2014)
Am participat la congrese și conferințe cu scopul de a fi la curent
cu noutățile.
Congresul ICPESK ediția 5, 2015 : Vasile MARCU, Iuliana
.V. TULVAN, Emil BONDAR, Andrada BULZ, Monica
COJOCARU, Francesco COLLARCO, Cristina. E.
POPESCU- The effects of early physical therapy in women
with breast implants
Congresul ICPESK ediția 6, 2016: Andrada BULZ , Emil
BONDAR, Iuliana .V. TULVAN, Cristina. E. POPESCU,
Anca SABĂU- Effects of neuromuscular control training in
learning body techniques elements in rhythmic gymnastics.
41st ISMH World Congress, București 2016, CNCRNC Dr
Nicolae Robănescu a fost în calitate de organizator. Am
susținut workshopuri cu privire la noile tendințe în
recuperarea neuropsiho-motorii în România, alături de
colegii mei.
Sesiunea Academică a Universității de Medicină și Farmacie
”Carol Davila”, CNCRNC ”Dr. Nicolae Robănescu și
Societatea Română de Medicină Fizică de Recuperare și
Balneoclimatologie (SRMFRB),,Și eu sunt important....mai
fac încă un pas...”, 2016. Am susținut workshopul, împreună
cu colegii mei, ,,Recuperarea mersului copilului neurologic
cu ajutorul terapiei robotizate Lokomat”.
Sesiunea Academică a Universității de Medicină și Farmacie
”Carol Davila”, CNCRNC ”Dr. Nicolae Robănescu și
Societatea Română de Medicină Fizică de Recuperare și
53
Balneoclimatologie (SRMFRB), Ediția II, 2017. Am
susținut, împreună cu colegii mei, workshopul ,,Recuperarea
mersului copilului neurologic cu ajutorul terapiei robotizate
Lokomat”.
Sesiunea Academică a Universității de Medicină și Farmacie
”Carol Davila”, CNCRNC ”Dr. Nicolae Robănescu și
Societatea Română de Medicină Fizică de Recuperare și
Balneoclimatologie (SRMFRB), Ediția III, ”Proceduri
avansate de neurorecuperare”, 2018. Am susținut, împreună
cu colegii mei, workshopul ,,Recuperarea mersului copilului
neurologic cu ajutorul terapiei robotizate LokomatPro
Pediatric cu Modulul FreeD”
Valorificarea rezultatelor cercetării sa efectuat prin prezentări
ale anumitor articole. Am împărtășit din experiența și opiniile
noastre colegilor, studenților practicanți din cadrul Universității de
Medicină si Farmacie Carol Davila, Facultatea de Moașe si
Asistență Medicală, și tuturor voluntarilor care ne-au pășit pragul
centrului.
CNCRNC Dr Nicolae Robănescu, 2015 : Cristina. E.
POPESCU – Fazele mersului.
Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila,
Facultatea de Moașe si Asistență Medicală, 2015, Cristina .
E. POPESCU- Conceptul de bandajare neuromusculară.
Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila,
Facultatea de Moașe si Asistență Medicală, 2016, Cristina.
E. POPESCU – Noutăți în ortezarea copilului neurologic.
Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila,
Facultatea de Moașe si Asistență Medicală, 2017, Cristina.
E. POPESCU – Conceptul de dinamic tape, utilizat în
pediatrie.
54
Culegerea de cercetare (2017): ,,Exercițiul fizic – miracol
necesar în viața omului de azi (Studii și cercetări)” Emil
Bondar, Andrada Bulz, Cristina Elena Popescu, Iuliana
Victoria Szteklacs Tulvan.
Articole științifice publicate:
Vasile MARCU, Iuliana .V. TULVAN, Emil BONDAR,
Andrada BULZ, Monica COJOCARU, Francesco
COLLARCO, Cristina. E. POPESCU.
(2015). The effects of early physical therapy in women with
breast implants.
Andrada BULZ , Emil BONDAR, Iuliana .V. TULVAN,
Cristina. E. POPESCU, Anca SABĂU. (2016). Effects of
neuromuscular control training in learning body techniques
elements in rhythmic gymnastics.
Emil BONDAR, Andrada BULZ, Cristina Elena
POPESCU, Iuliana Victoria SZTECKLACS TULVAN.
(2017). Culegerea de cercetare,,Exercițiul fizic – miracol
necesar în viața omului de azi (Studii și cercetări)”, Editura
StudIS, Iași.
Cristina Elena POPESCU, Emil BONDAR, Iuliana
Victoria SZTECKLACS TULVAN, Andrada BULZ. (2018).
Actualities in treatment of gait disorders in children with
hemiplegia, Future Academy, The European Proceedings of
Social & Behavioural Sciences EpSBS, Vol XXXVI-
ICPESK, pp 283-297.
Emil BONDAR, Marius OMUȚ, Dan Constantin MATEI,
Elena Cristina POPESCU, Andrada BULZ, Iuliana
Victoria SZTECKLACS TULVAN. (2018). Studiu privind
relația dintre nivelul încrederii în sine și progresul realizat
la probele de control al elevilor din ciclul gimnazial. Revistă
Semestrială, vol 7, 1(13), Studia Universitatis „Vasile
55
Goldiș”, Seria Educație Fizică și Kinetoterapie, University
Press, Arad, pp 39-44.
Emil BONDAR, Marius OMUȚ, Dan Constantin MATEI,
Elena Cristina POPESCU, Andrada BULZ, Iuliana
Victoria SZTECKLACS TULVAN. (2018). Studiu personal
privind motivația și participarea elevilor de gimnaziu la
orele de educație fizică și sport în gimnaziu. Revistă
Semestrială, vol 7, 1(13), Studia Universitatis „Vasile
Goldiș”, Seria Educație Fizică și Kinetoterapie, University
Press, Arad, pp106-115.
56
9. Bibliografie
1. Adar,S., Dündar, U., Demirdal, U., S., Ulaşlı,A., M., Toktaş, H., Solak, Ö.
(2017).The effect of aquatic exercise on spasticity, quality of life, and motor function
in cerebral palsy, Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 63(3), pp
239-248.
2. Adler, S., Beckers, D., Buck, M. (2008). PNF in Practice. An Illustrated
Guide. Springer, pp 233-270.
3. Adolph, K., E., Vereijken, B., Shrout, P., E. (2003). What changes in infant
walking and why. Child development, 74(2), pp 475-497.
4. Algra, M., H., Carlberg, E., B. (2008). Postural Control: A key issue in
developmental disorders, Mac Keith Press, pp 97-130, 270-295.
5. Arnold, A.,S., Anderson, F.,C., Pandy, M.,G., Delp, S.,L. (2005). Muscular
contributions to hip and knee extension during the single limb stance phase of normal
gait: a framework for investigating the causes of crouch gait. Journal of
Biomechanics, (38), pp 2181–2189.
