status ujian
TRANSCRIPT
Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______
I. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis :
Perawatan Ke :
Tahun :
No. Urut :
Kelas :
Tanggal Mulai Dirawat :
Pukul :
Nama Pasien :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis kelamin :
Suku Bangsa :
Warga Negara :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :
Dokter yang Merawat :
Catatan Perawatan di Sanatorium Dharmawangsa
Pasien pernah dirawat di Dharmawangsa pada:
I.
II.
III.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 1
Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______
II . STATUS PSIKIATRI
AUTO dan ALLO ANAMNESA
ALLOANAMNESA
Didapat dari
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Hari / tanggal wawancara :
A. Keluhan utama / alasan dirawat
B. Riwayat penyakit sekarang
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 2
Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______
C. Riwayat penyakit sebelumnya
1. Riwayat Penyakit Psikiatri
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 3
Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______
2. Kondisi medis umum
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif ( NAPZA )
Berdasarkan allo-anamnesa, pasien tidak pernah menggunakan obat-batan terlarang
maupun meminum minuman beralkohol, serta menggunakan zat adiktif lainnya.
D. Riwayat keluarga
1. Latar belakang keluarga
Pasien merupakan anak kandung dari kedua orang tua pasien. Pasien adalah anak
pertama dari tiga bersaudara. Setelah kedua orang tuanya meninggal, kedua adiknya
menjadi tanggungan pasien. Hubungan pasien dengan kedua adiknya sangat baik. Hubungan
pasien dengan istrinya baik, hanya anaknya kurang dekat dengan pasien.
Riwayat penyakit psikiatrik seperti pasien juga terdapat pada paman pasien
2. Pohon keluarga Tn.B.S
Keterangan:
laki-laki
perempuan
pasien
menikah
keturunan
Susunan Anggota Kelurga :
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 4
Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______
1. Nama : Tn.
Pekerjaan :
Hubungan: Ayah kandung pasien
2. Nama : Ny.
Pekerjaan :
Hubungan: Ibu kandung pasien
3. Nama :
Pekerjaan :
Hubungan:
E. Riwayat kehidupan pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Data tidak diketahui
2. Riwayat masa kanak awal (usia 0 – 3 tahun)
Data tidak diketahui
3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 3 – 11 tahun)
Perkembangan fisik normal sesuai dengan usianya. SD tidak pernah tinggal kelas,
prestasi sedang saja. Pasien tidak pernah berantem dengan teman sekelasnya. Selain itu,
pasien juga jarang untuk bermain dengan teman - temannya. Pasien jarang melakukan
aktivitas di luar sekolah dengan teman – temannya.
4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja
Pada waktu SMP pasien bersekolah di Sekolah Teknik, prestasi pasien sedang saja,
pasien menyelesaikan SMP selama 3 tahun. Pasien termasuk anak yang pendiam dan tidak
banyak mempunyai teman. Pasien tidak mempunyai hobi berolahraga seperti anak – anak
seusianya. Lalu pasien melanjutkan ke STM, dan menyelesaikan pendidikan di STM selama
3 tahun.
5. Riwayat masa dewasa
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 5
Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______
a. Riwayat pendidikan
SD :
SMP :
STM :
Perguruan tinggi :
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja di PLN di bagian penyambungan. Atasan dan teman – teman pasien
mengetahui pasien pernah sakit seperti ini dan sangat pengertian terhadap pasien. Sehingga
dulu pasien pernah dipindahkan kerjanya dari bagian penyambungan ke bagian administrasi.
c. Riwayat psikoseksual
Pasien tidak memiliki masalah seksual. Pasien pernah menikah.
d. Riwayat pernikahan
Pasien baru menikah dalam usia 47 tahun
e. Riwayat keagamaan
Pasien menganut agama Islam, kehidupan agamanya kurang religius, kurang taat
beribadah dan jarang sholat. Sholat dilakukan seperlunya saja terutama pada hari – hari
besar keagamaan.
f. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum sebelumnya.
