STATUS UJIAN PASIENKEDOKTERAN KELUARGA

Meylani Bith09106050125

  Pasien Keterangan

Nama Tn. Hotib  

Umur 63 Tahun  

Alamat Teluk Semangka B7 no. 1 RT

11/17

 

Jenis Kelamin Laki laki  

Agama Islam  

Pendidikan Sekolah Menengah Atas Tamat

Status perkawinan Menikah Mempunyai 7 orang anak

Kedatangan yang Ke- 5 Pasien datang sendiri

Telah Diobati Sebelumnya Sudah  

Alergi Obat Tidak ada  

Sistem Pembayaran BPJS  

STATUS PASIENNama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kecamatan Duren SawitNo. Rekam Medis : 13 / 8224Pasien ke : 2

Data AdministrasiTanggal : 3 agustus 2014, diisi olehNama : Meylani Bith (0961050125)

Anamnesis

• Keluhan Utama

Sakit Kepala

• Keluhan Tambahan

Leher belakang kaku dan batuk

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang•Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengaku sudah 2 tahun ini menderita darah tinggi dan jarang sekali kontrol. Keluhan sakit kepala yang dirasakan pasien terasa seperti rasa nyut-nyutan yang hilang timbul. Pasien mengatakan tidak merasa sakit kepala seperti pusing yang berputar-putar. Menurut pasien sakit kepala dirasakan muncul secara tiba-tiba.

• Pasien sebelumnya beraktivitas membuka warung dengan baik, tetapi sejak munculnya keluhan sakit kepala, pasien tidak dapat mengerjakan perkerjaan dengan baik sehingga istrinya menjadi kerepotan menjaga warung tersebut. Pasien bahkan mengaku untuk berdiri harus berpegangan pada dinding terlebih dahulu.

•Pasien sebelumnya sudah pernah mengalami hal seperti ini dan ketika muncul keluhan, pasien minum obat warung dan pasien merasa keluhannya berkurang sedikit, namun keluhan kembali muncul. Pasien merasa keluhannya terasa semakin berat setelah pasien makan rendang atau ikan asin kesukaan pasien. Akibat keluhan tersebut, pasien hanya beristirahat saja di rumah. Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah leher belakangnya terasa kaku yang munculnya dirasakan bersamaan dengan keluhan sakit kepala, selain itu pasien juga mengeluh batuk sudah 2 hari ini dan tidak mengeluarkan dahak

Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien. Kedua orang tua pasien baik Ayah dan Ibu pasien telah meninggal dunia karena usia tua.

No Nama Umur Status Jenis kelamin

Pekerjaan Riwayat penyakit

1 Hotib / Kepala rumah tangga

63 tahun Menikah Laki-laki Pensiun Hipertensi

2 Suminah / istri 60 tahun Menikah Perempuan IRT Sehat

3 khodijah / anak 43 Menikah Perempuan Guru SDLB sehat

4 Abdul latip / anak

40 Menikah Laki-laki Karyawan swasta

sehat

5 Kholid/ anak 35 Menikah Laki-laki Karyawan swasta

sehat

6 Kholilah / anak 32 Menikah perempuan IRT Sehat

7 Abdul hafiz / anak

28 Belum kawin

Laki-laki Karyawan swasta

Sehat

8 Khoirulah/ anak 23 Menikah Laki-laki Karyawan swasta

Sehat

9 Febri / anak 22 Belum kawin

Laki-laki Swasta Sehat

Riwayat Penyakit Dahulu• Pasien sebelumnya sudah mengalami keluhan seperti ini sejak

2 tahun yang lalu. • Pasien memiliki riwayat sakit maag. • Penurunan berat badan yang drastis, gangguan panca indera

dan bicara disangkal. Riwayat kencing manis dan keluhan seperti sering haus, sering lapar dan sering berkemih pada malam hari disangkal.

• Nyeri dada dan rasa sesak pada dada secara berulang disangkal. Tidak ada riwayat benturan atau cedera kepala sebelumnya.

• Pasien juga belum pernah mengalami sakit berat yang mengakibatkan dirawat di rumah sakit.