6. Anderson, B. (2010). Stretching. Shelter Publications, pp 69-78.
7. Anttila, H., Autti-Ramo, I., Suoranta, J., Makela, M., Malmivaara, A. (2008).
Effectiveness of physical therapy interventions for children with cerebral palsy: A
systematic review. BMC Pediatrics, 8(14), pp 1471–2431.
8. Bailes, A.,F., Greve, K., Burch, C.,K., Reder, R., Lin, L., Huth, M.,M.(2011).
The effect of suit wear during an intensive therapy programme in children with
cerebral palsy. Pediatric Physical Therapy (23), pp 136–142.
9. Baker, R. (2007). The history of gait analysis before the advent of modern
computers. Gait Posture, 26(3), pp 331-342.
10. Bakheit, A., M., O., Fheodoroff, K., Molteni, F. (2011). SPASTICITY OR
REVERSIBLE MUSCLE HYPERTONIA? Short Communication, Journal of
Rehabilitation Medicine, 43, pp 556–557.
11. Barnes, M., P., Johnson, G., R. (2008). Upper motor neurone syndrome and
spasticity. Clinical management and neurophysiology. Second edition. Cambridge
University Press, pp 9-30.
12. Bassan, H., Limperopoulos, C., Visconti, K., Mayer, D., L., Feldman, H., A.,
Avery, L., Benson, C., B., Stewart, J., Ringer, S., A., Soul, J., S., Volpe, J., J., du
Plessis, A., J. (2007). Neurodevelopmental outcome in survivors of periventricular
hemorrhagic infarction. Pediatrics, 120(4), pp 785-792.
13. Bayon, C., Raya, R., Sergio, L., L., Ramírez, O., Serrano J, I., Rocon,E.
(2016). Robotic Therapies for Children with Cerebral Palsy: A Systematic Review.
57
Translational Biomedicine, 7(1)1. Publicat online 10 Februarie 2016, DOI:
10.21767/2172-0479.100044.
14. Beckug, E., Hagberg, G. (2002). Neuroimpairments, activity limitations and
participation restrictions in children with cerebral palsy, Developmental Medicine &
Child Neurology, pp 309-316.
15. Beckung, E., Hagberg, G., Uldall, P., Cans, C. (2008). Probability of Walking
in Children With Cerebral Palsy in Europe. Pediatrics, January 2008, 121(1), pp121-
192.
16. Belzung, C., Wigmore, P. (2013). Neurogenesis and Neural Plasticity.
Springer, pp 189-203.
17. Beverly, M., C., Rider, T., A., Evans, M., J., Smith, R. (1989). Local bone
mineral response to brief exercise that stresses the skeleton. British Medical Journal,
299(6693), pp 233–235.
18. Blackmore, A., M., Boettcher-Hunt, E., Jordan, M., Chan, M.,D.(2007). A
systematic review of the effects of casting on equinus in children with cerebral palsy:
an evidence report of the AACPDM. Developmental Medicine Child Neurology , (49),
pp 781–790.
19. Bobath, K. (1980). A neurophysiological basis for the treatment of cerebral
palsy. Clinics in Developmental Medicine, 75, pp 28-44,54-57, 77-98.
20. Bobath, K. (1997). Neurophysiological basis for the treatment of cerebral
palsy. Cambridge University Press
21. Bohannon, R., W. (1989). Is the measurement of muscle strength appropiate
in patients with brain lesions? A special communication. Physical Therapy (69), pp
225-236.
22. Bondar, E., Bulz, A., Popescu, E., C., Szteklacs Tulvan, I., V. (2017).
Exerciţiu fizic-miracol necesar vieţi omului de azi (Studii şi cercetări). Ed StudIS,
pp146-186.
23. Boyd, R., Graham, H. (1999). Objective measures of clinical findings in the
use of boutulinum toxin A for the managemnet of children with cerebral palsy,
European Journal of Neurology, 6, pp 523-535.
24. Boyraz, I., Oktay, F., Celik, C., Akyuz, M., Uysal, H. (2009). Effect of Cold
Application and Tizanidine on Clonus: Clinical and Electrophysiological Assessment.
The Journal of Spinal Cord Medicine, 32(2), pp 132–139.
25. Boyraz, I., Uysal, H., Koc, B., Sarman, H. (2015). Clonus: definition,
mechanism, treatment. Med Glas (Zenica). Feb;12(1), pp:19-26.
26. Bradely, N., S., Westcott, S., L. (2006). Motor control: developmental
aspects of motor control in skill aquisition. Din „Physical therapy for children. Third
58
Edition”, Campbell, S., K., Vander Linden, D., W., Palisano, R., J. Elsevier, pp 77-
123.
27. Brooks, V., B. (1986). The neural basis of motor control. Oxford University
Press, New York, pp 129-150.
28. Brown, T., G. (1914). On the nature of the fundamental activity of the
nervous centres; together with an analysis of the conditioning of rhythmic activity in
progression, and a theory of the evolution of function in the nervous system. The
Journal of Physiology, 48, pp 18–46.
29. Brown, P. (1994). Pathophysiology of spasticity (editorial). Journal of
Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 57, pp 773–777.
30. Buckon, C., E., Thomas, S., S., Jakobson-Huston, S., Sussman, M., Aiona,
M. (2001). Comparison of three ankle-foot orthosis configurations for children with
spastic hemiplegia. Developmental medicine and child neurology, 43(6), pp 371-378.
31. Buckup, K. (2004). Clinical tests for the musculoskeletal system.
Examination – Signs – Phenomena. Thieme, pp 143-225.
32. Campbell, S., K., Vander Linden, D., W., Palisano, R., J. (2006). Physical
therapy for children. Third Edition. Elsevier, pp 33-76.
33. Cans, C. (2000). Surveillance of cerebral palsy in Europe: a collaboration of
cerebral palsy surveys and registers, Developmental Medicine & Child Neurology
(42), pp 816-824.
34. Căciulan, E., Stanca, D. (2011). Paralizie cerebrală infantilă/Infirmitate
motorie cerebrală. Evaluare şi kinetoterapie, Ed Morosan, Bucureşti, p 15.
35. Chang, W.,H., Tang, P.,F., Wang, Y.,H., Lin, K.,H., Chiu, M.,J., Chen, S.,H.
(2010). Role of the premotor cortex in leg selection and anticipatory postural
adjustments associated a rapid stepping task in patients with stroke. Gait Posture, 32,
pp 487–493.
36. Cioni, G., Sale, B., Paolicelli, P., B., Petacchi, E., Scusa, M., F., Canapicchi,
R. (1999). MRI and clinical characteristics of children with hemiplegic cerebral
palsy. Neuropediatrics 30(5), pp 249-255.
37. Cioni, G., Mercuri, E. (2007). Neurological assessment in the first two years
of life.Instruments for the follow-up of high-risk newborns. Mac Keith Press, pp 38-48.