g. Riwayat aktivitas sosial
Sebelum sakit, pasien tidak memiliki banyak teman, pasien cenderung berada di
rumah daripada bergaul bersama temannya.
h. Riwayat kehidupan sosial ekonomi sekarang
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 6
Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______
Pasien tinggal di rumah miliknya sendiri bersama istri dan anknya di daerah
Tangerang. Kedua orang tua pasien sudah meninggal dan pasien mempunyai 2 orang adik
kandung. Hubungan pasien dengan adik – adiknya baik, tetapi dengan adik iparnya kurang
baik. Perekonomian pasien cukup bagus. Selama perawatan di SDW, pasien dibiayai oleh
perusahaan PLN tempat pasien bekerja. Kebutuhan sehari-hari pasien selama perawatan
dipenuhi istrinya dan dibantu petugas di SDW.
i. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
j. Impian dan fantasi
k. Sistem nilai-nilai
III. STATUS MENTALIS
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Pasien seorang pria berumur 53 tahun, tampak sesuai usia, berperawakan tidak
terlalu tinggi dan kurus, kulit berwarna sawo matang dengan rambut yang berwarna
hitam dan beruban, lurus. Pasien tidak terlihat kotor. Cara berpakaian pasien rapih dan
kebersihan diri baik. Perilaku pasien tampak diam, tidak banyak bicara dan banyak
berdiam di kamar.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien kurang bergaul dengan pasien lain. Pasien banyak berdiam di dalam
kamar.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 7
Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______
a. Sebelum wawancara : Pasien berdiam di kamar atau duduk di depan kamar tampak
tidak bergaul dengan pasien lain
b. Selama wawancara : Secara garis besar pasien dapat menjawab pertanyaan
dengan baik tetapi kadang kala jawaban pasien terkesan tidak sdapat dimengerti.
Perhatian pasien tidak mudah beralih, berbicara tidak kacau, kontak mata baik. Pasien
tampak tenang selama wawancara ini.
c. Setelah wawancara : Setelah wawancara pasien keluar dari kamar dan menuju
ruang perawat untuk meminta rokok dan menonton TV sambil merokok.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Wawancara berlangsung cukup baik. Pasien cukup kooperatif karena pasien
menjawab dengan baik pertanyaan – pertanyaan dari pemeriksa, sopan terhadap
pemeriksa, dan kadang memberi senyuman kepada pemeriksa.
4. Karakteristik dalam berbicara
Pasien berbicara dengan lancar, spontan, volume suara kurang besar, arus
bicara baik, intonasi cukup, irama sesuai dengan isi pembicaraan, artikulasi kurang
jelas, ide cerita tidak banyak, kuantitas kata-kata tidak banyak.
B. Mood dan Afek (alam perasaan-emosi)
1. Mood :
2. Afek : appropiate
3. Keserasian : serasi dengan pikiran
4. Empati :
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi auditorik : (ada/tidak)
2. Halusinasi visual :
3. Ilusi :
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 8
Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______
4. Depersonalisasi :
5. Derealisasi :
D. Pikiran
1. Bentuk/proses Pikir
a. Produktivitas
- Flight of idea :
- Ambivalensi :
b. Kontinuitas pikiran
- Assosiasi longgar :
- Inkoherensi :
- Verbigerasi :
- Perseverasi :
c. Hendaya dalam bahasa :
2. Isi Pikir
a. Fobia :
b. Obsesi :
c. Kompulsi :
d. Ideas of reference :
e. Ideas of influence :
f. Waham :
E. Fungsi Intelektual ( Sensorium dan Kognitif )
i. Sensorium / Taraf Kesadaran dan kesigapan
Compos mentis
ii. Fungsi kognitif
1. Intelegensi dan kemampuan informasi baik pasien mengetahui berbagai
peristiwa aktual maupun pengetahuan yang sesuai dengan tingkat
pendidikannya.
