str. 8 - nexternexter.pl/pdf/alergologia_26.pdf · problemy alergologii stosowanej pó‡rocznik...

PROBLEMY ALERGOLOGII STOSOWANEJ

Pó³rocznik dla lekarzy alergologów

nr 2 (26) ISSN 1507�6898

str. 8

Katowice ! grudzieñ 2010 r.

Wstêp� K.Jahnz-Ró¿yk

Diagnostyka ró¿nicowa astmy � T.P³usa

Swoista immunoterapia u chorych na astmê; przegl¹d standardów � K. Zabiegliñski

Efekt oszczêdzania steroidów u dzieciz astm¹ dziêki swoistej alergenowo immunoterapii: randomizowane, kontrolowane badanie � S. Zielen, P. Kardos, E. Madonini

Entopia � czy nowa definicja rozwi¹¿e stary problem? � R. Gawlik, J. Nizio-M¹sior

Metody diagnostyki alergologicznej in vitro i ich znaczenie z uwzglêdnieniem aspektówtechnicznych ( czê�æ II) � R. Wahl, R. Krause

Krótko- i d³ugoterminowa skuteczno�æprzemawia za stosowaniem immunoterapii swoistej wysokimidawkami alergenu. Sprawozdanie z sesji sponsorowanej przez firmê Allergopharma Joachim Ganzer KG, która odby³a siê 7 czerwca 2010r. w Londynie w ramach 29. Kongresu Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej(EAACI) � U. Wepner

Nagroda Allergopharmypo raz dziesi¹ty� J. Nizio-M¹sior

Czy wiecie, ¿e� J. Nizio-M¹sior

Próba oceny aktywno�ci legislacyjnejMinistra Zdrowia w ostatnim okresie� A. Ró¿yk

348

15

16

19

23

27

2830

Od redakcjiW tym numerze Alergologii Wspó³czesnej wiêcej

miejsca po�wiêcimy problemom astmy. Rozpocznie-my artyku³em prof. T. P³usy, który w sposób przej-rzysty pokazuje, jak ró¿nicowaæ astmê od innychchorób, a nie zawsze jest to ³atwe zadanie, nawet dlaspecjalisty. Astma mo¿e byæ leczona swoist¹ immu-noterapi¹, choæ nie ka¿dy chory na astmê mo¿e byæpoddawany takiemu leczeniu. Dlatego warto zapo-znaæ siê z ró¿nymi standardami prowadzenia swo-istej immunoterapii u chorych na astmê oraz prze-dyskutowaæ w �rodowisku alergologicznym, dlacze-go jedynie 5% tych chorych jest odczulanych. Pro-blem entopii w nie¿ytach nosa przybli¿y Pañstwu drhab. R.Gawlik. W artykule autorstwa Wahla i Krau-se mo¿na zapoznaæ siê z diagnostyk¹ in vitro choróbalergicznych, ze szczególnym uwzglêdnieniemaspektów technicznych tych badañ. Jest to drugaczê�æ cyklu, rozpoczêtego na ³amach 25. numeruAlergologii Wspó³czesnej.

W kolejnych artyku³ach J. Nizio-M¹sior przed-stawi Pañstwu wybrane zagadnienia z 29. Kongre-su EAACI w Londynie, a w tym, miêdzy innymi,sprawozdanie z sesji sponsorowanej przez Allergo-pharmê, odnosz¹cej siê do dowodów naukowychi zaleceñ stosowania wysokich dawek alergenówpodczas swoistej immunoterapii oraz omówienie10. nagrody Allergopharmy za publikacjê nad pod³o¿emgenetycznym atopowego zapalenia skóry. Badaniam³odych naukowców - Esparza-Gordillo i Weidingerpozwoli³y na zidentyfikowanie odmiany homozy-gotycznej locus chromosomu 11q13.5, której nosicieles¹ obci¹¿eni 1,47-razy wiêkszym ryzykiem rozwojuchoroby.

W rubryce prawnej zwracamy Pañstwa uwagê naaktywno�æ legislacyjn¹ Ministra Zdrowia i zawiera-my tam próbê oceny tej aktywno�ci.

Zapraszam do lektury

Prof. Karina Jahnz-Ró¿ykRedaktor Naczelna

e-mail:[email protected]

Wydawca

Allergopharma � Nexter

Sk³ad, redakcja techniczna:Magdalena Wardak, Zbigniew Cie�liñski

Drukarnia:Zak³ad Poligraficzny Mo�&£uczak w Poznaniu

2,68pkt.

1pkt.

tel. 0-32 251-43-19257-13-01251-54-19

fax 0-32 251-41-13

ul. Gromadzka 59, 40-771 Katowicewww.allergopharma-nexter.ple-mail: [email protected]

alergologia wspó³czesna ! 2 (26)

3Spis tre�ci Od redakcji

RADA REDAKCYJNA:Prof. Anna Bodzenta-£ukaszyk, Bia³ystokDr hab. Rados³aw Gawlik, ZabrzeProf. Marek Jutel, Wroc³awDr Aleksandra Kucharczyk, WarszawaProf. Boles³aw Samoliñski, WarszawaDr hab. Tomasz Targowski, Warszawa


4 prof. dr hab. med. Tadeusz P³usa

Klinika Chorób Wewnêtrznych, Pneumonologii i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego

Streszczenie

Dokonuj¹cy siê w astmie i przewlek³ej obturacyjnej cho-robie p³uc (POChP) remodeling powoduje zmiany w �cianieoskrzeli i wp³ywa na czynno�æ p³uc. Podobieñstwo obrazuklinicznego obu stanów chorobowych znajduje swoje odbi-cie w rutynowych badaniach diagnostycznych i decyzjachterapeutycznych. W toku prowadzonej diagnostyki nale¿yuwzglêdniæ jednak szereg innych zmian, a w tym chorobyuk³adu kr¹¿enia, obecno�æ cia³a obcego w drogach oddecho-wych, zatorowo�æ p³ucn¹ i zaburzenia neurologiczne. Z te-go powodu diagnostyka ró¿nicowa astmy wymaga szerokiejklinicznej oceny, aby okre�liæ stopieñ obturacji oskrzeli.Stosownie do uzyskanych wyników mo¿e byæ wdro¿onew³a�ciwe leczenie.

Summary

Differential diagnosis of bronchial asthma

Airway remodeling in asthma and chronic obstructivepulmonary disease (COPD) results in thickening of bronchialwalls and may affect lung function. Similarity of clinicalpicture of both diseases influences routine diagnostic andtherapeutic procedures. In the diagnostic process of asthma theother clinical diseases should be considered includingcardiovascular disease, foreign body in the bronchial tree,pulmonary thrombosis and neurological disturbances. For thisreason the differential diagnosis of asthma needs widespectrum clinical evaluation to obtain precisely defined thedegree of bronchial obstruction. According to obtained resultsa proper therapy may be applied.

Diagnostyka ró¿nicowa astmy

Napadowy przebieg astmy oskrzelowej powo-duje, ¿e w diagnostyce ró¿nicowej chorobynale¿y uwzglêdniaæ stany chorobowe, którecharakteryzuj¹ siê gwa³townym wyst¹pie-niem duszno�ci oraz �wistami i furczeniami.W rozwa¿aniach nale¿y uwzglêdniæ patologie

dotycz¹ce uk³adów i narz¹dów, które kszta³tuj¹ objawy kli-niczne zbli¿one do bronchospazmu [6].

Tabela 1. Stany patologiczne rozwa¿ane w diagnostyce ró¿nicowej astmy.

Umiejscowienie zmiany Charakter stanu patologicznego

Uk³ad oddechowy ! przewlek³a obturacyjna choroba p³uc! obecno�æ cia³a obcego w drogach oddechowych! przetoka prze³ykowo-oskrzelowa! odma jamy op³ucnej

Uk³ad kr¹¿enia ! lewokomorowa niewydolno�æ kr¹¿enia! zatorowo�æ p³ucna

Zmiany w górnych drogach ! obrzêk g³o�ni i skurcz krtanioddechowych ! zaburzenia funkcji strun g³osowych

Wp³yw wziewnych �rodków ! dzia³anie �rodków dra¿ni¹cychtoksycznych i fizycznych ! wp³yw czynników fizycznych

Czynniki neurogenne ! astma psychogenna! stany napiêcia nerwowego

1. Zmiany w uk³adzie oddechowym

1.1. Przewlek³a obturacyjna choroba p³uc (POChP)w ró¿nicowaniu z astm¹ oskrzelow¹ od dawna stanowi przed-miot badañ i analiz klinicznych, poniewa¿ podobieñstwo obja-wów jest uderzaj¹ce.

Diagnostyka ró¿nicowa POChP dotyczy g³ównie astmyoskrzelowej. W ciê¿kich postaciach astmy przebiegaj¹cych zesta³¹ lub bardzo ma³¹ odwracalno�ci¹ po bronchodilatatorzeró¿nicowanie z POChP mo¿e okazaæ siê bardzo trudne. Du¿otrudno�ci ró¿nicowo-diagnostycznych sprawiaj¹ chorzy u któ-rych na astmê nak³adaj¹ siê objawy POChP (s¹ to zwykle ast-matycy którzy palili lub nadal pal¹ papierosy), jak równie¿chorzy na POChP u których nak³adaj¹ siê objawy astmy (s¹ tochorzy na POChP z dodatnimi testami skórnymi, atopicy u któ-rych astma ujawnia siê pó�no). G³ówne cechy ró¿nicuj¹ce ast-mê i POChP zestawiono w tabeli 2 [7].

Coraz czê�ciej opisywany jest zespó³ nak³adania � astmy z ce-chami POChP i POChP z cechami astmy, co obrazuje tab. 3.

1.2. Obecno�æ cia³a obcego w drogach oddechowychmo¿e powodowaæ wyst¹pienie nag³ej duszno�ci i kaszluw zale¿no�ci od jego umiejscowienia w drogach oddecho-wych. Zablokowanie du¿ego oskrzela mo¿e wy³¹czyæ p³at lubsegment p³uca. W wyniku dzia³ania dra¿ni¹cego cia³a obcegona �cianê oskrzeli powstaje odruch kaszlowy, a przeciskaj¹cesiê przez zwê¿one �wiat³o oskrzela powietrze daje objaw �wi-stów, w razie obecno�ci wydzieliny � furczeñ [13].

W zale¿no�ci od charakteru pojawiaj¹cych siê zmian dia-gnostyka powinna przebiegaæ równolegle z dzia³aniami leczni-czymi. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej mo¿na

ujawniæ obecno�æ jedynie cia³a obcego zawieraj¹ce elementymetalowe. W ka¿dej sytuacji konieczne jest wykonanie bada-nia endoskopowego dróg oddechowych (bronchofiberoskopia)z podjêciem próby usuniêcia stwierdzonego cia³a.

1.3. Przetoka prze³ykowo-oskrzelowa wytworzona u cho-rych po urazach fizycznych lub chemicznych w obrêbie klatkipiersiowej odpowiedzialna jest za powstawanie napadówduszno�ci i kaszlu w czasie spo¿ywania posi³ku. Dostaj¹cy siêdo dróg oddechowych pokarm dzia³a dra¿ni¹co i powoduje na-g³e obkurczenie oskrzeli, kaszel oraz nasilon¹ duszno�æ [2].


5

Tabela 2. Kliniczne cechy ró¿nicuj¹ce chorych na astmê od POChP [7]

Cechy kliniczne Astma POChP

Pocz¹tek choroby W dzieciñstwie W wieku �rednim

Przebieg Du¿a zmienno�æ Powolne narastanie objawóww czasie dnia i nocy

Dane wywiadu Rodzinne wystêpowanie Palenie tytoniuchorób alergicznych oraz wspó³istnienie innych chorób alergicznych

Duszno�æ Napadowa po kontakcie G³ównie wysi³kowaz alergenem, po wysi³ku i innych czynnikach fizycznych

Ograniczenie Odwracalne Nieodwracalne lub s³aboprzep³ywów odwracalneoskrzelowych

Próba rozkurczowa FEV1 > 20% warto�ci FEV1 < 12% warto�ci wyj�ciowejz bronchodilatato- wyj�ciowejrem

Próba rozkurczowa Dodatnia Ujemna (u 60% chorych)z doustnym GKS

Zmienno�æ PEF > 20% Brak zmienno�ci dobowejdobowa PEF

Zmiany os³uchowe Wyd³u¿ony wydech Wyd³u¿ony wydech z cichymi z zaostrzonym szmerem szmerami pêcherzykowymi, pêcherzykowym, z furczeniami i cichymi �wistamiz furczeniami i �wistami

Sinica W okresie niewydolno�ci W III i IV okresie wraz oddechowej z poliglobuli¹

Gazometria W okresie stabilnym W okresie stabilnym hipoksemianormoksemia Pa02 < 60 mmHg z lub bez PaO2 ≥ 70mmHg hiperkapnii PaCO2 > 50 mmHg PaCO2 ≤ 40 mmHg

Komórki zapalne Eozynofile we krwi Neutrofile we krwi obwodowej obwodowej i w plwocinie i w plwocinie

Badanie W okresie stabilnym Rozedma i nisko ustawionaradiologiczne � obraz prawid³owy, przepona, zmiany w³ókniste, klatki piersiowej w czasie napadu wnêki naczyniowe

� rozdêcie p³uc

EKG W okresie stabilnym Cechy serca p³ucnego � prawid³owe, w czasie z zaburzeniami rytmu napadu � objawy ostrej i migotaniem przedsionkówniewydolno�ci prawokomorowej

Objawy Nie ma objawów Obrzêki obwodowe, zastój niewydolno�ci niewydolno�ci prawej w¹troby, wodobrzusze prawokomorowej komory i wyniszczenie

Tabela 3. Cechy zespo³u nak³adaniaCechy POChP/Astma Astma/POChP Atopia Mo¿e wystêpowaæ Astma u palacza atopowa

lub nieatopowa

Odwracalno�æ Istotna odwracalno�æ Ma³a odwracalno�æ FEV1obturacji FEV1 po β2-agonistach po β2-agonistach i po GKS

i po GKS

Hipoksemia Umiarkowana Mo¿e byæ hipoksemia

Obraz kliniczny Przewa¿a obraz astmy Przewa¿a obraz POChP

Rozpoznanie przyczyny tych objawów mo¿e d³ugo trwaæ,poniewa¿ s¹ one bardzo podobne do klasycznej astmy. Nasi-lanie siê ich i wykazanie zwi¹zku ze spo¿ywanymi pokarma-mi jest punktem zwrotnym w leczeniu chorego. Wykonaniebadañ kontrastowych prze³yku dokumentuje tê patologiê. Je-dynym racjonalnym postêpowaniem jest u tych chorych le-czenie operacyjne.

1.4. Odma jamy op³ucnej prowadzi do nag³ej duszno�ci,która po³¹czona jest z bólem w klatce piersiowej. Niekiedy hi-perwentylacja mo¿e powodowaæ obkurczenie oskrzeli i s³y-szalne �wisty i furczenia [wg 5]. Spadniêcie p³uca na skutekprzedostania siê powietrza do jamy op³ucnej w zale¿no�ci odrozleg³o�ci mo¿e decydowaæ o stopniu zg³aszanej duszno�cii bólu w klatce piersiowej [1].

Rozpoznanie odmy jamy op³ucnej jest wzglêdnie proste.Ujawnienie w badaniu radiologicznym klatki piersiowej typo-wego obszaru przemieszczonego mi¹¿szu p³ucnego i liniiop³ucnej jest wystarczaj¹cym dowodem diagnostycznym.W zale¿no�ci od rozleg³o�ci zmian nale¿y rozwa¿yæ koniecz-no�æ zastosowania drena¿u ss¹cego [16].

2. Zmiany w uk³adzie kr¹¿enia

2.1. Lewokomorowa niewydolno�æ serca mo¿e byæ odpo-wiedzialna za napadow¹ nocn¹ duszno�æ wraz z obecno�ci¹ wy-dzieliny w drogach oddechowych. Zastój krwi w obrêbie mi¹¿-szu p³ucnego i obecno�æ przesiêkowego p³ynu w pêcherzykachp³ucnych i jamie op³ucnej mog¹ byæ odpowiedzialne za nasi-lon¹ duszno�æ, szczególnie w godzinach nocnych, w czasiektórych praca uszkodzonego serca jest ³atwiejsza (mniejszeopory w pozycji le¿¹cej) i zwiêkszeniu ulega stopieñ prze-krwienia p³uc [15].

Przebieg i stopieñ nasilenia obrzêku p³uc mo¿e byæ zró¿ni-cowany w zale¿no�ci od stopnia upo�ledzenia czynno�ci skur-czowej lewej komory serca. Dominuj¹ca duszno�æ przebiegarównolegle ze znacznym przyspieszeniem czynno�ci sercai s³yszalnymi rzê¿eniami nad klatk¹ piersiow¹. Charaktery-styczna jest obecno�æ pienistej wydzieliny w drogach oddecho-wych i cechy ciê¿kiej hypoksemii w gazometrii krwi [11].

Ró¿nicowanie stwierdzonej duszno�ci nocnej uwarunkowanejzmianami w uk³adzie kr¹¿enia z astm¹ oskrzelow¹ wymaga wy-konania podstawowego badania lekarskiego. W wywiadachmo¿na ujawniæ epizody ³atwego mêczenia, szczególnie po wy-si³ku, po³¹czone z przyspieszonym biciem serca. W badaniu fizy-kalnym u chorego stwierdza siê patologiczne szmery i zaburzeniarytmu serca, które mog¹ wskazywaæ na uszkodzenie serca.Potwierdzenie zmian badaniem echokardiograficznym, a tak¿eujawnienie cech zastoju w kr¹¿eniu w badaniu radiologicznymklatki piersiowej umo¿liwi¹ rozpoznanie lewokomorowejniewydolno�ci serca.