38. Connors, K., A., Galea, M., P., Said, C., M., Remedios, L., J.
(2010).Feldenkrais Method balance classes are based on principles of motor learning
and postural control retraining: a qualitative research study. Physiotherapy (96), pp
324–336.
39. Cordun, M. (1999). Kinetologie medicală. Editura Axa, pp 39-48,48-58.
40. Cordun, M. (2009). Kinantropometrie. Editura CD Press, p 22.
59
41. Cordun, M. (2011). Bioenergetică și ergometrie în sport. Ed CD Press,
București, pp 65-85.
42. Craig, M. (1999). Physiotherapy management of cerebral palsy: Current
evidence and pilot analysis. Physical Therapy Reviews, (4), pp 215–228.
43. Crépon, F. (2012). Électrothérapie et physiothérapie. Applications en
rééducation et réadaptation. Elsevier Masson, pp 215-221.
44. Cunnington, R., Iansek, R., Johnson, K., A., Bradshaw, J., L. (1997).
Movement-related potentials in Parkinson's disease. Motor imagery and movement
preparation. Brain: Journal of Neurology, 120, pp1339-1353.
45. Cygon, K., Poswiata, A., Jureczko, P., Konopelska, A., Roziak, J., Czapla,
P., Bednorz, R. (2016). The influence of EKSO GT exoskeleton-based rehabilitation
on step length and gait line length in patients with Cerebral Palsy. Rehab Science &
Technology, publicat online 31 martie 2016, DOI:10.13140/RG.2.1.1052.0720.
46. Damiano, D., L., Abel, M., F. (1998). Functional outcomes of strength
training in spastic cerebral palsy. Archives of physical medicine and rehabilitation,
79(2), pp 119-125.
47. Damiano, D., L., Dodd, K., Taylor, N.,F. (2002). Should we be testing and
training muscle strength in cerebral palsy? Developmental medicine and child
neurology, 44(1), pp 68-72.
48. Day, M.,H.(1986) Bipedalism: Pressures, Origins, and Modes. In Major
Topics in Primate and Human Evolution. (Editors. BWood, L.Martin P. Andrews. ).
New York, Cambridge University Press, pp: 188-201.
49. Day, R., Fox, J., Paul-Taylor, G. (2009). Neuro-musculoskeletal clinical
tests. A clinician's guide. Churchill Livingstone Elsevier, pp 137-225 .
50. Di Fabio ,R.,P., Emasithi, A. (1997) .Aging and the mechanisms underlying
head and postural control during voluntary motion. Physical therapy ,77(5), pp 458-
475.
51. Dietz, V., Ward, N, S. (2015). Oxford Textbook of Neurorehabilitation.
Oxford University Press, United Kingdom, pp76-88.
52. Dobkin, B., Appl, D., Barbeau, H., și colab (2006). Spinal Cord Injury
Locomotor Trial Group. Weight-supported treadmill vs over-ground training for
walking after acute incomplete, SCI. Neurology, 66(4), pp 484–493.
53. Dufour, M., Pillu, M., Langlois, K., Avedo, S., D., V. (2017). Biomécanique
fonctionnelle. Membres, tête, tronc. Elsevier Masson, pp 115-143.
54. Drăgan, C., F., Pădure, L. (2014). Metodologie și tehnici de kinetoterapie, Ed
National, București, pp 52-55.
60
55. Eek, M., N.,Tranberg, R., Zugner, R., Alkema, K., Beckung, E. (2008).
Muscle strength training to improve gait function in children with cerebral palsy.
Developmental Medicine & Child Neurology 50(10), pp 759–764.
56. Epuran, M. (2005). Metodologia cercetării activităţilor corporale- Exerciţii
fizice, Sport, Fitness. Editura FEST,București, pp 270-277.
57. Ferrari, A., Cioni, G.(2010). The spastic forms of Cerebral Palsy.A guide to
the assessment of adaptive functions. Ed Springer-Verlag, Italia, pp 331-353.
58. Felice, T., D., Santana, L., R. (2009). Physical therapeutics resources
(Criotherapy and Thermotherapy) in spasticity: Review of literature. Revista
Neurociências 17(1), pp 57-62.
59. Fontan, A., Cignetti, F., Nazarian, B., Anton, J., L., Vaugoyeau, M.,
Assaiante, C. (2017). How does the body representation system develop in the human
brain? Developmental cognitive neuroscience, 24, pp 118-128.
60. Gage, J., Schwartz, M. ,H. , Koop, S., E., Novacheck,T., F. (2009). The
identification and treatment of gait problems in cerebral palsy, 2ed, Mac Keith Press,
Londra, pp 3-20, 31-64, 89-98, 181-204.
61. Gagea, A. (2006). Biomecanică analitică, Bucureşti, pp 91-104.
62. Graham, H., K., Harvey, A., Rodda, J., Nattrass, G., R., Pirpiris, M. (2004).
The Functional Mobility Scale (FMS). Journal Pediatrics Orthopedics (24), pp 514-
520.
63. Grant, R.,M. (2010). Contemporary strategy analysis. Ed 7th, John
Wiley&Sons Ltd, pp 4-30.
64. Grillner, S. (1996). Neural networks for vertebrate locomotion. Scientific
American, 274, pp 64-69.
65. Guertin, P., A., Steuer, I. (2009). Key central pattern generators of the spinal
cord. Journal of neuroscience research, 87(11), pp 2399-2405.
66. Guertin, P., A. (2012). Central Pattern Generator for Locomotion:
Anatomical, Physiological, and Pathophysiological Considerations.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3567435/#B67.
67. Gupta, M., Rajak,B., Bhatia, D., Mukherjee, A. (2017). Transcranial
Magnetic Stimulation in spastic Cerebral Palsy helps achieve developmental
milestone: A case report. Clinical Psychiatry, 3(2), publicat online.
68. Gunduz, A., Kumru, H., Pascual-Leone, A. (2014). Outcomes in spasticity
after repetitive transcranial magnetic and transcranial direct current stimulations.
Neural regeneration research , 9(7), pp 712–718.
61
69. Hagberg, B. (1996). The changing panorama of cerebral palsy in Sweden
1954-1970. VII. Prevalence and origin in the birth year period 1987-1990. Acta
Pediatrica, 85, pp 954-960.
70. Harcourt-Smith, W., E., H. (2007). The origins of bipedal locomotion.
Handbook of Paleoanthropology, capitolul 5, Springer-Verlag GmbH, pp1483-1518.
71. Hausdorff, J., M., Alexander, N., B. (2005). Gait Disorders.Evaluation and
management. Taylor&Francis Group, pp 37-61, 247-267.
72. Hausdorff, J.,M., Ring, H. (2008). Effects of a new radio frequency-
controlled neuroprosthesis on gait symmetry and rhythmicity in patients with chronic
hemiparesis. American journal of physical medicine and rehabilitation, 87(1), pp 4-13.
