STANDAR PELAYANAN KEPERAWATAN DI RUANGAN

INTENSIF (ICU)

DIREKTORAT BINA PELAYANAN KEPERAWATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYAAN MEDIK

DEPARTEMEN KESEHATAN RI

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Perawatan intensif merupakan pelayanan keperawatan yang saat ini sangat perlu untuk

dikembangkan di Indonesia. Berbagai pemberian pelayanan keperawatan intensif

bertujuan untuk memberikan asuhan bagi pasien dengan penyakit berat yang potensial

reversible, memberikan asuhan bagi pasien yang perlu observasi ketat dengan atau

tanpa pengobatan yang tidak dapat diberikan di ruang perawatan umum memberikan

pelayanan kesehatan bagi pasien dengan potensial atau adanya kerusakan organ

umumnya paru, mengurangi kesakitan dan kematian yang dapat dihindari pada pasien-

pasien dengan penyakit kritis (Adam & Osborne,1997).

Uraian diatas menunjukkan bahwa pelayanan keperawatan intensif berbeda dengan

pelayanan keperawatan di ruang rawat biasa, karena tingkat ketergantungan pasien

terhadap perawat di ruang intensif sangat tinggi. Untuk itu perawat intensif dituntut

memiliki pengetahuan, keterampilan, daya analisa dan tanggung jawab yang tinggi,

mampu bekerja mandiri, membuat keputusan yang cepat dan tepat, serta berkolaborasi

dengan tim kesehatan lainnya.

B. PERMASALAHAN Sebagian besar rumah sakit di Indonesia (kelas AC) sudah mempunyai pelayanan

intensif. Namun pelayanan yang diberikan dari sisi sumber daya manusia, sarana,

prasarana, dan asuhan keperawatan masih sangat bervariasi. Pengalaman di lapangan

menunjukan antara lain, kualifikasi tenaga perawat di ruang ICU masih sama dengan di

ruang perawatan umum, ruangan yang tidak memenuhi syarat, pelayanan keperawatan

di ruang perawatan intensif belum maksimal, yang ditunjukan dengan banyaknya

keluhan masyarakat tentang kinerja perawat, serta adanya asumsi masyarakat tentang

tidak adanya harapan untuk hidup.

2

Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan keperawatan intensif (ICU), sesuai dengan

tugas dan fungsi Direktorat Keperawatan dan Keteknisian Medik Pelayanan Medik

Departemen Kesehatan RI menyusun standar pelayanan keperawatan di ruangan

intensif (ICU) sebagai pedoman kerja perawat di ruang perawatan intensif.

C. TUJUAN Tujuan umum :

Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di ruang perawatan intensif (ICU)

Tujuan khusus :

1. Tersusunnya standar pelayanan keperawatan di ruang ICU

2. Tersusunnya standar asuhan keperawatan di ruang ICU

3. Tersusunnya prosedur/protap kerja di ruang ICU

D. Dasar Hukum Dasar hukum yang digunakan dalam penyusunan buku ini adalah sebagai berikut:

1. Kepmenkes RI No 1277/Menkes/SK/XI./2001 tentang Susunan Organisasi dan

Tata Kerja Departemen Kesehatan.

2. Kepmenkes RI No. 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah

Sakit.

3. Kepmenkes RI No. 004/Menkes/SK/I/2003 tentang Kebijakan dan Strategi

Desentralisasi Bidang Kesehatan

4. Kepmenkes RI No. 1457/Menkes/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal

Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota.

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1202/Menkes/SK/VIII/2003 tentang

Indikator Indonesia Sehat 2010 dan Pedoman Penetapan Indikator Provinsi Sehat

dan Kabupaten/Kota Sehat

3

BAB II

PENGORGANISASIAN RUANG PERAWATAN INTENSIF

A. PENGERTIAN.

Ruang perawatan intensif (ICU) adalah unit perawatan khusus yang dikelola untuk

merawat pasien sakit berat dan kritis, cedera dengan penyulit yang mengancam nyawa

dengan melibatkan tenaga kesehatan terlatih, serta didukung dengan kelengkapan

peralatan khusus.

B. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pelayanan perawatan intensif meliputi :

1. Diagnosis dan penatalaksaan spesifik penyakit-penyakit akut yang mengancam

nyawa dan dapat menimbulkan kematian dalam beberapa menit sampai beberapa

hari.

2. Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukan

pelaksanaan spesifik pemenuhan kebutuhan dasar

3. Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalaksanaan terhadap komplikasi yang

ditimbulkan oleh :

a. Penyakit

b. Kondisi pasien menjadi buruk karena pengobatan/therapy (iatrogenik).

4. Memberikan bantuan psikologis pada pasien yang bergantung pada fungsi alat/mesin

dan orang lain.

C. KLASIFIKASI PELAYANAN ICU

Pelayanan ICU dapat diklasifikasikan menjadi 3 (tiga) yaitu:

1. ICU Primer

4

Ruang Perawatan Intensif primer memberikan pelayanan pada pasien yang

memerlukan perawatan ketat (high care). Ruang Perawatan Intensif mampu

melakukan resusitasi jantung paru dan memberikan ventilasi bantu 24 48 jam.

Kekhususan yang dimiliki ICU primer adalah:

a. Ruangan tersendiri, letaknya dekat dengan kamar bedah, ruang darurat

dan ruang rawat pasien lain.

b. Memiliki kebijakan / kriteria pasien yang masuk dan yang keluar.

c. Memiliki seorang anestesiologi sebagai kepala.

d. Ada dokter jaga 24 jam dengan kemampuan resusitasi jantung paru.

e. Konsulen yang membantu harus siap dipanggil.

f. Memiliki 25% jumlah perawat yang cukup telah mempunyai

sertifikat pelatihan perawatan intensif, minimal satu orang per shift.

g. Mampu dengan cepat melayani pemeriksaan laboratorium tertentu,

Rontgen untuk kemudahan diagnostik selama 24 jam dan fisioterapi.

2. ICU Sekunder Pelayanan ICU sekunder pelayanan yang khusus mampu memberikan ventilasi bantu

lebih lama, mampu melakukan bantuan hidup lain tetapi tidak terlalu kompleks.

Kekhususan yang dimiliki ICU sekunder adalah:

a. Ruangan tersendiri, berdekatan dengan kamar bedah, ruang darurat dan ruang

rawat lain.

b. Memiliki kriteria pasien yang masuk, keluar dan rujukan.

c. Tersedia dokter spesialis sebagai konsultan yang dapat menanggulangi setiap

saat bila diperlukan.

d. Memiliki seorang Kepala ICU yaitu seorang dokter konsultan intensif care

atau bila tidak tersedia oleh dokter spesialis anestesiologi, yang bertanggung

jawab secara keseluruhan dan dokter jaga yang minimal mampu melakukan

resusitasi jantung paru (bantuan hidup dasar dan hidup lanjut).

e. Memiliki tenaga keperawatan lebih dari 50% bersertifikat ICU dan minimal

berpengalaman kerja di unit Penyakit Dalam dan Bedah selama 3 tahun.

f. Kemampuan memberikan bantuan ventilasi mekanis beberapa lama dan dalam

batas tertentu, melakukan pemantauan invasif dan usaha-usaha penunjang

hidup.

5

g. Mampu dengan cepat melayani pemeriksaan laboratorium tertentu, Rontgen

untuk kemudahan diagnostik selama 24 jam dan fisioterapi.

h. Memiliki ruang isolasi dan mampu melakukan prosedur isolasi.

3. ICU Tersier

Ruang perawatan ini mampu melaksanakan semua aspek perawatan intensif, mampu

memberikan pelayanan yang tertinggi termasuk dukungan atau bantuan hidup multi

sistem yang kompleks dalam jangka waktu yang tidak terbatas serta mampu melakukan

bantuan renal ekstrakorporal dan pemantauan kardiovaskuler invasif dalam jangka waktu

yang terbatas. Kekhususan yang dimiliki ICU tersier adalah:

a. Tempat khusus tersendiri didalam rumah sakit.

b. Memiliki kriteria pasien yang masuk, keluar dan rujukan..

c. Memiliki dokter spesialis dan sub spesialis yang dapat dipanggil setiap saat

bila diperlukan .

d. Dikelola oleh seorang ahli anastesiologi konsultan intensif care atau Dokter

ahli konsultan intensif care yang lain, yang bertanggung jawab secara

keseluruhan. Dan dokter jaga yang minimal mampu resusitasi jantung paru

(bantuan hidup dasar dan bantuan hidup lanjut).

e. Memiliki lebih dari 75% perawat bersertifikat ICU dan minimal

berpengalaman kerja di unit penyakit dalam dan bedah selama 3 tahun.

f. Mampu melakukan semua bentuk pemantauan dan perawatan intensif baik

invasif maupun non invasif.

g. Mampu dengan cepat melayani pemeriksaan laboratorium tertentu , Rontgen

untuk kemudahan diagnostik selama 24 jam dan fisioterapi.

h. Memiliki paling sedikit seorang yang mampu mendidik medik dan perawat

agar dapat memberikan pelayanan yang optimal pada pasien.

i. Memiliki staf tambahan yang lain misalnya tenaga administrasi, tenaga rekam

medik, tenaga untuk kepentingan ilmiah dan penelitian.

D. KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR ICU Suatu ICU mampu menggabungkan teknologi tinggi dan keahlian khusus dalam bidang

kedokteran dan keperawatan gawat darurat yang dibutuhkan untuk merawat pasien sakit

kritis. Keadaan ini memaksa diperlukannya mekanisme untuk membuat prioritas pada

6

sarana yang terbatas ini apabila kebutuhan ternyata melebihi jumlah tempat tidur yang

tersedia di ICU.

