STENOSIS AORTA

Etiologi

Kalsifikasi senilis, penyakit jantung rematik, aorta bikuspid dan kelainan

kongenital lainnya merupakan etiologi paling sering. Di negara maju, etiologi

tersering adalah kalsifikasi-degeneratif dan seiring dengan prevalensi penyakit

jantung koroner. Penyakit ini biasanya terdiagnosis pada umur 60-70. Di negara

kurang maju etiologi didominasi oleh penyakit jantung rematik dan biasanya

sudah muncul pada umur 40-50 tahun. Sedangkan Aorta Bikuspid biasanya

terdiagnosis pada umur 50-60tahun.(1) 

Patogenesis/Patofisiologi

Area katup aorta normal berkisar 2-4 cm². Gradien ventrikel kiri dengan

aorta mulai terlihat bila area katup aorta <1,5 cm². Bila area katup mitral <1 cm²,

maka stenosis aorta sudah disebut berat. Kemampuan adaptasi  miokard

menghadapi stenosis aorta meyebabkan manifestasi baru muncul bertahun-tahun

kemudian. Hambatan aliran darah pada stenosis katup aorta (progressive pressure

overload of left ventricle akibat stenosis aorta) akan merangsang mekanisme RAA

(Renin-Angiotensin-Aldosteron) beserta mekanisme lainnya agar miokard

mengalami hipertrofi. Penambahan massa otot ventrikel kiri ini akan menigkatkan

tekanan intra-ventrikel agar dapat melampaui tahanan stenosis aorta tersebut dan

mempertahankan wall stress yang normal berdasarkan rumus Laplace: Stress=

(pressurexradius): 2 x thickness. Namun bila tahanan aorta bertambah,maka

hipertrofi akan berkembang menjadi patologik disertai penambahan jaringan

kolagen dan menyebabkan kekakuan dinding ventrikel, penurunan cadangan

diastolic, penigkatan kebutuhan miokard dan iskemia miokard .Pada akhirnya

performa ventrikel kiri akan tergangu akibat dari asinkroni gerak dinding ventrikel

dan after load mismatch. Gradien trans-valvular menurun, tekanan arteri

pulmonalis dan atrium kiri meningkat menyebabkan sesak nafas. Gejala yang

mencolok adalah sinkope, iskemia sub-endokard  yang menghasilkan angina dan

berakhir dengan gagal miokard (gagal jantung kongestif). Angina timbul karena

iskemia miokard akibat dari kebutuhan yang meningkat hipertrofi ventrikel

kiri,penurunan suplai oksigen akibat dari penurunan cadangan koroner, penurunan

waktu perfusi miokard akibat dari tahanan katup aorta. Sinkop umumnya timbul

saat aktifitas karena ketidakmampuan jantung memenuhi peningkatan curah

jantung saat aktifitas ditambah dengan reaksi penurunan resistensi perifer. Aritmia

supra maupun ventricular, rangsangan baroreseptor karena peningkatan tekanan

akhir diastolik dapat menimbulkan hipotensi dan sinkop. Gangguan fungsi

diastolic maupun sistolik ventrikel kiri dapat terjadi pada stenosis aorta yang

dapat diidentifikasi dari pemeriksaan jasmani, foto toraks dan peningkatan Peptida

Natriuretik. Hipertrofi ventrikel akan menigkatkan kekakuan seluruh dinding

jantung.Deposisi kolagen akan menambah kekauan miokard dan menyebabkan

disfungsi diastolik. Setelah penebalan miokard maksimal, maka wall stress tidak

lagi dinormalisasi sehingga terjadi peninggian tekanan diastolic ventrikel kiri

menghasilkan penurunan fraksi ejeksi dan penurunan curah jantung yang disebut

sebagai disfungsi sistolik.

Diagnosis

Pada tahap asimtomatik, stenosis aorta ditandai oleh murmur sistolik tipe

ejeksi di basis jantung yang menyebar ke leher, paling keras di daerah aorta dan

apeks. Pada awalnya karena curah jantung masih baik, murmur ini keras dan

kasar  puncak mid-sistol dan disertai thrill pada palpasi. Pada perkembangannya

dimana curah jantung mulai menurun, murmur ini menjadi lebih halus dengan

puncak diakhir sistol. Pada stenosis aorta kongenital,murmur ini biasanya

didahului oleh Klik sistolik. Perabaan amplitude nadi menurun (pulsus parvus et

tardus). Bunyi jantung kedua melemah atau terdengar hanya satu komponen saja.

Bila disertai regurgitasi aorta akan ditemukan early diastolik murmur. Foto toraks

dapat normal pada tahap awal karena penebalan mikard kearah lumen (hipertrofi

konsentrik) ventrikel kiri. Kalsifikasi aorta dapat terlihat pada flouroskopi. Pada

tahap lanjut akan ditemukan dilatasi post stenotik aorta asendens, dilatasi ventrikel

kiri, kongesti paru, pembesaran atrium kiri dan rongga jantung kanan.

