stranden forelesning hibu pdf 11 - karkirurgi forelesning hibu pdf... · 2011. 9. 13. ·...
TRANSCRIPT
-
1
Einar Stranden
SårPatofysiologi, diagnostikk og behandling
Sirkulasjonsfysiologisk seksjon
Oslo vaskulære senterOslo universitetssykehus Aker
”Sår”, ”bensår” ufullstendig som diagnoseBakenforliggende årsak må avdekkes
ES2011
Sår
Mange årsaker til sår
Venøs feilfunksjon(åreknuter)
Diabetes
Vaskulitt(betennelse i blodårer)
Redusert arteriell blodsirkulasjon
Overvekt,immobilitet
Skade,slag
Hudkreft(maligne sår)
Selvpåført
ES2011
75%25%
Hovedårsaker til bensår - lokalisering
Venøs 3 % 70 %
Arteriell 48 % 10 %
Diabetes 24 % 1 %
Multifaktoriell 7 % 11 %
Annet 18 % 8 %
ES2011
Sår
Mange årsaker til sår
Venøs feilfunksjon(åreknuter)
ES2011
Leggsår50-80 % pga.
venøs feilfunksjon(Europa)
Stort problem for pasient og samfunn (1 mrd. kr./år)
Venøse sår
-
2
ES2011
Venøs insuffisiens - Forekomst
Venøs insuffisiens: 30 – 47 %
Uttalte venøse symptomer: 15 %
1 %
Venøse leggsår: 0.3 - 4.0 %
1 mrd. NOKper år
ES2011
Venøse leggsår er ikke en sykdommen et symptom
på en underliggende feilfunksjon
ES2011
Disposisjon
• Normal fysiologi
• Venøs hypertensjon
• Forandring i klaffefunksjon
• Forandring i venevegg
• Forandring i veneblodstrøm
ES2011
Vi fikk venøse sårfordi
vi valgte å gå på to…
ES2011
Normal venefunksjon
ES2011
Retur av blod mot hjertet
-
3
ES2011
Anatomi
ES2011
Anatomi
ES2011
Anatomi
ES2011
Gravitatasjon
ES2011
Arterie
Vene
Kapillær
100
20
5
ES2011
Gravitasjon
h
Tilleggstrykk pga. gravitasjonen136 cm vann = 100 mmHg
Arterie
Vene
Kapillær
100
5
20
-
4
ES2011
Arterie
Vene
Kapillær
100
5
Gravitasjon
h200
120
105
20
Ødem
Tilleggstrykk pga. gravitasjonen136 cm vann = 100 mmHg
ES2011
Vene
trykk
Time
AVP≈ 30
Recovery tid
20s
ES2011
Vene
trykk
Tid
Pumpefase Muskelpumpe
ES2011
Tid
”Stempelpumpe”Ve
netry
kkPumpefase
ES2011
Vene
trykk
Tid
Pumpefase Fotpumpe
ES2011
Veneklaffer Forutsetning for venepumper
Tibbs et al. 1997
-
5
ES2011
Veneklaff funksjon
Kompresjon
ES2011
Veneklafferv.c.i. = 0
V. iliaca communis:
-
6
ES2011 ES2011
Hvor effektiv er venepumpene?
Stimulert av gyngebevegelse ?
Påvirker væske-balanse ?
Låst / bevegeligfestemekanisme
Stranden 2000
ES2011
Setevinkel registrering
PC
PSU
ES201110 min.
C1L
Forandring i leggvolum
TiltoppTiltned
0
-1
1
Vo
lum
(%)
Stranden 2000
Låst stolsete Fritt bevegelig stolsete
ES2011
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
Volu
mfo
rand
ring
(%/h
)
p = 0,008
Volum
Volum
Låst Bevegelig
Stolbevegelse
Forandring i leggvolum
Stranden 2000 ES2011
Venøs insuffisiens
-
7
ES2011
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare”
ES2011
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare”• Telangiectasier
ES2011
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare”• Telangiectasier• Kapillær naevus
Klippel-Trenaunay syndromES2011
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare”• Telangiectasier• Kapillær naevus• Ankelødemer
ES2011
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare”• Telangiectasier• Kapillær naevus• Ankelødemer• Lipodermatosklerose
ES2011
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare”• Telangiectasier• Kapillær naevus• Ankelødemer• Lipodermatosklerose• Eksem
-
8
ES2011
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare”• Telangiectasier• Kapillær naevus• Ankelødemer• Lipodermatosklerose• Eksem• Overfladiske varicer
ES2011
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare”• Telangiectasier• Kapillær naevus• Ankelødemer• Lipodermatosklerose• Eksem• Overfladiske varicer• Venøse sår
ES2011
Venøs patofysiologi
ES2011
Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon
Refluks!