1. Kriteria masuk ICU ICU memberikan pelayanan antara lain pemantauan yang canggih dan terapi yang

intensif. Dalam keadaan penggunaan tempat tidur yang tinggi pasien yang

memerlukan terapi intensif (prioritas 1) didahulukan rawat ICU dibandingkan

pasien yang memerlukan pemantauan intensif dan pasien sakit kritis atau terminal

(prioritas 2) dengan prognosis buruk atau sukar untuk sembuh (prioritas 3).

Penilaian objektif atas beratnya penyakit dan prognosis hendaknya digunakan

untuk menentukan prioritas pasien masuk ICU.

Prioritas pasien masuk ICU sebagai berikut :

a. Pasien Prioritas 1

Kelompok ini merupakan pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan

perawatan intensif dengan bantuan alat-alat ventilasi, monitoring dan obat-

obatan vasoaktif kontinyu dan lain-lain. Misalnya pasien bedah kardiotoraksik,

atau pasien shock septic . Mungkin ada baiknya beebrapa institusi membuat

kriteria spesifik untuk masuk ICU, seperti derajat hipoksemia, hipotensi,

dibawah tekanan darah tertentu. Pasien prioritas 1 (satu) umumnya tidak

mempunyai batas ditinjau dari terapi yang dapat diterimanya.

b. Pasien Prioritas 2

Pasien ini memerlukan pelayanan pemantauan canggih dari ICU. Jenis pasien

ini berisiko sehingga memerlukan terapi intensif segera, karenanya

pemantauan intensif menggunakan metoda seperti pulmonary arterial catheter

sangat menolong, misalnya pada pasien penyakit dasar jantung, paru atau

ginjalakut dan berat atau yang telah menmgalami pembedahan mayor. Pasien

prioritas 2 umumnya tidak terbatas macam terapi yang diterimanya, mengingat

kondisi mediknya senantiasa berubah.

c. Pasien Prioritas 3

7

Pasien jenis ini sakit kritis dan tidak stabil dimana status kesehatan

sebelumnya, penyakit yang mendasarinya atau penyakit akutnya , baik

masing-masing atau kombinasinya, sangat mengurangi kemungkinan

kesembuhan dan/atau mendapat manfaat dari terapi di ICU. Contoh-contoh

pasien ini antara lain pasien dengan keganasan metastatik disertai penyulit

infeksi pericardial tamponade, atau sumbatan jalan nafas, atau pasien

menderita penyakit jantung atau paru terminal disertai komplikasi penyakit

akut berat. Pasien-pasien prioritas 3 mungkin mendapat terapi intensif untuk

mengatasi penyakit akut, tetapi usaha terapi mungkin tidak sampai melakukan

intubasi dan resusitasi cardio pulmoner.

2. Indikasi Pasien Keluar.

Kriteria pasien keluar dari ICU mempunyai 3 prioritas yaitu :

a. Pasien Prioritas 1

Pasien dipindahkan apabila pasien tersebut tidak membutuhkan lagi perawatan

intensif, atau jika terapi mengalami kegagalan, prognosa jangka pendek buruk,

sedikit kemungkinan bila perawatan intensif diteruskan. Contoh : pasien

dengan tiga atau lebih gagal sistem organ yang tidak berespon terhadap

pengelolaan agresif.

b. Pasien Prioritas II

Pasien dipindahkan apabila hasil pemantauan intensif menunjukkan bahwa

perawatan intensif tidak dibutuhkan dan pemantauan intensif selanjutnya tidak

diperlukan lagi.

c. Pasien Prioritas III

Pasien Prioritas III dukeluarkan dari ICU bila kebutuhan untuk terapi intensif

telah tidak ada lagi, tetapi mereka mungkin dikeluarkan lebih dini bila

kemungkinan kesembuhannya atau manfaat dari terapi intensif kontinyu

diketahui kemungkinan untuk pulih kembali sangat kecil, keuntungan dari

terapi intensif selanjutnya sangat sedikit. Contoh, pasien dengan penyakit

lanjut (penyakit paru kronis, penyakit jantung atau lever terminal, karsinoma

yang telah menyebar luas dan lain-lainnya) yang tidak berespon terhadap

terapi ICU untuk penyakit akut lainnya.

8

3. Kriteria pasien yang tidak memerlukan perawatan di ruang perawatan

intensif

a. Prioritas I

Pasien dipindahkan apabila pasien tsb tidak membutuhkan lagi perawatan

intensif,atau jika :

Terapi mengalami kegagalan Prognosa jangka pendek buruk Sedikit kemungkinan untuk pulih kembali Sedikit keuntungan bila perawatan intensif diteruskan

b. Prioritas I

Pasien dipindahkan apabila hasil pemantauan intensif menunjukkan bahwa

Perawatan intensif tidak dibutuhkan . Pemantauan intensif selanjutnya tidak diperlukan lagi.

c. Prioritas I

Pasien dipindahkan apabila :

Perawatan intensif tidak dibutuhkan lagi Diketahui kemungkinan untuk pulih kembali sangat kecil Keuntungan dari therapi intensif selanjutnya sangat sedikit.

9

BAB III

STANDAR PELAYANAN KEPERAWATAN INTENSIF

A. FALSAFAH DAN TUJUAN 1. Falsafah

Pelayanan keperawatan intensif disediakan dan diberikan kepada pasien yang

dalam keadaan kegawatan dan kedaruratan yang perlu ditanggulangi dan diawasi

secara ketat, terus menerus serta tindakan segera, ditujukan untuk observasi,

perawatan dan terapi . Pelayanan keperawatan intensif tersebut diberikan melalui

pendekatan multi disiplin secara komphrehensif.

Dalam Falsafah Keperawatan Intensif, tim keperawatan meyakini bahwa :

a. Setiap pasien mempunyai kebutuhan individual dan berhak mendapatkan

pelayanan keperawatan terbaik, sehingga mampu berfungsi secara maksimal

dengan kualitas hidup yang optimal.

b. Kepedulian dan perhatian (caring) dari tim keperawatan mendorong rasa

percaya diri pasien dan mempercepat proses kesembuhannya.

c. Kualitas hidup pasien optimal dapat dicapai bila dalam pelayanan

keperawatan didukung oleh lingkungan internal maupun eksternal, fisik dan

psikologis yang dapat memberikan rasa aman dan nyaman.

d. Lingkungan kerja yang kondusif meliputi lingkungan fisik dan psikologis

yang didukung fasilitas dan peralatan yang memadai.

e. Kualifikasi tenaga keperawatan yang bekerja di ICU dituntut memiliki

sertifikat khusus yang diakui secara professional.

f. Pelayanan intensif diberikan melalui pendekatan multidisiplin yang bertujuan

memberikan pelayanan yang komprehensif untuk menanggulangi berbagai

masalah pasien kritis secara cepat dan tepat sehingga menghasilkan

pelayanan yang efektif dan efisien.

10

2. Tujuan Tujuan Keperawatan Intensif adalah:

a. Menyelamatkan kehidupan

b. Mencegah terjadinya kondisi memburuk dan komplikasi melalui observasi

dan monitoring yang ketat disertai kemampuan menginterpretasikan setiap

data yang didapat, dan melakukan tindak lanjut.

c. Meningkatkan kualitas hidup pasien dan mempertahankan kehidupan.

d. Mengoptimalkan kemampuan fungsi organ tubuh pasien.

e. Mengurangi angka kematian dan kecacadan pasien kritis dan mempercepat

proses penyembuhan pasien.

B. PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam unit perawatan intensif bertujuan untuk menciptakan

kelancaran pemberian pelayanan keperawatan, pelayanan medik dan pelayanan

kesehatan lain. Struktur organisasi tergantung luasnya unit pelayanan dan

kompleksitas kegiatan yang dikelola serta model asuhan keperawatan yang diberikan.

Untuk mewujudkan terlaksananya tujuan tersebut, diperlukan pengelola keperawatan

di unit pelayanan keperawatan intensif seperti tabel dibawah ini.

11

Pengelola Keperawatan di Unit Pelayanan Keperawatan Intensif

Pelayanan ICU No

Jenis Ketenagaan Primer Sekunder Tersier

A. 1

Persyaratan : Kepala Perawatan

Minimal lulus D3

Keperawatan Pengalaman minimal 3 thn

di ICU Sertifikat ICU (termasuk

BLS, BTLS) Sertifikat ACLS *) Sertifikat manajemen ruang

perawatan

D3 Kep Pengalaman 5

thn di ICU atau S1 Kep Pengalaman minimal 3

tahun di ICU Sertifikat ACLS Sertifikat ICU

(BLS/BTLS) Sertifikat manajemen

ruang perawatan

Minimal S1 Kep

pengalaman ICU 5 thn Lulus S2 spesialis kritikal

care*) pengalaman di ICU minimal 2 thn

Sertifikat ACLS Sertifikat ICU

(BLS/BTLS) Sertifikat ketrampilan

khusus (Ventilasi Mekanik, Hemodinamik, IABP, BVM, AVM, Hemodialisis, CRRT, dll)

Sertifikat manajemen ruang perawatan

2 Pembimbing klinik

Minimal lulus D3 Keperawatan

Pengalaman 5 thn di ICU

Sertifikat BLS Sertifikat BTLS Sertifikat ICU Sertifikat ACLS *) Sertifikat Clinical

Instructor (CI)

Minimal S1 Kep Pengalaman minimal 5

tahun di ICU Sertifikat BLS/BTLS Sertifikat ACLS Sertifikat ICU Sertifikasi CI

Minimal S1 Kep pengalaman minimal ICU 5 thn

Lulus S2 spesialis kritikal care*) pengalaman di ICU minimal 2 thn

Sertifikat BLS/BTLS Sertifikat ACLS Sertifikat ICU Sertifikat ketrampilan

khusus (Ventilasi Mekanik, Hemodinamik, IABP, BVM, AVM, Hemodialisis, CRRT, dll)