Elektrokardiografi menunjukkan pembesaran ventrikel kiri. Pada kasus lanjut

akan ditemukan depresi segmen ST dan inversi gelombang T (LV Strain) di

sandapan I, AVL dan prekordial. Namun beratnya AS tidak bisa disingkirkan

walaupun tanpa hipertrofi ventrikel kiri pada EKG. Ekokardiografi trans torakal

(TTE) atau Trans Esophagela (TEE) sangat membantu untuk menunjukkan

penebalan dan kalsifikasi daun katup aorta. Gerak dan Jenis katup bicuspid

(congenital) atau tricuspid, hipertrofi ventrikel kiri, Fraki ejeksi yang

menggambarkan fungsi sistolik ventrikel kiri dapat pula dinilai. Kecepatan aliran 

darah di katup aorta (trans-valvular aortic velocity/disingkat V) dapat diukur

dengan Doppler-Ekokardiografi (2,3,4). Gradien katup aorta dapat dikalkulasi

dengan mamakai rumus Bernoulli: Gradien = 4 x V2. Treadmil Exercise Test dulu

dianggap kontra indikasi pada stenosis aorta. Sekarang perlu bagi penderita

stenosis aorta asimtomatik dengan velocity transvalvular antara 3-4 m/detik

(2,3,4). Dobutamin stress eko dapat pula dipakai untuk memastikan beratnya

penyakit pada stenosis aorta dengan gardien trans-aorta rendah atau fungsi sistolik

yang menurun. Di beberapa pusat jantung, ekokardiografi sudah dapat

mendiagnosis stenosis aorta dengan sangat akurat dengan ekokardiografi

transtorakal atau trans esophageal, tetapi Angiografi koroner diperlukan  bila

direncanakan tindakan operasi katup untuk menilai anatomi dan kemungkinan

stensosi koroner. Kateterisasi jantung juga dapat membantu untuk konfirmasi

beratnya stenosis (Gradien katup dan area katup aorta), menilai anatomi katup,

fungsi sistolik ventrikel kiri (2,4,5). Indikasi Kateterisasi adalah: Penderita dengan

1. Stenosis aorta serta tanda iskemia miokard untuk memastikan keterlibatan arteri

koronaria, 2.Kelainan Multivalvular untuk memastikan kelainan dimasing masing

katup, 3.Penderita stenosis aorta muda asimtomatik dan non-kalsifikasi dimana

tindakan valvotomi balon masih dapat dilakukan, 4.Kecurigaan obstruksi Infra

valvular seperti Kardiomiopati hipertrofik obstruktif.

Perjalanan Penyakit

Stenosis aorta asimtomatik mengalami periode normal yang laten dan

lamanya tergantung etiologi. Rata rata area katup aorta akan menurun 0.1 cm²

pertahun, peningkatan gradient katup 7 mmHg per tahun jet

velocity ber. Pada masa laten ini akan terjadi fibrosis dan kalsifikasi katup

ditambah 0.25m/detik setiap tahun. Periode laten ini lebih pendek pada stenosis

aorta karena Aorta Bikuspid serta reumatik dibandingkan  dengan sklerotik aorta.

Gejala yang paling sering muncul adalah Angina (35%), sinkop (15%) dan gagal

jantung (50%). Begitu gejala muncul,rata rata hanya 25% yang bertahan hidup 3

tahun. Penderita dengan angina  hanya 50% bertahan hidup 5 tahun,kecuali

dilakuakn operasi ganti katup. Penderita dengan sinkop hanya 50% yang bertahan

hidup 3 tahun. Penderita dengan gagal jantung hanya 50% yang bertahan hidup 2

tahun.(3) Risiko mati mendadak pada penderita asimtomatik hanya sekitar 2%

sehingga pembedahan harus segera dilakukan pada penderita Stenosis aorta

simtomatik. Penderita asimtomatik akan mengalami mati mendadak sebesar

0.5%/tahun. Penderita yang sudah dioperasi akan mengalami re-operasi sebesar

1% per tahun dengan risiko kematian operasi sebesar 1%. Gradasi stenosis

asimtomatik dapat diukur dengan Doppler di katup Aorta dan dapat dipakai

sebagai penentu timbulnya gejala. Hanya 3% penderita dengan Trans-valvular

velocity > 4m/detik yang bertahan asimtomatik dalam 2 tahun. Sedangkan 85%

penderita asimtomatik dengan kecepatan < 3m/detik dapat tetap hidup tanpa

keluhan dalam 5 tahun. Beratnya kalsifikasi katup oarta, peningkatan jet velocity

yang progresif serta adanya penyakit jantung koroner mempercepat timbulnya

simtom dan memperburuk prognosis. (4.5) 

Penatalaksanaan

Tidak ada pengobatan medikamentosa untuk Stenosis Aorta asimtomatik,

tetapi begitu timbul gejala seperti sinkop,angina atau gagal jantung segera harus

dilakukan operasi katup,tergantung pada kemampuan dokter bedah jantung. Dapat

dilakukan reparasi(repair) atau replace(mengganti katup dengan katup artificial).

Penderita asimtomatik perlu dirujuk untuk pemeriksaan Doppler-Ekokardiografi.