2.2. Zatorowo�æ p³ucna jest coraz czê�ciej rozpoznawanadziêki poszerzonym mo¿liwo�ciom diagnostycznym jako istot-na przyczyna nag³ej duszno�ci, kaszlu i ogólnego os³abienia.Niekiedy u tych chorych obserwuje siê objawy skurczu oskrzeli,które mog¹ wynikaæ z faktu, ¿e agregowane erytrocyty uwalnia-

j¹ serotoninê, a ta wp³ywa kurcz¹co na miê�nie g³adkie oskrzeli[5]. Wczesne rozpoznanie zmian zakrzepowo-zatorowych maistotne znaczenie rokownicze. Z tego wzglêdu wykonywanie ba-dañ biochemicznych (oznaczanie stê¿eñ produktów degradacjifibrynogenu) i obrazowych (angiotomografia komputerowa)w toku wczesnej diagnostyki jest standardem.

3. Zmiany w górnych drogach oddechowych

3.1. Obrzêk g³o�ni i krtani powoduj¹ wyst¹pienie nag³ejduszno�ci. S³yszalny typowy �stridor� w sposób jednoznacznydefiniuje przyczynê zaburzenia wentylacji w górnych drogachoddechowych. Przyczyn¹ tego stanu mo¿e byæ mechanicznezwê¿enie lub proces zapalny w obrêbie krtani [6].

Szczególnie istotne w patogenezie tych zmian s¹ czynnikialergiczne (py³ki ro�lin, roztocza kurzu domowego, naskórekzwierz¹t) [8]. W tych przypadkach nag³a duszno�æ pojawia siêprzy kontakcie z alergenem i w zale¿no�ci od stopnia nasileniamo¿e prowadziæ nawet do wstrz¹su anafilaktycznego.

Naczynioruchowy obrzêk krtani (obrzêk Quinckego) mo¿ebyæ wyzwolony przez leki (antybiotyki), pokarmy (orzechy,czekolada), jady owadów b³onkoskrzyd³ych (osa, pszczo³a)i dodatki do pokarmów (benzoesan sodu) [10].

Objawy wystêpuj¹ w czasie kilkunastu minut od kontaktuz czynnikiem wyzwalaj¹cym i s¹ to: duszno�æ wdechowa,zwiêkszenie liczby oddechów, chrypka, bezg³os. Przedmioto-wo mo¿na stwierdziæ uaktywnienie dodatkowych miê�ni od-dechowych (wci¹ganie miêdzy¿ebrzy), a tak¿e ogólne pobu-dzenie, przyspieszenie têtna, wzmo¿on¹ potliwo�æ i blado�æpow³ok skórnych.

3.2. Zaburzenie funkcji strun g³osowych mo¿e prowadziædo napadowej duszno�ci w wyniku zamykania �wiat³a krtaniw czasie wdechu przez struny g³osowe. Wywo³uje to typowy ob-jaw �stridoru� i mo¿e przypominaæ napad astmy oskrzelowej.

Diagnostyka spirometryczna, a zw³aszcza stosowanie próbrozkurczowych, umo¿liwia zró¿nicowanie tych stanów [10].

4. Wziewne czynniki prowokacyjne

4.1. Dzia³anie �rodków dra¿ni¹cych u ka¿dego zdrowegomo¿e powodowaæ kaszel, przej�ciow¹ duszno�æ i podra¿nieniedróg oddechowych [4]. Mo¿liwo�æ u¿ycia bojowych �rodkówchemicznych w czasie lokalnych konfliktów zbrojnych lub watakach terrorystycznych mo¿e stanowiæ istotne zagro¿eniedla zdrowia i ¿ycia. Obraz kliniczny jest w takich sytuacjachbardzo zró¿nicowany i bezpo�rednio zale¿ny od rodzaju u¿y-tego �rodka [12].

Mechanizm kaszlu jest mechanizmem obronnym, ale wysokiestê¿enie czynników dra¿ni¹cych (kurz, gaz, dym) prowadzi donasilonej reakcji, w czasie której mo¿e pojawiæ siê duszno�æ,os³abienie i inne reakcje uk³adowe. U chorych z nadreaktywno-�ci¹ oskrzeli reakcja ta jest wielokrotnie bardziej nasilona.

4.2. Wp³yw czynników fizycznych (dzia³anie wysokich lubniskich temperatur, promieniowanie) mo¿e powodowaæ poja-


6

wienie siê duszno�ci i kaszlu, a w dalszej kolejno�ci � narasta-j¹ce objawy niewydolno�ci oddechowej [14].

5. Czynniki neurogenne

5.1. Astma psychogenna (zespó³ pseudowysi³kowy)stwierdzana jest g³ównie u osób neurotycznych i wynika z uwarun-kowañ sytuacyjnych (ucieczka w chorobê). Generowana przezchorych hiperwentylacja wywo³uje zasadowicê oddechow¹i nasilenie wra¿liwo�ci miê�ni uczestnicz¹cych w oddychaniu.G³ównymi objawami tego stanu s¹ napady skurczu oskrzeli(�wisty) i tê¿yczki. Niekiedy stwierdza siê epizody utraty przytom-no�ci, co spowodowane jest skurczem naczyñ mózgowych [3].

Praktycznym i prostym testem diagnostycznym jest wywo-³anie �oddychania zwrotnego� przez worek plastikowy, co ni-weluje wiêkszo�æ objawów. W badaniach spirometrycznychnie stwierdza siê u tych chorych cech nadreaktywno�ci,a w badaniach laboratoryjnych � brak cech atopii.

5.2. Stany napiêcia nerwowego szczególnie u osób zner-wicowanych mog¹ powodowaæ epizody duszno�ci, zas³ab-niêæ, przyspieszonej czynno�ci serca oraz zawrotów g³owy.Ró¿nicowanie tych objawów z napadami astmy oskrzelowejjest stosunkowo proste. Wykazanie zwi¹zku z napiêciem ner-wowym oraz poprawa stanu chorego po podaniu leków uspo-kajaj¹cych stanowi¹ kluczowe elementy diagnostyczne [9].

Z drugiej strony nale¿y uwzglêdniaæ fakt, ¿e stan napiêcianerwowego u chorych na astmê mo¿e wywo³aæ powa¿ny na-pad duszno�ci z towarzysz¹cymi objawami os³uchowymi (na-silone �wisty). Znany jest fakt wielu zaostrzeñ stabilnej astmyoskrzelowej u mieszkañców Nowego Jorku po ataku na WorldTrade Center t³umaczony g³ównie stresem. #

PI�MIENNICTWO1. Baumann M.H.: Pneumothorax. Semin. Respir. Crit. Care Med., 2001;22:647-56.2. Chanez P., Bourdin A.: Pathophysiology of asthma � in � Castro M., Kraft M.(edts.): Clinical asthma. Mosby, Elsevier, 2008; 23-34.3. de Wet C.J., Mellers J.D.C., Gardner W.N., Toone B.K.: Pseudoseizures and asth-ma. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2003;74:639�641.4. do Pico G.A.: Toxic gas inhalation. Curr. Opin. Pulm. Med., 1995;1:102-8.5. Droszcz W.: Astma. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa, 2007,197-201.6. Gibson P.G.: Clinical assessment of asthma. � in � Castro M., Kraft M. (edts.):Clinical asthma. Mosby, Elsevier, 2008; 119-126.7. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Ob-structive Pulmonary Disease NHLBI/WHO. Executive summary based on an April1998 meeting.8. Hsu C.Y., Chiang W.C., Weng T. et al.: Laryngeal edema and anaphylactic shockafter topical propolis use for acute pharyngitis. Am. J. Emerg. Med., 2004; 22:432-3.9. Iamandescu I.B., Mihãilescu A.: Bronchial asthma with psychogenic trigger. Rom.J. Intern. Med., 2008;46(2):113-8.10. Lim Y.C., Kim J.K., Shim D.B. et al.: Hereditary angioneurotic edema of the la-rynx. Acta Otolaryng., 2005; 125:1240-3.11. Lugogo N.L., Kraft M.: Diagnosis of asthma in adults. � in � Castro M., Kraft M.(edts.): Clinical asthma. Mosby, Elsevier, 2008;67-74.12. Parrish J.S., Bradshaw D.A.: Toxic inhalational injury: gas, vapor and vesicantexposure. Respir. Care Clin. N. Am., 2004;10:43-58.13. Rezende-Neto J.B., Drumond D.A.: Foreign body in the tracheobronchial tree asa complication of facial injury. J. Trauma, 2004; 57:680-83.14. Sauri R., Linna A., Oksa P., Nordman H., Tuppurainen M., Uitti J.: Coba;t asth-ma � a case series from a cobalt plant. Occup. Med., 2010 Mar 22 [Epub aheadof print].15. Ware L.B., Mathay M.A.: Clinical practice. Acute pulmonary edema. N. Engl. J.Med., 2005; 353/26:2788-96.16. Zhan C., Smith M., Stryer D.: Accidental iatrogenic pneumothorax in hospitali-zed patients. Med. Care, 2006;44:182-6.


7


8

Immunoterapia swoista u chorych na astmê:przegl¹d standardów

dr med. Krzysztof ZabiegliñskiZak³ad Immunologii i Alergologii Klinicznej WIMkierownik Zak³adu: prof. Karina Jahnz-Ró¿yk

Standardy immunoterapii swoistej w astmie� przegl¹d standardów

Astma jest przewlek³¹ chorob¹ zapaln¹ dróg oddechowych, wktórej uczestniczy wiele komórek i substancji przez nie uwalnia-nych. Przewlek³e zapalenie jest zwi¹zane z nadreaktywno�ci¹oskrzeli, prowadz¹c¹ do napadów �wiszcz¹cego oddechu, duszno-�ci, uczucia �ciskania w klatce piersiowej i kaszlu, wystêpuj¹cychszczególnie w nocy i nad ranem. Napadom tym towarzyszy zwy-

kle rozlana obturacja oskrzeli o zmiennym nasileniu, czêsto ustêpu-j¹ca samoistnie lub pod wp³ywem leczenia [10].

Wed³ug �wiatowej Organizacji Zdrowia astma oskrzelowa uwa-¿ana jest obecnie za jedn¹ z najczêstszych przewlek³ych choróbuk³adu oddechowego, dotycz¹c¹ oko³o 300 mln chorych na ca³ym�wiecie, natomiast przewidywany wzrost zachorowañ do roku2025 to kolejne 100 mln pacjentów [18].

Rosn¹ca zapadalno�æ na astmê powoduje, ¿e w wielu krajachsta³a siê powa¿nym problemem zdrowotnym, spo³ecznym oraz


9

Streszczenie

Astma jest przewlek³¹, zapaln¹ chorob¹ dróg odde-chowych, zwi¹zan¹ z wystêpowaniem nadreaktyw-no�ci oskrzeli, prowadz¹cej do nawracaj¹cych na-

padów duszno�ci, �wiszcz¹cego oddechu, uczucia �ciskaniaw klatce piersiowej i kaszlu, pojawiaj¹cych siê g³ówniew nocy i nad ranem. U pod³o¿a tych napadów le¿y uwalnia-nie przez komórki uk³adu oddechowego licznych mediato-rów, doprowadzaj¹cych do rozlanej, zmiennej obturacjioskrzeli. Choroba dotyczy oko³o 300 mln pacjentów na�wiecie, natomiast przewiduje siê, ¿e do roku 2025 zachoru-je kolejne 100 mln osób.

Rosn¹ca zapadalno�æ na astmê powoduje, ¿e w wielu krajachsta³a siê powa¿nym problemem zdrowotnym, spo³ecznym orazekonomicznym. Przewlek³y charakter astmy oraz uci¹¿liwo�æ ob-jawów w istotny sposób wp³ywaj¹ na stan fizyczny i psychicznychorych, obni¿enie jako�ci ¿ycia oraz ograniczenie aktywno�ci za-wodowej i spo³ecznej.

Swoista immunoterapia alergenowa (SIT) jest podstawow¹i jedyn¹, poza unikaniem kontaktu z alergenami, metod¹ przyczy-nowego leczenia chorób alergicznych, polegaj¹c¹ na stopniowympodawaniu osobie uczulonej wzrastaj¹cych, a nastêpnie podtrzy-muj¹cych dawek szczepionek zawieraj¹cych alergen (lub alerge-ny) w celu z³agodzenia objawów wystêpuj¹cych po ekspozycji naich dzia³anie w warunkach ¿ycia codziennego oraz zmniejszeniazapotrzebowania na leki objawowe. Wskazania kliniczne do im-munoterapii w astmie nie s¹ w pe³ni okre�lone. Ten rodzaj terapiipowinien byæ wziêty pod uwagê u pacjentów z astm¹ alergiczn¹o przebiegu lekkim i umiarkowanym, u których zidentyfikowanoaeroalergeny, bêd¹ce przyczyn¹ dolegliwo�ci, których nie mo¿naunikn¹æ na co dzieñ.

Problemy oceny skuteczno�ci oraz bezpieczeñstwa immu-noterapii swoistej wynikaj¹ nie tylko z z³o¿onego charakteruastmy i jej zró¿nicowanego przebiegu, ale tak¿e z ró¿norodno-�ci czynników wywo³uj¹cych zaostrzenia. Opublikowanew ostatnich latach wyniki badañ potwierdzaj¹ skuteczno�æ im-munoterapii u chorych na astmê o udokumentowanym tle aler-gicznym. Najczê�ciej podkre�lanymi efektami immunoterapiis¹: redukcja objawów choroby i zu¿ycia leków kontroluj¹cychjej przebieg a tak¿e zmniejszenie nadreaktywno�ci oskrzeli.Jednak¿e, pomimo przewagi immunoterapii nad leczeniem ob-jawowym, tylko mniej ni¿ 5% pacjentów z chorobami aler-gicznymi wybiera ten sposób leczenia.

Summary

Standards of immunotherapy in asthma � review

Asthma is a chronic, inflammatory disease of the airways,associated with the occurrence of bronchialhyperresponsiveness, which leads to recurrent episodes

of breathlessness, wheezing, chest tightness and coughing, whichoccur mainly at night and in the early morning. The background ofthese episodes is usually the release of multiple mediators byairway cells which leads to widespread, but variable bronchialobstruction. The disease affects approximately 300 millions ofpatients worldwide, and it is estimated that by 2025 another 100million will fall ill with it.

The growing occurrence of asthma made it a serious health,social and economical problem. The chronic character of asthmaand the arduousity of its symptoms seriously affect patients�physical and mental state, causes deterioration of their life qualityand limitation of their social and professional activity.

Allergen-specific immunotherapy (SIT) is the basic and only,apart from allergen avoidance, method of casual treatment ofallergic diseases, consisting of the administration of progressivelygrowing, and then maintenance doses of allergen-containingvaccines to the patient, with the aim of reduction of symptomscaused by exposition to the allergens in everyday life conditionsand reduction of medicament requirement. Clinical guidelines forimmunotherapy are not completely defined. This type of therapyshould be considered in patients with mild and moderate allergicasthma, with identified aeroallergens being the cause of theailments which are not avoidable every day.

The problems of evaluation of the efficacy and safety of specificimmunotherapy are caused not only by the complicated characterof asthma and its variable course, but also by the variety of agentscausing intensifications. The results of studies published in recentyears confirm the efficiency of immunotherapy in patients withasthma with documented allergic background. The most frequentlyhighlighted effects of immunotherapy are the reduction of itssymptoms and reduction of course-controlling medicament usage,and also reduction of bronchial hyperresponsiveness. However,despite immunotherapy�s advantage over symptomatic treatment,only less than 5% of patients with allergic diseases choose this kindof treatment.

ekonomicznym. Przewlek³y charakter astmy oraz uci¹¿liwo�æ ob-jawów w istotny sposób wp³ywaj¹ na stan fizyczny i psychicznychorych, obni¿aj¹ ich jako�æ ¿ycia oraz powoduj¹ ograniczenie ak-tywno�ci zawodowej i spo³ecznej.

W procesie zapalnym dróg oddechowych bierze udzia³ wiele ko-mórek, w tym eozynofile, mastocyty, limfocyty T CD4+ oraz neu-trofile. Cech¹ charakterystyczn¹ zapalenia w astmie jest naciekeozynofilowy, obserwowany w wiêkszo�ci przypadków [18].Uwa¿a siê obecnie, ¿e limfocyty CD4+ odgrywaj¹ zasadnicz¹ rolêw kontroli przebiegu oraz podtrzymywaniu stanu zapalnego drógoddechowych u chorych na astmê. Naciekom komórkowym zwy-kle towarzysz¹ zmiany morfologiczne, jak pogrubienie b³ony pod-stawnej, ³amliwo�æ nab³onka oraz przerost miê�ni g³adkich oskrze-li. W przypadkach o ciê¿szym przebiegu obserwowano tak¿ezwiêkszenie liczby neutrofilów, lecz pod³o¿e i mechanizmy tegotypu reakcji w astmie nie zosta³y do koñca wyja�nione [4, 14, 18].