Lulus S2 spesialis kritikal care pengalam di ICU

3 Pelaksana Perawat

Minimal lulus D3 Kep Pengalaman di ruang rawat

inap 2 thn Sertifikat BLS/BTLS Sertifikat ICU *)

Minimal lulus D3 Kep Pengalaman di ruang

rawat inap 3 thn Sertifikat BLS/ BTLS Sertifikat ACLS Sertifikat ICU *)

Minimal lulus D3 Kep Pengalaman di ruang

rawat inap3 thn /high care intermediate word minimal 2 thn

Pendidikan S1 Kep dengan pengalaman kerja di ruang rawat minimal 2 thn

Sertifikat BLS/BTLS Sertifikat ACLS Sertifikat ICU

B Rasio perawat : pasien

1:3 atau 1 :2 1:1 atau 1:2 1:1 atau 2:1

Keterangan: *) Direkomendasikan

12

Keberhasilan pelayanan dan asuhan keperawatan didukung oleh sistem pengelolaan

yang diterapkan dalam unit perawatan intensif. Pengelolaan pelayanan keperawatan

intensif meliputi pengelolaan fasilitas dan peralatan, staf yang diperlukan, asuhan

keperawatan dan model praktek keperawatan (metoda tim/perawat

primer/manajemen kasus) yang digunakan.

C. KETENAGAAN Kualifikasi ketenagaan perawatan juga tergantung dari klasifikasi pelayanan

perawatan intensif (primer, sekunder, tersier). Pelayanan perawatan intensif tersier

harus mempunyai staf perawat kritikal yang berpengalaman dan berkualifikasi dalam

perawatan pasien kritis. Staf perawat intensif adalah staf perawat professional yang

diberikan kewenangan sebagai seorang perawat yang mampu memberikan asuhan

keperawatan yang kompeten pada pasien dalam kondisi kritis melalui integrasi

kemampuan ilmiah dan ketrampilan khusus serta diikuti oleh nilai-nilai kemanusiaan.

Perawat Intensif dalam memberikan pelayanannya mengacu pada standar

keperawatan kritikal, komitmen pada kode etik keperawatan dapat berfungsi sebagai

perwalian pasien secara tepat serta menunjukan akontabilitas terhadap tindakannya.

Perawat kritikal menggunakan intervensi independen, dependen dan interdependen

dalam mengelola pasien.

Staf yang bekerja di unit perawatan intensif perlu dikelola dengan baik dan benar

sehingga masingmasing mempunyai peran, tanggung jawab serta tugas yang jelas.

Staf di pelayanan perawatan intensif dimasukkan dalam 4 kelompok meliputi: a.

kelompok dokter; b. perawat; c. tenaga penunjang terdiri dari elektro medik,

laboratorium, fisioterapis, farmasis, ahli gizi, radiografer, dan pekerja sosial; dan d.

tenaga administrasi.

Kolaborasi dokter-perawat di ICU, harus terjalin sebagai mitra yang

interdependensinya tinggi (doctor-nurse team concept). Dalam memberikan setiap

13

Perubahan yang terjadi pada kondisi pasien langsung didiskusikan bersama tim,

sehingga keputusan medik maupun keperawatan dapat ditetapkan secara tepat. Selain

itu komunikasi antara manajemen klinik dengan berbagai disiplin dilakukan melalui

pertemuan secara regular.

Adapun karakteristik perawat, penetapan jumlah dan kualifikasi tenaga keperawatan

serta kompetensi perawat ICU adalah sebagai berikut:

a. Karakteristik perawat ICU Karakteristik Perawat yang bekerja dilingkungan keperawatan intensif meliputi :

1. Mengelola pasien mengacu pada standar keperawatan intensif dengan

konsisten

2. Menghormati sesama sejawat dan tim lainnya

3. Mengintegrasikan kemampuan ilmiah dan ketrampilan khusus serta diikuti

oleh nilai etik dan legal dalam memberikan asuhan keperawatan.

4. Berespon secara terus menerus dengan perubahan lingkungan

5. Menerapkan ketrampilan komunikasi secara efektif

6. Mendemonstrasikan kemampuan ketrampilan klinis yang tinggi

7. Menginterpretasikan analisa situasi yang komplek

8. Mengembangkan pendidikan kesehatan untuk pasien dan keluarga

9. Berfikir kritis

10. Mampu menghadapi tantangan (Challenging)

11. Mengembangkan pengetahuan dan penelitian

12. Berfikir ke depan (Visionary)

13. Inovatif.

b. Penetapan jumlah tenaga

Penetapan jumlah dan kualifikasi tenaga keperawatan di unit perawatan intensif

direkomendasikan formulasi ketenagaan sebagai berikut :

14

A x B x C x D x E

F x G

Keterangan :

A = Jumlah sift perhari

B = Jumlah tempat tidur di unit

C = Jumlah hari di unit yang dipakai dalam satu minggu.

D = Jumlah pasien yang menginap.

E = Tenaga tambahan untuk libur, sakit (dalam %) biasanya 20-25%

F = Jumlah pasien yang dibantu oleh seorang perawat (rasio pasien : perawat)

G = Jumlah hari dari setiap perawat yang bekerja dalam satu minggu.

Rasio perawat pasien tergantung kompleksitas kondisi pasien (1:1, 1:2, 1:3 atau

2:1) (Sumber: Management of Intensive Care, Guidelines for Better Use of Resources, 2000)

Kompetensi Perawat Intensif

Untuk dapat memberikan pelayanan sesuai dengan kompleksitas pasien di ICU

maka dibutuhkan perawat yang memiliki kompetensi klinis ICU.

Adapun Kompetensi minimal/dasar dan khusus/lanjut dapat dilihat pada tabel

berikut :

KOMPETENSI DASAR MINIMAL KOMPETENSI KHUSUS/LANJUT

1. Memahami konsep keperawatan intensif 2. Memahami issue etik dan hukum pada

perawatan intensif 3. Mempergunakan ketrampilan komunikasi

yang efektif untuk mencapai asuhan yang optimal.

4. Melakukan pengkajian dan menganalisa data yang didapat khususnya mengenai: henti nafas dan jantung, status pernafasan, gangguan irama jantung, status hemodinamik pasien dan status kesadaran pasien.

5. Mempertahankan bersihan jalan nafas pada pasien yang terpasang Endo Tracheal Tube (ETT)

6. Mempertahankan potensi jalan nafas dengan menggunakan ETT

1. Seluruh kompetensi dasar no 1 s/d 23 2. Mengelola pasien yang menggunakan

ventilasi mekanik 3. Mempersiapkan pemasangan kateter arteri 4. Mempersiapkan pemasangan kateter vena

sentral 5. Mempersiapkan pemasangan kateter arteri

pulmonal 6. Melakukan pengukuran curah jantung 7. Melakukan pengukuran tekanan vena

sentral 8. Melakukan persiapan pemasangan Intra

Aortic Baloon Pump (IABP) 9. Melakukan pengelolaan asuhan

keperawatan pasien yang terpasang IABP 10. Melakukan persiapan pemasangan alat

hemodialisis, hemofiltrasi (Continous

15

7. Melakukan fisioterapi dada 8. Memberikan terapi inhalasi 9. Mengukur saturasi oksigen dengan

menggunakan pulse oximetri 10. Memberikan terapi oksigen dengan

berbagai metode 11. Melakukan monitoring hemodinamik non

invasif. 12. Memberikan BLS (basic life support) dan

ALS (advanced life support) 13. Melakukan perekaman Elektro Kardiogram

(EKG) 14. Melakukan interpretasi hasil rekaman EKG:

a. Gangguan Sistem Konduksi a. Gangguan Irama b. Pasien dengan gangguan miocard

(iskemik, injury dan infark) 15. Melakukan pengambilan contoh darah

untuk pemeriksaan analisa gas darah (AGD) 16. Melakukan interpretasi hasil pemeriksaan

AGD 17. Melakukan pengambilan contoh darah

untuk pemeriksaan elektrolit 18. Mengetahui koreksi terhadap hasil analisa

gas darah yang tidak normal 19. Melakukan interpretasi hasil foto thorax 20. Melakukan persiapan pemasangan Water

Seal Drainage (WSD) 21. Mempersiapkan pemberian terapi melalui

syringe pump dan infus pump. 22. Melakukan pengelolaan pasien dengan

nutrisi parenteral. 23. Melakukan pengelolaan pasien dengan

terapi cairan intra vena. 24. Melakukan pengelolaan pasien dengan

Sindroma Koroner Akut 25. Melakukan penanggulangan infeksi

nosokomial di ICU

Arterial Venous Hemofiltration [CAVH] / Continous Venous Venous Hemofiltration [CVVH])

11. Melakukan pengukuran tekanan intra kranial

12. Melakukan pengelolaan pasien yang terpasang kateter invasif (Arteri line, cup line, kateter Swan Ganz).

13. Melakukan pengelolaan pasien yang menggunakan terapi trombolitik

14. Melakukan pengukuran PETCO2 (Konsentrasi CO2 pada akhir ekspirasi)

Kompetensi tersebut diatas dapat diaplikasikan tergantung pada masalah pasien yang

dihadapi.