Årsaker
• Primær utvidelseav venen
• Etter blodpropp
ES2011Stranden 2004
Distensjon (EDRF)
T = ∆P • r
Utvikling av en varix
ES2011
p
ov
ov
dv
Venøs insuffisiens
-
9
ES2011
p
ov
ov
dv Overfladiske vener(Varicer)
Venøs insuffisiens
ES2011
p
ov
dv
ov
Venøs insuffisiens
Overfladiske vener(Varicer)
ES2011
p
ov
dv
ov
Dype vener(Kan også ha feilfunksjon)
Venøs insuffisiens
Overfladiske vener(Varicer)
ES2011
p
ov
dv
ov
Perforant-vener(Kan også ha feilfunksjon)
NB. Viktig å avdekke hvor svikten er
Dype vener(Kan også ha feilfunksjon)
Venøs insuffisiens
Overfladiske vener(Varicer)
ES2011
p
ov
dv
ov
Venøs insuffisiens
50 % av venøse bensår
skyldes
isolert overfladisk insuffisiens
… som kan behandles
ES2011
Venøsreflux
Venøsavløps-hindring
Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon
-
10
ES2011
Høyt venetrykkunder gange
Venøsreflux
Venøsavløps-hindring
Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon
ES2011
Overfladisk insuffisiens
Trykkprofil i overfladisk vene
ES2011
Dyp venøs insuffisiens
Trykkprofil i overfladisk vene
ES2011
Tidlig dokumentasjonav åreknuter
ES2011
Hippokrates:(2500 år siden)
« – det er en fordel ikke å stå oppreist
hvis man har sår på leggen – »
ES2011
Perifer nevropati ved venøs insuffisiens
Redusert antall, og lengde på nervefibre ved venøs insuffisiens
Guest et al. 2004
• Fremmer dannelse av venøse sår?• Hindrer tilheling?
-
11
ES2011
Mik
rosi
rkul
asjo
n
Laser doppler
Perifer nevropati ved venøs insuffisiens
Karfrisk
CVI
Lokal oppvarming Kjøling ES2011
ES2011
Venøsreflux
Venøsavløps-hindring
ArterioleLymfekarVenyle
Forstyrrelser i mikrosirkulasjon
og omliggende vev
Høyt venetrykkunder gange
Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon
ES2011
Venøsreflux
Venøsavløps-hindring
Utvidet og forlengetkapillær
Forstyrrelser i mikrosirkulasjon
og omliggende vev
Høyt venetrykkunder gange
ArterioleLymfekarVenyle
Vekstfaktorer (VEGF)
Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon
ES2011
Venøsreflux
Venøsavløps-hindring
Forstyrrelser i mikrosirkulasjon
og omliggende vev
Høyt venetrykkunder gange
Utvidet og forlengetkapillær
ArterioleLymfekarVenyle
Vekstfaktorer (VEGF)
Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon
ES2011
Venøsreflux
Venøsavløps-hindring
Endotelskade
Forstyrrelser i mikrosirkulasjon
og omliggende vev
Høyt venetrykkunder gange
ArterioleLymfekarVenyle
Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon
-
12
ES2011
Venøsreflux
Venøsavløps-hindring
Øket permeabilitet
Forstyrrelser i mikrosirkulasjon
og omliggende vev
Høyt venetrykkunder gange
ArterioleLymfekarVenyle
Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon
ES2011
Venøsreflux
Venøsavløps-hindring
Perikapillært ødem
Forstyrrelser i mikrosirkulasjon
og omliggende vev
Høyt venetrykkunder gange
ArterioleLymfekarVenyle
Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon
ES2011
Venøsreflux
Venøsavløps-hindring
Forstyrrelser i mikrosirkulasjon
og omliggende vev
Høyt venetrykkunder gange
Proteinlekkasje
ArterioleLymfekarVenyle
Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon
ES2011
Forstyrrelser i mikrosirkulasjon
og omliggende vev
Venøsreflux
Venøsavløps-hindring
Arterie
Vene
Kapillær
100
80
70
Betennelse !Høyt venetrykkunder gange
Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon
ES2011
Betennelse
Hypoksi
Hypoksi
O2fri radikaler, proteolytiske enz.cytokiner
Kronisk høyt venetrykk
Adhesjons-proteiner
Leukocytt aktiveringErytrocytt-”kork”
Hypoksi
Makrofager
”Klebrig” karvegg
Toksisk materiale
Forstyrrelser i mikrosirkulasjon
og omliggende vev
Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon
ES2011
Venøse sår
Venøsreflux
Venøsavløps-hindring
Forstyrrelser i mikrosirkulasjon
og omliggende vev
Høyt venetrykkunder gange
Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon
-
13
ES2011 ES2011
Undersøkelser
ES2011
Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon
Refluks!