• Pasien tidak memiliki riwayat alergi

Riwayat Kebiasaan Pribadi

• Pasien menyukai sekali makan makanan yang asin dan berlemak, terutama ikan asin, rendang dan goreng-gorengan.

• Pasien jarang berolahraga sejak dulu sampai sekarang. Pasien sudah berhenti merokok sejak 3 tahun yang lalu.

• Pasien juga tidak mengkonsumsi kopi maupun minuman beralkohol.

• Pasien memiliki kebiasaan tidur larut malam.

Riwayat Sosial dan Ekonomi• Pasien tinggal dengan seorang istri yang usianya 60 tahun

serta kedua anaknya yang belum menikah yang berusia 28 tahun dan 22 tahun.Pasien memiliki 7 anak dari pernikahannya dengan istrinya dan pernikahan ini adalah pernikahan pertama bagi pasien maupun istri.

• Pasien tinggal di rumah pribadi dengan pencahayaan sinar matahari kurang (tidak dapat membaca tanpa adanya cahaya) dan ventilasi udara yang kurang (10-15% dari luas lantai) terdapat di ruang tamu. Luas rumah pasien sekitar 100 m2. Pasien memiliki 3 kamar tidur yang tidak memiliki ventilasi, ruang tamu, dapur, 2 kamar mandi dan ruang makan yang digabung dengan tempat mencuci & menjemur pakaian.

• Pasien memiliki teras yang kecil.Lantai rumah pasien terbuat dari keramik, atap rumah terbuat dari genteng, langit langit dalam rumah pasien nampak terawat.

• Sumber air yang digunakan adalah air sumur dan air tanah. Septic tank jaraknya sekitar kurang lebih 10 m dari sumber air.

• Setiap hari membuang sampah ke pembuangan sampah yang letak nya kurang lebih 20 meter dari rumah pasien.

• Pasien memiliki 1 buah motor. Pendapatan pasien dalam sebulan tidak ada karena pasien di biayai oleh anak anaknya.

• Hubungan sosial pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu juga dengan tetangga rumah pasien dan aktif dalam perkumpulan kemasyarakatan.

 

Kondisi Rumah

Air dan Kebersihan

• Sumber air:Air Sumur dan Air Tanah

• Pembuangan sampah

Setiap hari membuang sampah ke pembuangan sampah yang letak nya kurang lebih 20 meter dari rumah pasien

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Umum • Kesadaran : Compos mentis• Keadaan umum : Tampak sakit ringan• Tinggi badan : 168 cm• Berat badan : 54 kg• IMT : BB (kg) 54

= = 19,1 [TB (m)]² 1,68]²

• Status Gizi : NormalNilai Rujukan:

» Kurang < 18.5» Normal 18.5 – 22.9» Lebih > 23 – 24.9» Pre – Obese 23 – 24.9» Obese Klas I 25 – 29.9» Obese Klas II > 30

• Tanda vital : Tekanan darah 190/60 mmHg Frekuensi nadi 86x/menit Frekuensi nafas 18x/menit Suhu 37oC

Status Generalis• Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi

merata, tidak mudah dicabut• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil 3 mm/3 mm, isokor,

lensa jernih/jernih• Telinga : Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada

serumen, sekret -/-

• Hidung : Tidak ada deformitas, liang hidung lapang/ lapang,

sekret -/-• Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris,

arkus faring tidak hiperemis, tonsil tidak hiperemis, T1-T1

• Gigi dan mulut: Oral higienis kesan cukup• Leher : JVP 5 – 3 cm

KGB : Suprasternal : Kanan dan kiri tidak teraba membesar

Colli anterior : Kanan dan kiri tidak teraba membesar Colli posterior : Kanan dan kiri tidak teraba membesar

• ParuInspeksi : Gerakan dinding dada simetrisPalpasi : Vokal fremitus teraba simetrisPerkusi : Paru kiri dan kanan sonorAuskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, Rh -/-, Wh -/-

• JantungInspeksi : Iktus kordis tidak terlihatPalpasi : Iktus kordis teraba di ICS V kiriPerkusi : Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra

Batas Paru Lambung: ICS 5 garis axilaris anterior sinistra

Batas Jantung kanan: ICS 5 garis parasternalis dextra Batas Jantung kiri: ICS 6 garis 2 jari medial mid

clavicularis sinistra Kesan :Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi: Normal, gallop (-), murmur (-)

• Abdomen

Inspeksi : Rata

Auskultasi : Bising usus (+), normal 5x/menit

Palpasi : Hepar dan limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), defence muscular.

Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen

• Ekstremitas

Atas : Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-).

Bawah : Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-)

• Status Lokalis: -

 

Pemeriksaan Penunjang (yang dianjurkan)

• EKG

• Rontgen Foto Thorak PA

• Pemeriksaan Lab darah (kolesterol normal: <200 mg/dL

• Pemeriksaan Gula darah

– Gula darah sewaktu normal: 70-115 mg/dL

– Gula darah puasa normal: <70-110 ,g/dL

– Gula darah post prandial normal: <140 mg/dL

• DIAGNOSIS HOLISTIK• Aspek Personal:

Keluhan Utama : Sakit KepalaKekhawatiran : Khawatir sakit kepala yang

dirasakan akan semakin berat.Harapan : Pasien berharap agar keluhannya segera hilang dan dapat beraktivitas kembali.

• Aspek Klinis:Diagnosa Kerja : Hipertensi grade 2 (JNC VII)

 

Aspek Risiko InternalPasien menyukai makan makanan yang asin dan berlemak

serta jarang berolahraga dan suka bergadang

Aspek Psikososial Keluarga dan Lingkungan : -

Derajat Fungsional:

Satu yaitu, Pasien tetap bisa beraktifitas seperti biasa dan dapat melakukan pekerjaan sendiri

Penatalaksanaan

PASIENNon Medikamentosa: Anjuran agar minum obat secara teratur Mengedukasikan kepada pasien untuk

menghindari stress, mengurangi makan makanan yang asin dan berlemak, serta melakukan olahraga ringan minimal 30 menit setiap hari.

Medikamentosa:Captopril 2x25 mgAspilet 1x1Antalgin 3x1Obh syr 3x C1Vitamin B Complex 1x1Diazepam 2 mg 1x1

Rencana PenatalaksanaanNo. Kegiatan Rencana Intervensi Sasaran Waktu Sasaran yang

Diharapkan1. Aspek Personal Evaluasi:

-Keluhan, kekhawatiran, dan harapan pasien.

Edukasi:

-Memberikan informasi mengenai penyakit yang dialami pasien, pengobatan, prognosis, serta pencegahannya

 

Pasien dan

keluarga pasien

 

1 hari -Keluhan dan kekhawatiran pasien dapat berkurang

-Pasien dan keluarga mengerti tentang penyakit, pencegahan dan pengobatan atas penyakit yang dialami pasien

2. Aspek Klinik

 Rencana Intervensi Sasaran Waktu Sasaran yang Diharapkan

  Hipertensi Grade

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Evaluasi : -pemeriksaan tanda vital dan fisik umum.

Terapi :Captopril 2x25mgAspilet 1x1Antalgin 3x1OBH syr 3x1CVitamin B Complex 1x1Diazepam 2mg 1x1

Edukasi :Menginformasikan cara minum obat Captopril, antalgin, OBH dan vitamin.

Pasien 2 hari - Pasien benar-benar menjalankan terapinya dengan baik dan sukses

3. Aspek Risiko Internal

 Rencana Intervensi Sasaran Waktu Sasaran yang Diharapkan

  Pasien mengabaikan keluhan dan pengobatan dari dokter saat pemeriksaan tekanan darah pertama, serta tidak mau periksa ke dokter kembali saat diperiksa tekanan darah kedua.

- Pasien menyukai makan makanan yang asin dan berlemak serta jarang berolahraga, dan suka bergadang. 

Edukasi :-Memberitahukan kepada pasien untuk lebih sigap terhadap keluhan, pemeriksaan dan pengobatan yang telah dilakukan sebelumnya. Kemudian mengambil obat anti-hipertensinya 2-3 hari sebelum obat anti-hipertensi yang dimiliki habis.