D. FASILITAS DAN PEMELIHARAAN ALAT Kelengkapan fasilitas dan peralatan di unit perawatan intensif merupakan faktor

pendukung yang sangat penting karena memudahkan untuk mengantisipasi keadaan

yang mengancam kehidupan. Kebutuhan Fasilitas dan peralatan disesuaikan dengan

klasifikasi pelayanan intensif yang diberikan. Fasilitas dan peralatan dasar untuk ICU

16

1. Standar Fasilitas dan Sarana di Intensif Care Unit (ICU)

KLASIFIKASI ICU JENIS PRIMER SEKUNDER TERTIER

Disain Area pasien : Unit terbuka 12-16 m2

1 tempat cuci tangan setiap 2 tempat tidur.

1 tempat cuci tangan setiap 2 tempat tidur.

1 tempat cuci tangan setiap 2 tempat tidur.

Unit tertutup 16-20 m2 1 tempat cuci tangan tiap 1 tempat tidur

1 tempat cuci tangan tiap 1 tempat tidur

1 tempat cuci tangan tiap 1 tempat tidur

Outlet oksigen Vakum Stop kontak

1 per tempat tidur - 2 per tempat tidur

2 per tempat tidur 1 per tempat tidur 2 per tempat tidur

3 per tempat tidur 3 per tempat tidur 2 per tempat tidur

Area kerja : - Lingkungan - Suhu - Humiditas - Ruang Isolasi - Ruang penyimpanan peralatan dan

barang bersih - Ruang tempat buang kotoran - Ruang perawat - Ruang staf dokter - Ruang tunggu keluarga pasien - Laboratorium

- Air conditioned - 3 25 C - 50- 70% - Ada - Terpusat

- Air

conditioned - 23 25 C - 50- 70% - Ada - Ada - Ada - Ada - 24 jam

- Air conditioned - 23 25 C - 50- 70% - Ada - ada - ada - ada - ada 24 jam

Monitoring 1) COC (cardiac output computer)

3

2) Analisa Oksigen 3 3 3) Mesin EKG 12 lead 3 4) Mesin EEG/fungsi cerebral 3 5) Analisa Gula Darah 3 6) Analisa Gas Darah 3 7) Analisa Na/K/Cl (elektrolit) 3 8) Tempat tidur yang mempunyai alat

ukur berat badan 3 3

9) Pengangkat (alat untuk memindahkan pasien)

3

10) Analisa CO2 Ekspirasi 3 11) Monitor EKG -3 lead, suhu, nadi,

tekanan darah 3 3 3

12) Mesin EKG record 3 3 3 Alat Bantu Pernapasan

CPAP

3 Alat Bronkoskopi Fibreoptik 3 Trakeostomi set 3 Ventilator 3 3 3

17

Intubasi set 3 3 3 Resusitator manual 3 3 3 Krikotirotomi set 3 Humidifier 3 3 3 Oksigen set 3 3 3 Masker oksigen 3 3 3

Peralatan Renal Set Continuous Arteriovenous

Haemofiltration

3

Mesin Hemodialisa 3 Alat Peritoneal Dialisa 3 3

Radiologi Mesin X-Ray Portable

3

3

3

Alat X-Ray viewers 3 3 3 Cardiovaskular

Intra Aortic Baloon Pump

3 Infusion/syringe pumps 3 Alat pacu jantung temporer 3 3 CRV 3 3 Defibrilator 3 3 3 CVP set 3 3 3 Vena Secti set 3 3 3

Miscelaneous Tempat tidur multi fungsi

3

3

3

Autoclave 3 3 3 Drip stands 3 3 3 Trolley Ganti Balutan 3 3 3 Trolley emergency 3 3 3 Matras pemanas/pendingin 3 Blood/fluid warming devices, pressure bags, dan skala

3

NGT pump 3 Bedpans 3 3 3 Blood fridge 3 3 3 Alat anti dekubitus 3 3

Sumber: Disain dan area kerja disalin dari Standar Pelayanan ICU, Depkes 2003.

2. Pemeliharaan Alat

Pemeliharaan fasilitas dan peralatan yang ada perlu dilakukan secara berkala dan

terus menerus, ini penting agar alat yang ada selalu siap bila diperlukan.

a. Gunakan fasilitas dan peralatan sesuai dengan fungsinya

18

b. Lakukan kalibrasi untuk peralatan elektronik untuk menghindari kesalahan

dalam menginterpretasikan informasi yang didapat (monitoring ECG,

Respirator atau alat pemeriksaan gas darah dan elektrolit)

c. Buat inventarisasi fasilitas dan peralatan yang ada, sehingga dapat diketahui

apakah jumlah dan fungsinya masih dpat dipertahankan atau perlu diajukan

permintaan baru atau perbaikan alat yang ada

d. Menjaga kebersihan dan mengendalikan infeksi melalui melakukan sterilitas

unit perawatan intensif dan penyediaan tempat cuci tangan

e. Ikuti prosedur pemeliharaan alat kesehatan sesuai petunjuk operasional

f. Adanya protokol untuk membersihkan peralatan tempat tidur setelah pasien

pindah

E. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

Dalam rangka mencapai efektifitas pelayanan di unit perawatan intensif perlu

ditunjang dengan suatu kebijakan. Kebijakan yang diberlakukan tersebut harus jelas

dan mampu laksana dalam pengertian kebijakan tersebut dimengerti dan dipatuhi

oleh semua pihak.

Kebijakan mencakup antara lain:

a. Standar Asuhan Keperawatan

b. Standar Operational Procedure

c. Penyelesaian masalah etik keperawatan

d. Indikasi pasien masuk dan keluar ICU

e. Pengendalian pemakaian obat

f. Pengendalian infeksi

g. Tata tertib petugas dan pengunjung

h. Koordinasi lintas departemen/bidang/instalasi/unit

Perawat ruang intensif harus memberikan pelayanan keperawatan yang

mencerminkan pemahaman akan aspek etika dan legal kesehatan, sehingga

19

senantiasa bekerja sesuai dengan aturan yang ada (standar rumah sakit/standar

pelayanan maupun asuhan keperawatan).

Pelayanan keperawatan yang diberikan yang sesuai dengan etika dan legal

keperawatan antara lain;

a. Menghargai klien sebagai manusia yang unik tanpa memandang, umur, status

sosial, latar belakang budaya, dan agama.

b. Menghargai klien sebagai manusia utuh

c. Menghargai kerahasiaan dan privacy klien

d. Menghargai keputusan yang dibuat oleh klien dan keluarga

e. Mampu memberikan asuhan keperawatan yang bermutu

f. Mampu mempertanggungjawab dan mempertanggunggugatkan pelayanan

keperawatan yang diberikan

g. Mampu bekerja sama dengan teman sejawat maupun dengan tim kesehatan untuk

memberikan pelayanan keperawatan terbaik

Dilema etika yang harus disadari perawat ruang intensif antara lain:

a. Kondisi klien menyebabkan klien tidak mampu mengambil keputusan untuk

tindakan kesehatannya

b. Penggunaan alat berteknologi tinggi dan kondisi klien yang kritis sering membuat

asuhan yang diberikan berfokus kepada perbaikan kondisi fisik sehingga kurang

melakukan komunikasi dengan klien dan keluarga serta pendidikan kesehatan

untuk klien/keluarga

c. Penjagaan mutu asuhan keperawatan yang belum optimal; kurangnya

kemampuan menggunakan proses keperawatan, monitoring dan evaluasi

tindakan, serta pendidikan berkelanjutan untuk perawat

d. Keputusan menghentikan penggunaan ventilator/alat kesehatan lainnya kepada

klien

e. Konflik dengan sejawat atau tim kesehatan lainnya

20

Pemahaman tentang etika dan legal keperawatan yang harus dimiliki oleh perawat

ruang intensif antara lain tentang:

a. Etika dan legal keperawatan

b. Langkah-langkah pengambilan keputusan etik

c. Standar pelayanan dan asuhan keperawatan

d. Peran, fungsi, wewenang, dan tanggung jawab perawat

F. PENGEMBANGAN STAF

Pengembangan staf di unit perawatan intensif merupakan faktor pendukung yang

sangat penting bagi peningkatan kinerja individu. Kemajuan teknologi kesehatan yang

berkembang sangat cepat dan perubahan praktek medis dan praktek keperawatan, perlu

diadakannya pengembangan professional dilingkungan pelayanan kesehatan intensif,

karena jika tidak didukung dengan sistem pengembangan SDM yang baik dapat

menimbulkan stres, turn-over perawat yang tinggi, dan rendahnya kinerja secara

langsung dapat menurunkan mutu pelayanan keperawatan yang diberikan.

Pengembangan staf dapat dilaksanakan melalui:

1. In-service education

Upaya ini dilakukan di ICU dan bertujuan untuk memperbaharui kemampuan dan

keterampilan sesuai dengan perubahan teknologi dalam lingkungan kerja dan

praktek keperawatan maupun metodologi baru dalam memberikan pelayanan

2. Pendidikan berkelanjutan melalui program sertifikasi

Pendidikan berkelanjutan dan pelatihan sebagai upaya untuk meningkatkan

kompetensi perawat (pengetahuan, keterampilan dan perilaku) sehingga mampu

mengambil keputusan klinik secara cepat dan tepat. Pengembangan program

sertifikasi dapat dilakukan berdasarkan kebijakan institusi pelayanan dengan

berkolaborasi dengan organisasi profesi keperawatan dan Departemen Kesehatan.

3. Pendidikan lanjut melalui program pendidikan formal keperawatan spesialistik

21

Pendidikan lanjut sebagai upaya untuk meningkatkan kemampuan spesialistik serta

analisis dalam proses pengambilan keputusan klinik secara cepat dan tepat. Selain

itu upaya ini dapat memperluas wawasan dan meningkatkan jenjang karir perawat.

G. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU Evaluasi merupakan satu aktivitas untuk melihat keberhasilan dari satu kegiatan

pemberian asuhan yang dapat dijadikan indikator dalam penjaminan mutu. Beberapa

indikator dari pengendalian mutu pelayanan keperawatan yaitu;

1. Tingkat Keamanan (safety) yang terdiri dari: tingkat kejadian infeksi nosokomial,

tingkat kesalahan pemberian obat, pasien jatuh, dan angka dikubitus.

2. Tingkat kenyamanan (comfort) seperti: tingkat rasa nyeri.

3. Tingkat kecemasan.

4. Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan.

5. Tingkat kemandirian pasien

6. Peningkatan pengetahuan pasien

Beberapa indikator pengendalian mutu dapat dilihat dalam lampiran.

22

BAB IV

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF

A. PENGERTIAN Standar asuhan keperawatan intensif adalah acuan minimal asuhan keperawatan yang

harus diberikan oleh perawat di Unit/Instalasi Perawatan Intensif.

Asuhan Keperawatan Intensif adalah kegiatan praktik keperawatan intensif yang

diberikan pada pasien/keluarga. Asuhan keperawatan dilakukan dengan menngunakan

pendekatan proses keperawatan yang merupakan metode ilmiah dan panduan dalam

memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas guna mengatasi masalah pasien.

Langkah-langkah yang yang harus dilakukan meliputi pengkajian, masalah/diagnosa

keperawatan, rencana tindakan dan evaluasi

B. PENGKAJIAN

Merupakan langkah awal dari proses keperawatan yang mengharuskan perawat

menemukan data kesehatan klien secara tepat. Pengkajian meliputi proses

pengumpulan data, validasi data, menginterprestasikan data dan memformulasikan

masalah atau diagnosa keperawatan sesuai hasil analisa data. Pengkajian awal di dalam

keperawatan intensif sama dengan pengkajian umumnya yaitu dengan pendekatan

system yang meliputi aspek bio-psiko-sosio-kultural-spiritual, namun ketika klien

yang dirawat telah menggunakan alat-alat bantu mekanik seperti Alat Bantu Napas

(ABN) , hemodialisa, pengkajian juga diarahkan ke hal-hal yang lebih khusus yakni

terkait dengan terapi dan dampak dari penggunaan alat-alat tersebut.

23

C. PENETAPAN MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN

Setelah melakukan pengkajian, data dikumpulkan dan diiterprestasikan kemudian

dianalisa lalu ditetapkan masalah/diagnosa keperawatan berdasarkan data yang

menyimpang dari keadaan fisiologis. Kriteria hasil ditetapkan untuk mencapai tujuan

dari tidakan keperawatan yang diformulasikan berdasarkan pada kebutuhan klien yang

dapat diukur dan realistis (Craven & Hirnle, 2000)

D. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan tindakan keperawatan dibuat apabila diagnosa telah diprioritaskan.

Prioritas masalah dibuat berdasarkan pada ancaman/risiko ancaman hidup (contoh:

bersihan jalan napas tidak efektif, gangguan pertukaran gas, pola nafas tidak efektif,

gangguan perfusi jaringan, lalu dapat dilanjutkan dengan mengidentifikasi alternatif

diagnosa keperawatan untuk meningkatkan keamanan, kenyamanan (contoh : resiko

infeksi, resiko trauma/injury, gangguan rasa nyaman dan diagnosa keperawatan untuk

mencegah komplikasi (contoh : resiko konstifasi, resiko gangguan integritas kulit ).

Perencanaan tindakan mencakup 4 (empat) unsure kegiatan yaitu observasi/monitoring,

terapi keperawatan, pendidikan dan tindakan kolaboratif. Pertimbangan lain adalah

kemampuan untuk melaksanakan rencana dilihat dari keterampilan perawat, fasilitas,

kebijakan dan standar operasional prosedur. Perencanaan tindakan perlu pula

diprioritaskan dengan memperhatikan besarnya kemungkinan masalah dapat

diselesaikan. Tujuan dari perencanaan ini adalah untuk membuat efisiensi sumber

sumber, mengukur kemampuan dan mengoptimalkan penyelesaian masalah.

E. MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Semua kegiatan yang dilakukan dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap klien

sesuai dengan rencana tindakan. Hal ini penting untuk mendukung pencapaian tujuan.

Tindakan keperawatan dapat dalam bentuk observasi, tindakan prosedur tertentu,

24

tindakan kolaboratif dan pendidikan kesehatan (standar prosedur dapat dilihat dalam

lampiran). Dalam tindakan perlu ada pengawasan terus menerus terhadap kondisi klien

termasuk evaluasi perilaku.

F. EVALUASI

Evaluasi adalah langkah kelima dalam proses keperawatan dan merupakan dasar

pertimbangan yang sistematis untuk menilai keberhasilan tindakan keperawatan dan

sekaligus dan merupan alat untuk melakukan pengkajian ulang dalam upaya melakukan

modifikasi/revisi diagnosa dan tindakan. Evaluasi dapat dilakukan setiap akhir

tindakan pemberian asuhan yang disebut sebagai evaluasi proses dan evaluasi hasil

yang dilakukan untuk menilai keadaan kesehatan klien selama dan pada akhir

perawatan. Evaluasi dicatat pada catatan perkembangan klien.

G. DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Adalah catatan yang berisi data pelaksanaan tindakan keperawatan atau respon klien

terhadap tindakan keperawatan sebagai pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan

terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan perawat kepada pasien. dari kebijakan

Dokumentasi keperawatan merupakan dokumen legal dalam sistem pelayanan

keperawatan, karena melalui pendokumentasian yang baik, maka informasi mengenai

keadaan kesehatan klien dapat diketahui secara berkesinambungan.

25

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DI UNIT PERAWATAN INTENSIF

PENDAHULUAN

Pasien yang memerlukan perawatan di Unit Perawatan Intensif adalah pasien dengan

kondisi kritis.Perawat berperan penting dalam merawat pasien kritis dengan penyakit

tertentu dan atau tindakan pembedahan yang menimbulkan kegagalan fungsi pernafasan.

Penyakit yang dimaksud antara lain gangguan sistem pernafasan, kardiovaskuler,

neurology, gastrointestinal, urinaria dan tindakan pembedahan terutama pembedahan

dengan anestesi umum serta pasien dengan gagal multi organ.

Mengingat banyaknya Standar Asuhan Keperawatan Intensif, maka pada tahap awal ini

hanya akan diuraikan asuhan keperawatan pasien dengan penggunaan ventilasi mekanik

dan gangguan hemodinamik. Kesempatan berikutnya akan dilanjutkan dengan uraian

kasus-kasus utama yang dirawat di ruang-ruang intensif berdasarkan survei di beberapa

rumah sakit di seluruh Indonesia. Uraian ini akan dibuat dalam buku edisi tersendiri.

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KRITIS DENGAN BANTUAN VENTILASI

MEKANIK

PENGERTIAN

Standar asuhan keperawatan pasien dengan penggunaan ventilasi mekanik adalah standar

asuhan keperawatan pada setiap pasien kritis yang mengalami ketidakmampuan bernafas

spontan/ normal dan membutuhkan Alat Bantu Napas (ABN).

PENGKAJIAN

Pengkajian dengan pendekatan system pasien yang menggunakan Ventilasi Mekanik

adalah:

Keadaan Umum : sesak napas, sering pusing/sakit kepala, sesak napas saat bicara,

sering terbangun malam karena sesak, mudah capek, sesak napas

saat beraktifitas.

26

Status Neurologi : Reflek cahaya menurun, Ukuran pupil >2 mm, Penurunan

kesadaran dari apatis sampai koma

Status Respirasi : Napas pendek/cepat dan dangkal/cupung hidung, tampak mulut

mencucu saat bernapas, kesukaran bicara karena sesak, batuk

terdengar produktif tetapi sekret sulit dikeluarkan, penggunaan

otot bantu pernapasan, pengembangan dada tidak simetris, adanya

wheezing, ronchi/cracles dan bunyi pekak (dullness) serta

ekspirasi memabnjang pada auskultasi . RR 10 X/menit atau >40

menit dan tekanan diafragma meningkat serta Tidal Volume

menurun < 5 cc/kg/BB.

Status kardiovaskuler : Takhikardia atau bradikardia, Tekanan Darah dapat

meningkat/menurun, CVP dapat meningkat atau menurun,

distensi vena juguler

Gastrointestinal : Ascites dan hepatomegali

Muskuloskeletal : Atropi otot, kekuatan otot menurun

Ektremitas : Pucat dan dingin, Sianosis pada kedua ekstremitas dan Pengisian

Tekanan Kapiler > 2 detik

Aktifitas : Saat aktifitas tampak sesak napas, Takhikardia dan Tekanan

Darah menurun

Pemeriksaan Penunjang

Ro Thorak : adanya gambaran Infiltrat, Hiperinflasi, Atelektasis,

Pneumothorak, Efusi Pleura , ARDS, Edema Paru, CTR>50 %.

EKG : Disrytmia

27

Laboratorik : Nilai Analisa gas Darah: PH 7,45, PaO2 55 mmHg , HCO3 < 20 dan BE: < -2,5

Pulse Oksimetri : Saturasi Oksigen

11. Risiko injury: tracheamalaesi, fistel tracheaosofagus berhubungan dengan pemakaian

tube yang lama.

12. Resiko kurang efektifnya program pengobatan dan perawatan berhubungan dengan

kurangnya pengetahuan.