Årsaker
• Primær utvidelseav venen
• Etter blodpropp
ES2011
Refluks
Pumpefunksjon (venetrykk)
ES2011
Registrering avvenøs refluks
ES2011
Registrering avvenøs refluks
-
14
ES2011
Refluks
Pumpefunksjon (venetrykk)
ES2011
Venetrykksmåling
Ov Dv
ES2011
Venetrykk
Dv
Venetrykksmåling
Ov
ES2011
Avklemming av overfl. vener
Overfl. feilfunksjon,dype vener patente
Venetrykk
Dv
Venetrykksmåling
Ov
ES2011
Overfl. + dypfeilfunksjon
Venetrykk
Avklemming av overfl. vener
Dv
Venetrykksmåling
Ov
ES2011
Diagnostikk
Venøst sår
-
15
ES2011
Behandling
ES2011
BehandlingKirurgi
Behandler årsaken –venøs refluks
ES2011
• Stripping av overfladisk vene
BehandlingKirurgi
ES2011
• Stripping av overfladisk vene
BehandlingKirurgi
Evt. termisk behandling• Laserlys• Radiobølger
ES2011
• Stripping av overfladisk vene• Lokal overbinding
BehandlingKirurgi
ES2011
• Stripping av overfladisk vene• Lokal overbinding• Klaffekirurgi
BehandlingKirurgi
-
16
ES2011
Klaffekirurgi
Rosales et al. 06
External venous valve plasty in patients with primary chronic venous insufficiency
Rosales et al. 08
Venous valve reconstruction in patients with secondary chronic venous insufficiency
ES2011
BehandlingKompresjonsbehandling
Strømpe
Klasse I ca. 20 mmHgKlasse II ca. 30 mmHgKlasse III ca. 40 mmHgKlasse IV > 50 mmHg
ES2011
Trykket under strømpe følger Laplace’ lov
Trykk = TensjonRadius
r = 1
r = 2
r = oo
Tensjon = 100
1001
1002
100oo
= 100
= 50
= 0
ES2011
Elastisk kompresjon:
primær effekt på overfl. vener
Spence RK, Cahall E. J Vasc Surg 1996
KompresjonsbehandlingElastisk- vs. uelastisk kompresjon
ES2011
Uelastisk kompresjon:
signifikant effekt på dype vener
Spence RK, Cahall E. J Vasc Surg 1996
KompresjonsbehandlingElastisk- vs. uelastisk kompresjon
ES2011
75
0
50
100
Reduseres under gange
Horisontalt leie: ca. 5 mmHg
KompresjonsbehandlingElastisk- vs. uelastisk kompresjon
-
17
ES2011
75
0
50
100
KompresjonsbehandlingElastisk- vs. uelastisk kompresjon
Hugo Partsch
H. Partsch
0
ES2011
75
0
50
100
KompresjonsbehandlingElastisk- vs. uelastisk kompresjon
Hugo Partsch
H. Partsch
0
H. Partsch
30
ES2011
75
0
50
100
KompresjonsbehandlingElastisk- vs. uelastisk kompresjon
Hugo Partsch
H. Partsch
0
H. Partsch
30
H. Partsch
50Stående: 80 ES2011
75
0
50
100
KompresjonsbehandlingElastisk- vs. uelastisk kompresjon
75
0
50
100
25
Trykk
I
IV
Ideell…
ES2011
75
0
50
100
KompresjonsbehandlingElastisk- vs. uelastisk kompresjon
Sinkbandasje
ES2011
75
0
50
100
KompresjonsbehandlingElastisk- vs. uelastisk kompresjon
Hugo Partsch
Sinkbandasje
Liggende Dorsi-fleksjon Stående
-
18
ES2011
75
0
50
100