Menganjurkan kepada pasien selama batuk: -menggunakan masker dan tidak boleh membuang ludah atau dahak ( kalau ada di sembarang tempat )-Tidak boleh makan makanan yang merangsang seperti es, goreng-gorengan dan pedes , asem- Menghindari udara malam dan debu.

•Mengedukasikan ke pasien agar diet rendah garam & rendah lemak, serta melakukan olahraga ringan minimal 30 menit setiap hari. Selain itu harus berhenti tidur larut malam ( tidur 8 jam dalam 1 hari )• Mengedukasikan ke pasien untuk pencegahan stroke :•Pada saat tekanan darah tinggi ,pasien jangan dibiarkan mengendarai mobil mapun motor sendirian. •Pasien jangan sampai jatuh ataupun di tinggal sendiri saat tekanan darah tinggi 

Pasien dan keluarga pasien

2 hari Pasien memiliki kesadaran untuk tidak mengabaikan keluhannya, kesadaran untuk periksa ke dokter dan mengambil obat anti hipertensinya sesegera mungkin kalau obatnya sudah habis.

 Pasien memiliki kesadaran untuk menjaga kesehatannya dengan menjaga makanan dan menggunakan masker saat keluar rumah .

 Pasien dapat mengurangi makan makanan yang asin dan berlemak, serta menjadi rutin berolahraga. 

4. Aspek psikososial keluarga dan lingkungan

 Rencana Intervensi Sasaran Waktu Sasaran yang Diharapkan

     Edukasi:

Tetap menjaga hubungan yang baik antar sesama anggota keluarga. memotivasi pasien agar memperhatikan kesehatannya

Pasien dan keluarga pasien

2 hari Pasien beserta keluarga serumah dapat berhubungan baik dengan sesama dan anggota keluarga dan tidak menjadi beban pikiran.

Tindak Lanjut dan Hasil IntervensiTanggal Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana selanjutnya

Pertemuan ke 1

13 agustus 2014

Pertemuan ke-2

16 agusuts 2014

Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu

1.Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan

pasien.

2.Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan mempersiapkan alat yang akan

dipergunakan.

3.Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.

4.Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.

5.Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososial ekonomi dan

melakukan pemeriksaan fisik.

6.Membuat diagnostik holistik pada pasien.

7.Menyusun penatalaksanaan masalah yang dialami pasien dan keluarga.

8.Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.

1. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit pasien.

2. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan.

3. Memotivasi pasien untuk menghindari faktor-faktor resiko hipertensi dan batuk.

4. Mengatur pola makan pasien dengan rendah garam dan rendah lemak disertai olahraga

Pertemuan ke-319 agustus 2014

Intervensi yang akan diberikan

1. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit pasien.

2. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan.

3. Memotivasi pasien untuk menghindari faktor-faktor resiko hipertensi dan batuk.

4. Mengatur pola makan pasien dengan rendah garam dan rendah lemak disertai olahraga

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan Pertama

Diagnostik holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Aspek personal: Sakit kepala. Pasien khawatir sakit kepala yang dirasakan akan semakin berat. Pasien berharap agar keluhannya segera hilang dan dapat beraktivitas kembali

Aspek Klinis: Hipertensi Grade 2

Aspek Resiko Internal: Pasien menyukai makan makanan yang asin dan berlemak, serta jarang berolahraga dan suka bergadang

Aspek psikososial, keluarga, dan lingkungan: -

Derajat fungsional: Derajat satu yaitu pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat melakukan pekerjaan sendiri.

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:•Pasien mau menjaga pola hidupnya dengan baik (diet rendah garam, mengurangi makanan berlemak, berolahraga ringan secara teratur dan berhenti bergadang)•Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk beristirahat cukup dan datang kembali ke Puskesmas 1 atau 2 hari sebelum obatnya habis.•Pasien dan keluarga dapat diajak kerja sama dalam menyelesaikan masalah kesehatan pasien.

Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien•Pasien masih suka makan makanan yang berlemak dan makan yang asin

Rencana penatalaksanaan pasienselanjutnyaMemonitor pola hidup pasien dan konsumsi gizinya.Memonitor pengobatan pasien.