NO DIAGNOSA KEP TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d o menurunnya fungsi

fisiologis saluran pernafasan

o peningkatan sputum

o Ketidakmampuan batuk

o Adanya benda asing (ETT)

Data: o Pernafasan cepat &

dangkal. o Ronkhi o Keluhan sesak o sianosis o Penggunaan otot

pernafasan o Sputum banyak

dan kental o Kelemahan

Bersihan jalan nafas optimal Kriteria: o suara nafas

vesikuler o irama dan

kedalaman pernafasan normal

o tidak terlihat secret pada sirkuit ABN

o tidak terjadi aspirasi

o Sekret encer dan mudah di suctioning (dihisap)

Mandiri:

1. Kaji kepatenan jalan napas 2. Kaji pengembangan dinding dada,

auskultasi bunyi paru dikedua belah paru

3. Monitor lokasi selang endotrakeal. Fiksasi selang scr hati-hati. Minta bantuan saat memfiksasi ulang selang endotrakeal

4. Perhatikan batuk yang berlebihan, meningkatnya dispnea, alarm, adaya sekret di selang endotrakeal, dan ronkhi

5. Suction jika diperlukan, batasi lamanya suction kurang dari 15 detik, gunakan selang suction yang sesua (besar kateter suction sepertiga dari lumen Endotracheal/Nasotracheal ). Hiperoksigenisasi menggunakan 100% O2 sebelum suction

6. Instruksikan klien untuk batuk efektif 7. Ubah posisi klien secara berkala 8. Motivasi untuk minum sesuai

kemampuan klien dan jamin kebutuhan cairan terpenuhi 40-50 cc/kgBB/24Jam

Kolaborasi:

1. Lakukan phisioterapi dada sesuai indikasi: postural drainase, perkusi, Vibrasi

2. Berikan bronkodilator dan e sesuai program

3. Bantu dengan fiberoptic bronkoskopy jika diindikasikan

29

2

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan : Fatique Perubahan ratio O2 / CO2 Data Objektif : Dyspnea Peningkatan kerja

pernafasan Penggunaan otot bantu

nafas Tampak capek ( tired ) Cianosis Penurunan PaO2 < 60

mmHg dan peningkatan PCO2>55 mmHg

Peningkatan kegelisahan dan ketakutan

Mempertahankan pola nafas efektif melalui Ventilator dengan kriteria : Fatique Peningkatan kerja pernafasan

tidak ada Tidak ada penggunaan otot

bantu pernafasan / Retraksi Tidak ada Cianosis Analysa Gas Darah : PH : 7,35 - 7,45 PaCO2 : 35 - 45 mmHg PaO2 : 80 - 95 mmHg SaO2 : 95 - 100 % BE : - 2,5 - 2,5 Nadi : 60 - 100x / menit TD : 90/60 - 120/90 mmHg RR : 16 - 22 X/menit

1. Kaji ulang penyebab gagal pernafasan2. Observasi pola nafas atau monitor

usaha nafas klien dan bandingkan dengan data pada "patient display"

3. Auskultasi dada secara periodik catat ada atau tidak ada dan kualitas bunyi nafas, Wheezing, Ekspirasi memanjang dan Juga simetrisitas gerakan dada.

4. Pastikan bahwa pernafasan sesuai dengan Ventilator atau tidak ada perlawanan (Fighting)

5. Isi balon pipa trakhea / endotrakhea sesuai kebutuhan sehingga tidak bocor.

6. Siapkan alat - alat resusitasi dekat dengan tempat tidur klien dan lakukan ventilasi manual bila diperlukan

Kolaborasi : 1. Setting ventilator dan sinkronkan /

sesuaikan dengan pola ventilator sesuai kondisi klien

2. Observasi konsentrasi O2 (FiO2) yang diberikan

3. Volume tidal 8-15 cc/kg/BB untuk pasien PPOK 6 - 8 ml / kg / BB ) atau sesuaikan dengan daya kembang paru untuk meminimalkan terjadinya AUTO PEEP dan catat perubahan dari pemberian volume yang terbaca pada komputer ventilator tombol " patient display "

4. Catat tekanan dan monitor gelombang tekanan jalan nafas

5. Monitor ratio Inspirasi : Ekspirasi ( I:E normal 1:2 ) untuk PPOK Ekspirasi diperpanjang 1:3

6. Jamin kelembaban dan temperatur udara Inspirasi dan minimal cek setiap 4 - 8 jam.

7. Set & cek alarm Ventilator

30

3 Gangguan pertukaran gas

b.d: Penurunan

pengembangan paru Penurunan luas paru

efektif utk pertukaran gas

Penumpukan cairan di alveoli

Data: Pernafasan cepat dan

dankal. Sianosis Suara nafas menurun Ronkhi Rotgen paru . Kadar Pa O2 55 mmHg, PH

4

Gangguan komunikasi verbal berhubungan adanya pemasangan Endrotrakheal tube & Ventilasi Mekanik Data Objektif : Klien terpasang Endrotrakheal tube & Ventilasi Mekanik

Memenuhi kebutuhan komunikasidengan kriteria : 1. Klien dapat mengungkapkan

keinginnya / keluhannya 2. Hubungan terapeutik perawat

- klien, klien - keluarga dan team kesehatan lain tetap terjaga

3. Klien kooperatif pada program pengobatan & perawatan

1. Kaji kemampuan komunikasi klien

untuk pola komunikasi pengganti 2. Kembangkan komunikasi yang

mudah dimengerti misal, kontak mata, pertanyaan ya / tidak, kertas + spidol / pensil, daftar objek atau isyarat / gerakan

3. Pertimbangkan bentuk komunikasi saat memasang Intra Vena

4. Berikan bel yang dapat diraih dan pastikan klien dapat menggunakannya (lampu / bunyi) & perawat secepatnya akan membantu kebutuhan klien

5. Beri tanda bahwa klien mengalami gangguan komunikasi verbal

6. Beri waktu pada keluarga satu orang yang dekat dengan klien dan ajarkan cara - cara komunikasi yang sudah dipahami klien

5

Resiko/aktual infeksi (saluran pernafasan) b.d Penurunan pertahanan

tubuh primer /sekunder) Tindakan invasif Penyakit

kronis/malnutrisi Aspirasi Data: TD 120/80 mmHg N 88 X/mnt, suhu 37

oC P 15 X/menit tipe Asist Control

Jumlah leukosit 9.000 Ul

Pasien terpasang alat invasif; intubasi mekanik, kateter, infuse, CVP

Infeksi tidak terjadi Kriteria: Tanda-tanda vital normal TD 90/60-140/90 mmHg Nadi 60-100X/menit Pernapasan 12 -22 X/menit Suhu 36-37 o C Jumlah leukosit antara 500-

10.000 Ul

Mandiri: 1. Kaji faktor resiko timbulnya infeksi:

intubasi, pemasangan ventilator (ABN) yang lama, pertahanan tubuh yang lemah, malnutrisi, infeksi, prosedur invasive.

2. Observasi warna, bau dan karakteristik sputum, perhatikan drainase sekitar selang trakeostomi jika ada.

3. Auskultasi bunyi paru secara periodik.

4. Kurangi resiko terjadinya infeksi nasokomial dengan cara; cuci tangan yang adekuat, lakukan pengisapan secret melalui Endotracheal/Nasotracheal dengan prisip steril ataupun prosedur invasif lain.

5. Lakukan tehnik pengisapan secret pernapasan/suction yang tepat untuk mencegah aspirasi secret yang terkumpul dirongga mulut/trakea.

6. Latih napas dalam dan batuk efektif. 7. Lakukan fisiotherapi dada; perkusi,

vibrasi, postural drainase sesuai program.

32

8. Ajarkan keluarga untuk tidak menyentuh peralatan invasife, mencuci tangan sebelum bertemu klien.

9. Ajarkan klien untuk membuang sekret pada tempatnya.

10. Siapkan isolasi jika diperlukan. 11. Pertahankan asupan cairan yang

adekuat 40-50 cc/kgBB/24 Jam atau sesuai dengan toleransi tubuh klien.

12. Berikan nutrisi perenteral setiap kalinya tidak lebih dari 300 cc.

13. Posisikan klien semifowler selama 30 mnt setiapkali selesai memberikan makanan.

14. Monitor penumpukan cairan diselang ventilator (ABN), buang secara berkala

Kolaborasi:

1. Lakukan kultur sputum sesuai program

2. Berikan pengobatan sesuai program 6 Resiko/actual program

penyapihan yang memanjang b.d Gangguan istirahat Kelemahan

umum/keterbatasan energi

Nyeri/ketidaknyamanan

Penurunan motivasi Lingkungan yang

tidak mendukung (support/monitor yang adekuat)

Data: Gelisah Kekuatan otot Usaha nafas klien +/- Penurunan tidal

volume tidak ada atau minimal >/= 5 cc/kgBB

Takipnea tidak ada Kegagalan weaning +

Program penyapihan dapat optimal Kriteria: usaha nafas adekuat Analisa gas darah dalam

batasan normal: PH 7,35-7,45 PaO2 80-100 mmHg PaCO2 35-45 mmHg BE =/- 2,5 SatO2 93-100 % Pernafasan normal dan tidal

volume adekuat Peningkatan energi Peningkatan kekuatan otot

Mandiri: 1. Kaji kondisi fisik yang

mempengaruhi proses penyapihan: Nadi dan irama jantung yang

stabil, TD, dan suara nafas vesikuler. peningkatan suhu tubuh.

Pasien sudah ada usaha napas (terlihat pada trigger sensitivity ABN)

Status nutrisi dan kekuatan otot

Tentukan kesiapan kondisi psikologis klien

2. Jelaskan pada pasien tentang tujuan, syarat dan cara Weaning seperti : T Piece, SIMV + Pressure Support, CPAP+ pressure support.