73. Harkema, S., J., Hurley, S., L., Patel, U., K., Requejo, P.,S., Dobkin, B.,H.,
Edgerton, V., R. (1997). Human lumbosacral spinal cord interprets loading during
stepping. Journal of neurophysiology, 77(2), pp 797-811.
74. Herdman, S., J., Clendaniel, R., A. (2014). Vestibular Rehabilitation. F. A.
Davis Company, p 40.
75. Herring, J., A. (2014). Tachdjians Pediatrics Orthopaedics. Elsevier
Saunders, pp 25-60,71-78.
76. Hesse, S., Tomelleri, C., Bardeleben, A., Werner, C., Waldner, A. (2012).
Robot-assisted practice of gait and stair climbing in nonambulatory stroke patients.
Journal of rehabilitation research and development, 49(4), pp 613-622.
77. Hicks, J., Arnold, A., Anderson, F., Schwartz, M., Delp, S. (2007). The effect
of excessive tibial torsion on the capacity of muscles to extend the hip and knee during
single-limb stance. Gait Posture, 26(4), pp 546–552, publicat online 16 ianuarie 2007.
78. Hidler, J., Brennan, D., Black, I., Nickols, D., Brady, K., Nef, T. (2011).
ZeroG: Overground gait and balance training system. The Journal of Rehabilitation
Research and Development, 48(4), pp 287-298.
79. Hines, T., M. (2001). The Doman-Delacato Patterning Treatment for Brain
Damage.The Scientific review of alternative medicine, 5(2) , pp 80-89.
80. Holland, A., Lynch-Ellerington, M. (2009). The control of locomotion. Din
Bobath Concept: Theory and Clinical Practice in Neurological Rehabilitation. Raine,
S., Meadows, L., Lynch- Ellerington, M., Wiley-Blackwell, pp 117-153.
81. Horgan, J., S. (1980). Reaction-time and movement-time of children with
cerebral palsy: under motivational reinforcement conditions. American journal of
physical medicine, 59(1), pp :22-29.
82. Huppert, T., Schmidt, B., Beluk, N., Furman, J., Sparto, P. (2013).
Measurement of brain activation during an upright stepping reaction task using
functional near-infrared spectroscopy. Human Brain Mapping, 34(11), pp 2817–2828.
62
83. Ifrim, M., Niculescu, G., Bareliuc, N., Cerbulescu, B. (1985). Atlas de
anatomie umană. Sistemul nervos și organele de simț, Ed Științifică și enciclopedică,
București, pp 22-35, 49, 72-102, 129.
84. Jahn, K., Deutschländer, A., Stephan, T., Strupp, M., Wiesmann, M., Brand,
T. (2004).Brain activation patterns during imagined stance and locomotion in
functional magnetic resonance imaging. Neuroimage, 22 pp: 1722–1731.
85. James, M., Kolt, G., McConville, J., Bate P.(1998). The effects of
Feldenkrais program and relaxation procedures on hamstring length. Australian
Physiotherapy (44), pp 49–54.
86. Jeronimo, B., P., Silveira, J., A., Borges, M., B., S., Dini, P., D., David, A.,
C. (2007). Spatio-temporal gait variables of children with cerebral palsy undergoing
electrostimulation in the anterior tibial muscle. Revista Brasileira de Fisioterapia,
11(4), pp 229-233.
87. Jiménez-Castellanos Ballasteros, J. (2005). Lecciones de neuroanatomia
clinica. Universidad de Sevilla Secretariado de Publicaciones, pp 259-262.
88. Jordan, M., Brownstone R., M., Noga B., R. (1992). Control of functional
systems in the brain stem and spinal cord. Current Opinion in Neurobiology, 2(6), pp
794-801.
89. Kazalakova, K. (2016). Repetitive Peripheral Magnetic Stimulation as Pain
Management Solution in Musculoskeletal and Neurological Disorders – A Pilot Study.
International Journal of Physiotherapy, 3(6), pp 671–675.
90. Kirtley, C. (2006). Clinical gait analysis. Theory and practice.Elsevier
Churchill Livingtone, pp 15-37, 157-175.
91. Ko, M.,S., Sim, Y.,J., Kim, D.,H., Jeon, H.,S. (2016). Effects of three weeks
of whole-body vibration training on joint-position sense, balance, and gait in children
with cerebral palsy: a randomized controlled study. Physiotherapy Canada, 68(2), pp
99–105.
92. Kouloulas, E. (2016). Peripheral Application of Repetitive Pulse Magnetic
Stimulation on Joint Contracture for Mobility Restoration. International Journal of
Physiotherapy, 3(5), pp 519–524.
93. Kroemer, K., H., E., Kroemer, H., J., Kroemer-Elbert, K., E. (2010).
Engineering Physiology: Bases of Human Factors Engineering/ Ergonomics. 4th
Edition, Springer, pp 27-40.
94. Kuliukas, A. (2013). "Wading Hypotheses of the Origin of Human
Bipedalism". Human Evolution. 28 (3–4), pp 213–236.
63
95. Kuypers, H. (1981). Anatomy of the descending pathways. Supplement 2:
Handbook of Physiology, The Nervous System, Motor Control, Published online:
January 2011, Wiley Online Library, pp 597–666.
96. Lance, J., W. (1980). Pathophysiology of spasticity and clinical experience
with baclofen. In: Feldman, R., G., Young, R., R., Koella, W., P., editors. Spasticity:
Disordered Motor Control. Chicago, London: Year Book Medical. pp 185–203.
97. Law, M., Cadman, D.(1988). Measurement of Spasticity:A Clinician's Guide.
Physical & Occupational Therapy In Pediatrics, 8(2-3), pp 77-96. Publicat online 29
iulie 2009, https://doi.org/10.1080/J006v08n02_06.
98. Lee, J., H., Sung, I., Y., Yoo, J., Y. (2008). Therapeutic effects of
strengthening exercise on gait function of cerebral palsy. Disability and rehabilitation,
30(19), pp 1439-1444.
99. Leonard, C., T., Stephens, J., U., Stroppel, S., L. (2001).Assessing the
Spastic Condition of Individuals With Upper Motoneuron Involvement: Validity of the
Myotonometer. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 82, pp 1416-1420.
100. Lorentzen, J., Grey, M.,J., Crone, C., Mazevet, D., Biering-Sørensen, F.,
Nielsen, J.,B. (2010). Distinguishing active from passive components of
ankle plantar flexor stiffness in stroke, spinal cord injury and multiple
sclerosis. Clinical neurophysiology, 121(11), pp 1939-1951.
101. Lucaci, P., Neculăeş, M. (2015) Particularități ale recuperării mersului la
bolnavul hemiplegic adult. Sport and Society: Interdisciplinary Journal of
Physical Education and Sport 15(1), pp 116-128.