Alergiczny nie¿yt nosa (AR � allergic rhinitis) jest jedn¹ z naj-czêstszych postaci alergii, a dotyczy oko³o 500 mln osób na ca³ym�wiecie [5]. Stanowi istotny problem zdrowotny z uwagi na wyso-k¹ zapadalno�æ oraz wp³yw na ¿ycie spo³eczne, wyniki osi¹ganeprzez m³odzie¿ w wieku szkolnym oraz aktywno�æ zawodow¹osób doros³ych. Badania epidemiologiczne zgodnie wskazuj¹, ¿eastma i alergiczny nie¿yt nosa czêsto wspó³istniej¹ u tych samychpacjentów [7]. U chorych na astmê, w b³onie �luzowej nosa w pew-nym odsetku przypadków stwierdza siê nacieki eozynofilowe, któ-rym nie towarzysz¹ objawy nie¿ytu nosa, za� chorzy na AR niejed-nokrotnie wykazuj¹ symptomy nadreaktywno�ci oskrzeli, bezwspó³istniej¹cych typowych objawów astmy [30]. Przyjmuje siê,¿e w Polsce w przypadku chorych z AR cechy obturacji dróg odde-chowych stwierdza siê u 31% dzieci w wieku 6-7 lat, 21% dzieci wwieku 13-14 lat oraz 20,3% doros³ych. U chorych na astmê aler-giczny nie¿yt nosa obserwuje siê u 64,4% 6-7-latków, 68% 13-14-latków i 71,5% osób doros³ych [25, 26]. Ocenia siê, ¿e obecno�æalergicznego nie¿ytu nosa zwiêksza ryzyko zachorowania na astmêod 4 do 8 razy [27].

Rola immunoterapii alergenowej

Swoista immunoterapia alergenowa (SIT) jest podstawow¹ i je-dyn¹, poza unikaniem kontaktu z alergenami, metod¹ przyczyno-wego leczenia chorób alergicznych, polegaj¹c¹ na stopniowym po-dawaniu osobie uczulonej wzrastaj¹cych, a nastêpnie podtrzymuj¹-cych dawek szczepionek zawieraj¹cych alergen (lub alergeny) wcelu z³agodzenia objawów wystêpuj¹cych po ekspozycji na ichdzia³anie w warunkach ¿ycia codziennego oraz zmniejszenia zapo-trzebowania na leki objawowe [6].

Mechanizmy immunoterapii alergenowej

Kluczowe znaczenie w astmie odgrywa proces zapalny w dro-gach oddechowych. Wa¿nym czynnikiem, zwi¹zanym ze stopniemciê¿ko�ci choroby jest infiltracja eozynofilowa oraz synteza prze-ciwcia³ IgE, co uzale¿nione jest od czynników uwalnianych przezaktywowane limfocyty pomocnicze typu Th2. Komórki te wydzie-laj¹ interleukinê IL-4, bêd¹c¹ g³ównym czynnikiem odpowiedzial-nym za syntezê przeciwcia³ IgE oraz interleukiny IL-5, wp³ywaj¹-cej na dojrzewanie i aktywacjê eozynofilów [15, 21]. Wykazano, ¿e

podczas immunoterapii zmienia siê aktywno�æ swoistych limfocy-tów Th od Th2 w kierunku Th1, co stanowi podstawowy mecha-nizm prowadz¹cy do przywrócenia prawid³owej odpowiedzi naalergeny u osób wra¿liwych [15]. Ponadto SIT powoduje aktywa-cjê regulatorowych limfocytów T (Treg) CD4+CD25+, w istotnysposób wp³ywaj¹cych na tolerancjê alergenów przez osoby zdrowepoprzez wydzielanie interleukiny IL-10 oraz TGF-β, które wywo-³uj¹ supresjê swoistych alergenowo limfocytów T. Tak wiêc pod-czas SIT funkcjonalny fenotyp limfocytów zmienia siê w dwóchetapach � pocz¹tkowo dochodzi do supresji swoistych limfocytówa nastêpnie do reaktywacji komórek o zmienionej funkcji [16].

Podstawow¹ cech¹ atopii jest obecno�æ przeciwcia³ IgE w suro-wicy oraz narz¹dach efektorowych. Podczas immunoterapii zwy-kle obserwuje siê pocz¹tkowy wzrost stê¿enia IgE, który z czasemulega obni¿eniu. Jednak¿e zahamowanie syntezy IgE nie jest pod-stawowym mechanizmem wytwarzania tolerancji podczas SIT;wystêpuje pó�no, niejednokrotnie ma nieznaczne nasilenie i s³ab¹korelacjê z efektem klinicznym [15].

W trakcie immunoterapii alergenowej dochodzi do obni¿eniaaktywno�ci komórek zapalnych oraz ich migracji do ognisk zapa-lenia. Zaobserwowano obni¿enie stê¿eñ m. in. bia³ka kationowegoeozynofilów (ECP), czynników chemotaktycznych dla eozynofi-lów i neutrofilów, endoteliny-1, zmniejszenie uwalniania mediato-rów anafilaksji, jak histamina i sulfidoleukotrieny oraz zmniejsze-nie liczby komórek tucznych i bazofilów w b³onie �luzowej nosa ioskrzeli [15].

Status immunoterapii alergenowej w astmie

Wskazania kliniczne do immunoterapii w astmie nie s¹ w pe³niokre�lone. Jednak¿e, ten rodzaj terapii powinien byæ wziêty poduwagê u pacjentów z astm¹ alergiczn¹ o przebiegu lekkim i umiar-kowanym, u których zidentyfikowano aeroalergeny, bêd¹ce przy-czyn¹ dolegliwo�ci, których nie mo¿na unikn¹æ podczas codzien-nego funkcjonowania. Stanowisko takie zosta³o opublikowanew ostatnich wytycznych amerykañskich dla astmy Expert Panel 3[31]. Na podstawie przeprowadzonej metaanalizy wykazano, ¿eimmunoterapia alergenowa prowadzi do z³agodzenia objawów kli-nicznych oraz zmniejszenia niespecyficznej nadreaktywno�ci drógoddechowych, a tak¿e zmniejszenia zapotrzebowania na leki obja-wowe. W celu osi¹gniêcia zadowalaj¹cych efektów podczas stoso-wania immunoterapii, podawana dawka alergenu powinna byæ od-powiednio wysoka. W schemacie przyspieszonym immunoterapii(�rush�) pacjenci byli hospitalizowani i podawano im wielokrotneiniekcje szczepionek alergenowych w kontrolowanych warunkach.Docelowe stê¿enie alergenów osi¹gano ju¿ po kilku dniach, za�efekty kliniczne � zmniejszenie objawów astmy oraz nadreaktyw-no�ci oskrzeli � pojawia³o siê w ci¹gu kilku tygodni. U¿ywaj¹c tejmetody zaobserwowano ponadto, ¿e efekty kliniczne s¹ s³abiej wy-ra¿one u pacjentów choruj¹cych d³u¿ej ni¿ 10 lat lub u których wyj-�ciowa warto�æ FEV1 by³a mniejsza ni¿ 70%. W zwi¹zku z tymwysuniêto wniosek, ¿e immunoterapia alergenowa mo¿e dawaæbardziej korzystny efekt kliniczny u chorych na astmê we wcze-snym okresie choroby, u których nie dosz³o jeszcze do przebudowyw obrêbie dróg oddechowych [21].

W ostatnich latach przeprowadzono kilka badañ dotycz¹cychskuteczno�ci immunoterapii alergenowej w po³¹czeniu z wziewny-


10

mi kortykosteroidami (ICS). Maestrelli i wsp. przeprowadzili bada-nia nad dodatkowymi efektami immunoterapii w po³¹czeniu z far-makoterapi¹ wed³ug wytycznych GINAw przypadkach astmy o ³a-godnym i umiarkowanym przebiegu u osób uczulonych na rozto-cza. W tej grupie chorych wykazano czê�ciowe zahamowanie ob-jawów skórnych, zmniejszone zapotrzebowanie na dora�nie przyj-mowane krótko dzia³aj¹ce leki β-2 agonistyczne oraz wzrost szczy-towego przep³ywu wydechowego (PEF) co dowodzi, ¿e immuno-terapia powoduje dodatkowe efekty terapeutyczne u pacjentów le-czonych ICS [19]. W 2006 roku Garcia-Robaina i wsp. zbadalidzia³anie szczepionki alergenowej zawieraj¹cej piêædziesiêciopro-centow¹ mieszankê Dermatophagoides pteronyssinus i Dermato-phagoides farinae u chorych z astm¹ ³agodn¹ i umiarkowan¹. Natej podstawie stwierdzono poprawê �rednich wska�nikówskuteczno�ci leczenia, tj. zmniejszenie score objawów o 53,8%,a wska�nika zu¿ycia leków o 58,1% w grupie leczonej aktywniew porównaniu do placebo. W badaniu tym zaobserwowano rów-nie¿, ¿e SIT powoduje zmniejszenie objawów zapalenia spojóweki b³ony �luzowej nosa, co potwierdza skuteczno�æ immunoterapiijako aktywnej formy leczenia [9]. W roku 2009 Marogna i wsp. po-równali efekty immunoterapii podjêzykowej (SLIT) i ICS u pacjen-tów z astm¹ ³agodn¹ i towarzysz¹cym nie¿ytem nosa, spowodowa-nym uczuleniem na py³ki traw. Po okresie leczenia wstêpnego, pa-cjentom podawano losowo albo 800 µg budezonidu (ICS) na dobêw okresie pylenia albo SLIT szczepionk¹ zawieraj¹c¹ wyci¹g ztraw w schemacie ca³orocznym, przez okres 5 lat. W obu grupachzaobserwowano istotne zmniejszenie objawów astmy, jednak¿elepsze efekty uzyskano w grupie otrzymuj¹cej SLIT po 3 i 5 latach.Dodatkowo, tylko w grupie leczonej SLIT odnotowano z³agodze-nie objawów ze strony nosa oraz zmniejszenie eozynofilii w b³onie�luzowej nosa. Uzyskane wyniki wskazuj¹, ¿e stosowanie immu-

noterapii alergenowej w astmie sezonowej jest równie skutecznejak ICS, a dodatkowo przynosi korzy�ci w leczeniu objawów aler-gicznego nie¿ytu nosa [20].

Standardy stosowania SITw astmie � przegl¹d

Polskie Towarzystwo Alergologiczne (PTA)

Immunoterapia alergenowa powinna byæ stosowana u chorych,u których potwierdzono IgE-zale¿ny mechanizm objawów, przypomocy szczepionek zawieraj¹cych wyci¹gi alergenów, w przy-padkach ograniczonej mo¿liwo�ci leczenia farmakologicznegooraz unikania przez pacjentów ekspozycji na uczulaj¹ce alergeny.W indywidualnych przypadkach atopowej astmy oskrzelowej SITjest uwa¿ana za jedyny sposób leczenia (oprócz unikania ekspozy-cji na alergeny), wp³ywaj¹cy na naturalny przebieg choroby.Zgodnie z zaleceniami powinien byæ on wdro¿ony odpowiedniowcze�nie, jeszcze przed wyst¹pieniem nieodwracalnych zmianw budowie dróg oddechowych (remodelingu), a tak¿e przed wyst¹-pieniem objawów astmy u osób choruj¹cych na alergiczny nie¿ytnosa. Immunoterapia alergenowa jako metoda leczenia jest zaleca-na u osób m³odych z lekk¹ b¹d� umiarkowan¹, dobrze kontrolowa-n¹ postaci¹ astmy oskrzelowej (FEV1>70% warto�ci nale¿nych).

W odrêbnych zaleceniach dotycz¹cych immunoterapii podjêzy-kowej PTA nie traktuje astmy jako odrêbnego wskazania. SLITmo¿e byæ stosowana u chorych z alergicznym nie¿ytem nosai wspó³istniej¹c¹ (lub nie) astm¹ oskrzelow¹, z udokumentowan¹,zale¿n¹ od IgE alergi¹ wziewn¹ i wykazuj¹cych �cis³y zwi¹zekz nara¿eniem na alergeny zawarte w szczepionce. Metodê tê szcze-gólnie zaleca siê u pacjentów po przebytych epizodach reakcji sys-temowych w czasie immunoterapii podskórnej (SCIT) lub nie ak-ceptuj¹cych trudno�ci zwi¹zanych ze szczepieniami. Wed³ug stano-wiska ekspertów PTA dowody na prewencyjne dzia³anie SLIT (m.in. zapobieganie rozwojowi astmy u chorych na alergiczny nie¿ytnosa) s¹ nadal sk¹pe i wymagaj¹ dalszych badañ, natomiast dostêp-ne dane nie pozwalaj¹ na bezpo�rednie porównanie skuteczno�ciimmunoterapii podskórnej z podjêzykow¹ [17].

European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI) [1]

Astma oskrzelowa nie stanowi odrêbnego wskazania do stoso-wania immunoterapii. Zalecania odno�nie tej metody leczenia do-tycz¹ zarówno IgE-zale¿nego alergicznego nie¿ytu nosa, zapaleniaspojówek jak i astmy. SIT rekomendowana jest jako uzupe³nienieleczenia farmakologicznego oraz unikania ekspozycji na uczulaj¹-ce alergeny, pod warunkiem u¿ywania standaryzowanych prepara-tów o udowodnionej skuteczno�ci klinicznej i bezpieczeñstwie sto-sowania. Wskazania do immunoterapii obejmuj¹ m. in.: wystêpo-wanie objawów g³ównie w czasie lub po ekspozycji na jeden lubkilka alergenów; objawy utrzymuj¹ siê przez co najmniej kilkamiesiêcy w roku lub wystêpuj¹ w kolejnych sezonach pylenia,osi¹gaj¹c maksymalne nasilenie w okresie najwiêkszego nara¿e-nia na alergeny; leki przeciwhistaminowe i miejscowo stosowaneglikokortykosteroidy w umiarkowanych dawkach niedostatecznie


11

kontroluj¹ przebieg choroby b¹d� powoduj¹ dzia³ania uboczne,a tak¿e w przypadku niew³a�ciwej wspó³pracy ze strony chorego(niechêæ do sta³ego przyjmowania leków).

W zaleceniach podkre�la siê, ¿e u pacjentów stosuj¹cych regu-larnie leki objawowe, szybkie wprowadzenie immunoterapii jakoleczenia wp³ywaj¹cego na naturalny przebieg choroby mo¿e przy-nie�æ wymierne korzy�ci kliniczne. Stosuj¹c w³a�ciwie dobraneszczepionki alergenowe mo¿na zmniejszyæ stopieñ nasilenia choro-by alergicznej, ograniczyæ zapotrzebowanie na leki oraz poprawiækomfort ¿ycia chorych.

Skuteczno�æ immunoterapii podjêzykowej w astmie zali-czana jest do danych kategorii I b (w alergicznym nie¿ycie no-sa � I a). Jednak¿e ocena sposobu i skuteczno�ci leczenia przyu¿yciu tej metody wymaga dalszych badañ. Wskazania do sto-sowania SLIT obejmuj¹ chorych na alergiczny nie¿yt nosai spojówek oraz astmê oskrzelow¹ w przypadku uczulenia napy³ki brzozy, traw, oliwek, ro�lin cyprysowatych oraz roztoczykurzu domowego, przy braku dostatecznej kontroli objawówprzy u¿yciu leków antyhistaminowych. Dodatkowe wskazaniestanowi¹ wyst¹pienie uogólnionej reakcji systemowej podczasSCIT oraz brak zgody pacjenta na immunoterapiê podskórn¹.

Global Initiative for Asthma (GINA) [10]

W aktualizacji GINA z 2009 roku, podobnie jak w latachpoprzednich, rolê swoistej immunoterapii w astmie uwa¿a siêza ograniczon¹. Zwraca siê uwagê, ¿e ten rodzaj terapii wyma-ga zidentyfikowania i zastosowania jednego, �ci�le okre�lone-go i klinicznie istotnego alergenu, który podaje siê w stopnio-wo zwiêkszanych dawkach w celu uzyskania tolerancji. W do-kumencie zwrócono ponadto uwagê na skromn¹ ocenê efek-tów immunoterapii podjêzykowej. Bior¹c pod uwagê relatyw-nie niewielkie efekty swoistej immunoterapii w porównaniuz innymi metodami leczenia, nale¿y rozpatrywaæ te korzy�ciz uwzglêdnieniem ryzyka dzia³añ niepo¿¹danych i niewygodyzwi¹zanej z d³ugim okresem terapii iniekcyjnej. Immunotera-piê nale¿y rozpoczynaæ tylko wówczas, gdy unikanie nara¿e-nia �rodowiskowego na alergeny oraz dotychczasowa farma-koterapia, w tym stosowanie wziewnych kortykosterydów, niespowodowa³y w³a�ciwej kontroli astmy. Nadal nie wskazanodalszych badañ, które porównywa³yby skuteczno�æ swoistejimmunoterapii i leczenia farmakologicznego, jak równie¿ nieznaleziono uzasadnienia dla desensytyzacji z u¿yciem kilkualergenów. Podkre�lona zosta³a mo¿liwo�æ wyst¹pienia skut-ków ubocznych, od reakcji miejscowych po ciê¿kie reakcjesystemowe, równie¿ zagra¿aj¹ce ¿yciu.

W GINA 2009 nie uwzglêdniono swoistej immunoterapii, jakoprewencyjnej metody zapobiegania zachorowaniu na astmê u cho-rych na inne choroby alergiczne.

Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) [5, 7]

W dokumencie ARIA z 2008 roku eksperci sugeruj¹ wskazaniado immunoterapii alergenowej w odniesieniu do ca³ej grupy cho-rób alergicznych, nie wyodrêbniaj¹c astmy jako osobnej jednostkichorobowej, wychodz¹c z za³o¿enia, ¿e u wiêkszo�ci chorych na

astmê wspó³istnieje alergiczny nie¿yt nosa i/lub spojówek. Podjê-cie immunoterapii w astmie powinno byæ ograniczone jedyniewzglêdami bezpieczeñstwa � nie powinno siê odczulaæ osób z ast-m¹ ciê¿k¹ b¹d� �le kontrolowan¹, ze wzglêdu na niebezpieczeñ-stwo gro�nej dla ¿ycia obturacji oskrzeli.

