Strategie Anestesiologiche nella

Chirurgia Oftalmologica in Età Pediatrica

C. Stissi, G. Lattuca, M. Astuto, A. Gullo

UCO di Anestesia e Rianimazione

Azienda Ospedaliero-Universitaria, Policlinico di Catania

Scuola di Specializzazione di Anestesia e Rianimazione

Università degli Studi di Catania Direttore Prof. A.Gullo

Welcome to the magic

world…of the pediatric

anesthesia !

Ronald S. Litman 2004

The art and science of pediatric anesthesia allows the anesthesia practitioner to employ a unique of psycological, intellectual, and physical skills that are not applicable when caring for adults patients.

The vast majority of chidren presenting

for surgery on the eye are healthy.

However, there are a number of

ophtalmologic conditions that are often

accompanied by coexisting morbidities

Intervention strategy and

anaesthesiology technique must be

agreed with the surgeon.

Perioperative Medicine – a new sub-

speciality, or a multi-disciplinary strategy to

improve perioperative management and

outcome?

Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 121-122

J. B. Dahl and H. KehletDept. of Anesthesiology, Herlev University Hospital, Herlev and Dept. of Surgery, Gastroenterology, Hvidovre University Hospital, Hvidovre, Denmark

Total Perioperative Risk (TPR)

TPR = M + S + MS + A + AM + AS + AMS

Aspetti Generali

Considerazioni preoperatorieValutazione preoperatoria

Considerazioni sulle procedureStandards di monitoraggio delle funzioni vitali nel perioperatorio

Pianificazione dell’anestesiaSedazione, anestesia locale vs anestesia generale

Considerazioni post-operatorieControllo del dolore, prevenzione e trattamento di nausea e vomito

Acinesia del globo oculare in corso di chirurgia

Controllo dei fattori in grado di ridurre il sanguinamento

Soppressione del riflesso oculo-cardiaco

Normalizzazione della pressione intraoculare

Conoscenze delle azioni degli anestestici e interazioni

farmacologiche

Controllo della profondità dell’anestesia e del dolce recupero

per evitare > PIO, controllo dell’emostasi

Limitare l’uso del N20 (in presenza di insufflazione

intraoculare di gas)

Controllo delle vie aeree nonostante la vicinanza del campo

chirurgico

Requisiti di sicurezza nella chirurgia oftalmicaRequisiti di sicurezza nella chirurgia oftalmica

Fattori che aumentano la PIO

tosse, pianto, vomito, flessione del capo, manovra di

Valsalva

succinilcolina

ketamina (dubbia a dosi analgesiche)

laringoscopia e intubazione endotracheale

ipossia, ipercapnia

pressione extraoculare

ipertensione acuta

contrazione dei muscoli extraoculari e dei m. orbicolari

Fattori perioperatori in grado di modificare la PIO

Fattori che riducono la PIO

lidocaina iv

sedativi e anestetici inalatori

ipotermia

blocco retrobulbare

sollevamento della testa

diuretici

MAP < 85mmHg

Ipocapnia

Inspirazione profonda

Principali interventi oftalmologici Principali interventi oftalmologici pediatrici che richiedono anestesia pediatrici che richiedono anestesia

generalegenerale Esami oftalmologici: esame del fondo dell’occhio,Misurazione della pressione intraoculare,Sorveglianza dei tumori oculari etc.Cataratta congenitaGlaucoma congenitoStrabismoChirurgia delle vie lacrimaliChirurgia del retinoblastomaTraumi oculariRetinopatia dei prematuri

Stetoscopio precordiale

Elettrocardiogramma

Pressione arteriosa incruenta

Ossimetria

Temperatura

CO2di fine espirazione (ETCO2)

Pressione delle vie aeree, Controllo apnea

Catetere vescicale

Monitoraggio in Corso di Monitoraggio in Corso di Anestesia PediatricaAnestesia Pediatrica

Protocollo standard per Protocollo standard per l’anestesia l’anestesia oftalmologica pediatrica oftalmologica pediatrica

Visita preoperatoria Senza esami o con esami mirati

Presenza di uno dei genitori Fino all’induzione

Induzione Gassosa con Sevoflurane 8% opp. endovenosa con diprivan 3-4 mg/kg,Atracurium 0,5 mg/kg oppure rocuronium 0,3-0,6 mg/kg IOT