102. Lum, P., S., Burger, C.,G., Shor, P.,C., Majmundar, M., Van der Loos, M.
(2002). Robot Assisted movement training compared with conventional therapy
techniques for the rehabilitation of upper-limb motor function after stroke. Archives
of Physical Medicine and Rehabilitation, 83(7), pp 952–959.
103. MacKay-Lyons, M. (2002). Central pattern generation of locomotion: a
review of the evidence. Physical Therapy, 82(1), pp 69-83.
104. Maggioni, S., Melendez-Calderon, A., van Asseldonk, E., Klamroth-
Marganska, V., Lünenburger, L., Riener, R., van der Kooij, H. (2016). Robot-aided
assessment of lower extremity functions: a review. Journal of NeuroEngineering and
Rehabilitation 13(72), publicat online 2 august.
105. Magnus, R. (1926). Physiology of Posture. J The Lancet, 11 septembrie, pp
531-536.
106. Marcu, V., Dan, M. (2006) .Kinetoterapie/Physiotherapy. Ed Universităţii
din Oradea, pp 8-21.
64
107. Marcu, V., Matei, C. (2009) Echilibrul corporal. Ed Universităţii din Oradea,
pp 44-48, 100-107.
108. Martin, L., Baker, R., Harvey, A. (2010). A systematic review of common
physiotherpy interventions in school-aged children with cerebral palsy.
Physical&Ocupational Therapy Pediatrics, 30(4), pp 294-312.
109. Maupas, E., Dyer, J., O., Melo, S., A., Forget , R. (2017). Patellar tendon
vibration reduces the increased facilitation from quadriceps to soleus in post-stroke
hemiparetic individuals. Annals of physical and rehabilitation medicine, 60(5), pp
319-328.
110. Menkes, J.,H. (1995). Textboock of child neurology, 5Th edition,
Williams and Wilkines, Baltimore, pp 341-364.
111. Miller, F. (2005). Cerebral palsy. Springer-Verlag Inc, New York, pp 151-
180.
112. Mircea, I. (2010). Corelații privind controlul trunchiului și eficacitatea unei
noi metode kinetice pentru recuperare ortostatismului și mersului în hemiplegie.
Jurnalul Medical Brașovean (2), pp 29-32.
113. Mirea, A., Onose, G., Pădure, L., Roșulescu, E. (2014). Extracorporeal
Shockwave Therapy (ESWT) benefits in spastic children with Cerebral Palsy (CP).
Journal of medicine and life, 7(3), pp 127–132.
114. Mockford, M., Caulton, J.(2008). Systematic review of preogressive strength
training in children and adolescents with cerebral palsy who are ambulator. Pediatric
Physical Therapy, 20, pp 318-333.
115. Montgomery, P., Connolly, B. (2003). Clinical applications for motor
control. Slack Incorporated, pp 26-46, 53-76, 79-106, 175-205, 272-306.
116. Moțet, D. (2010). Enciclopedia de kinetoterapie. vol 2, Ed Semne, pp 155-
170, 535-561.
117. Mureșan. D. (2008). Kinetoterapia în afecțiunile pediatrice. Ed Fundației
România de Mâine, București, pp 36-50.
118. Nashner, L.,M. (1985). Strategies for organization of human posture. In:
Igarashi, Black (eds.):Vestibular and visual control on posture and locomotor
equilibrium. Basel, New York: Karger, pp 1-8.
119. Nashner, L.,M. (1989). Sensory, neuromuscular and biomechanical
contributions to human balance. In:Proceedings of the American Physical Therapy
Association Forum, Nashville, TN, pp 5-12.
120. Necula, D. (2016) Sindromul extrapiramidal la copil. Strategii de optimizare
a tratamentului kinetic. Bucureşti, pp 24-32.
65
121. Nenciu, G. (2005). Fiziologia generală şi a efortului fizic. Vol I, ediţia II,
Editura Fundaţiei România de Mâine, pp 93-98, 107, 125.
122. Nenciu, G. (2009). Biomecanica în educaţie fizică şi sport. Aspecte generale.
Ediţia 3, Editura Fundaţiei România de Mâine, pp 24-27.
123. Netter, F., H. (2006). Atlas of Human Anatomy. Saunders/Elsevier, pp 50-
106.
124. Neville, B., Goodman, R. (2000). Congenital hemiplegia. Mac Keith Press,
pp 1-16.
125. Niemitz, C. (2010). The evolution of the upright posture and gait—a review
and a new synthesis. Naturwissenschaften 97(3), pp 241–263. Publicat online 3
Februarie 2010. Doi: 10.1007/s00114-009-0637-3.
126. Novacheck, T., F., Stout, J., L., Tervo, R. (2000). Reliability and validity of
Gillette Functional Assessment Questionnaire as an outcome measure in children with
walking disabilities. Journal Pediatrics Orthopedics (20), pp 75-81.
127. Novak, I., Mcintyre, S., Morgan, C., Campbell, L., Dark, L., Morton, N.,
Stumbles, E., Wilson, S.,A., Goldsmith, S. (2013). A systematic review of
interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Developmental
Medicine Child Neurology, 55(10), pp 885-910.
128. Onose, G. (2007). Recuperare, medicină fizică și balneoclimatologie. Vol I.
Ed Medicală, București, p 67.
129. Onose, G., Pădure, L. (2008). Compediu de neuroreabilitare la adulți, copii
și vârstnici. Ed Universitară ,,Carol Davila’’, București, pp 3-20, 23-60, 451-522.
130. Ounpuu, S., Bell, K., J., Davis, R., B., DeLuca, P., A.(1996). An evaluation
of the posterior leaf spring orthosis using joint kinematics and kinetics. Journal of
pediatric orthopedics. 16(3), pp 378-384.
131. Ōunpuu, S., Deluca, P., A., Davis, R., B. (2000). Gait analysis. Din
Congenital Hemiplegia, Neville, B., Goodman, R. Editura Mac Keith Press, pp 81-
111.
132. Palastanga, N., Soames, R. (2012). Anatomy and human movement. Structure
and function. 6th Edition, Elsevier, pp 8-21, 223-384.
133. Palisano, R., Rosenbaum, P., Walter, S., Russell, D., Wood, E., Galuppi, B.
(1997). Development and reliability of a system to classify gross motor function in
children with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology (39), pp
214-223.
134. Palmer, L., M., Epler, M., E. (1998). Fundamentals of Musculoskeletal
Assessment Techniques. Lippincott Williams&Wilkins, pp 281-364.
66
135. Park, D., S., Kwon, D., R., Park, G., Y., Lee, M., Y. (2015).Therapeutic
Effect of Extracorporeal Shock Wave Therapy According to Treatment Session on
Gastrocnemius Muscle Spasticity in Children With Spastic Cerebral Palsy: A Pilot
Study. Annals of rehabilitation medicine, 39(6), pp 914–921, publicat online 29
decembrie 2015.