KompresjonsbehandlingElastisk- vs. uelastisk kompresjon
Richard Wisemanslær-strømpe
Heister L.: A General System of Surgery, 1768
ES2011
Kompresjonsbehandling
ES2011
Gravide:
Klasse I (ca. 20 mmHg)
Kompresjonsbehandling
ES2011
Overfladisk venøs insuffisiens:
Klasse II (ca. 30 mmHg)
evt.Klasse I (ca. 20 mmHg)
Kompresjonsbehandling
ES2011
Dyp venøs og kombinert svikt:
Klasse III (ca. 40 mmHg)
evt.Klasse II (ca. 30 mmHg)
Kompresjonsbehandling
ES2011
Lymfødem:
Klasse IV (> 50 mmHg)
evt.Klasse III (ca. 40 mmHg)
Kompresjonsbehandling
-
19
ES2011
Lymfødem
Kompresjon + lymfemassasje
Kompresjonsbehandling
ES2011
Fire-lags bandasjering optimaliserer resultat
Guest M et al. Br J Surg 1999
Kompresjonsbehandling
ES2011
BindBind BehandlingKompresjonsbehandling
ES2011
BehandlingKompresjonsbehandling
NB! Sjekk arteriellsirkulasjon!
→ pulser, ankeltrykk
ES2011
Hvorfor fungerer egentlig kompresjonsterapi?
BehandlingKompresjonsbehandling
ES2011
Elastiske strømper
Langdiffusjonsvei
BehandlingKompresjonsbehandling
-
20
ES2011
Elastiske strømper
Langdiffusjonsvei
Kortdiffusjonsvei
BehandlingKompresjonsbehandling
ES2011
BehandlingKompresjonsbehandling
Ibegbuna et al. 1997
Bedret venøspumpefunksjon
ES2011
BehandlingKompresjonsbehandling
Mindre ødem
Økt kapillær tetthet
Klyscz T et al. 1997
Malanin K et al. 1999
Bedret mikrosirkulasjon
ES2011
BehandlingKompresjonsbehandling
Lentner A 1996
Bedre lymfetransport
ES2011
BehandlingElevasjon
Kurativt +
Kurativt ++
Kurativt +++
ES2011
Behandling
Mirakler
-
21
ES2011
(Societas Phlebologica Scandinavica)
http://venforum.org/
Studentlitteratur 2004
Skandinavisk Venforum
ES2011
Sår
Mange årsaker til sår
Redusert arteriell blodsirkulasjon
ES2011 ES2011
Aterosklerosei underekstremiteter
Diabetes:10x øket risiko
ES2011
Aterosklerosei underekstremiteter
Aterom
Ateromdannelse
Red. blodsirkulasjon
Mediasklerose
Stivt rørES2011Diehm et al. 2004
1 av 5 over 65 århar PAS (AAI
-
22
ES2011
Symptomgivende PASIntermitterende klaudikasjon
TASC II 2007
30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74
Alders-gruppe
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Fore
kom
st (%
)
ES2011
00
80
60
40
20
100
Ove
rleve
lse
(%)
155 10
Oppfølgningstid (år)TASC II 2007
Kontroll
Interm.klaud.
Kritiskiskemi
PAS - Overlevelse
ES2011Bhatt et al. 06. REACH-studien (68.000 sympt. pasienter, 2 år)
PAS – Overlappende sykdom
ES2011
50 %
Kollateraldannelse
Aterosklerosei underekstremiteter
Spontan bedringInterm. klaudikasjonInterm. klaudikasjon
ES2011
50 %
Kollateraldannelse
Aterosklerosei underekstremiteter
Spontan bedringInterm. klaudikasjon
Diabetes: Redusertkollateraldannelse!