Mantenimento Sevoflurane/fentanil oppure TIVA

Estubazione Paziente sveglio, v.c. f.c. adeguati, pressione positiva

Analgesia postoperatoria Paracetamolo supposte 20 mg/kg

nei neonati, fino a 60 mg/kg/die, 30-45 mg/kg/die fino a 90 mg/kg/die

Profilassi e trattamento della NVPO Ondansetron 0,15 mg/kg , Desametasone 0,25 mg/kg

Complicanze nella Chirurgia Oftalmica Complicanze nella Chirurgia Oftalmica

in Età Pediatricain Età Pediatrica

Ipossiemia

Polmonite da aspirazione

Riflesso oculo-cardiaco

Stridor post-intubazione

Nausea e vomito post-operatorio

Disidratazione

Dolore

Riflesso oculo-cardiaco (ROC)Riflesso oculo-cardiaco (ROC)

Descritto nel 1908 da Aschner e DagniniConsiste in una bradicardia sinusaletransitoria, che può arrivare sino alloarresto cardiaco.Il ROC è causato da una trazione dei muscolioculari estrinseci o da una ipertensioneintraorbitaria indotta per es. da un iniezione peribulbare troppo rapida.

J.P.Haberer,C.Obstler,A.Deveaux,A.Zaiwa Anestesia in oftalmologia. Encycl Méd Chir (Elsevier, Parigi), Anestesia e Rianimazione,36-620-E-30,1999

Immediata cessazione della manipolazione Immediata cessazione della manipolazione

dell’occhio o della muscolatura extraocularedell’occhio o della muscolatura extraoculare

IperventilazioneIperventilazione

Atropina iv (0.02 mg/Kg, massimo 0.6mg) o Atropina iv (0.02 mg/Kg, massimo 0.6mg) o

glicopirrolato (0.01 mg/Kg, massimo 0.3 mg) se glicopirrolato (0.01 mg/Kg, massimo 0.3 mg) se

persistente bradiaritmiapersistente bradiaritmia

Lidocaina (infiltrazione nella muscolatura Lidocaina (infiltrazione nella muscolatura

dell’occhio interessato)dell’occhio interessato)

Blocco retrobulbare (potrebbe causare il riflesso)Blocco retrobulbare (potrebbe causare il riflesso)

Assicurarsi della buona ossigenazione del pazienteAssicurarsi della buona ossigenazione del paziente

Trattamento del riflesso oculo-cardiacoTrattamento del riflesso oculo-cardiaco

Ondansetron 0,10 – 0,15 mg/kg ripetibili dopo 6-8 h

Metoclopramide 0,15 mg/kg fino ad un dosaggio massimo di 0,5 mg/kg/die

Propofol ( TIVA ) effetto transitorio

Desametasone 0,25 mg/kg

Profilassi e trattamento Profilassi e trattamento della nausea e vomito postoperatorio della nausea e vomito postoperatorio

(NVPO)(NVPO)

PACU Recovery ScoringPACU Recovery Scoring

Attività motoria 2 muove gli arti in modo finalistico1 non muove gli arti in modo finalistico0 non movimenti

Vie aeree 2 tosse a comando o pianto1 vie aeree pervie0 vie aeree richiedno supporto

Segni vitali 2 stabili e suffiienti per l’età1 stabili ma non appropriati per l’età0 instabile

Coscienza 2 sveglio1 risponde allo stimolo0 non risponde

Ossimetria 2 saturazione > 95%1 sturazione 90-94%0 saturazione < 90%

Pianto Non piange 1 Teso 2

Geme 2 Tremante 2

Piange 2 Eretto 2

Urla 3 Controllato 2

Espressione

Sorride 0 Tatto Non tocca 1

Composto 1 Cerca 2

Smorfie 2 Tocca 2

Verbale Positiva 0 Afferra 2

Nessuna 1 Bloccato 2

Si lamenta di altro 1 Gambe Neutro 1

Si lamenta di dolore 2 Agitazione 2

Entrambi 2 Piegate/Tese

2

Torso Neutro 1 In piedi 2

Cambia posizione 2 Bloccato 2

Scala di valutazione del dolore –Scala di valutazione del dolore – Children Hospital Eastern Ontario Children Hospital Eastern Ontario

Pain Scale (CHEOPS)Pain Scale (CHEOPS)

Scala di valutazione del dolore(delle espressioni facciali)

Quality in Anaesthesia:

An Integrated and Constructive Model

Hardy JF, Pelletier M. Can J Anaesth 1996;43(5):R83-R88

•Nell’articolo 33,capo IV,•si precisa come il consenso per il minore debba essere espresso dal rappresentante legale (genitori ,tutore)