Trans-valvular velocity lebih dari 4 m/detik dianjurkan untuk menjalani operasi

seperti penderita simtomatik. Transvalvular-velocity kurang dari 3m/detik tetap

diobservasi saja dan dibuat Doppler-ekokardiografi tiap 6 (bagi mereka yang

disertai penyakit jantung koroner atau kalsifikasi sedang dan berat) atau tiap 

tahun bila tidak ditemukan hal dimuka. Treadmill Exercise Test merupakan

kontra-indikasi pada stenosis aorta simtomatik, tetapi bila transvalvular –velocity

antara 3-4 m/detik, maka Teradmil Exercise Test protocol Bruce dengan

pengawasan ketat  dianjurkan untuk menetukan saat yang tepat untuk operasi. Bila

timbul gejala,tekanan darah turun saat test atau kemampuan yang sangat rendah

(digambarkan dengan waktu exercise yang sangat pendek) saat treadmill test,

maka  penderita dianjurkan untuk operasi katup seperti penderita simtomatik.

Karena patogenesis stenosis aorta akibat sklerosis aorta dianggap sama seperti

aterosklerosis,maka semua tindakan untuk pencegahan aterosklerosis harus

diberikan untuk mencegah progresifitas stenosis.(6). Operasi penggatian katup

dianjurkan bagi stenosis orta yang simtomatik (angina,synkop atau penurunan

fungsi sistolik jantung). Aktifitas fisik berat  harus dihindarkan pada penderita

Stenosis Aorta  berat (< 0.5 cm2/m2 walaupun masih asimtomatik. Nitrogliserin

diberikan bila ada angina. Diuretik dan digitalis diberikan bila ada tanda gagal

jantung. Statin dianjurkan untuk mencegah progresifitas kalsifikasi daun katup

aorta. Operasi dianjurkan bila area katup <1 cm2 atau 0.6 cm/m2 permukaan

tubuh, disfungsi ventrikel kiri (stress test), dilatasi post stenostik aorta walaupun

asimtomatik. Stenosis aorta karena kalsifikasi biasanya terjadi pada orang tua

yang telah pula mengalami penurunan fungsi ginjal,hati dan paru. Evaluasi dari

organ organ ini diperlukan sebelum operasi dianjurkan. Operasi yang paling

sering dilakukan adalah penggantian dengan katup mekanik artificial atau

bioprotese, reparasi (reapir), homogaft atau autograft. Balonisasi atau tindakan

pengantian katup perkutan baru diperuntukkan bagi mereka yang berisiko sangat

tinggi untuk operasi penggantian katup, gagal jantung berat, komorbid yang tidak

memungkinkan untuk operasi jantung.

Prognosis

Survival rate 10 tahun penderita pasca operasi ganti katup aorta adalah

sekitar 60% dan rata-rata 30% katup artifisial bioprotese mengalami gangguan

setelah 10 tahun dan memerlukan operasi ulang. Katup Metal artificial harus

dilindungi dengan antikoagulan untuk mencegah trombus dan embolisasi.

Sebanyak 30% penderita ini akan mengalami komplikasi perdarahan ringan-berat

akibat dari terapi tersebut. Valvuloplasti aorta perkutan dengan balon dapat

dilakukan pada  anak atau anak muda dengan stenosis aorta congenital non-

kalsifikasi. Pada orang dewasa dengan kalsifikasi, tindakan ini menimbulkan

restenosis yang tinggi.(7). European Society of Cardiology  membuat algoritma

penatalaksanaan seperti pada gambar. 1.

 

Daftar Pustaka

1. Vahanian A,Lung B,Dion R and Peper J.Valvular Heart Disease.In  Camm

JA, Lucher TF,Serruiys PW(Eds). Textbook of Cardiovascular

Medicine.Blackwall Publishing and European Society of Cardiology,2006.p 625-

670

2. Stewart WJ and Carabello BA,Aortic Valve Disease.In:Topol

EJ(Editor),Textbook of Cardiovascular Medicine,ed2,Lippincot Williams and

Wilkins,Philadelphia,2002,509-516

3. Carabello,BA,Is it time to Operate on Asymptomatic Aortic Stensosis?

ACCEL.November 2004,vol 36,no 11,Disc 1

4. Otto,CM,Aortic Stenosis:even mild disease is significant.Eur J Card

2004;25:185-187

5. Rosenhek R,Klaar U,Schemper M etal,Mild and moderate aortic

stenosis.Eur J Card 2004;25:199-205

6. Fuster V, Aortic Valve Sclerosis.The 37th Annual New york

Cardiovascular Symposium:Major Topics in Cardiology Today,New York Hilton

and Towers,New York,December 10-12,2004:

7. Brauwald E.Valvular Heart Disease. In Kasper DL,Braunwald E,Fauchi

AS et.al(editor),Harrison’s Principles of Internal Medicine 16 ed,2003:1390-1403

8. ESC Guidelines Desk refernce.ESC Committee for Practice Guidelines To

Improve the quality of clinical practice and patient care in Europe.Cardiovascular

Medicine.Compendium of Abridged ESC Guidelines 2008.European Society of

Cardiology.