W wytycznych ARIA z 2010 roku wskazania do immunoterapiiokre�lono wy³¹cznie w odniesieniu do chorych na alergiczny nie-¿yt nosa bez towarzysz¹cej astmy, odrêbnie dla osób doros³ychi dzieci oraz do immunoterapii podskórnej i podjêzykowej. Zalece-nia s¹ nastêpuj¹ce:

SCIT:! u dzieci z alergicznym nie¿ytem nosa (nie okre�lono alergenu);! u doros³ych z sezonowym i ca³orocznym alergicznym nie¿ytem

nosa spowodowanym uczuleniem na roztocza;

SLIT:! u dzieci z alergicznym nie¿ytem nosa spowodowanym uczule-

niem na py³ki; w przypadku uczulenia na roztocza nie zaleca siêrozpoczynania immunoterapii podjêzykowej poza badaniami kli-nicznymi;

! u doros³ych z alergicznym nie¿ytem nosa spowodowanym py³ka-mi lub roztoczami.

W dokumencie tym sugeruje siê tak¿e stosowanie swoistej im-munoterapii drog¹ donosow¹ zarówno u dzieci, jak i doros³ychw przypadku alergicznego nie¿ytu nosa spowodowanego uczule-niem na py³ki oraz roztocza, jednak rekomendacje te s¹ warunko-we, oparte na dowodach o niskiej lub bardzo niskiej jako�ci.

Diagnosis and Treatment of Astma In Childhood (PRACTALL) [3]

Autorzy podkre�laj¹ prewencyjne dzia³anie swoistej immu-noterapii, g³ównie w zakresie zapobiegania rozwojowi choróbalergicznych, przej�ciu alergicznego nie¿ytu nosa w astmêoraz wyst¹pieniu nowych uczuleñ. Immunoterapia mo¿e z³a-godziæ przebieg istniej¹cej astmy oraz zapobiec jej rozwojo-wi u dzieci. Istotny jest d³ugotrwa³y, wieloletni efekt tej for-my leczenia. Leczenie chorób alergicznych powinno byæoparte na unikaniu ekspozycji na alergeny, farmakoterapii,immunoterapii alergenowej oraz w³a�ciwej edukacji pacjen-tów. Po³¹czenie immunoterapii z innymi formami leczeniaumo¿liwia szerokie podej�cie terapeutyczne, skupiaj¹ce siêna patofizjologicznym mechanizmie alergii, prowadz¹ce doosi¹gniêcia maksymalnych efektów klinicznych. Wczesnerozpoczêcie immunoterapii zaleca siê nie tylko jako formê te-rapii, ale tak¿e jako profilaktykê, maj¹c¹ na celu zapobiega-nie wyst¹pieniu zmian zapalnych w oskrzelach, szczególniew przypadku dzieci.

Wskazania do immunoterapii okre�lono jednakowo dla drogipodskórnej i podjêzykowej:! leczenie nale¿y rozpoczynaæ po odpowiednim udokumentowaniu

pod³o¿a alergicznego choroby, przy u¿yciu wystandaryzowanychszczepionek;

! immunoterapiê nale¿y traktowaæ jako uzupe³nienie w³a�ciwegoleczenia farmakologicznego oraz kontroli �rodowiskowej;


12

! w przypadku niestabilnej astmy nie zaleca siê prowadzenia im-munoterapii (w dniu podania szczepionki warto�æ FEV1 powinnawynosiæ co najmniej 80%, bez istotnych objawów klinicznych);

! uczulenia na wiêcej ni¿ jeden alergen nie traktuje siê jako prze-ciwwskazania do immunoterapii, jednak¿e podkre�la siê mo¿li-wo�æ zmniejszonej skuteczno�ci ze wzglêdu na ograniczenie da-wek pojedynczych alergenów;

! wiek pacjenta nie jest bezwzglêdnym przeciwwskazaniem � do-puszcza siê mo¿liwo�æ szczepieñ od 3 roku ¿ycia, z zachowaniemszczególnej ostro¿no�ci i wy³¹cznie w wykonaniu odpowiednioprzeszkolonego i do�wiadczonego personelu medycznego.

Koszty zwi¹zane z immunoterapi¹

Choroby alergiczne, a zw³aszcza astma oskrzelowa stanowi¹przyczynê znacz¹cych kosztów socjalnych i ekonomicznych, zwi¹-zanych z ci¹g³ym wzrostem w ostatnich latach zapadalno�ci i cho-robowo�ci przez nie spowodowanych. W ostatnich latach wprowa-dzenie nowoczesnych metod leczenia chorób alergicznych spowo-dowa³o � mimo poprawy efektywno�ci klinicznej � zwiêkszenienak³adów finansowych na ochronê zdrowia [12, 13].

Swoista immunoterapia alergenowa jest skuteczn¹ metod¹leczenia, szczególnie w przypadku alergicznego nie¿ytu nosai astmy oskrzelowej. Ariano i wsp. wykazali w badaniu prze-prowadzonym w grupie 30 chorych na astmê i alergiczny nie-¿yt nosa, uczulonych na alergeny Parietaria, przewagê immuno-

terapii podskórnej nad leczeniem objawowym. W badanej grupie20 osób poddano 3-letniej immunoterapii (SCIT), a 10 leczono wy-³¹cznie objawowo. Ka¿dego chorego badano corocznie przez 6 latw okresie pylenia, a skuteczno�æ leczenia by³a oceniana na podsta-wie objawów i zu¿ycia leków. Wykazano zmniejszenie kosztów le-czenia o 15% w drugim roku badania, o 45% w drugim i w szóstym� o 80% [2]. Petersen i wsp. na podstawie badania przeprowadzo-nego w grupie pacjentów uczulonych na py³ki traw lub roztocza ku-rzu domowego wykazali istotn¹ przewagê immunoterapii w wielo-letniej perspektywie czasowej w porównaniu z leczeniem objawo-wym, mimo wysokich kosztów poniesionych na pocz¹tku terapii.Po okresie 4-letniego odczulania koszty bezpo�rednie leczenia jed-nego pacjenta zredukowano o prawie 60% [23]. Schadlich i Brechtocenili koszty swoistej 3-letniej immunoterapii u chorych z alergi¹na py³ki lub roztocza, leczonych objawowo. Wymierne oszczêdno-�ci uzyskano miêdzy 6 a 8 rokiem immunoterapii [28]. Przekorawykaza³ na podstawie badania przeprowadzonego na 120-osobo-wej grupie pacjentów, ¿e immunoterapia alergenowa jest skuteczn¹metod¹ leczenia chorób alergicznych, przyczyniaj¹c¹ siê dozmniejszenia objawów chorobowych i zu¿ycia leków o ponad80%, a najwiêcej korzy�ci klinicznych z immunoterapii odnosz¹chorzy na sezonowy nie¿yt nosa i/lub astmê oskrzelow¹. Z per-spektywy spo³ecznej oraz samych pacjentów, desensytyzacja cho-rych na alergiczn¹ astmê oskrzelow¹ w istotny sposób powodujeobni¿enie kosztów leczenia objawowego, co mo¿e stanowiæ pod-stawê do dyskusji nad zmian¹ modelu refundacji kosztów im-munoterapii w Polsce [24].


13

PodsumowanieProblemy oceny skuteczno�ci oraz bezpieczeñstwa immu-

noterapii swoistej wynikaj¹ nie tylko z wielow¹tkowo�ci ast-my i jej wielorakiego przebiegu, ale tak¿e z ró¿norodno�ciczynników wywo³uj¹cych zaostrzenia. Opublikowane w ostat-nich latach wyniki badañ potwierdzaj¹ skuteczno�æ immuno-terapii u chorych na astmê o udokumentowanym tle alergicz-nym. Najczê�ciej podkre�lanymi efektami immunoterapii s¹redukcja objawów choroby i zu¿ycia leków kontroluj¹cych jejprzebieg a tak¿e zmniejszenie nadreaktywno�ci oskrzeli,szczególnie podczas prowokacji swoistej. Obserwuje siê to ju¿po pierwszym roku leczenia.

Wiele miejsca w dotychczasowych opracowaniach porów-nuj¹cych podskórn¹ i podjêzykow¹ metodê immunoterapii po-�wiêcono wzglêdom bezpieczeñstwa. Uznano, ¿e SCIT, mimoi¿ obarczona jest pewnym ryzykiem, jest wzglêdnie bezpiecz-n¹ i dobrze tolerowan¹ form¹ terapii.

Pomimo przewagi immunoterapii nad leczeniem objawo-wym, tylko mniej ni¿ 5% pacjentów z chorobami alergiczny-mi wybiera ten sposób leczenia, g³ównie dlatego, ¿e zwi¹zanyjest on z konieczno�ci¹ odbycia 30-80 wizyt w poradniw okresie 3-5 lat. Podczas immunoterapii podskórnej wyma-gana jest uwa¿na obserwacja pacjenta przez wyszkolony per-sonel, ze wzglêdu na wystêpowanie objawów niepo¿¹danych,w³¹czaj¹c w to gro�n¹ dla ¿ycia anafilaksjê [29].

Immunoterapia podjêzykowa wykazuje wysok¹ efektyw-no�æ dzia³ania oraz bezpieczeñstwo stosowania i wed³ug wie-lu autorów jest obecnie uwa¿ana za metodê lepsz¹ ni¿ poda-wana tradycyjnie drog¹ podskórn¹. Jednak¿e, wiêkszo�æ do-tychczasowych dowodów jej skuteczno�ci odnosi siê do aler-gii sezonowych na py³ki; w przypadku uczuleñ na alergenyca³oroczne wyniki badañ s¹ mniej satysfakcjonuj¹ce. W nie-dawno przeprowadzonej metaanalizie 9 kontrolowanych ba-dañ z u¿yciem SLIT w astmie wywo³anej uczuleniem na roz-tocza wykazano istotn¹ redukcjê objawów oraz dora�negou¿ywania leków objawowych. To sk³oni³o autorów do sfor-mu³owania wniosków o skuteczno�ci dotychczasowego sto-sowania SLIT w astmie spowodowanej alergi¹ na roztocza,jednak¿e potrzebne s¹ dalsze du¿e badania populacyjne, po-twierdzaj¹ce w obiektywny sposób efektywno�æ tej metodyimmunoterapii [11].

W zwi¹zku z rosn¹c¹ w ostatnich latach zapadalno�ci¹ nachoroby alergiczne i zwi¹zanymi z tym kosztami leczeniaistotne jest stosowanie sposobów leczenia, umo¿liwiaj¹cychd³ugotrwa³¹ lub ca³kowit¹ eliminacjê objawów chorobowych,bez przymusu u¿ywania leków objawowych. Mo¿liwo�æ tak¹daje immunoterapia swoista, która poprzez swoje dzia³anieprowadzi do z³agodzenia objawów choroby i zwi¹zanegoz tym zmniejszenia zu¿ycia leków przeciwzapalnych i obja-wowych w alergicznym nie¿ycie nosa i astmie oskrzelowej,a tak¿e zapobiega wyst¹pieniu nowych uczuleñ. Korzy�ci far-makoekonomiczne stosowania immunoterapii zauwa¿alne s¹dopiero po kilku latach jej stosowania, jednak¿e u przewa¿aj¹-cego odsetka pacjentów powoduje ona trwa³y efekt po zakoñ-czeniu szczepieñ, co istotnie wp³ywa na jako�æ ich ¿ycia orazoszczêdno�æ �rodków finansowych.

Pi�miennictwo:

1. Alvarez-Cuesta E., Bousquet J., Canonica G.W., �Standards for practical al-lergen-specific immunotherapy�. Allergy, 2006; 61 (suppl. 82): 1-20.2. Ariano R., Berto P., Tracci D. et al., �Pharmacoeconomics of Allergen Immu-notherapy in Allergic Rhinitis and Asthma�. J Allergy Clin Immunol, 2005; 115(Issue 2): S74.3. Bacharier L.B., Boner A., Carlsen K.-H. et al. �Diagnosis and treatment ofasthma in childhood: a PRACTALL consensus report�. Allergy, 2008; 63: 5-34.4. Bousquet J., Jeffery P.K., Busse W.W. et al., �Asthma. From bronchocon-striction to airways inmfammation and remodeling�. Am J Respir Crit Care Med,2000; 161: 1720-1745.5. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A.A. et al., �Allergic Rhinitis and its Impacton Asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with the World Health Organi-zation, GA2LEN and AllerGen)�. Allergy, 2008; 63 (Suppl. 86): 8�160.6. Bousquet J., Lockey RF., Malling HJ., �World Health Organization Position Pa-per. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases�. Aller-gy, 1998; 53 (suppl. 54): 1-42. 7. Bro¿ek J., Bousquet J., Baena-Cagnani C.E. et al., �Allergic Rhinitis and itsImpact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision�. J Allergy Clin Immunol,2010; 126: 466-476.8. Casale T.B., Canonica G.W., Bousquet J. et al., �Recommendations for ap-propriate sublingual immunotherapy clinical trials�. J Allergy Clin Immunol,2009; 124(4): 665-670.9. Garcia-Robaina J., Sanchez I., de la Torre F. et al., �Succesful managementof mite-allergic asthma with modified extracts of Dermatophagoides pteronys-sinus and Dermatophagoides pharinae in a double-blind, placebo-controlledstudy�. J Allergy Clin Immunol, 2006; 118: 1026-1032.10. �Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009�.11. Incorvaia C., Riario-Sforza G.G., Incorvaia S. et al., �Sublingual immuno-therapy in allergic asthma: Current evidence and needs to meet�. Ann ThoracMed, 2010; 5(3): 128-132.12. Jahnz-Ró¿yk K., �Farmakoekonomika rozpoznawania i leczenia chorób aler-gicznych�. Alergia Astma Immunolog, 2006; 11 (supl. 1): 56-58.13. Jahnz-Ró¿yk K., Targowski T., From S. i wsp., �Farmakoekonomika astmyi przewlek³ej obturacyjnej choroby p³uc�. Pol Merk Lek, 2003; XIV, 84: 676-678.14. Jeffery P.K., Remodeling in asthma and chronic obstructive lung disease�.Am J Resp Crit Care Med, 2001; 164: S28-S38.15. Jutel M., �Patofizjologiczne podstawy immunoterapii swoistej�. PDiA,2003; XX, 3: 125-129.16. Jutel M., Akdis M., Budak F. et al., �IL 10 and TGF b cooperate in regula-tory T cell response to mucosal allergens in normal immunity and specific im-munotherapy�. Eur J Immunol, 2003; 33: 1205-1214.17. Jutel M., Kuna P., Bocheñska-Marciniak M. i wsp., �Stanowisko ekspertówPTA na temat immunoterapii podjêzykowej�. Alergia Astma Immunol, 2007;12(4): 181-183.18. Kuna P., Kupry�-Lipiñska I., �Astma oskrzelowa�, w: Antczak A. (red.) �Wiel-ka Interna� cz. II � �Pulmonologia�, 129-187, Medical Tribune Polska, Warsza-wa 2010.19. Maestrelli P., Zanolla L., Pozzan M. et al., �Effect of specific immunothe-rapy added to pharmacologic treatment and allergen avoidance in asthmaticpatients allergic to house dust mite�. J Allergy Clin Immunol, 2004; 113:643-649.20. Marogna M., Spadolini I., Massolo A. et al., �Long-term comparison of sub-lingual immunotherapy vs inhaled budesonide in patients with mild persistentasthma due to grass pollen�. Ann Allergy Asthma Immunol, 2009; 102: 69-75.21. Nagata M., Nakagome K., �Allergen Immunotherapy in Asthma: CurrentStatus and Future Perspectives�. Allergol Int, 2010; 59: 15-19.22. Pauli G., Halling H.-J., �The current state of recombinant allergens for im-munotherapy�. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2010; 10.23. Petersen K.D., Gyrd-Hansen D., Dahl R., �Health-economic analyses ofsubcutaneous specific immunotherapy for grass pollen and mite allergy�. Aller-gol Immunopathol (Madr), 2005; 33: 296�302.24. Przekora P. �Analiza skuteczno�ci klinicznej i kosztów bezpo�rednich trzy-letniej swoistej immunoterapii alergenowej�. Rozprawa doktorska, WIM, War-szawa 2009.25. Samoliñski B., �Epidemiologia nie¿ytów nosa, astmy i AZS na podstawiebadañ ECRHS i ISAAC w Polsce�. Alergia, 2007; 3: 10-12.26. Samoliñski B. i wsp., �Czêsto�æ wystêpowania alergii w Polsce � programECAP�. Alergoprofil, 2007; Vol. 3, Nr 4, 26-28.27. Samoliñski B., Sybilski A.J., �Znaczenie stanów zapalnych b³ony �luzowejnosa w astmie oskrzelowej. Wspó³istnienie ANN i astmy oskrzelowej�. AlergiaAstma Immunolog, 2007; 12(1): 7-14.28. Schadlich P.K., Brecht J.G., �Economic Evaluation of Specific Immunothe-rapy Versus Symptomatic Treatment of Allergic Rhinitis in Germany�. Pharma-coeconomics, 2000; 17(1): 37-52.29. Senti G., Freiburghaus A.U., Kundig T.M., �Epicutaneous/transcutaneousallergen-specific immunotherapy: rationale and clinical trials�. Curr Opin Aller-gy Clin Immunol, 2010; 10.30. Thomas M., �Allergic rhinitis: evidence for impast on asthma�. BMC PulmMed, 2006; 6 (suppl. I): 54.31. U.S. Departament of Heath and Human Services. National Heart, Lung andBlood Institute, �National Asthma Education and Prevention Program: ExpertPanel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asth-ma�. 2007.