ES2011
Kritisk ischemi (KI)
Spontan bedringInterm. klaudikasjon
Aterosklerosei underekstremiteter
Diabetes, >65 år:Betydelig økt risiko for amputasjon
-
23
ES2011
Risiko for å utvikle kritisk iskemi
4x
3x2,5x
2x
2x>65 år
TASC II 2007 ES2011
Redusert arteriell blodsirkulasjon
Vondt i leggen under gange
(”Røykebein”)
Intermitterende klaudikasjon
ES2011
Redusert arteriell blodsirkulasjon
Kritisk dårlig blodsirkulasjon (”Kritisk iskemi”) ES2011
Arterielt sår
Redusert arteriell blodsirkulasjon
Gangren
ES2011Foto: Guro Vaagbø
Arterielt sår
Redusert arteriell blodsirkulasjon
ES2011
Arterielt sår, mistolket som venøst -kompresjonsbehandlet
Redusert arteriell blodsirkulasjon
-
24
ES2011
Arterielt sår
Diagnostikk av sår – ”tommelregel”
Økt smerte
Smertelindring
ES2011
Utredning
Gangavstand og funksjonSymptom lokalisasjonSymptom varighet Kardiovaskulære sykdommerLungesykdommerDiabetesRøykeuvaner
• Sykehistorie
Intermitterende klaudikasjon
ES2011
Klinisk undersøkelseKlinisk undersøkelse
• Abdominal palpasjon• Puls palpasjon • Hudtemperatur• Kapillær fylling• Behåring• Trofiske forandringer• Varicer
ES2011
Klinisk undersøkelse
Nedsatt arteriell blodsirkulasjon
dvs. arterietrykk
-
25
ES2011
Ultralyd
Undersøkelses-metoder
ES2011
Ultralyd• Ultralyd doppler
Undersøkelses-metoder
ES2011
Doppler-effekt
ES2011
f =2fe v cos
C
Doppler-effekt
ES2011
f =2fe v cos
C
Doppler-effekt
ES2011
Ultralyd doppler blodstrømsmåling
-
26
ES2011
Ultralyd doppler blodstrømsmålingTrifasisk
Bifasisk
Monofasisk
Normal
Arteriellobstr.
ES2011
Ultralyd doppler blodstrømsmålingTrifasisk
Bifasisk
Monofasisk
Normal
Arteriellobstr.
ES2011
Fall i systolisk BTetter en forsnevring
Arteriellobstruksjon
NormalSys.
Dia.
ES2011
AAI = CW doppler
Systolisk BT
1,0
0,0
0,5
Ankeltrykk registrering
Redusert arteriell blodsirkulasjon
Ankel arm indeks
ES2011
CW dopplerRedusert(Intermitterende klaudikasjon)AAI =
Systolisk BT
1,0
0,0
0,5
Ankeltrykk registrering
Redusert arteriell blodsirkulasjon
Normal
Kritisk redusert
Ankel arm indeks
ES2011
Måling av ankeltrykka. dorsalis pedis a. tibialis posterior
BT!
a. brachialis (a. radialis)
BT!
www.karkirurgi.org
”karkirurgi”
-
27
ES2011
www.karkirurgi.org
ES2011
www.karkirurgi.org
ES2011
www.karkirurgi.org
ES2011
www.karkirurgi.org
ES2011
www.karkirurgi.org
ES2011
www.karkirurgi.org
Måling av ankeltrykk
-
28
ES2011 ES2011
0 2 4 6 8 10Tid etter arbeidsbelastning (min)
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
AAI
Arbeidsbelastningstest
Viktig ved moderat / proksimal arteriell obstruksjon
Signifikant: Reduksjon >20 mmHg
Preoperativt
Postop.
ES2011
0
10
20
30
40
50
0 0,25 0,50 0,75 1,00 1,25 1,50 1,75
Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS)
AAI
Odd
s fo
r hje
rtein
fark
t, hj
erne
slag
el
ler k
ardi
ovas
kulæ
r død
TASC II 2007Strong Heart Study 2004 ES2011
Ankeltrykk - Diabetes mellitusMediasklerose: Inkompressible arterier
Media-sklerose Normal
sBTsBT
ES2011
Ankeltrykk - Diabetes mellitusMediasklerose: Inkompressible arterier
Media-sklerose Normal
sBT
>sBT
sBT
AAI > 1,4Upålitelig!