Nell’articolo 34,capo IV,si precisa come si debba dare informazione al minore e tenere conto della sua volonta’

CONSENSO INFORMATO CONSENSO INFORMATO

Costituzione: art. 13Codice deontologico:art.30,33,34,35 Codice civile: art.1325 e 1418 Codice penale:art. 50 – 502

Consapevole

Forma orale e scritta

Entrambi i genitori

Valutazione preoperatoriaAnamnesi familiare

jAnestesista con training in anestesia pediatrica (linee guida FEAPA – SIAARTI)

Anamnesi familiare

personale fisiologica

patologica remota

prossima

Digiuno preoperatorioDigiuno preoperatorioin età pediatricain età pediatrica

Età Latte e cibi solidi

Liquidi

< 6 mesi 4 h 2 h

6 – 36 mesi 6 h 3 h

> 36 mesi 8 h 3 h

Miller trattato di anestesia quarta edizione 2000

Vie AereeVie Aeree

Età del paziente DI del tubo endotracheale (mm)

Prematuro 2.5

A termine 3.0

6 mesi - 1 anno 3.5 - 4.0

1 - 2 anni 5.0

Oltre i due anni Età (in anni) + 16/4

De Francisci Elementi di anestesia pediatrica CIC 2003 Roma

Monitoraggio Monitoraggio IntraoperatorioIntraoperatorio Età (anni) Frequenza

Cardiaca (bpm)

PressioneSistolica (mmHg)

PressioneDiastolica(mmHg)

< 1 120 - 160 60 - 95 35 - 70

1 - 3 90 - 140 95 - 105 50 - 65

3 - 5 75 - 110 95 - 110 50 - 65

8 - 12 75 - 100 90 - 110 57 - 70

12 - 16 60 - 90 112 - 130 60 - 80

De Francisci Elementi di anestesiapediatrica CIC 2003 Roma

Fluidoterapia di mantenimento e Fluidoterapia di mantenimento e

correzione deficit idroelettrolitico correzione deficit idroelettrolitico

Mantenimento: < 10 Kg 4 ml/kg/h

11-20 Kg 40ml+2ml/kg/h

> 20 Kg 60 ml + 1 ml/kg/h

Miller tratt.anest.quarta ed. 2000

Fluidoterapia di mantenimento eFluidoterapia di mantenimento ecorrezione deficit idroelettroliticocorrezione deficit idroelettrolitico

Miller tratt.di anest. quarta ed.2000

Nella prima ora 2/4 del deficit + il mantenimento

Nella seconda ora ¼ del deficit + il mantenimento

Nella terza ora ¼ del deficit + il mantenimento

N.B. Il deficit = numero di ore di digiuno x il mantenimento

Presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria“Gaspare Rodolico” di Catania Dal 1° Giugno 2005 al 13 Febbraio 2007 Sono stati effettuati 164 interventi in etàpediatrica in pazienti d’età compresa tra 5

gge 16 anni

Tipologia d’intervento Tipologia d’intervento maggioremaggiore

17 Cataratte 13 Congenite e 1 sindrome di Down

17 Strabismi

16 Glaucomi 13 congeniti 6trabeculotomie10osservazioni

44 ROP

26 Stenosi delle vie lacrimali

9 Retinoblastomi 6 osservazioni +1enucleazione

20 Distacchi di retina 1 sindrome di Terson

2 Calazio

1 Aneurisma retinico

1 Angioma palpebrale

1 Cisti palpebrale

2 Corpi estranei corneali

1 Dacriocistite

1 Degenerazioni regmatogeni (osservazione)

1 Punto sporgente

1 Simblefaron

2 Neoformazioni congiuntivali

1 Neoformazione palpebrale

1 Microcornea e seclusio pupillare

Tipologia d’intervento minoreTipologia d’intervento minore

Linee guida AAROI - SOI Apertura di due sale operatorie attigue anche con un solo anestesista in caso

di anestesie locali con o senza ansiolisi

per pazienti ASA I-II

Presenza di un solo medico anestesista per sala operatoria in caso di sedazioni profonde

Assenza di ulteriori compiti che allontanino

l’anestesista dal letto del paziente ( es. mezzi di contrasto, visita anestesiologica etc. )

Visita preoperatoria ed Visita preoperatoria ed attesa nel complesso attesa nel complesso operatoriooperatorio

INDUZIONE

Intubazione

MonitoraggioMonitoraggio

EstubazioneEstubazione

……e risveglio