14

Wstêp: Za g³ówny cel leczenia astmy jest obecnie uwa¿aneuzyskanie kontroli choroby. U dzieci z przewlek³¹ astm¹ nale-¿y zgodnie z wytycznymi ustaliæ jak najni¿sz¹ skuteczn¹ daw-kê glikokortykosteroidów wziewnych.

Cel: Celem badania by³a ocena skuteczno�ci swoistej aler-genowo immunoterapii preparatem hypoalergenowym rozto-czy (alergoidem) o wysokich dawkach alergenu w redukcjidawki steroidów u dzieci z astm¹ alergiczn¹.

Metody: 65 dzieci z astm¹ (GINA poziom leczenia II i III,wiek 6-17 lat) po osi¹gniêciu kontroli astmy steroidamiwziewnymi w trakcie 5-miesiecznego okresu wstêpnego zran-domizowano do dwóch grup leczonych przez 2 lata. Pierwszaotrzymywa³a podskórn¹ immunoterapiê alergoidem roztoczy(SCIT) oraz propionian flutikazonu (FP), druga wy³¹cznie te-rapiê FP. W ci¹gu dwóch nastêpuj¹cych po sobie 5-miesiêcz-nych okresów zimowych, leczenie steroidem modyfikowanozgodnie ze zdefiniowanymi wcze�niej progami dawkowania,oceniaj¹c i porównuj¹c zmiany w dawkach FP oraz najni¿sz¹

dawkê FP wystarczaj¹c¹ do utrzymania kontroli astmy. Prowa-dzono te¿ badania immunologiczne i czynno�ciowe.

Wyniki: U dzieci leczonych SCIT roztoczami kurzu domo-wego plus FP istotnie zredukowano dawkê FP w wiêkszymstopniu (p<0,05) ni¿ w grupie kontrolnej otrzymuj¹cej wy³¹cz-nie FP. �rednia dawka dzienna obni¿y³a siê w grupie otrzymu-j¹cej SCIT z 330,3µg w okresie wyj�ciowym do 151,5µg po 2latach leczenia, podczas gdy w grupie kontrolnej odnotowanoredukcjê dawki z 290,6 do 206,3µg. W porównaniu do grupykontrolnej istotn¹ poprawê obserwowano te¿ w pomiarach po-rannych szczytowego przep³ywu wydechowego (PEF,p=0,0315), istotnie wzros³y stê¿enia swoistej alergenowo Ig-G1 (p=0,0001) i IgG4 (p<0,0001).

Wnioski: Dodanie SCIT alergoidem roztoczowym do lecze-nia farmakologicznego stanowi skuteczn¹ i bezpieczn¹ strate-giê redukcji dawki glikokortykosteroidów niezbêdnych doutrzymania kontroli choroby u dzieci z astm¹ alergiczn¹ indu-kowan¹ roztoczami kurzu domowego.


15

Efekt oszczêdzania glikokortykosteroidówu dzieci z astm¹ dziêki swoistej alergenowo immunoterapii:randomizowane, kontrolowane badanie

Stefan Zielen ! Peter Kardos ! Enzo Madonini J Allergy Clin Immunol 2010 Jul 10. [Epub ahead of print]T³umaczenie: dr med. Joanna Nizio-M¹sior, Allergopharma-Nexter


16

Entopia � czy nowa definicjarozwi¹¿e stary problem?

dr hab. med. Rados³aw GawlikKatedra i Klinika Chorób Wewnêtrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej�l¹skiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr med. Joanna Nizio-M¹siorAllergopharma-Nexter

Zgodnie z definicj¹ Europejskiej Akademii Alergologiii Immunologii Klinicznej (EAACI) atopia oznacza�osobnicz¹ lub rodzinn¹ predyspozycjê do produko-wania przeciwcia³ klasy IgE w odpowiedzi na niskiedawki alergenów, zwykle bia³ek, oraz do rozwoju ty-

powych objawów, takich jak astma, nie¿yt nosa i spojówek lubwyprysk/zapalenie skóry�[1]. Potwierdzenie atopii u pacjenta z ty-powymi objawami wymienionych w definicji schorzeñ wymagastwierdzenia obecno�ci swoistych alergenowo IgE (sIgE) w suro-wicy krwi lub w skórze. Tym samym, szereg pacjentów z przewle-k³ym zapaleniem b³ony �luzowej nosa i objawami zale¿nymi odekspozycji na alergeny wziewne przy ujemnych wynikach punk-towych testów skórnych i oznaczeñ surowiczych sIgE jest kwali-fikowanych jako niealergiczny nie¿yt nosa (nonallergic rhinitis,NAR). W razie stwierdzenia eozynofilii w b³onie �luzowej nosau chorego rozpoznaje siê niealergiczny eozynofilowy nie¿yt nosa(NARES). Niealergiczny nie¿yt nosa nie jest rzadkim schorze-niem, dotyka bowiem oko³o 19 milionów mieszkañców USAi ponad 200 mln ludzi na ca³ym �wiecie [2, 3]. Niestety nie dyspo-nujemy wystarczaj¹ca liczb¹ badañ dotycz¹c¹ rozwoju choroby.Czy ujemne testy skórne z alergenami wziewnymi i brak swo-istych przeciwcia³ IgE s¹ cech¹ niezmienn¹ NAR? Zaobserwowa-no , ¿e zarówno alergiczny jak i niealergiczny nie¿yt nosa s¹ czê-sto zwi¹zane z wyst¹pieniem astmy [4]. Wystêpowanie tego orazinnych podobieñstw w przebiegu obu typów nie¿ytu (m.in. obja-wów) sk³oni³o naukowców do poszukiwañ.

Ju¿ w latach 70-tych XX wieku by³o wiadomo, ¿e u czê�citych pacjentów mo¿na stwierdziæ miejscow¹ produkcjê sIgE wb³onie �luzowej nosa, a przemawiaj¹ca po�rednio za ich obec-no�ci¹ donosowa próba prowokacyjna wypada dodatnio [5].W ostatnich latach problem doczeka³ siê kilku warto�ciowychpublikacji, zapewne ze wzglêdu na jego powszechne wystêpo-wanie w codziennej praktyce alergologicznej. Zaproponowa-no, by przypadki niealergicznego nie¿ytu nosa (ujemne punk-towe testy skórne, brak sIgE w surowicy), w których rozwijasiê miejscowa odpowied� alergiczna z produkcj¹ sIgE w b³o-nie �luzowej nosa i dodatni¹ donosow¹ prób¹ prowokacyjn¹

okre�laæ jako entopiê lub miejscowy alergiczny nie¿yt nosa(local allergic rhinitis, LAR) [6].

Obraz kliniczny alergicznego i miejscowego alergicznego nie-¿ytu nosa jest zbli¿ony. Dominuj¹ objawy kichania, wycieku i blo-kady nosa, która u chorych z LAR jest niekiedy bardziej nasilona.

W badaniu porównuj¹cym 50 choruj¹cych na przewlek³y nie-alergiczny nie¿yt nosa (PNAR), 30 chorymi na przewlek³y aler-giczny nie¿yt nosa uczulonymi na D. pteronyssinus (PAR) i 30zdrowymi ochotnikami, odsetek chorych z ciê¿k¹ blokad¹ nosawyniós³ 53,8% w grupie PNAR i 14,3% w grupie PAR. Nale¿yjednak zaznaczyæ, ¿e dodatni test prowokacji donosowej z D. pte-ronyssinus uzyskano u 54% chorych na PNAR (u wszystkich wy-st¹pi³a odpowied� natychmiastowa, za� u 37% obserwowanorównie¿ pó�n¹ reakcjê). Autorzy nie podaj¹ niestety, czy w pod-grupie chorych z cechami entopii (PNAR z dodatnim testem pro-wokacji) odsetek chorych z ciê¿k¹ blokad¹ nosa nadal utrzymywa³siê na poziomie ponad 50% [7]. W innym badaniu ci sami auto-rzy, Rondon i wsp., analizowali grupy: 32 chorych na idiopatycznynie¿yt nosa z sezonowymi objawami w okresie od kwietnia doczerwca, grupê 35 pacjentów z rozpoznaniem alergicznego nie¿y-tu nosa wywo³anego py³kiem traw i/lub oliwki, oraz 30 chorych naalergiczny nie¿yt nosa wywo³any roztoczami kurzu domowegoi 50 zdrowych ochotników. W pierwszej grupie czê�ciej obserwo-wano nasilone kichanie oraz obfity wyciek z nosa i zaciek na tyl-nej �cianie gard³a ni¿ u chorych na sezonowy alergiczny nie¿yt no-sa. Znamiennie czê�ciej wspó³istnia³a te¿ w tej grupie astmaoskrzelowa (30% vs 10%). Dodatni test prowokacji donosowejz wyci¹giem py³ku traw stwierdzono u 62,5% a z wyci¹giem py³-ku oliwki u 15,62% chorych na idiopatyczny nie¿yt nosa [8].

Rondon i wsp. podkre�laj¹, ¿e chorzy na idiopatyczny nie¿yt nosaz objawami wskazuj¹cymi na alergiê miejscow¹, kwalifikowani dodalszych badañ w kierunku entopii dobrze reagowali na zastosowa-ne miejscowo leki przeciwhistaminowe i glikokortykosteroidy.

Wyniki cytometrii przep³ywowej pop³uczyn nosa pobranychpodczas naturalnej ekspozycji na aeroalergen s¹ równie¿ podob-ne we wszystkich grupach. Wykazano podwy¿szone stê¿enieECP, wiêkszy odsetek eozynofilów, bazofilów, mastocytów,


17

StreszczenieArtyku³ skupia siê na grupie pacjentów z typowymi objawami

alergicznego zapalenia b³ony �luzowej nosa, u których niestwierdza siê uczuleñ w punktowych testach skórnych i oznacze-niach swoistych IgE w surowicy. U wielu z tych chorych rozwi-ja siê miejscowa alergia z produkcj¹ sIgE w b³onie �luzowej no-sa i dodatnim wynikiem donosowej próby prowokacyjnej.W ostatnich latach zaproponowano okre�lanie tego zjawiska ter-minem entopii lub miejscowego alergicznego nie¿ytu nosa. Kil-ka badañ wskazuje na to, ¿e zjawisko entopii mo¿e dotyczyæ ok.50% pacjentów z nie alergicznym lub idiopatycznym zapaleniemb³ony �luzowej nosa. Wymagaj¹ oni okresowej kontroli z powtó-rzeniem testów skórnych i/lub oznaczeñ sIgE, poniewa¿ u czê�ciz nich w kilkuletniej obserwacji ujawni¹ siê cechy atopii. Przy-datno�æ i bezpieczeñstwo immunoterapii swoistej u chorychz entopi¹ wymaga dalszych badañ.

AbstractA new approach is proposed in patients with symptoms

suggestive of allergic rhinitis but negative results in skin pricktest and serum sIgE. Many of these patients develop a localallergy with nasal production of sIgE and a positive nasalallergen provocation test. This entity is known as entopy orlocal allergic rhinitis. Several studies showed that about 50%of patients previously diagnosed with nonallergic or idiopathicrhinitis can be entopic. A periodic re-evaluation of entopicpatients might be necessary as in the long run a part of themwill have systemic evidence of allergy. The efficacy and safetyof specific immunotherapy in entopic patients needs to beproved in clinical studies.

limfocytów CD3+ i limfocytów CD3+CD4+ w porównaniu dogrupy kontrolnej [8]. Zaskakuj¹cy jest fakt, ¿e pomimo dodat-niego testu prowokacji donosowej, w którym ka¿dorazowouzyskano odpowied� natychmiastow¹ (+/- odpowied� pó�n¹),nie u wszystkich chorych wykryto sIgE dla wykorzystanegodo prowokacji alergenu w pop³uczynach nosowych. W grupiez objawami ca³orocznymi odsetek ten wynosi³ 22%, w przy-padku objawów sezonowych 35% (trawy) lub 40% (oliwka).Autorzy t³umacz¹ to nisk¹ czu³o�ci¹ zestawu odczynników dooznaczeñ sIgE w pop³uczynach nosowych. Nale¿y zaznaczyæ,¿e miejscowej produkcji sIgE nie stwierdzono te¿ u 17-20%pacjentów z grupy chorych na alergiczny nie¿yt nosa.

Ta sama grupa badaczy stara³a siê te¿ scharakteryzowaæ historiênaturaln¹ niealergicznego nie¿ytu nosa. Grupê 180 doros³ych, wy-branych losowo z bazy 3000 pacjentów z rozpoznaniem alergicz-nego nie¿ytu nosa, oceniono w odstêpie 3-7 lat. Wed³ug danychuzyskanych z wywiadu w tym okresie zmniejszy³ siê odsetek cho-rych z objawami okresowymi (z 23% do 11%) oraz ³agodnymi(z 47% do 38%), wzrós³ natomiast odsetek osób zg³aszaj¹cych ob-jawy przewlek³e (z 77% do 89%) oraz umiarkowane/ciê¿kie(z 53% do 62%) wed³ug kryteriów ARIA. Zwiêkszy³ siê odsetekchorych ze wspó³istniej¹c¹ astm¹ oskrzelow¹ (z 32% do 55%) i za-paleniem spojówek (z 28% do 43%), najczêstszymi chorobami to-warzysz¹cymi NAR. 52% pacjentów oceni³o swoje samopoczuciejako gorsze ni¿ przy pierwszej ocenie, nie obserwowano te¿ ¿ad-nego przypadku samoistnego ust¹pienia dolegliwo�ci. Wa¿n¹obserwacj¹ by³o stwierdzenie po 7 latach u 24% chorych naniealergiczny nie¿yt nosa cech atopii, tj. dodatniego punktowegotestu skórnego i/lub obecno�ci sIgE w surowicy (najczê�ciej dlaalergenów traw i roztoczy kurzu domowego) [9]. Dowodzi to roz-woju NAR w kierunku alergicznego nie¿ytu nosa. Przy pierwszejocenie nie wykonywano donosowej próby prowokacyjnej, niemo¿na wiêc wyodrêbniæ chorych na miejscowy alergiczny nie¿ytnosa tj. chorych z cechami entopii. Bior¹c pod uwagê wcze�niejszedoniesienia nale¿y siê jednak spodziewaæ wysokiego odsetka do-datnich wyników prowokacji. W badaniach tej samej grupy wyno-si³ on 54% (roztocza) oraz 62,5% (trawy).

W badaniu Carney i wsp. uzyskano 62% pozytywnych odpowie-dzi na prowokacjê donosow¹ z ró¿nymi alergenami wziewnymi (D.pteronyssinus, D. farinae, kot, pies, trawy) u 21 chorych na idiopa-tyczny nie¿yt nosa. [10]. Wedback i wsp. obserwowa³ dodatni testprowokacji donosowej z py³kiem brzozy u 47% pacjentów z rozpo-znaniem sezonowego idiopatycznego nie¿ytu nosa [11]. Tak wiêczjawisko entopii mo¿e dotykaæ co najmniej po³owy chorych trafiaj¹-cych do alergologa z typowymi objawami alergicznego nie¿ytu no-sa, u których punktowe testy skórne i oznaczenia sIgE s¹ ujemne.

Chorzy ci, po wykluczeniu innych przyczyn nie¿ytu nosa,otrzymuj¹ na ogó³ standardowe leki przeciwalergiczne i s¹ latamileczeni z rozpoznaniem idiopatycznego nie¿ytu nosa lub NARES.Nasuwa siê pytanie, czy wyodrêbnienie spo�ród nich podgrupychorych z entopi¹ mo¿e co� wnie�æ do postêpowania terapeutycz-nego? Z pewno�ci¹ tak, mimo ¿e w tym celu konieczne jest wyko-nanie donosowej próby prowokacyjnej, która nie dla wszystkichalergologów jest procedur¹ rutynow¹. Warto te¿ pamiêtaæ, ¿eu tych chorych nale¿y co kilka lat weryfikowaæ wywiad i powta-rzaæ badania s³u¿¹ce do wykrycia sIgE w skórze lub surowicy.W razie potwierdzenia obecno�ci przeciwcia³ IgE u pacjenta

mo¿na rozwa¿yæ podjêcie immunoterapii swoistej (SIT). O tym,czy u chorego z entopi¹, na podstawie wywiadu i dodatniej do-nosowej próby prowokacyjnej mo¿na rozpocz¹æ odczulanie, roz-strzygn¹ zapewne najbli¿sze lata. Obiecuj¹ce wyniki przedstawi-li autorzy hiszpañscy. W grupie 20 doros³ych pacjentów z miej-scowym alergicznym nie¿ytem nosa (LAR) indukowanym py³-kiem traw (wywiad + dodatnia próba prowokacji donosowej),oprócz leczenia objawowego 10 osobom podawano podskórnieszczepionkê z wyci¹giem py³ku traw. Po 6 miesi¹cach SIT testprowokacji z trawami uleg³ negatywizacji u 3 chorych, u pozo-sta³ych 7 stê¿enie alergenu konieczne do wywo³ania objawówwzros³o 50-100 krotnie. W sezonie pylenia traw zaobserwowanoistotn¹ redukcjê score objawów i leków. W grupie leczonej wy-³¹cznie objawowo nie odnotowano podobnej poprawy klinicznejani zmian wyników próby prowokacyjnej. Autorzy zastrzegaj¹,¿e badanie ma charakter wstêpny, obserwacyjny. Nale¿y powtó-rzyæ je w wiêkszej grupie, z u¿yciem grupy kontrolnej stosuj¹cejplacebo i przy d³u¿szym czasie obserwacji [12].