ES2011
Pulsvolumregistrering
(PVR)
Pletysmograf
-
29
ES2011
Normal
Pletysmograf
ES2011
Registrering avtåtrykk
ES2011
Registrering av tåtrykk
Laser doppler
Mansjett-trykk
ES2011
Norm.: Ikke PAS
Sirk.fys. lab:-Tåtrykk-PVR
Normal post-ex.AAI: Ikke PAS
Tredemølle- Arb.bel. test
0,9-1,4
PAS
>1,4 0,2
Patologisk
Bestemme AAI
• 50-60 år og røker eller diabetes• >70 år• Symptomer fra uex. ved belastning• Patologisk klinisk undersøkelse
Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS)
ES2011
Klinisk undersøkelse + ankeltrykk / AAIer normalt tilstrekkelig for åpåvise redusert blodsirkulasjon
Nedsatt arteriell blodsirkulasjon
ES2011
Farge dupleks undersøkelsePAS
-
30
ES2011
Farge dupleks undersøkelseProx. for stenose
Distalt for stenose
I stenose
PAS
Hast. 2x = 50% stenose
ES2011
Prox. for stenose
Distalt for stenose
I stenose
Farge dupleks undersøkelsePAS
ES2011
Ultralydteknikk – Kontroll av bypass
ES2011
Mikrosirkulasjon
ES2011
MikrosirkulasjonFom. 1. ordens arterioler(ca. 100 µm) til venyler
ES2011
Mikrosirkulasjon i hud
Raynaud’s syndrom - likfingre
-
31
ES2011
Negl
Mikrosirkulasjon i hud
ES2011
A V
A-Vshunt
Nutritiveblodkar
Negl
Laserdoppler
Kapillærmikroskopi TCpO2
Termoreg.blodkar
n. sympaticus
Mikrosirkulasjon i hud
ES2011
Laser doppler teknikk
Laser diodePeriflux PF 4000
FotodetektorForsterkningSignalbehandling
Per
fusj
on
ES2011
Mikrosirkulasjon i hud
ES2011
Mikrosirkulasjon i hud“Kapillær morfolologi er prognostiskved kritisk dårlig blodsirkulasjon ...”
B. Fagrell
A
-
32
ES2011
A B C
10% >90%
Sannsynlighet for hudnekrose
“Kapillær morfolologi er prognostiskved kritisk dårlig blodsirkulasjon ...”
B. Fagrell
Mikrosirkulasjon i hud
ES2011
Kombinasjon av
• Laser doppler registreringog
• TCpO2øker forståelsen av patofysiologien
Mikrosirkulasjon i hud
Laser dopplerprobe
O2 probe
ES2011
00
20
40
60
80
100
20 40 60 80 100 120 140Trykk (mmHg)
Sannsynlighet for tilheling (%)
Ankeltrykk
TåtrykkTCpO2
Fotsår - tilhelingspotensiale
International Working Group on the Diabetic Foot 1999
Diabetes mellitus
ES2011
Behandling
• Behandle pasientens evt. diabetes
• ”Beste medisinske behandling”
• PTA (ballongdilatasjon)
• Rekonstruktiv karkirurgi
ES2011
• Gangtrening• Røykestopp• Kostholdsveiledning• Platehemmere• Statiner• Hematologisk utredning
Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS)
”Beste medisinske behandling”
ES2011
• Gangtrening• Røykestopp• Kostholdsveiledning• Platehemmere• Statiner• Hematologisk utredning
”Beste medisinske behandling”
Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS)
-
33
ES2011
Behandling:Ballong-dilatasjon
(PTA)
ES2011
Behandling:Ballong-dilatasjon
(PTA)Stent
ES2011
stenose
Ballong-dilatasjon
ES2011
Konvensjonell vs.subintimal PTA
Stranden, Slagsvold 05
Aker universitetssykehushar nest største materialepå subintimal PTA
ES2011
Behandling - karkirurgiGrunnlidelsen behandles
Bypass
ES2011
Behandling - karkirurgiGrunnlidelsen behandles
Bypass
-
34
ES2011
Behandling - karkirurgiGrunnlidelsen behandles
Bypass
ES2011
Sår
Mange årsaker til sår
Venøs insuffisiens(åreknuter)
Redusert arteriell blodsirkulasjon
Kombinasjon
ES2011
Sår
Mange årsaker til sår