136. Pastai, Z. (2004). Kinetoterapie în neuropediatrie. Ed Arionda, Oradea, pp
16-24, 87-90, 185-210.
137. Pastai, Z. (2011). Hidro Termo Balneo Climato Kinetoterapia. Ed
Universității din Oradea, Oradea, pp 99-104.
138. Patla, A., E. (2003). Strategies for dynamic stability during adaptive human
locomotion. IEEE Engineering in Medicine and Biology Magazine, 22(2), pp 48 – 52.
139. Pădure, L. (2003). Toxina botulinică în tratamentul spasticităţii la copil, Ed
Asociaţia de sprijin a copiilor handicapaţi fizic, România, pp11-33.
140. Pearson, K. (1995). Proprioceptive regulation of locomotion.Current opinion
in neurobiology, 5(6), pp 789-791.
141. Pearson, K. (2000). Motor systems. Current opinion in neurobiology, 10(5),
pp 649-654.
142. Pease, W.,S. (1998) Therapeutic electrical stimulation for spasticity:
quantitative gait analysis. American journal of physical medicine and rehabilitation,
77(4), pp 351-355.
143. Perry, J. (1992). Gait analysis. Normal and pathological function. Slack
Incorporated, pp 9-20,19-50, 185-279, 357-441.
144. Perry, J., Burnfield, J., M. (2010). Gait Analysis: Normal and Pathological
Function. Publicat online 1 iunie 2010. Journal of sports science and medicine, 9(2), p
353.
145. Petrușcă, I. (2012) . Dispozitive ajutătoare de mers. Balneo-Research Journal
3(1), pp 18-21.
146. Pierce, S., R., Lauer, R., T., Shewokis, P., A., Rubertone, J., A., Orlin, M., N.
(2006) Test-retest reliability of isokinetic dynamometry for the assessment of
spasticity of the knee flexors and knee extensors in children with cerebral palsy.
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 87(5), pp 697-702.
147. Pin, T., Dyke, P., Chan, M. (2006). The effectiveness of passive stretching in
children with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology (10), pp
855-862.
148. Popovic, M., R, Keller, T., Pappas,I., P., I., Dietz, V., Morari, M. (2001)
Surface-Stimulation Technology for Grasping and Walking Neuroprostheses. IEEE
Engineering in Medicine and Biology Magazine, 20(1), pp 82 – 93.
67
149. Popovici, L. (1993). Neurologie, Ed Didactică și Pedagogică, R. A.,
București, p 11.
150. Popescu, V. (2001). Neurologie pediatrică. Vol I. Ed Teora, București, pp
528-557.
151. Popescu. E., C., Bondar, E., Sztecklacs Tulvan, I., V., Bulz, A. (2018).
Actualities in treatment of gait disorders in children with hemiplegia. Future
Academy, The European Proceedings of Social & Behavioural Sciences EpSBS, Vol
XXXVI-ICPESK, pp 283-297.
152. Porter, M., E. (1996). What is Strategy? Harvard Business Review
(November–December 1996), p 64.
153. Price, R., Lehmann, J., F., Boswell-Bessette, S., Burleigh, A., deLateur,B., J.
(1993). Influence of Cryotherapy on Spasticity at the Human Ankle. American
Congress of Rehabilitation Medicine and the American Academic of Physical
Medicine and Rehabilitation. Publicat în Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation (74), pp 300-304.
154. Reddihougk, D., S., Collins, K., J. (2003). The epidemiology and causes of
cerebral palsy. Australian Jounal of Physiotherapy, 49(1), pp 7-12.
155. Reimann, H., Fettrow, T., D., Thompson, E., D., Agada, P., McFadyen,B., J.,
Jeka, J., J. (2017). Complementary mechanisms for upright balance during walking.
Public Library of Science one, 12(2), publicat online e0172215.
156. Ritzmann, R., Stark, C., Krause, A. (2018). Vibration therapy in patients with
cerebral palsy: a systematic review. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 14, pp
1607–1625.
157. Rethlefsen, S., Ryan, D., Kay, R. (2010). Classification systems in cerebral
palsy. Orthopedic Clinics of North America, (41), pp 457-467.
158. Robănescu, N. (1983). Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor
infantile(Paralizia spastică cerebrală). Ed Medicală, București, pp 27-55.
159. Robănescu, N. (2001). Reeducarea neuro-motorie. Recuperare funcțională și
readaptare. Ed Medicală, pp 261-265.
160. Roberton, M., A. (1989). Motor development: Recognizing our roots,
charting our future. Quest, 41, pp 213-223.
161. Robertson, D., S. (2011). Gestation and the evolution of vertical stance
bipedal humans. Bulletin of the International Association for Paleodontology, 5(2), pp
36-50.
162. Rodda ,J., Graham, H., K. (2001). Classification of gait patterns in spastic
hemiplegia and spastic diplegia: a basis for a management algorithm. European
Journal of Neurology, 8(5), pp 98-108.
68
163. Rodman, P., S., McHenry, H., M. (1980). Bioenergetics and the origin of
hominid bipedalism. American Journal of Physical Anthropology. 52, pp 103–106.
doi:10.1002/ajpa.1330520113
164. Rogozinski, B., M., Davids, J., R., Davis, R., B., Jameson, G., G., Blackhurst,
D., W. (2009). The efficacy of the floor-reaction ankle-foot orthosis in children with
cerebral palsy. The Journal of bone and joint surgery. American volume, 91(10) , pp
2440-2447.
165. Roller, L., M., Lazaro, R., T., Byl, N., N., Umphred, D., A. (2012).
Contemporary Issues and Theories of Motor Control, Motor Learning, and
Neuroplasticity. În: Neurological Rehabilitation, Ediția 6-a. Mosby, pp:69 - 105.
166. Rood, M.,S. (1954). Neurophysiological reactions as a basis for physical
therapy. Physical Therapy Review 34 (9), pp 444–449.
167. Rood, M., S. (1962). The use of sensory receptors to activate, facilitate, and
inhibit motor response, automatic and somatic, in developmental sequence. In
Approaches to the treatment of patients with neuromuscular dysfunction. Sattely, C.
(Ed), Dubuque, Iowa. William. C. Brown Book Co, pp 36-37.
168. Romkes, J., Brunner, R. (2002). Comparison of a dynamic and a hinged
ankle-foot orthosis by gait analysis in patients with hemiplegic cerebral palsy. Gait
Posture, 15(1), pp 18-24.
169. Rosenbaum, P., Paneth, N., Leviton, A., Goldstein, M., Bax, M., Damiano,
D., Dan, B., Jacobsson, B. (2007). A report: the definition and classification of
cerebral palsy. Developmental medicine and child neurology. Supplement, 109,pp 8-
14.