Podsumowanie

1. U oko³o 50% chorych z objawami alergicznego nie¿ytu nosa,u których nie wykryto sIgE w skórze lub surowicy krwi mo¿naspodziewaæ siê dodatniego wyniku donosowej próby prowoka-cyjnej z jednym z alergenów powietrznopochodnych. Zjawiskoto definiuje siê jako entopiê.

2. W trakcie kilkuletniej obserwacji chorych na NAR u czê�ciz nich stwierdzano rozwój alergicznego nie¿ytu nosa . Dlategowarto chorym na NAR powtarzaæ punktowe testy skórne i/luboznaczenia sIgE w surowicy.

3. Zastosowanie immunoterapii swoistej u chorych z entopi¹ mo-¿e przynie�æ korzy�ci kliniczne. W najbli¿szych latach nale¿yspodziewaæ siê opublikowania bardziej szczegó³owych wytycz-nych postêpowania w tej du¿ej grupie pacjentów.

Literatura1. Johansson SGO., Hourihane J.O�B., Bousquet J. i wsp. A revised nomenclaturefor allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force.Allergy 2001; 56: 813-824.2. Settipane RA., Charnock DR. Epidemiology of rhinitis: allergic and nonallergic.Clin Allergy Immunol 2007; 19: 23-34.3. Bousquet J., Fokkens W., Burney P. i wsp. Important research questions in aller-gy and related diseases: nonallergic rhinitis: a GA2LEN paper. Allergy 2008; 63:842-853.4. Vignola AM., Bousquet J. Rhinitis and asthma: a continuum of disease? Clin ExpAllergy 2001; 31: 674-677.5. Huggins KG., Brostoff J. Local production of specific IgE antibodies in allergic-rhi-nitis patients with negative skin tests. Lancet 1975; 2: 148-150.6. Rondon C., Canto G., Blanca M. Local allergic rhinitis: a new entity, characteriza-tion and further studies. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010; 10: 1-7.7. Rondon C., Romero JJ., Lopez S. i wsp. Local IgE production and positive nasalprovocation test in patients with persistent nonallergic rhinitis. J Allergy Clin Immu-nol 2007; 119: 899-905.8. Rondon C., Dona I., Lopez S. i wsp. Seasonal idiopathic rhinitis with local inflam-matory response and specific IgE in absence of systemic response. Allergy 2008;63: 1352-1358.9. Rondon C., Dona I., Torres MJ. i wsp. Evolution of patients with nonallergic rhinitissupports conversion to allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 1098-1102.10. Carney AS., Powe DG., Huskisson RS. i wsp. Atypical nasal challenges in pa-tients with idiopathic rhinitis: more evidence for the existence of allergy in the ab-sence of atopy? Clin Exp Allergy 2002; 32: 1436-1440.11. Wedback A., Enbom H., Eriksson NE. i wsp. Seasonal nonallergic rhinitis(SNAR): a new disease entity? A clinical and immunological comparison betweenSNAR, seasonal allergic rhinitis and persistent nonallergic rhinitis. Rhinology 2005;43: 86-92.12. Rondon C., Torres M., Garcia R. i wsp. Response to pollen immunotherapy inlocal allergic rhinitis. Allergy 2010; 65 (Suppl 92): 171.


18


19

Porównanie danych z badañ in vivo (punktowe testy skórne) i in vitro

Zliteratury wiadomo, ¿e zgodno�æ danych z badañ in vivo(testy skórne) i in vitro wynosi od 60 do 80% [18, 20,39]. Przyczyny tej stosunkowo niskiej zgodno�ci mo¿nawyja�niæ nastêpuj¹co:

W badaniach in vitro przeprowadza siê pomiar swoistej IgEobecnej w surowicy, natomiast w badaniach in vivo IgE zwi¹-zanej z komórkami. Kolejn¹ przyczyn¹ mo¿e byæ wykorzysta-nie w badaniach porównawczych preparatów in vivo i in vitropochodz¹cych od ró¿nych wytwórców. Tak wiêc wyci¹gi aler-genowe w roztworach do testów punktowych i w zestawach dopomiarów sIgE by³y odmiennie standaryzowane, co mo¿ewp³ywaæ na wyniki oznaczeñ. Frolund i wsp. zalecaj¹ stoso-wanie identycznych ekstraktów do diagnostyki in vivo, in vitrooraz do immunoterapii, dla zapewnienia optymalnych wyni-ków diagnostycznych i terapeutycznych [17]. Badania pacjen-

tów uczulonych na sier�æ kota wykaza³y, ¿e w takim wypadkumo¿na osi¹gn¹æ bardzo wysok¹ zgodno�æ wyników testówskórnych i EAST [49]. Podobnie stwierdzono w badaniach su-rowic osób uczulonych na roztocza kurzu domowego [57].Zgodno�æ wynosi³a wówczas od 90 do 100%. Tylko nieliczniwytwórcy oferuj¹ pe³ny panel alergenów do terapii i diagno-styki oparty na tych samych ekstraktach wyj�ciowych. Opubli-kowano kilka badañ porównawczych z ich wykorzystaniem.U chorych uczulonych na roztocza kurzu domowego wykaza-no, ¿e w przypadku ujemnego wyniku testu skórnego, w 95%zmierzono w te�cie in vitro klasê 0. Je�li odczyn skórny by³ do-datni (≥ kontroli z histamin¹) zgodno�æ reakcji z pomiaremEAST testem paskowym Allergodip (≥ klasa 1) wynosi³a do88% [57]. W badaniach porównawczych nale¿y uwzglêdniæfakt, ¿e pomiêdzy nasileniem reakcji skórnej a ilo�ci¹ swoistejIgE w surowicy nie istnieje prosta, liniowa zale¿no�æ. Jest wiêcmo¿liwe, ¿e pomimo nasilonej reakcji skórnej �++++�, w te�cie

Metody diagnostyki alergologicznejin vitro i ich znaczenie z uwzglêdnieniem aspektów technicznych � czê�æ II

Rüdiger Wahl, Reinhard KrauseAllergopharma Joachim Ganzer KG, ReinbekT³umaczenie: dr med. Joanna Nizio-M¹siorAllergopharma- Nexter

EAST uzyskuje siê tylko klasê 2. Im wy¿sza jest zmierzona kla-sa oraz im silniej wyra¿ony odczyn skórny, tym czê�ciej wypa-da dodatnio donosowa próba prowokacyjna (Tab. 5 A, C).W tym badaniu kliniczny punkt odciêcia dla testu skórnego wy-nosi³ ≥ �+++� (odpowiada wielko�ci b¹bla z roztworem histami-ny), a dla pomiaru sIgE odpowiada³ klasie ≥ 2. W porównaniureakcji skórnej z ujemn¹ donosow¹ prób¹ prowokacyjn¹ zmie-rzono odczyn skórny < �+++� u 61,5% lub 69,5 % badanych(Tab. 5 B). Dla porównania u 80,7% lub 69,5% tych samych pa-cjentów zmierzono klasê EAST 0/1 (Tab. 5 D).

Te dane pokazuj¹, ¿e donosowej próby prowokacyjnej nie mo-¿e zast¹piæ ani diagnostyka in vitro, ani testy skórne, poniewa¿w kilku przypadkach prowokacja donosowa wypad³a dodatnio,chocia¿ test skórny by³ ujemny (≤�++�). U kilku pacjentów uzy-skano dodatni wynik prowokacji donosowej, pomimo stwierdze-nia granicznego (≤ 1) lub negatywnego wyniku EAST.

Yunginger i wsp. wyra¿aj¹ opiniê, ¿e diagnostyka in vitroi in vivo nie mog¹ siê nawzajem zastêpowaæ lecz musz¹ siêuzupe³niaæ [62]. Ka¿da z tych metod ma swoje miejsce w dia-gnostyce alergologicznej.

Tabela 5 A-D Porównanie nasilenia reakcji w te�cie skórnym (0-++++) z dodatnim (A) i ujemnym (B) wynikiem donosowej próby prowokacyjnej.Porównanie klas (0-4) (pomiar swoistej IgE) z dodatnim (C) i ujemnym(D) wynikiem donosowej próby prowokacyjnej.

Tab. 5A. Odczyny w te�cie skórnym w porównaniu z dodatnim wynikiem prowokacji donosowej.Alergeny ++++ +++ ++ + 0 N

D.pter. 14 9 1 0 0 24N (%) (58,3%)* (37,5%)* (4,2%) (0%) (0%)

D. far. 12 10 3 0 0 25N (%) (48,0%)* (40%)* (12,0%) (0%) (0%)

*Suma: D.pter.: 95,8%, D. far.: 88,0%.

Tab. 5B. Odczyny w te�cie skórnym w porównaniu z ujemnym wynikiem prowokacji donosowej.Alergeny ++++ +++ ++ + 0 N

D.pter. 4 6 9 3 4 26N (%) (15,4%) (23,1%) (34,6%)* (11,5%)* (15,4%)*

D. far. 3 4 7 4 5N (%) (13,0%) (17,4%) (30,4%)* (17,4%)* (21,7%)* 23

*Suma: D.pter.: 61,5%, D. far.: 69,5%.

Tab. 5C. Klasy sIgE w porównaniu z dodatnim wynikiem prowokacji donosowej.Alergeny 4 3 2 1 0 N

D.pter. 4 11 8 1 0 24N (%) (16,8%)* (45,8%)* (33,3%)* (4,2%) (0%)

D. far. 4 12 6 2 1 25N (%) (16,0%)* (48,0%)* (24,0%)* (8,0%) (4,4%)

*Suma: D.pter.: 95,9%, D. far.: 88,0%.

Tab. 5D. Klasy sIgE w porównaniu z ujemnym wynikiem prowokacji donosowej.Alergeny 4 3 2 1 0 N

D.pter. 0 3 2 3 18 26N (%) (0%) (11,5%) (7,7%) (11,5%)* (69,2%)*

D. far. 0 2 5 1 15 23N (%) (0%) (8,7%) (21,7%) (4,3%)* (65,2%)*

*Suma: D.pter.: 80,7%, D. far.: 69,5%.

No�niki z pojedynczymi (g³ównymi)alergenami

W ostatnich latach coraz wiêcej mówi siê o wykorzysta-niu wysokooczyszczonych lub rekombinowanych pojedyn-czych wzglêdnie g³ównych alergenów [47].

Przeprowadzili�my pomiary metod¹ EAST z kr¹¿kami za-wieraj¹cymi ca³e ekstrakty i pojedyncze alergeny, a nastêpnieporównali�my otrzymane wyniki:

D. pteronyssinus, nDer p 1 (alergen g³ówny), nDer p 2(alergen g³ówny), py³ek brzozy, nBet v 1 (alergen g³ówny),babka, nPla l 1 (alergen g³ówny), Phleum pratense, n Phl p 1,nPhl p 5 (alergeny g³ówne) oraz jad pszczo³y, fosfolipaza A (aler-gen g³ówny). W kilku pomiarach z kr¹¿kami zawieraj¹cymi po-jedyncze alergeny zmierzono nieco wy¿sze klasy ni¿ z pe³nymekstraktem. Wyniki pomiarów zestawiono w Tabeli 3.

Tab. 3. Przedstawienie warto�ci klas uzyskanych z ró¿nymikr¹¿kami alergenowymi(AS) N= natywny oczyszczony alergen g³ówny (uzyskany za pomoc¹ chromatografiikolumnowej).

N AS Klasa AS Klasa AS Klasa

17 Jad pszczo³y 3,0 nfosfolipaza A2 2,9

165 D. pteronyssinus 3,5 nDer p 2 3,8 nDer p 1 2,9

12 Py³ek babki 1,8 nPla l 1 1,9

84 Py³ek brzozy 3,5 nBet v 1 3,6

78 Py³ek tymotki 3,5 nPhl p 5 3,7 nPhl p 1 3,8

Interesuj¹ce jest wykorzystanie pomiarów z Bet v 2 do wy-ja�nienia reaktywno�ci krzy¿owej [59]. Dodatni wynik z Bet v2 (profilin¹) mo¿e wskazywaæ na reakcjê krzy¿ow¹ z pokar-mami i nieme uczulenie na Bet v 2. W razie stwierdzenia swo-istych IgE dla Bet v 2 powinno siê przeprowadziæ dalsze bada-nia in vitro z odpowiednimi pokarmami [32]. Je�li jest do dys-pozycji no�nik z tropomiozyn¹, mo¿na j¹ wykorzystaæ jakobia³ko markerowe do badania reakcji krzy¿owych skorupia-ków i roztoczy [43].

Swoista IgG

Swoiste alergenowo przeciwcia³a izotypu G mo¿na znale�æw surowicy zarówno osób zdrowych, jak i chorych [3]. Two-rzenie IgG jest czê�ci¹ prawid³owej odpowiedzi uk³adu immu-nologicznego na obce substancje. Z tego wzglêdu wynikioznaczeñ swoistej IgG w surowicy/osoczu mog¹ byæ tylkoczê�ci¹ koncepcji diagnostycznej.

Wykrywanie swoistej IgG nie ma ¿adnego znaczenia w ru-tynowej diagnostyce alergii typu natychmiastowego (typ I).Mo¿e byæ pomocne w alergii typu III (diagnostyka alergiczne-go zapalenia pêcherzyków p³ucnych � alveolitis) [31]. W dia-gnostyce alergii pokarmowej jest natomiast zupe³nie nieprzy-datne [28]. Oznaczaj¹c swoist¹ IgG mo¿na �ledziæ przebiegimmunoterapii swoistej, co jednak zaleca siê tylko w bada-niach kohortowych [4, 16]. W diagnostyce indywidualnychprzypadków warto�æ predykcyjna tego wska�nika jest zbyt ni-ska, by przes¹dzaæ o sukcesie lub niepowodzeniu leczenia.


20


21

ECP

Eozynofilowe Bia³ko Kationowe (Eosinophil CationicProtein, ECP), Neurotoksyna Eozynofilowa (EosinophilDerived Neurotoxin, EDN) i G³ówne Bia³ko Zasadowe(Major Basic Protein, MBP) s¹ najbardziej znanymi media-torami bia³kowymi aktywowanych eozynofilów (3, 26 ,34).ECP i EDN wystêpuj¹ w macierzy ziarnisto�ci granulocy-tów eozynofilowych, MBP w j¹drze ziarnisto�ci. ECPi EDN nale¿¹ do rodziny rybonukleaz A. ECP i MBP wyró¿-niaj¹ siê wysok¹ cytotoksyczno�ci¹. Pobudzone eozynofileodgrywaj¹ du¿¹ rolê w astmie oskrzelowej. Ze wzglêdu nauwalnianie ECP z aktywowanych eozynofilów, mo¿e onostanowiæ marker ich aktywacji i degranulacji. ECP jest z po-wodzeniem wykorzystywane jako wska�nik procesu zapal-nego oraz do kontroli przebiegu leczenia przeciwzapalnego(np. w astmie oskrzelowej) i w monitorowaniu atopowegozapalenia skóry. Znaczenie pomiarów ECP w ramach dia-gnostyki alergologicznej jest jednak wyra�nie mniejsze ni¿oznaczeñ swoistych IgE. Sugeruje siê ten pomiar m.in.w badaniach kohortowych.

Test uwalniania histaminy (Histamin Release Assay, HRA)

HRA przeprowadza siê z przep³ukanymi leukocytami, doktórych dodaje siê ró¿ne stê¿enia badanego wyci¹gu alergeno-wego [29]. Dochodzi wówczas do uwolnienia histaminy. War-to�æ pomiarow¹ ustalono na poziomie 30% uwolnionej hista-miny. Rycina 2 przedstawia uwalnianie histaminy pod wp³y-wem wyci¹gu alergenowego py³ku traw (Dactylis glomerata).Test pozwala na bardzo dobr¹ ocenê stopnia uczulenia pacjen-ta na odpowiedni alergen. Wykonanie badania jest jednak bar-dziej skomplikowane ni¿ inne opisane metody, jest wiêc bar-dzo rzadko wykorzystywane w rutynowej diagnostyce [30].

Ryc. 2 HRA, badanie wykonano z wyci¹giem py³ku traw i p³ukanymi leukocytami pobranymi od 13 pacjentów uczulonych na py³ek traw.

Ocena ekspresji CD63 i CD203c na powierzchni bazofila

Znakowanie leukocytów zasadoch³onnych w cytometriiprzep³ywowej i ilo�ciowe oznaczanie markerów powierzch-niowych CD63 lub CD203c równie¿ wykorzystano w specja-listycznej diagnostyce alergologicznej [30].

Zasadniczo mo¿na wykonaæ badanie z alergenami wziew-nymi, pokarmowymi i innymi wywo³uj¹cymi reakcjê typu na-tychmiastowego. Podobnie, jak w przypadku oznaczeñ IgEoraz testów skórnych, alergeny stanowi¹ najwa¿niejsz¹ zmien-n¹, która wp³ywa na wynik badania. Istnieje te¿ ca³y szereg pa-rametrów, od których zale¿y wynik, tote¿ ustaleniem wskazañi interpretacj¹ wyniku powinien zajmowaæ siê lekarz, który ze-bra³ ju¿ do�wiadczenia z t¹ metod¹ [13]. To samo dotyczy la-boratoriów, które podejmuj¹ siê wykonania tych z³o¿onych te-stów in vitro.