3. Kontrak dengan pasien akan dimulainya Weaning.

4. Berikan istirahat yang optimal: fase tidur yang tidak diganggu dan hindari prosedur yang mencemaskan yang tidak diperlukan

5. Evaluasi dan dokumentasikan perkembangan klien. Catat adanya ketidakmampuan beristirahat,

33

perubahan TD, nadi, pernafasan, penggunaan otot pernafasan tambahan, ketidaksingkronan pernapasan dgn ventilator (ABN)/ perubahan pola napas dan informasikan hasil observasi kpd pasien : bila baik tingkatkan Weaning dan bila kurang baik berikan istirahat/tunda dulu.

6. Informasikan program Weaning kepada keluarga/teman dekat pasien dan anjurkan supaya keluarga/teman memberi support kepada pasien

7. Berikan reinforcement positif atas keberhasilan pasien akan program Weaning.

Kolaborasi:

1. Konsul dgn ahli gizi tentang kecukupan asupan gizi klien

2. Monitor sel darah putih, albumin dan prealbumin serum, transferring, Fe, Na, K, PO4

3. Lakukan rontgen dan AGD berkala

34

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN

HEMODINAMIK

PENGERTIAN

Gangguan hemodinamik adalah ketidakseimbangan antara tekanan, aliran dan oksigenisasi

darah dalam sistem kardiovaskuler. Gangguan hemodinamik dapat terjadi pada kasus yang

disebabkan oleh penurunan kontraktilitas jantung, penurunan pemasukan cairan (preload

menurun) serta gangguan peningkatan permeabilitas pembuluh darah (Lewis at all, 2000).

Asuhan keperawatan pada pasien kritis yang mengalami gangguan hemodinamik seperti

pada kasus kardiogenik syok, hipovolemik syok dan septic syok sebagai contoh akan

diuraikan asuhan keperawatan pasien dengan syok hipovolemik dan kardiogenik.

PENGKAJIAN

Hal yang perlu dikaji pada pasien syok hipovolemik dan kardiogenik adalah :

Keadaan umum : pasien tampak lemah, kelopak mata cekung , konjungtiva pucat,

pasien mengeluh pusing/sakit kepala atau nyeri kepala, mengeluh haus

dan tampak gelisah.

Sistem Respirasi : Frekuensi pernapasan: lambat, cepat, cepat dan dangkal, cheyne

stokes, apnea, Suara napas adanya crakles

Sistem Kardiovaskular : Frekuensi denyut jantung :takikard pada awal dan bradikardia

pada akhir syok, kelainan irama yaitu aritmia/disrytmia, bunyi

jantung adanya S3 dan S4, Tekanan darah pada awal syok

tekanan darah meningkat, tetapi pada fase akhir tekanan sistolik

< 90 mmHg dan diastolik < 60 mmHg, JVP meningkat, CVP

pada kasus Kardiogenik syok meningkat dan pada Hipovolemik

syok menurun, Denyut Nadi Perifer kecil dan lemah

35

Sistem Perkemihan : Olyguria atau urin kurang dari 0,5 cc/ kgBB/jam atau anuria

Sistem gastrointestinal : mual dan bising usus melemah

Sistem Neuromuskuler : berkurangnya refleks tendon

Ektremitas : Kulit teraba dingin,Turgor kulit buruk, sianosis, pengisian

kapiler menurun/melambat lebih dari 2 detik dan Denyut nadi

perifer lemah atau tidak teraba.

Pemeriksaan penunjang

Darah Lengkap : Hb45% Berapa jenis urin meningkat (>1025) Elektrolit darah penurunan nilai Kalium, Natrium dan Klorida pada syok Hipovolemik

dan peningkatan pada syok Kardiogenik.

EKG; adanya gelombang ST Depresi Analisa gas darah : pada awal terjadi respirasi alkalosis dan akhirnya asidosis

metabolik

Foto toraks : adanya gambaran edema pulmonal pada syok Kardiogenik

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL

1. Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan berhubungan dengan pengeluaran

berlebih, pemasukan kurang, perdarahan internal dan eksternal

2. Penurunan cardiac output berhubungan dengan faktor mekanik (penurunan

kemampuan kontraksi miokard)

3. Gangguan perfusi jaringan (serebral, kardiopulmonal, renal dan perifer) berhubungan

dengan penurunan cardiac output

4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya peningkatan permeabilitas

pembuluh darah kapiler paru.

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya ketidakseimbangan antara suplai

oksigen dan kebutuhan oksigen

36

6. Potensial nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang

7. Cemas ringan sampai berat berhubungan dengan kurang pengetahuan pasien /keluarga

akan keadaan penyakit dan program pengobatan

No DIAGNOSA KEP TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN 1 Volume cairan tubuh

kurang dari kebutuhan b/d: Pengeluaran berlebih Pemasukancairan

kurang Peningkatan

permeabilitas pembuluh darah kapiler

Data: Klien mengeluh pusing Mata cekung Membran mukusa

mulut kering. Pucat Turgor kulit buruk Akral dingin Pengisian kapiler >2

detik TD menurun < 90/60

mmHg Nadi tak teratur,

tekanan lemah dan kecil

CVP menurun < 3 mmHg

Produksi urine < 0,5 cckgBB/Jam

Volume cairan tubuh seimbang dengan kriteria: Tanda-tanda vital Suhu 36-37 oC Nadi 60-100X/mnt TD 90/60-140/90

mmHg RR 16-24 X/mnt Nadi Perifer teraba

besar dan kuat Warna kulit normal,

hangat Tingkat kesadaran

membaik Urine OutPut 0,5

cc/kgBB Nilai Hb 12-14 g% Ht 30 %/dl

1. Monitor tanda-tanda vital setiap jam, kemudian setiap 2jam selanjutnya sesuai kondisi pasien

2. Monitor tanda-tanda dehidrasi (haus, akral dingin, nadi capat)

3. Monitor perubahan membran mukosa mulut dan turgor kulit

4. Anjurkan pasien untuk cukup minum (40-50 cc/kg BB)

5. Ukur pemasukan dan pengeluaran cairan setiap 1-2 jam, kemudian 3-4 jam.

6. Bila pasien memakai CVP, ukur CVP secara berkala

7. Kolaborasi Pemberian cairan rehidrasi

(koloid) Bila CVP belum terpasang

kolaborasi untuk pemasangan CVP atau Vena besar

37

2

Penurunan cardiac output berhubungan dengan faktor mekanik (penurunan kemampuan kontraksi miokard) Data : Oliguria (produksi urin

kurang dari 0,5 ml/kgBB/jam)

JVP meningkat Tekanan darah sistolik

< 60 mmHg Denyut nadi lemah Denyut jantung (HR) >

100x/mnt RR : lambat, cepat atau

apnea Akral dingin Sianosis

Cardiac output meningkat, dengan Kriteria evaluasi : - Urin output 0,5-

1cc/kgBB/jam - Tanda vital :

sistolik= 100-140 mmHg

- HR:60-100x/mnt - RR : 16-24x/mnt - Denyut nadi perifer

kuat - Akral hangat - Pengisian kapiler < 3

detik - Tidak ada Sianosis

1. Berikan posisi tidur dengan kepala lebih tinggi 300 dan bedrest

2. Batasi aktivitas dan berikan kesempatan istirahat diantara kegiatan

3. Monitor RR : denyut nadi, tekanan darah, suhu tubuh dan adanya keringat dingin setiap 1-2 jam

4. Ukur urin output, warna setiap 1-2 jam dan bila sudah stabil 3-4 jam

5. Support pasien / keluarga untuk mengurangi stres/kecemasan

Kolaborasi : Pemberian oksigen nasal Pemasangan dower kateter Pemasangan IVFD Pemberian Obat-obatan:

- Lasix - Lanoxin (digoxin) - Inotropik

Pemeriksaan AGD dan Na, K, Cl

38

NO DIAGNOSA KEP TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN

3

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan: adanya peningkatan permeabilitas pembuluh darah kapiker paru Data penunjang :

Napas cepat dan dangkal RR lebih dari 24 x/mnt Penggunaan otot bantu pernapasan Adanya ronkhi/ crakles AGD : pH : < 7,35 dan > 7,45 PaCO2 < 35 dan > 45 mmHg.Sat O < 90 BE : < -2,5 dan < + 2,5

Pertukaran gas adekwat : Kriteria evaluasi : - Tidak menggunakan otot

bantu pernapasan - Tidak ada ronkhi atau

crakles - Tanda-tanda vital normal

: RR: 16-24x/mnt. Nadi: 60-100X/menit TD:90/60-140/90 mmHg - AGD normal: pH:7,35-

7,45 mmHg PaCO2:35-45 mmHg PaO2 : 80-100 mmHg BE : -2,5- + 2,5 Sat O2 : 90-100%

1. Pertahankan pasien bedrest dengan posisi tidur kepala lebih tinggi 300 .

2. Pertahankan jalan napas tetap lancar/bersih.

3. Monitor kesadaran. 4. Monitor pola napas, rate dan

penggunaan otot bantu pernapasan. 5. Auskultasi bunyi napas terhadap

adanya crakles, wheezing, ronkhi dan melemahnya suara napas.

6. Observasi tanda-tanda vital Kolaborasi : - Pemberian oksigen therapy - Pemeriksaan AGD, Na, K, Cl - Pemeriksaan fototoraks

4

Cemas ringan sampai berat berhubungan dengan: Situasio kritis Takut mati Kurang pengetahuan

keluarga tentang status/kondisi kesehatannya

Data penunjang : - Pasien merasa cemas

dan takut - Pasien an keluarga

menanyakan bagaimana kondisi sakitnya/apakah penyakitnya dapat sembuh ?