2. Orientasi
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 9
Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______
a. Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat wawancara dan dapat
mengetahui tanggal, bulan dan tahun saat wawancara berlangsung.
b. Tempat : baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sekarang berada di
salah satu kamar sanatorium Dharmawangsa.
c. Orang : baik, pasien mengetahui dan mengenal dokter yang
memeriksanya, perawat, pemeriksa, dan nama teman-teman
sekamarnya.
3. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang : baik, pasien masih dapat mengingat
tanggal lahir dengan tepat dan pengalaman waktu sekolah.
b. Daya ingat jangka sedang : baik, pasien dapat menceritakan kejadian
beberapa bulan sebelumnya.
c. Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat menceritakan apa
yang dialaminya sehari yang lalu.
d. Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengulang dengan baik
beberapa angka maupun kata yang baru saja disebutkan.
4. Konsentrasi dan Kalkulasi
Baik. Pasien dapat mengikuti dan menjawab pertanyaan yang
diberikan selama wawancara perhatian pasien tidak teralihkan oleh hal-
hal yang kurang penting dan pasien tidak mengalami blocking. Pasien
masih dapat menghitung dari 1-10 dan dapat berhitung 100-7 lebih dari
sekali.
5. Kemampuan membaca dan menulis
Baik. Pasien dapat menuliskan beberapa kata yang diucapkan
pemeriksa dengan cukup baik serta dapat membaca tulisannya dengan
baik.
6. Kemampuan visuospasial
Baik. Pasien dapat menggambarkan jam beserta jarumnya.
7. Pikiran abstrak
Baik. Pasien dapat mengetahui arti peribahasa. Ketika ditanya arti
peribahasa pasien selalu mengartikannya dengan hal-hal yang konkrit .
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 10
Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______
8. Kemampuan menolong diri - sendiri
Baik. Pasien masih dapat pergi ke kamar mandi, berganti pakaian,
makan, dan mengambil barang-barang keperluannya sendiri. Pasien dapat
melakukan semua aktivitasnya tanpa bantuan dari orang lain.
F. Pengendalian Impuls
G. Daya Nilai
Daya Nilai Realita :
a. Daya nilai sosial :
b. Kemampuan Menilai Realita (RTA)
Discriminative Insight :
Discriminative Judgment :
Kesadaran :
H. Tilikan
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan gizi : Baik
Suhu : Afebris
Pernafasan : 20 x / menit
Nadi : 82 x / menit
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 11
Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______
B. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut lurus hitam,
tidak mudah dicabut.
b. Mata : sklera tidak ikterik, conjungtiva tidak anemis
c. Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis
d. Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret
e. Mulut : bibir agak kering, lidah kotor, kebersihan mulut kurang baik.
f. Jantung
- Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : ictus cordis teraba di ics V MCLS
- Perkusi : jantung dalam batas normal
- Auskultasi : BJ I dan BJ II murni, Gallop (-), murmur (-)
g. Paru-paru
- Inspeksi : simetris dalam keadaan diam dan gerak
- Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
h. Abdomen
- Inspeksi : abdomen tampak membuncit
- Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : tympani
- Auskultasi : bising usus normal
i. Ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat oedem dan deformitas, akral hangat.
Kesan : Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaaan internis.
C. Status Neurologis
- Rangsang Meningeal : (-)
- Tanda-Tanda Peningkatan TIK : (-)
- Nn. Craniales : Baik
- Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm
- Sensibilitas : Baik
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 12
Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______
- Motorik : Baik
- Fungsi Cerebellum dan Koordinasi : Baik
- Fungsi Luhur : Baik
- Refleks Fisiologis : +/+
- Refleks Patologis : -/-
- Susunan Saraf Vegetatif : Baik
Kesan : Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan neurologis.
D. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium yang dilakukan oleh Sanatorium Dharmawangsa
pada saat masuk tanggal 19 Agustus 2008 adalah sebagai berikut :
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Haemoglobin
Leukosit
Hitung jenis leukosit:
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Trombosit
Laju endap darah
13,5
7,1
0
1
2
67
27
3
207
10
g/dl
ribu/μl
%
%
%
%
%
%
ribu/μl
mm/jam
13 - 16
5 - 10
< 1
1 - 3
2 - 6
50 - 70
20 - 40
2 - 8
150 - 400
< 10
KIMIA DARAH
Protein :
Protein total
Albumin
Globulin
5,1
2,9
2,2
gr/dl
gr/dl
gr/dl
6 – 8,4
3,5 – 5,2
2,3 – 3,5
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 13
Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______
Bilirubin :
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
Aminotransferase :
SGOT
SGPT
0,64
0,11
0,53
23
20
mg/dl
mg/dl
mg/dl
μ/l
μ/l
< 1
< 0,25
< 0,75
< 37
< 40
GULA DARAH
Gula darah sewaktu 79 mg/dl 70 – 110
FUNGSI GINJAL
Ureum
BUN
Creatinine
Asam urat
25
12
0,58
4,2
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
10 – 50
7 – 22
0,5 – 1,4
2,4 - 7
Kesan : Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
VI. DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis yang
secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan
penderitaan dan gangguan dalam berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan, sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa.
Berdasarkan dari hasil anamnesis, wawancara, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan
pemeriksaan fisik dan bergantung pada PPDGJ III, maka dapat disimpulkan sebagai
berikut:
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 14
Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______
AXIS I :
I. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara
klinik bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :
1. Adanya hendaya dalam kemampuan daya nilai realita :
i. Discriminative judgment :
ii. Discriminative insight :
iii. Kesadaran :
2. Lingkungan mengeluh.
3. Adanya gejala psikopatologi (waham, halusinasi)
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS
II. Berdasarkan :
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Orientasi : Baik
3. Daya ingat : Baik
4. Kemunduran intelektual : Tidak ada
5. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan jiwa
atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS NON-ORGANIK.
III. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari auto-anamnesa, didapatkan :
1. Waham curiga
2. Waham kebesaran
3. Halusinasi visual
4. Afek terbatas
5. Berlangsung lebih dari 1 bulan
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA
IV. Berdasarkan adanya :
Memenuhi kriteria umum diagnosis ____________
Waham kebesaran, waham curiga yang menonjol
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 15
Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______
Halusinasi visual
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA TYPE
PARANOID.
AXIS II :
Berdasrakan auto-anamnesa: pasien curiga terhadap orang-orang disekelilingnya,
pasien merasa ada orang yang ingin menjampi-jampi / mengguna-gunai dirinya. Pasien
mencurigai tetangga dan pembantunyanya akan berbuat jahat.
Maka pasien memiliki ciri Kepribadian___________.
AXIS III :
Berdasarkan auto-anamnesa, pemeriksaan fisik, dan neurologis didapatkan bahwa
pasien tidak memiliki penyakit yang mempengaruhi kondisinya sekarang.
AXIS IV :
Berdasarkan auto-anamnesa, didapatkan stressor psikososial dalam hal sulit untuk
mendapatkan pekerjaan.
AXIS V:
Global Assessment of Functioning (GAF) scale :
Current = 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik)
HLPY ” High Level Past Year” = 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam sosial, pekerjaan.
VII. FORMULASI THERAPI
A. Psikofarmaka
Anti psikosis :
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 16
Status Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa_____________ /406______
Hipnotik :
B. Non psikofarmaka
a. Psikoterapi : supportive therapy
i. Memberi dukungan pada pasien
ii. Pengawasan minum obat
iii. Memotivasi pasien minum obat secara teratur
b. Psikososial terapi :
i. Family counseling : memberi informasi dan edukasi kepada
keluarga mengenai penyakit pasien.
ii. Recreation terapi : mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi
dan kesenian yang diadakan.
c. Behavioral terapi
i. Mendengarkan musik, bernyanyi dan mengembangkan hobi pasien
untuk menghilangkan perasaan curiga dan menghilangkan beban
pikiran pasien.
VIII. PROGNOSIS
A. Faktor yang Meringankan
B. Faktor yang Memberatkan
Maka disimpulkan prognosis Dubia ad Bonam.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa (PSIKIATRI)Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaSanatorium Dharmawangsa 17