170. Ruck, J., Chabot, G., Rauch, F. (2010). Vibration treatment in cerebral
palsy:A randomized controlled pilot study. Journal of Musculoskeletal and Neuronal
Interactions, 10(1), pp 77-83.
171. Russell, D., Rosenbaum, P., L., Avery, L., M., Lane, M. (2002) ross Motor
Function Measure ( MFM MFM ) ser s Manual. Clinics in Developmental
Medicine, 159, Mac Keith Press, pp 1-9.
172. Ryan, J., M., Cassidy, E., E., Noorduyn, S., G., O'Connell, N., E. (2017).
Exercise interventions for cerebral palsy. The Cochrane database of systematic
reviews. Jun 11;6:CD011660.
173. Saunders, J., Inman, V., Eberhart, H. (1953). The major determinants in
normal and pathological gait. American Journal of Bone and Joint Surgery, 35, pp
543–558.
174. Sauvage, J., P., Grenier, H. (2015). Guide de rééducation vestibulaire.
Elsevier Masson, pp 85-87.
69
175. Sbenghe, T. (1987). Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare.
Ed Medicală, București, pp 45-47, 140-152, 553-572.
176. Sbenghe, T. (2005). Kinesiologie. Ştiinţa mişcării. Ed Medicală, pp 25,33-36,
69-84, 109, 110-125, 225-296, 374-395 .
177. Scrutton, D., Damiano, D., Mayston, M. (2004). Management of motor
disorders of children with cerebral palsy. Ed 2nd, Cambridge University Press, pp 9-
31, 105-129.
178. Smania, N., Picelli, A., Munari, D., Geroin, C., Ianes, P., Waldner, A.,
Gandofi, M. (2010). Rehabilitation procedures in management of spasticity. European
Journal of Physiology and Rehabilitation medicine, 46(3), pp 423-438.
179. Schmidt, R., A., Lee, T., D. (2011). Motor Control and Learning: A
Behavioral Emphasis. 5th Edtion. Human Kinetics, pp 327-345.
180. Solberg, G. (2008). Postural disorders and musculoskeletal dysfunction.
Diagnosis, prevention and treatment. Elsevier, pp 114-131.
181. Sreenan, C., Bhargava, R., Robertson, C., M. (2000). Cerebral infarction in
the term newborn: clinical presentation and long-term outcome. Journal of Pediatrics,
137, pp 351–355.
182. Staheli, L., T. (2006).Practice of pediatric orthopedics. Second edition.
Lippincott Williams&Wilkins, pp 77-104.
183. Stiles, J. (2000). Neural plasticity and cognitive development. Developmental
Neuropsychology, 18, pp 237–272.
184. Stockmeyer, S. (1967). An interpretation of approach of Rood to the
treatment of neuromuscular dysfunction. American journal of physical medicine and
rehabilitation, 46(1), pp 900-956.
185. Stout, J. L (2006). Gait: developmental and analysis. Din: Physical therapy
for children. Third Edition. Campbell, S., K., Vander Linden, D., W., Palisano, R., J.,
Elsevier, pp 161-190.
186. Sutherland, D., H., Olshen, R., A., Biden, E., N., Wyatt, M., P. (1988). The
Development of Mature Walking. Philadelphia: J.B. Lippincott .
187. Tardieu, C., Lespargot, A., Tabary, C., Bret, M., D. (1988). For how long
must the soleus muscle be stretched each day to prevent contractures? Developmental
Medicine & Child Neurology, ( 30), pp 3-10.
188. Tecklin, J., S. (2015). Pediatric physical terapy. Fifth edition, Lippincott
Williams&Wilkins, pp 17-69, 187-243.
189. Teplicky, R., Law, M., Russell, D. (2002). The effectiveness of casts,
orthoses, and splints for children with Neurological disorders. Infants Young Child
,(15), pp 42–50.
70
190. Thelen, E. (2000). Grounded in the World: Developmental Origins of the
Embodied Mind. Infancy 1(1), pp 3–28.
191. Trombly, C., A., Scott, A., D. (1977). Occupational therapy for physical
dysfunction. Williams&Wilkins Co, pp 36-57, 70-105.
192. Tung, J., K., Berglund, K., Grossa, R., E. (2016). Optogenetic approaches for
controlling seizure activity. Brain stimulation. 9(6), pp: 801–810.
193. Uvebrant, P. (1988). Hemiplegic cerebral palsy. Aetiology and outcome. Acta
Paediatrica Scandinavica, suppl 345, pp1-100.
194. Vadivelu, S., Gonzáles-Fernández, M. (2015). Cerebral Palsy. Din:
Essentials of physical medicine and rehabilitation. Musculoskeletal disorders, pain and
rehabilitation.Third edition. Frontera, W., R., Silver, J., K., Rizzo, T., D., Elsevier, pp
634-641.
195. Valle, A.,C, Dionisio, K., Pitskel, N.,B., Pascual-Leone, A., Orsati, F.,
Ferreira, M.,J., Boggio, P.,S., Lima, M.,C., Rigonatti, S.,P., Fregni, F.(2007). Low and
high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of
spasticity. Developmental Medicine & Child Neurology, 49(7), pp 534–538.
196. Vaughan, C. L. (2003). Theories of bipedal walking: an odyssey. Journal of
Biomechanics, 36(4), pp 513-523.
197. Verschuren, O., Ketelaar, M., Takken, T., Helders, P.,J., Gorter, J.,W.
(2008).Exercise programs for children with cerebral palsy: a systematic review of the
literature. American journal of physical medicine and rehabilitation, 87(5), pp 404-
417.
198. Verschuren, O., Ada, L., Maltais, D., B., Gorter, J., W., Scianni, A., Ketelaar,
M. (2011). Muscle strengthening in children and adolescents with spastic cerebral
palsy: considerations for future resistance training protocols. Physical Therapy,
91(7), pp 1130–1139.
199. Visintin, M., Barbeau, H., Korner-Bitensky, N., Mayo, N., E. (1998). A new
approach to retrain gait in stroke patients through body weight support and treadmill
stimulation. Stroke, 29(6), pp 1122-1128.
200. Wang, X., Wang, Y. (2012). Gait analysis of children with spastic
hemiplegic cerebral palsy. Neural Regenatione Research,7 (20), pp 1578-1584.
201. Weber, D.,J., Stein, R.,B., Chan, K.,M., Loeb, G., Richmond, F., Rolf, R.,
James, K., Chong, S.,L. (2005). BIONic WalkAide for correcting foot drop. IEEE
Transactions on Neural Systems and Rehabilitation Engineering, 13(2), pp 242-246.
202. Whittle, M., W. (2007). Gait Analysis, an Introduction. Fourth Ed. Elsevier
LTD, pp 55-66, 94-96.