Test wytwarzania leukotrienów (Cellular Antigen StimulationTest, CAST)

W te�cie mierzy siê sulfidoleukotrieny pochodz¹ce z kwasuarachidonowego, uwalniane u osób uczulonych po aktywacjiinterleukin¹ 3 (IL-3) i poprzez kontakt z alergenem. Po inku-bacji leukocytów z alergenem, stê¿enie leukotrienów oznaczasiê w supernatancie metod¹ ELISA i wyra¿a w pg/ml. Kontro-lê dodatni¹ dla uwalniania indukowanego alergenem stanowistymulacja leukocytów przeciwcia³em monoklonalnym dla re-ceptora FcIgE [3, 12, 30, 41,44].

Wewnêtrzna i zewnêtrzna kontrola jako�ci

No�niki alergenu, odczynniki i materia³ kontrolny podlega-j¹ rygorystycznym przepisom kontroli jako�ci i mog¹ wej�æ narynek dopiero po zwolnieniu przez producenta. Funkcjonal-no�æ zestawów testowych sprawdza siê za pomoc¹ surowickontrolnych pozytywnych. Dla wykluczenia wyników fa³szy-wie dodatnich musz¹ byæ te¿ prowadzone badania z kontrol¹negatywn¹. Szereg firm dysponuje bankami surowic obejmu-j¹cymi tysi¹ce próbek o ró¿nym mianie, s³u¿¹cymi do kontro-li zestawów laboratoryjnych.

Dla sprawdzenia prawid³owo�ci w³asnego wykonania testuu¿ytkownik mo¿e zamówiæ dodatkowo standaryzowane suro-wice kontrolne. Dystrybuuj¹ je wyspecjalizowani producenci,którzy podaj¹ równie¿ prawid³owe warto�ci wykonywanychoznaczeñ.

Godny polecenia dla laboratoriów in vitro jest regularnyudzia³ w programach zewnêtrznej kontroli jako�ci, np. ofero-wanych przez INSTAND lub DGKL (RfB) [45].

W ramach programu surowice, które otrzymuje laborato-rium z instytucji prowadz¹cej program, musz¹ byæ oznaczoneza pomoc¹ w³asnego systemu pomiarowego. Wyniki pomia-rów przesy³a siê organizatorom programu. Nastêpnie podlega-j¹ one ocenie i certyfikacji, je�li uzyskane warto�ci mieszcz¹sie w nale¿nym przedziale okre�lonym przez organizatora.

% u

wal

nian

ia h

ista

min

y

Stê¿enie alergenu µg bia³ka / ml


22

RiliBÄK

Wymagania co do zapewnienia jako�ciw laboratoriach medycznych

Od ponad 35 lat istniej¹ w Niemczech prawne wytyczne dlazapewnienia jako�ci w laboratoriach medycznych.

�Wytyczne Izby Zwi¹zkowej dla zapewnienia jako�ci w la-boratoriach medycznych�, w skrócie RiliBÄK, obowi¹zuj¹wszystkie niemieckie laboratoria medyczne.

W 2008r. wesz³a w ¿ycie nowa wersja �Wytycznych�, któ-ra po raz pierwszy nak³ada na laboratoria obowi¹zek prowa-dzenia wewnêtrznej, a najlepiej równie¿ zewnêtrznej kontrolijako�ci wszystkich oznaczeñ ilo�ciowych.

Nowa wersja RiliBÄK jest zorientowana na normê DINEN ISO 15189:2003 dla laboratoryjnej diagnostyki medycz-nej. Celami �Wytycznych� s¹:

Etap przedanalityczny:

Minimalizacja czynników zaburzaj¹cych przebieg tego etapu.

Etap analityczny:

Profesjonalne wykonanie medycznych badañ laboratoryjnychz rozpoznaniem i minimalizacj¹ wp³ywu czynników zaburza-j¹cych przebieg badania.

Etap postanalityczny:

Prawid³owe przyporz¹dkowanie i dokumentacja wyników ba-dania, w tym sporz¹dzenie raportów.

Szczególny nacisk k³adzie siê na zapewnienie wysokiej ja-ko�ci sprzêtu, w³a�ciwych pomieszczeñ i wykwalifikowanegopersonelu laboratoriów, jak równie¿ pe³n¹ dokumentacjê da-nych wp³ywaj¹cych na jako�æ badania.

Poprzez zwiêkszenie wymagañ jako�ciowych w laborato-riach medycznych � równie¿ w zakresie diagnostyki in vitro� dojdzie do korzystnych przekszta³ceñ szczególnie ma³ych

laboratoriów. Nie bêd¹ mia³y racji bytu placówki pozbawionesystemu zarz¹dzania jako�ci¹, bez fachowego personelu, w³a-�ciwego wyposa¿enia czy warunków lokalowych. Licz¹ce siêo�rodki diagnostyczne ju¿ od wielu lat pracuj¹ nad zapewnie-niem jako�ci swoich us³ug, w tym oznaczeñ alergologicznych.

Technologie przysz³o�ci

Wszystkie dostêpne na rynku technologie, zarówno z wyko-rzystaniem fazy sta³ej, jak i p³ynnej, maj¹ okre�lone wady.Z tego wzglêdu oznaczenia swoistych IgE nie by³y dotychczasbardzo szeroko wykorzystywane. Technika microarray wyda-je siê byæ dobrym rozwi¹zaniem alternatywnym [3, 8, 19, 36].Jest ona jednak jeszcze dosyæ droga, nale¿y te¿ zaakceptowaæpewne ograniczenia w czu³o�ci oznaczeñ. Wykorzystanie mi-kroczipów op³aszczonych licznymi alergenami do oznaczeñsIgE stawia te¿ lekarza w obliczu nadmiaru danych, którychistotno�æ kliniczn¹ trzeba zweryfikowaæ. Miejsce tej metodybadawczej w praktyce alergologicznej poka¿¹ zapewne naj-bli¿sze lata.

Podsumowanie

Wiêkszo�æ omówionych w artykule metod badawczych,oznaczenia ca³kowitej IgE, swoistych IgE oraz immunoblottingmo¿e byæ wykonywana równie¿ w ma³ych laboratoriach zewzglêdu na dostêpno�æ znaczników enzymatycznych, które nieustêpuj¹ czu³o�ci¹ znacznikom radioaktywnym. Najwiêkszeznaczenie w diagnostyce in vitro alergii typu I ma oznaczanieswoistej IgE w surowicy. Ze wzglêdów bezpieczeñstwa radioak-tywne zestawy testowe s¹ obecnie rzadko wykorzystywane.

Ze wzglêdu na skomplikowan¹ technikê wykonania testuwalniania histaminy (HRA) nie nadaje siê do rutynowej dia-gnostyki. Pozwala jednak na dok³adn¹ ocenê stopnia uczuleniapacjenta.

Pomimo licznych zestawów testowych in vitro, które s¹obecnie do dyspozycji alergologa, ich wyniki musz¹ byæ inter-pretowane tylko w po³¹czeniu z wnikliwie przeprowadzonymwywiadem i testami diagnostycznymi in vivo.

Literatura � w numerze 25 Alergologii Wspó³czesnej

Kiedy jest wskazane oznaczenie swoistej IgE?

Oznaczenie swoistej IgE jest wskazane w przypadku:! Niemowl¹t, ma³ych dzieci i tych doros³ych, u których

wykonanie testów skórnych jest niemo¿liwe z powodu niedostatecznej wspó³pracy.

! Pacjentów przyjmuj¹cych leki przeciwalergiczne (przeciwhistaminowe, glikokortykosteroidy).

! Pacjentów zagro¿onych z powodu du¿ego nasilenia uczulenia (np. na jad pszczo³y, osy).

! Alergenów, dla których nie ma dostêpnych wystandaryzowanych ekstraktów do testów skórnych.

! Pacjentów, u których z powodu chorób skóry (wyprysk, urticaria factitia itd.) wyniki testów skórnych s¹ ma³o wiarygodne.

! Uzupe³nienia diagnostyki alergii typu I � tak¿e przy podejrzeniu alergii zawodowej.


23

Wroku 2011 minie sto lat od pierwszegoudokumentowanego zastosowania immu-noterapii swoistej (SIT) w praktyce kli-nicznej. Do chwili obecnej jest to jedynametoda leczenia przyczynowego pacjen-tów z alergicznym nie¿ytem nosa. Ze

wzglêdu na d³ugotrwa³y efekt SIT mo¿e modyfikowaæ prze-bieg choroby i zapobiegaæ rozwojowi astmy oskrzelowej.

Istotna skuteczno�æ krótkoterminowa immunoterapii sytuujej¹ równie¿ korzystnie w porównaniu do leczenia wy³¹cznieobjawowego. Wstêpnym warunkiem sukcesu terapeutycznegojest jednak podanie odpowiednio wysokich dawek alergenu.

Prof. Anthony J. Frew (Brighton, Wielka Brytania) zdecy-dowanie podkre�li³ zalety SIT wysokimi dawkami za pomoc¹preparatów hypoalergenowych. Wykorzystanie alergoidówpozwala na bezpieczne osi¹gniêcie wy¿szych dawek alergenu.

Krótko- i d³ugoterminowa skuteczno�æprzemawia za stosowaniem immunoterapiiswoistej wysokimi dawkami alergenuSprawozdanie z sesji sponsorowanej przez firmê Allergopharma JJoachim GGanzer KKG,która odby³a siê dniu 7 czerwca 2010 r. w Londynie w ramach 29. Kongresu Europej-skiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI).

dr Ulrike WepnerAllergo Journal � Current congress report Nr. 1405; lipiec 2010.T³umaczenie: dr med. Joanna Nizio-M¹sior, Allergopharma-Nexter

Ze wzglêdu na w³a�ciwo�ci hypoalergenowe alergeny modyfi-kowane chemicznie mog¹ byæ podawane w wy¿szych daw-kach i wed³ug krótszego schematu leczenia pocz¹tkowego bezwzrostu ryzyka dzia³añ niepo¿¹danych.

Skuteczno�æ SCIT wzrasta w drugim i trzecim roku leczenia

Prof. Frew wykaza³ wysok¹ skuteczno�æ immunoterapiipodskórnej (SCIT) wysokodawkowym preparatem alergoido-wym (Allergovit®) na podstawie wyników badania z podwój-nie �lep¹ prób¹, kontrolowanego placebo, obejmuj¹cego 154pacjentów uczulonych na py³ek traw. Przedsezonowa SCITwysokimi dawkami doprowadzi³a do istotnej redukcji wska�-nika punktowego objawów i leków ju¿ w pierwszym sezoniepylenia. Efekt ten nasili³ siê w drugim i trzecim roku SCIT.Zmiany parametrów immunologicznych, takich jak swoistaIgG4 i IgG1, odzwierciedla³y korzystny efekt terapeutyczny.

Przydatno�æ SCIT wysokimi dawkami potwierdzono rów-nie¿ u pacjentów uczulonych na roztocza kurzu domowego.Prof. Frew przedstawi³ wyniki dwóch badañ z podwójnie �le-p¹ prób¹, kontrolowanych placebo, oceniaj¹cych immunotera-piê ca³oroczn¹ wysokodawkowym preparatem hypoalergeno-wym roztoczy (Acaroid®). Tolerancja alergenu ocenianaw donosowej próbie prowokacyjnej uleg³a istotnej poprawie.Test prowokacji z metacholin¹ wykaza³ znaczn¹ redukcjê nad-reaktywno�ci oskrzeli po 12 i 24 miesi¹cach leczenia.

U dzieci z astm¹ potrzebna jest mniejszadawka glikokortykosteroidów

SCIT wysokimi dawkami mo¿e znacz¹co zmniejszyæ zapo-trzebowanie na glikokortykosteroidy u dzieci z alergiczn¹ astm¹oskrzelow¹. Potwierdzi³o to randomizowane, kontrolowane ba-danie obejmuj¹ce 65 pacjentów w wieku od 6 do 17 lat, cierpi¹-cych na przewlek³¹ astmê (GINA II lub III) wywo³an¹ alergi¹ na


24

Prof. Anthony J. Frew(Brighton, Wielka Brytania)


25

roztocza kurzu domowego. Wszyscy pacjenci przyjmowali kon-troluj¹cy astmê wziewny glikokortykosteroid (≥ 100 µg flutika-zonu dziennie) i salbutamol na ¿¹danie. W grupie SCIT mini-malna dawka dobowa flutikazonu niezbêdna dla kontroli astmywykazywa³a sta³y spadek podczas immunoterapii (Tabela 1).Efekt oszczêdzania glikokortykosteroidu by³ istotnie wy¿szy wgrupie SCIT w porównaniu do grupy kontrolnej.

Tab. 1 Zmiana minimalnej dziennej dawki flutikazonu (FP), niezbêdnej dla kontroli astmy oskrzelowej

Przed SIT Po 2 latach Po 3 latach

SCIT (Acaroid®)plus FP/salbutamol

Liczba pacjentów 33 33 32

�rednia dawka FP (µg) 330 152 125

Tylko FP/salbutamol

Liczba pacjentów 32 29 -

�rednia dawka FP (µg) 291 206 -

Istotna statystycznie ró¿nica (p<0,05) pomiêdzy grup¹ SCIT plus FP/salbutamol oraz FP/salbutamol.

Od Redakcji:Omówienie powy¿szego badania zamieszczamy równie¿ oddzielnie na str 15.

Prof. Frew podkre�li³ fakt, ¿e wysokodawkowe alergoidyspe³niaj¹ wymagania zawarte w nowych wytycznych EMA(European Medicines Agency, Europejskiej Agencji Leków)dla dokumentacji klinicznej produktów do immunoterapii

swoistej. Oprócz istotnego efektu klinicznego w pierwszymroku, wykazano rosn¹c¹ skuteczno�æ w ca³ym, trwaj¹cym 3 la-ta okresie leczenia. D³ugoterminow¹ skuteczno�æ i efekt mo-dyfikacji przebiegu choroby do 12 lat po zakoñczeniu leczeniaudokumentowano dla SCIT szczepionk¹ Allergovit®. SCITszczepionk¹ Acaroid® okaza³a siê te¿ skuteczna w astmieoskrzelowej: uzyskano poprawê czynno�ci p³uc i redukcjê za-potrzebowania na glikokortykosteroidy.

SLIT wysokimi dawkami jest równie¿ skutecznau pacjentów uczulonych na py³ek traw

Immunoterapia podjêzykowa (SLIT) jest równie¿ skutecz-n¹ opcj¹ terapeutyczn¹, je�li podaje siê wystarczaj¹co wyso-kie dawki alergenu. W przeciwnym wypadku SLIT to nie wiê-cej ni¿ �kosztowne placebo�, wyja�ni³ prof. Antonio Nieto(Walencja, Hiszpania). Dostêpne rynkowo preparaty do SLITznacz¹co ró¿ni¹ siê pod wzglêdem zawarto�ci alergenówg³ównych; jak dotychczas najwy¿sz¹ dawkê zawiera Aller-Slit® forte (40 µg alergenu grupy 5 py³ku traw w dawce pod-trzymuj¹cej).

W badaniu z podwójnie �lep¹ prób¹, kontrolowanym place-bo, obejmuj¹cym 185 pacjentów uczulonych na py³ek trawwykazano znamienny statystycznie i istotny klinicznie efektSLIT wysokimi dawkami (AllerSlit® forte). Wska�nik punk-towy objawów i leków obni¿y³ siê istotnie w porównaniu do

Prof.Antonio Nieto (Walencja, Hiszpania)


26

sezonu pylenia poprzedzaj¹cego pocz¹tek leczenia, nie obser-wowano natomiast zmian w grupie placebo. Efekt pojawi³ siêwcze�nie, po 3-4 miesi¹cach, i narasta³ nastêpnie podczas dal-szej terapii. Stê¿enia swoistych IgG4 wzros³y ponad 10-krotnie.

Jednak¿e, zgodnie z osobist¹ opini¹ prof. Nieto, popart¹wieloletni¹ praktyk¹ kliniczn¹, SCIT pozostaje leczeniempierwszego rzutu ze wzglêdu na wy¿sz¹ skuteczno�æ, jakiejmo¿na siê spodziewaæ w porównaniu do SLIT. Nale¿y przytym zaznaczyæ, ¿e nie ma ¿adnych du¿ych badañ porównuj¹-cych SCIT i SLIT.

Ponadto nale¿y wzi¹æ pod uwagê, ¿e kluczowym czynnikiemwp³ywaj¹cym na skuteczno�æ immunoterapii w codziennejpraktyce jest wspó³praca pacjenta. Dla zapewnienia dobrej, wie-loletniej wspó³pracy z pacjentem nale¿y przy wyborze terapiiuwzglêdniæ preferencje pacjenta. U jednego bêdzie dominowa³lêk przed iniekcjami, inny pacjent nie zgodzi siê na codzienneprzyjmowanie podjêzykowej dawki alergenu. W ka¿dym razie,je�li lekarz i pacjent wybior¹ SLIT,szczepionka musi zawieraæ wysokiedawki alergenu g³ównego.

Leczenie pierwszego rzutu u pacjentów z alergicznym nie¿ytemnosa

Po wielu dekadach kontrowersjirandomizowane badania klinicznejednoznacznie udokumentowa³yskuteczno�æ immunoterapii. Prof.Ulrich Wahn (Berlin, Niemcy)podkre�li³, ze obecnie SIT jest me-tod¹ leczenia chorób alergicznychuk³adu oddechowego spe³niaj¹c¹kryteria medycyny opartej na fak-tach (EBM).