Diabetes
ES2011
Vaskulære komplikasjoner til diabetes
Mikrosirkulasjon Makrosirkulasjon
Retinopati
Nefropati
Nevropati
Iskemisk hjertesykdom
Hjerneslag
Perifer karsykdom
ES2011
Vaskulære komplikasjoner til diabetes
Mikrosirkulasjon Makrosirkulasjon
Retinopati
Nefropati
Nevropati
Iskemisk hjertesykdom
Hjerneslag
Perifer karsykdom
ES2011
Diabetiske sår
• Mikroangiopati
• Ischemi
• Nevropati
• ± Infeksjon
G. Eriksson
Vaskulære komplikasjoner til diabetes
-
35
ES2011
Nevropatiske sår ≡ trykksår
Diabetes nevropati
→ Føler ikke smerte
→ Føler ikke utvikling av sår
Diabetes nevropati(nervebetennelse)
ES2011
Diabetes nevropati(nervebetennelse)
Typisk lokalisering av nevropatiske sår
ES2011
Utvikling av trykksår
ES2011
Utvikling av trykksår
ES2011
Utvikling av trykksår
ES2011
Utvikling av trykksår
International Working Group on the Diabetic Foot 1999
-
36
ES2011
Utvikling av trykksår
International Working Group on the Diabetic Foot 1999 ES2011
Utvikling av trykksår
International Working Group on the Diabetic Foot 1999
ES2011
Utvikling av trykksår
International Working Group on the Diabetic Foot 1999
Vanligvis ikke smertefullt
ES2011
Normal sårtilheling
Vevsskade
Leu
Tr
C
Ma
+
Fiberkollagen
+Vekst-
faktorer
Inflammasjon
Epitelceller FibercellerInnvekst av kar
ES2011
Diabetisk sår
Vevsskade
InflammasjonLeu
Tr
C+
Epitelceller Innvekst av kar FibercellerFiberkollagen
+Vekst-
faktorer
HypoksiFrie radikalerGlukose
ES2011Før PTA
Behandling av diabetisk sår
D. Bay, Rtg.avd., Aker universitetssykehus
IKK, 81 år, D2 insulin, progr. sår på hel, PTA 13.03.07
Helsår
tib.ant.
stenotisk medialfotarkade
-
37
ES2011
Behandling av diabetisk sår
D. Bay, Rtg.avd., Aker universitetssykehus
IKK, 81 år, D2 insulin, progr. sår på hel, PTA 13.03.07
Ballongkateterfør oppblås PTA 2,5 mm 8 cm ballong
ES2011
Behandling av diabetisk sår
D. Bay, Rtg.avd., Aker universitetssykehus
IKK, 81 år, D2 insulin, progr. sår på hel, PTA 13.03.07
Ballongkateterfør oppblås PTA 2,5 mm 8 cm ballongGod fylning etter PTA
ES2011
Sår
Mange årsaker til sår
Vaskulitt(betennelse i blodårer)
ES2011
Vaskulitt – betennelse i blodårer
Blødninger fra kapillærer
Normal
Kapillærlekkasje
ES2011Tibbs DJ et al. 1997
Sår, tidlig stadium Sår, senere stadium
Multiple småsår→ stort sår
Smertefulle sår!
Vaskulitt – betennelse i blodårer
ES2011
Vaskulittsår, feilaktig tolketsom venøse sår
Eriksson G 1994
Vaskulitt – betennelse i blodårer
-
38
ES2011Eriksson G 1994
Kort tid etter –uten adekvatbehandling
Vaskulitt – betennelse i blodårer
ES2011Eriksson G 1994
• Corticosteroider
• Cytostatika
• Platehemmere
Behandling:
Vaskulitt – betennelse i blodårer
ES2011
Diagnostikk
Vaskulittsår
ES2011
Mange årsaker til sår
Overvekt,immobilitet
Sår
Liggesår
ES2011
Sår
Mange årsaker til sår
Hudkreft(maligne sår)
ES2011
Maligne sår
Vær OBSved høy sårkant og hvis såret buler ut
Malignt melanom
-
39
ES2011
Maligne sår
Spinocellulærtkarsinom
ES2011
Maligne sår
Basalcellekarsinom
ES2011
Sår
Mange årsaker til sår
Venøs feilfunksjon(åreknuter)
Diabetes
Vaskulitt(betennelse i blodårer)
Redusert arteriell blodsirkulasjon
Overvekt,immobilitet
Skade,slag
Hudkreft(maligne sår)
Selvpåført