71
203. Wheeler, P.,E. (1990). The influence of thermoregulatory selection pressures
on hominid evolution. Behavioral and Brain Sciences, 13, p 366.
doi:10.1017/s0140525x00079218
204. Wiart, L., Rosychuk, R., J., Wright, V. (2016). Evaluation of the effectiveness
of robotic gait training and gait-focused physical therapy programs for children and
youth with cerebral palsy: a mixed methods RCT. BMC Neurology, 16, p 86 .
205. Wiklund, L., Uvebrant, P., (1991). Hemiplegic cerebral Palsy: coreletion
between CT morphology and clinical findings. Developmental Medicine & Child
Neurology 33(6), pp 512-523.
206. Wiklund, L., Uvebrant, P., Flodmark, O. (1991), Computed tomography as
an adjunct in etiological analysis of hemiplegic cerebral palsyII: Children born
preterm. Neuropediatrics, 22, pp 121-128.
207. Wildman, F. (2006). The busy person's guide to easier movement. The
Intelligent Body Press, pp 5-7.
208. Winter, D., A. (2009). Biomechanics and motor control of human movement,
4 Edition. John Wiley&Sons Inc, Canada, p 177.
209. Wissel, J., Ward, A.,B., Erztgaard, P., și colab (2009). European consensus
table on the use of botulinum toxin type A in adult spasticity. Journal of rehabilitation
medicine, 41(1), pp13-25.
210. Wyatt, K., Edwards, V., Franck, L., Britten, N., Creanor, S., Maddick, A.,
Logan, S. (2011) Cranial osteopathy for children with cerebral palsy: a randomised
controlled trial. Archives of disease in childhood. 96(6), pp 505-512.
211. Wu, Y., N., Hwang, M., Ren, Y., Gaebler-Spira, D., Zhang, L.,Q. (2011).
Combined passive stretching and active movement rehabilitation of lower-limb
impairments in children with cerebral palsy using a portable robot.
Neurorehabilitation and neural repair, 25(4), pp 378-385.
212. Yan, T., Hui-Chan, C.,W., Li, L.,S. (2005). Functional electrical stimulation
improves motor recovery of the lower extremity and walking ability of subjects with
first acute stroke: a randomized placebo-controlled trial. Stroke, 36(1), pp 80-85.
213. Zvozil, A.,V., Umnov, V.,V., Novikov, V., A., Umnov, D.,V. (2015).
Possibilities of applying the method of radiofrequency (RF)thermal destruction to
correct spasticity in childrenwith cerebral palsy. Pediatric Traumatology,
Orthopaedics and Reconstructive Surgery,3(1), pp 46-49.
214. Medical Dictionary for the Health Professions and Nursing. (2012).
http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/motor+learning , 11 martie 2016, ora
10:00
72
215. Medical Dictionary for the Health Professions and Nursing. (2012).
https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/pattern, 11 martie 2016, ora 10:00.
216. http://www.dex.ro . 7 aprilie 2016, ora 10:00
217.http://accessphysiotherapy.mhmedical.com/data/Multimedia/grandRounds/
motorpathways/media/motorpathways_print.html , 1 septembrie 2016, ora 18:00.
218. http://www.unifr.ch/biochem/index.php?id=120 , 2 septembrie 2016, ora
15:00.
219. http://www.ebmconsult.com/articles/homunculus-sensory-motor-cortex
30 sept 2016, ora 20:00.
220. http://mybrainnotes.com/memory-language-brain.html 30 sept 2016, ora
20:00.
221. https://ro.wikipedia.org/wiki/Locomo%C8%9Bie , 13 decembrie 2016, ora
11:00.
222. https://ro.pinterest.com/pattiebreen/pilates/ , 13 decembrie 2016, ora 11:00.
223. http://www.utdallas.edu/atec/midori/Handouts/walkingGraphs.html ,13
decembrie 2016, ora 11:00.
224.https://canchild.ca/system/tenon/assets/attachments/000/000/076/original/
GMFCS-ER_Translation-Romanian.pdf , 13 ianuarie 2017, ora 18:00.
225. http://www.metodoessentis.com/, 14.ianuarie 2017 , ora 12:00.
226. https://www.cdc.gov/ncbddd/cp/data.html#references , 20 ianuarie 2017, ora
18:00.
227. https://www.cdc.gov/ncbddd/cp/causes.html , 20 ianuarie 2017, ora 18:30.
228. http://www.cerebralpalsy.org/about-cerebral-palsy/prevalence-and-incidence
20 ianuarie 2017, ora 18:00.
229. https://ro.wikipedia.org/wiki/Gheorghe_Marinescu, 7 februarie 2017, ora
10:00.
230. http://www.scritub.com/medicina/MUSCULARE32124.phpFIZIOLOGIA-
FIBREI , 20 aprilie 2017, ora 10:00.
231. http://www.medicinahiperbara.ro/, „2 februarie 2017, ora 18:00.
232. http://boneandspine.com/normal-gait-cycle/ , 15 iulie 2017, ora 17:00.
233. https://www.orthobullets.com/pediatrics/4059/femoral-anteversion, 15
decembrie 2017, ora 20:00.
234. www.indiamart.com/proddetail/ankle-foot-orthosis18652367255.html, 22
august 2018, ora 10:00.
235. www.indiamart.com/proddetail/dafo-floor-reaction-orthosis4714231891.
html , 22 august 2018, ora 10:00.
73
236. www.healthandcare.co.uk/foot-drop-supports-and-afo/solid-ankle-foot-
orthosis.html, 22 august 2018, ora 10:00.
237. https://www.chaneco.co.uk/orthotic-products/ankle-foot/dynamic-afos.html,
22 august 2018, ora 10:00.
Suport, surse
http://www.cerebralpalsy.org
American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine (AACDM)
Alfred I duPont Hospital for Children
National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)
Cerebral Palsy International Research Foundation (CPIRF)
Surveillance of Cerebral Palsy (SCPE)
World Health Organization (WHO)– Classifications
World Health Organization – Noncommunicable Diseases and Mental Health
Societatea Americană de Terapie Fizică (APTA)
American Occupational Therapy Association (AOTA)
The Institutes for the Achievement of Human Potential(IAHP)
British Institute for Brain Injured Children (BIBIC)
Societatea Internationalã Vojta (I.V.G.)
Cele mai bune studii se pot găsi în reviste precum:
Clinical Biomechanics
Clinical Orthopaedics and Related Research
Gait and posture
Journal of Biomechanics
Journal of Biomedical Engineering
Journal of Bone and Joint Surgery
Physical Therapy
Organizații care vin în sprijinul copiilor cu dizabilități
http://chasa.org/medical/hemiplegia/ (iunie 2015)
http://www.hemihelp.org.uk/ (iunie 2015)
http://www.scpenetwork.eu/ (iunie 2015)
http://www.who.int (iunie 2015)
http://www.apta.org/ (iunie 2015)