�Mamy tendencjê do przecenia-nia efektu farmakoterapii� wyja-

�ni³, omawiaj¹c wyniki kontrolowanych placebo badañ z le-kami przeciwhistaminowymi i glikokortykosteroidamiwziewnymi. Ju¿ w pierwszym sezonie skuteczno�æ SIT jestporównywalna lub nawet wy¿sza od objawowej farmakotera-pii. Pomimo braku badañ porównuj¹cych ze sob¹ obie opcjeterapeutyczne, przemawia za tym szereg po�rednich dowo-dów (Ryc. 1). Ponadto w kolejnych latach leczenia skutecz-no�æ SIT stale wzrasta.

Prof. Wahn uzna³ SIT za najkorzystniejsz¹ opcjê terapeu-tyczn¹ w alergicznym nie¿ycie nosa. Przemawia za tym d³ugo-terminowa skuteczno�æ oraz zdolno�æ modyfikacji przebieguchoroby czyli prewencji rozwoju astmy oskrzelowej i nowychuczuleñ. Tych korzy�ci nie zapewnia nawet optymalnie dobra-na farmakoterapia. Jest to tym wa¿niejsze, je�li uwzglêdni siênajnowsze dane epidemiologiczne. W Niemczech co czwartynastolatek uskar¿a siê na alergiczny nie¿yt nosa i jest zagro¿o-ny rozwojem astmy oskrzelowej.

Prof. Ulrich Wahn (Berlin, Niemcy)


27

Podczas XXIX Kongresu Europejskiej AkademiiAlergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI) wLondynie przyznano po raz dziesi¹ty nagrodê fir-my Allergopharma za wybitn¹ pracê naukow¹ wdziedzinie alergologii i immunologii. W my�l re-

gulaminu mog¹ siê o ni¹ ubiegaæ cz³onkowie EAACI, którzynie ukoñczyli 40r¿.

W 2010r. nagrodê otrzymali Dr Jorge Esparza-Gordillo i DrStephan Weidinger, wspó³autorzy pracy po�wiêconej pod³o¿ugenetycznemu atopowego zapalenia skóry pt. �A common va-riant on chromosome 11q13 is associated with atopic dermati-tis�, opublikowanej online w Natur Genetics 6 kwietnia 2009;doi:10.1038/ng.347. Jest to pierwsze, i jak dotychczas jedynebadanie genomu pod k¹tem skojarzenia z AZS. Zidentyfiko-

wano odmianê homozygotyczn¹ locus chromosomu 11q13.5,wystêpuj¹c¹ u 13% populacji pochodzenia europejskiego, któ-rej nosiciele s¹ obci¹¿eni 1,47-razy wiêkszym ryzykiem roz-woju choroby.

! Dr Jorge Esparza-Gordillo, z wykszta³cenia biolog, pracowa³ pocz¹tkowo w Centrum Badañ Biologicznychw Madrycie. Obecnie prowadzi badania w Klinice Pneumonologii i Immunologii Dzieciêcej Uniwersytetu Medycznego Charitéw Berlinie.

! Dr Stephan Weidinger jest profesorem dermatologii w Klinice Dermatologii i Alergii Uniwersytetu Technicznegow Monachium. Kieruje te¿ grup¹ badawcz¹ ds. genetyki molekularnej monachijskiego Centrum Zdrowia i �rodowiska.

dr med. Joanna Nizio-M¹siorAllergopharma-Nexter

Nagroda Allergopharmypo raz dziesi¹ty

Czy wiecie, ¿e�

�pacjenci uczuleni na sier�æ kota s¹ nara¿eni na zaostrzenie choroby podczaslotu samolotem?

W krajach uprzemys³owionych oko³o 10% doros³ej popula-cji cierpi z powodu alergii na sier�æ zwierz¹t. Alergen g³ównysier�ci kota (Fel d 1) jest znanym czynnikiem wywo³uj¹cymzaostrzenia astmy oskrzelowej i innych schorzeñ atopowych.Obrzêk b³ony �luzowej po kontakcie z alergenem mo¿e wywo-³aæ problemy z oddychaniem, wymagaj¹ce natychmiastowegozastosowania leków. Przewóz samolotem kotów, mimo ¿e jestto dozwolone tylko w specjalnych, wentylowanych pojemni-kach, zagra¿a uczulonym wspó³pasa¿erom, którzy niejedno-krotnie wiele godzin musz¹ spêdziæ w zamkniêtym pomiesz-czeniu, w niewielkiej odleg³o�ci od zwierzêcia.

Przeanalizowano aktualne (2010r.) regulaminy 10 najwiêk-szych przewo�ników lotniczych (wg International Air Trans-port Association � IATA): Southwest Airlines, American Airli-nes, Delta Airlines, United Airlines, China Southern Airlines,Ryanair, US Airways, Lufthansa, Air France, Northwest Airli-nes. Tylko dwa z nich (China Southern Airlines, Ryanair) za-kazuj¹ transportu kotów w kabinach pasa¿erskich.

Alergen g³ówny Fel d 1 ³atwo przywiera do ró¿nych po-wierzchni. W kabinach samolotów mo¿e byæ obecny nie tylkow zwi¹zku z transportem zwierz¹t, ale mo¿e pochodziæ zodzie¿y pasa¿erów posiadaj¹cych w domu koty lub kontaktu-j¹cych siê z ich posiadaczami. Nie dziwi wiêc, stwierdzana ju¿w badaniach, obecno�æ tego alergenu w próbkach siedzeñ z fo-teli lotniczych. Ca³kowity zakaz przewozu kotów w kabiniepasa¿erskiej mo¿e tylko zmniejszyæ ilo�æ Fel d 1, ale nie roz-

wi¹zuje problemu, zw³aszcza je�li przestrzeñ magazynowa mawspólny system wentylacji z kabin¹ pasa¿erów. W latach2008-2009 odnotowano 16 przypadków zaostrzenia objawówalergii na sier�æ kota lub psa u pasa¿erów lub cz³onków za³o-gi podczas lotu samolotem.

Nale¿y wiêc uprzedziæ pacjentów z du¿ym nasileniu alergiina sier�æ zwierz¹t o potrzebie zabrania w baga¿u podrêcznymsilnych leków przeciwalergicznych (glikokortykosteroidy, epi-nefryna w autostrzykawce).

� u pacjentów uczulonych na py³ek brzozymo¿e wyst¹piæ anafilaksja po spo¿yciu produktów zawieraj¹cych sojê?


28 dr med. Joanna Nizio-M¹siorAllergopharma-Nexter

Mleko sojowe i inne przetwory zawieraj¹ce sojê s¹ po-wszechnie stosowane, m.in. przez osoby przestrzegaj¹ce dietywegetariañskiej. Dotychczas opisano 15 alergenów soi w ba-zie danych Allergome (http://www.allergome.org), z których 6zosta³o uznanych przez Podkomitet Nazewnictwa AlergenówWHO-IUIS. Gly m 1 oraz Gly m 2 s¹ istotne u pacjentów z ast-m¹, nara¿onych na py³ sojowy. Gly m 5 oraz Gly m 6, bia³kaspichrzowe ziaren soi, s¹ alergenami pokarmowymi, kojarzo-nymi z ciê¿kimi reakcjami alergicznymi. Gly m 4 jest homolo-giczny z alergenem g³ównym py³ku brzozy Bet v 1 i odpowia-da za reakcje krzy¿owe. Opisywano wspó³istnienie alergii nasojê nawet u 10% pacjentów uczulonych na py³ek brzozy.

Autorzy doniesienia zbadali 6 pacjentów przyjêtych dodzia³u pomocy dora�nej (Leiden, Holandia) z powodu ciê¿kiejreakcji anafilaktycznej (pokrzywka, obrzêk jêzyka, nie¿yt no-sa i spojówek, i/lub hipotonia) wystêpuj¹cej w ci¹gu 15-30 mi-nut po spo¿yciu napoju lub deseru sojowego. U wszystkichchorych stwierdzono obecno�æ przeciwcia³ klasy IgE dla py³-ku brzozy (punktowe testy skórne oraz CAP), natomiast - zwyj¹tkiem jednej osoby - nie potwierdzono obecno�ci IgEswoistych dla soi. Wykryto natomiast przeciwcia³a dla alerge-nu Gly m 4 (ImmunoCAP). U wszystkich chorych stwierdzo-no przeciwcia³a dla innych alergenów inhalacyjnych, 3 osobyzg³asza³y objawy zespo³u alergii jamy ustnej (OAS) po spo¿y-ciu jab³ek i orzechów laskowych.

W bardziej szczegó³owych badaniach (immunoblot, test ha-mowania immunoblot) nie uda³o siê jednoznacznie wykazaæ,¿e przyczyn¹ anafilaksji by³a reakcja krzy¿owa Bet v 1 � Glym 4. Surowice pacjentów s³abo wi¹za³y siê z tym alergenemw próbkach produktów sojowych wykorzystywanych w bada-niach, stwierdzono natomiast wyra�n¹ odpowied� na alergenybia³ek spichrzowych. Autorzy przychylaj¹ siê do opinii Ball-mer-Weber i wsp. (Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008; 8:270-275), ¿e obecno�æ IgE dla Gly m 4 wi¹¿e siê z ³agodnymireakcjami alergicznymi. Natomiast wspó³istnienie uczuleniana Gly m 5 oraz Gly m 6 mo¿e prowadziæ do zagra¿aj¹cych¿yciu reakcji.

�anafilaksja pokarmowa indukowana wysi³kiem mo¿e wystêpowaæ wy³¹cznie podczas miesi¹czki?

Anafilaksja po spo¿yciu pokarmów zawieraj¹cych pszeni-cê, indukowana wysi³kiem, jest zale¿na od alergenu g³ównegoω-5 gliadyny (Tri a 19). Jej wyzwoleniu sprzyja te¿ alkohol,leki przeciwbólowe, zmêczenie, stres i infekcje.

Opisano przypadek 42-letniej pacjentki z 5-letnim wywia-dem epizodów anafilaksji pokarmowej indukowanych wysi³-kiem. Najciê¿szy epizod z pokrzywk¹ i zapa�ci¹ kr¹¿eniow¹wyst¹pi³ podczas forsownego podej�cia, po spo¿yciu hambur-gera z bu³k¹ i za¿yciu leku przeciwbólowego (250 mg kwasuacetylosalicylowego, 200 mg paracetamolu, 50 mg kofeiny).W innym przypadku wysi³ek poprzedza³o zjedzenie pizzy zsalami i pepperoni oraz czerwonego wina. Izolowany wysi³ek,alkohol lub leki przeciwbólowe by³y dobrze tolerowane.

Pacjentka zg³asza³a objawy alergicznego zapalenia b³ony�luzowej nosa i spojówek w miesi¹cach letnich. W punkto-wych testach skórnych stwierdzono dodatni odczyn z wyci¹-giem py³ku traw, ujemne z alergenami pokarmowymi. W ba-daniach laboratoryjnych wykryto wysokie stê¿enie ca³kowitejIgE (1303 kU/l), swoistej IgE dla pszenicy (0,69 KU/l) orazdla ω-5 gliadyny (10,6 kU/l). Testy prowokacji przeprowadza-ne na ergometrze rowerowym po spo¿yciu pokarmów zawie-raj¹cych m¹kê pszenn¹ wypada³y dodatnio wy³¹cznie, je�li pa-cjentka by³a w trakcie miesi¹czki.

Udzia³ ¿eñskich hormonów p³ciowych w wyzwalaniu reak-cji alergicznych by³ od dawna dyskutowany, jednak¿e mecha-nizmy z tym zwi¹zane s¹ s³abo poznane. Miesi¹czka jako po-tencjalny czynnik wyzwalaj¹cy anafilaksjê pokarmow¹ indu-kowan¹ wysi³kiem by³a ju¿ brana pod uwagê, ale po raz pierw-szy jej znaczenie udokumentowano w testach prowokacji.

Opracowano na podstawie:

Moehrenschlager M., Ring J., Lauener R. Possible in-cabin exposure to cat allergen:a 2010 airline survey on live animal transport and a review of literature. Allergy2010; 65: 1496-1498.

Van Zuuren EJ., Terreehorst I., Tupker RA. i wsp. Anaphylaxis after consuming soyproducts in patients with birch pollinosis. Allergy 2010; 65: 1348-1349.

Fischer J., Schuck E., Biedermann T. Wheat-dependent exercise-induced anaphyla-xis exclusively during menstruation. Allergy 2010; 65: 1347-1348.


29

Wcieniu dyskusji nad projektem ustawy o re-fundacji leków uwadze �rodowiska medycz-nego, firm farmaceutycznych i dystrybuto-rów leków, umknê³a niespotykana wcze-�niej aktywno�æ rz¹du w sferze projektów

legislacyjnych, dotycz¹cych ¿ywotnych interesów tych �rodo-wisk. Poza bowiem szeroko dyskutowanym projektem �usta-wy o refundacji leków, �rodków spo¿ywczych specjalnegoprzeznaczenia ¿ywieniowego oraz wyrobów medycznych�,rz¹d, a g³ównie Minister Zdrowia wprowadzi³ w procedury le-gislacyjne projekty aktów prawnych dotycz¹cych: zmian

w ustawie �prawo farmaceutyczne�, projekt ustawy �o bada-niach klinicznych produktów leczniczych i produktów leczni-czych weterynaryjnych, projekt ustawy o �Urzêdzie Rejestra-cji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produk-tów Biobójczych�, projekt �ustawy o samorz¹dzie pielêgnia-rek i po³o¿nych�, projekt ustawy �o zawodach pielêgniarkii po³o¿nej�, projekt ustawy �o zmianie ustawy o zawodach le-karza i lekarza dentysty�, projekt ustawy �o zmianie ustawyo prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta�, projekt usta-wy �o dzia³alno�ci leczniczej�, projekt ustawy �o systemie in-formacji w ochronie zdrowia�, projekt ustawy �o zmianie usta-wy o �wiadczeniach opieki zdrowotnej, finansowanych ze �rod-ków publicznych oraz ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu

zaka¿eñ i chorób zaka�nych u ludzi�, projekt ustawy �o zmia-nie ustawy o Pañstwowym Ratownictwie Medycznym�i wreszcie projekt ustawy �o niektórych zawodach medycz-nych i zasadach uzyskiwania tytu³u specjalisty w innych dzie-dzinach maj¹cych zastosowanie w ochronie zdrowia�.

Wskazana wy¿ej podjêta przez Ministra Zdrowia inicjatywalegislacyjna o niezwykle szerokim zakresie i nie do koñca ja-snym uzasadnieniu merytorycznym stwarza wiele istotnychzagro¿eñ w procesie realizacji. Pamiêtaæ trzeba te¿, ¿e wymie-nione wy¿ej projekty ustaw uzupe³niane bêd¹ licznymi aktamiwykonawczymi, co dodatkowo utrudni wprowadzenie nowychprzepisów w¿ycie. Wed³ug posiadanej wiedzy inicjatywa tanie zosta³a poprzedzona analiz¹ wra¿liwo�ci systemu ochronyzdrowia na proponowane zmiany. Powstaj¹ w zwi¹zku z tymnastêpuj¹ce pytania, czy :1. Minister Zdrowia dysponuje adekwatnymi do potrzeb mo¿-

liwo�ciami organizacyjnymi, zezwalaj¹cymi na sprawnyi jako�ciowo wysoki nadzór legislacyjny?

2. Placówki lecznicze i wszelkie organizacje zwi¹zane z proceduramileczniczymi s¹ w stanie wprowadziæ w ¿ycie w odpowiedniokrótkim czasie tak szeroko zakrojone zmiany w ich funkcjo-nowaniu?

3. Wynikaj¹ce ze zmian legislacyjnych, w tym zw³aszcza projektówustaw o refundacji leków, zmian w prawie farmaceutycznym,ustawie o badaniach klinicznych i ustawy o Urzêdzie RejestracjiProduktów Leczniczych nie spowoduj¹ wydatnego zwiêkszeniakosztów po stronie firm farmaceutycznych. Gdyby tak siê sta³o,mo¿e to spowodowaæ � paradoksalnie � wzrost kosztów leczenia,czemu inicjatywa Ministra Zdrowia ma przecie¿ przeciwdzia³aæ?

4. Szeroko zakrojone plany modernizacji systemu ochronyzdrowia nie doprowadz¹ do nadmiernego wzrostu biurokra-cji, co bêdzie generatorem kosztów aktualnie trudnych dooszacowania?

5. W adekwatnym do potrzeb zakresie w proponowanych zmia-nach uwzglêdniono interes pacjenta. Wydaje siê, ¿e zmiany tewzmacniaj¹ raczej aparat biurokratyczny, dotycz¹ bowiemsfer instytucjonalnych i odsuwaj¹ na dalszy plan zasadniczycel systemu opieki zdrowotnej, jakim jest dobro pacjenta?

W chwili obecnej na wy¿ej postawione pytania trudno do-szukaæ siê odpowiedzi. Mo¿na wyraziæ obawê, i¿ tak szerokorealizowany w sferze prawnej program naprawy systemu opie-ki zdrowotnej mo¿e doprowadziæ do efektu odwrotnego ni¿zamierzony. Usuwanie skutków powy¿szych dzia³añ mo¿ebyæ procesem wieloletnim.


30 adw. Andrzej Ró¿yk

Próba oceny aktywno�ci legislacyjnej Ministra Zdrowia w ostatnim okresie

str. 8 - nexternexter.pl/pdf/alergologia_26.pdf · problemy alergologii stosowanej pó‡rocznik...

Documents