- Pasien, keluarga tampak bingung dan gelisah

Cemas menurun dari bera ke sedang dan sedang ke ringan sampai hilang Kriteria evaluasi : - Pasien/Keluarga

mengungkapkan perasaan cemasnya

- Keluarga dapat menjelaskannya kembali tentang kondisi pasien dan program pengobatan

- Pasien/keluarga mengatakan cemas berkurang

- Ekspresi psien/keluarga wajah rileks

1. Bina hubungan saling percaya dengan pasien dan keluarga

2. Dengarkan keluhan pasien/keluarga dengan mendengar aktif dan empati

3. Identifikasi persepsi pasien/keluarga tentang kondisi sakitnya

4. Identifikasi tentang koping yang digunakan pasien/keluarga untuk mengatasi kecemasan

5. Jelaskan kepada keluarga mengenai keadaan/kondisi pasien , program pengobatan dan perawatan

6. Anjurkan pasien/keluarga menggunakan koping positif yang biasanya digunakan untuk mengurangi kecemasaan

7. Beri support pada keluarga agar turut memberi semangat pada pasien untuk mematuhi program pengobatan dan perawatan

39

BAB V

PENUTUP

Standar pelayanan keperawatan di ICU ini disusun dengan tujuan untuk meningkatkan

mutu pelayanan keperawatan di ICU. Dengan adanya standar ini diharapkan dapat

mengurangi kekeliruan dan kesalahan kerja di ruang ICU yang sangat potensial terjadi

apabila pelayanan keperawatan diberikan tidak mengikuti standar yang berlaku. Perawat

dalam hal ini sangat memegang peranan penting dan strategis untuk menentukan

keberhasilan pelayanan yang diberikan kepada pasien di ruang ICU. Untuk itu buku ini

diharapkan dapat menjadi acuan begi perawat di ruang ICU dalam memberikan asuhan

keperawatan.

Buku standar pelayanan keperawatan intensif di ruang ICU ini berlaku untuk seluruh

rumah sakit (RS) yang memiliki ruang ICU, baik RS pemerintah maupun swasta dengan

klarifikasi ICU disesuaikan dengan kelas RS.

Disadari, buku standar ini masih jauh dari sempurna, untuk itu diharapkan kritik, saran-

saran, masukan guna penyempurnaannya untuk revisi selanjutnya.

40

CONTOH FORMAT SOP

JUDUL SOP

Rumah Sakit ..

No. Dokumen :

No. Revisi : .

Halaman :

..

PROSEDUR TETAP

Tanggal Terbit :

Simbol

Ditetapkan oleh Direktur, Nama Direktur RS, NIP & Stempel RS

PENGERTIAN

T U J U A N

KEBIJAKAN

PROSEDUR

DOKUMEN TERKAIT

UNIT TERKAIT

I. Memberikan terapi oksigen A. Pengertin :

Memasukkan oksigen tambahan dari luar ke paru melalui saluran pernafasan dengan menggunakan alat, sesuai kebutuhan.

B. Tujuan ;

Memenuhi kebutuhan oksigen dan mencegah terjadinya hipoksia

C. Indikasi : 1. Pasien hipoksia 2. Oksigenasi kurang sedagkan paru normal 3. Oksigenasi cukup sedagkan paru tidak normal 4. Oksigenasi cukup, paru normal, sedangkan sirkulasi tidak normal 5. Pasien yang membutuhkan pemberian oksigen dengan konsentrasi tinggi 6. Pasien dengan tekanan partial karbondiaksida (PCO2 rendah)

E. Macam-macam pemberian terapi oksigen

1. Pipa oropharing (Guedel) a) Alat-alat yang diperlukan :

1) Pipa oropharing (Guedel) 2) Spatel lidah

b) Cara pemasangan 1) Hanya dimasukkan bila mandibula agak lemas dan pasien tidak sadar 2) Buka mulut dengan paksa dan tekan lidah dengan spatel dan dimasukkan

masukkan pipa (guedel) dengan lengkungan menghadap kelangit-langit kemudian putar 180 derajat tanpa mendorong lidah kebelakangan.

2. Katheter nasal/hidung;

a) Alat-alat yang diperlukan 1) Katheter hidung 2) Jelly 3) Sumber oksigen dengan humidifier 4) Flowmeter oksigen 5) Aqua steril

b) Cara pemasangan :

1) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakuan tindakan 2) Membebaskan jalan napas dengan mengisap sekresi 3) Atur posisi pasen dengan kepala ekstensi 4) Untuk memperkirakan dalam katether ukur jarak antara lubang hidung sampai

keujung telingan 5) Membuka regulator untuk menentukan tekanan oksigen sesuai kebutuhan

6) Mangatur volume oksigen sesuai kebutuhan 7) Beri pelican atau jelly pada ujung nasal katether 8) Masukkan katether melalui lubang hidung ke nasopharing sebatas ukuran yang

telah ditetukan 9) Gunakan plester untuk fiksasi katether, antara bibir atas dan lubang hidung. 10) Aliran oksigen sesuai yang diinginkan (aliran maksimal 6 liter/menit)

3. Pipa Nasopharing ;

a) Alat-alat yang diperlukan 1) Pipa nasopharing 2) Jelly

b) Cara pemasangan :

1) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakuan tindakan 2) Beri pelican (jelly) pada ujung pipa 3) Masukkan kelubang hidung yang paten sampai ujungnya berada di hipopharings

(ditandai aliran udara yang lancar

F. Kanule Binasal a) Alat-alat yang diperlukan

1). Kanul binasal 2). Jelly 3). Sumber oksigen dengan humidifier

b) Cara pemasangan :

1) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakuan tindakan 2) Terangkan prosedur pada pasien 3) Hubungkan kanul dengan slang oksigen ke humidifier dengan aliran O2 yang

rendah. Beri pelican (jelly) pada kedua ujung kanul dan masukkan kedua ujung kanul ke dalam lubang hidung.

4) Fiksasi slang oksigen 5) Aliran O2 sesuai denga yang diinginkan 6) Atur aliran O2 sesuai dengan yang diinginkan

G. Sungkup muka dengan selang oksigen (masker oksigen)

a) Alat-alat yang diperlukan 1) Sungkup muka selang oksigen 2) Critikal O2 dengan humidifier

b) Cara pemasangan :

1) Terangkan prosedur pada pasien 2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakuan tindakan 3) Membebaskan jalan napas dengan mengisap sekresi 4) Atur posisi pasen 5) Membuka regulator untuk menentukan tekanan oksigen sesuai dengan kebutuhan

6) Atur tali pengikat sungkup menutup rapat dan nyaman jika perlu dengan kain kasa pada daerah yang tertekan

7) Memasang kapas kering pada daerah yang tertekan sungkup dan tali pengikat untuk mencegah iritasi kulit.

8) Atur aliran O2 sesuai dengan yang diinginkan. Terapi O2 dengan masker oksigen mempunyai efektivitas aliran 5-8 liter/menit dengan konsentrasi O2 (FI O2) yang didapat 40 60%

H. Sungkup muka Rebreathing dengan kantong O2 (Partial rebreathing).

a) Alat-alat yang diperlukan 1) Sungkup muka Rebreathing 2) Sentral O2 dengan humidifier 3) Kain kasa

b) Cara pemasangan : 1) Terangkan prosedur pada pasien 2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakuan tindakan 3) Membebaskan jalan napas dengan mengisap sekresi 4) Atur posisi pasen 5) Membuka regulator untuk menentukan tekanan oksigen sesuai dengan kebutuhan 6) Mengatur aliran oksigen sesuai kebutuhan, terapi O2 dengan rebreathing mask

mempunyai efektifitas aliran 6 15 liter/menit dengan konsentrasi O2 (FI O2) 35 60% serta dapat meningkatkan nilai Pa CO2

7) Isi O2 kedalam kantong dengan cara menutup lubang antara kantong dengan sungkup minimal 2/3 bagian kantong reservoir. Sesuai dengan aliran O2, kantong akan terisi waktu ekspirasi dan hampir kuncup waktu inspirasi

8) Mengikat tali masker O2 dibelakang kepala melewati bagian atas telinga 9) Memasang kapas kering pada daerah yang tertekan sungkup dan tali pengikat

untuk mencegah iritasi kulit.

I. Sungkup muka Non Rebreathing dengan kantong O2 a) Alat-alat yang diperlukan

1) Sungkup muka Non Rebreathing 2) Sentral O2 dengan humidifier 3) Kain kasa

b) Cara pemasangan :

1) Terangkan prosedur pada pasien 2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakuan tindakan 3) Membebaskan jalan napas dengan mengisap sekresi 4) Atur posisi pasen 5) Membuka regulator untuk menentukan tekanan oksigen sesuai dengan kebutuhan 6) Mengatur aliran oksigen sesuai kebutuhan, terapi O2 dengan non rebreathing

mask mempunyai efektifitas aliran 6 15 liter/menit dengan konsentrasi O2 (FI O2) 55 90%.

7) Isi O2 kedalam kantong dengan cara menutup lubang antara kantong dengan sungkup minimal 2/3 bagian kantong reservoir.

8) Memasang non rebreathing mask pada daerah lubang hidung dan mulut 9) Mengikat tali non rebreathing mask dibelakang kepala melewati bagian atas

telinga 10) Memasang kapas kering pada daerah yang tertekan sungkup dan tali pengikat

untuk mencegah iritasi kulit.

J. Sungkup muka Venturi (Ventury mask) a) Alat-alat yang diperlukan

1) Ventury mask 2) Sentral O2 dengan humidifier 3) Kain kasa

b) Cara pemasangan :

1) Terangkan prosedur pada pasien 2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakuan tindakan 3) Membebaskan jalan napas dengan mengisap sekresi 4) Atur posisi pasen 5) Membuka regulator untuk menentukan tekanan oksigen sesuai dengan kebutuhan 6) Mengatur aliran oksigen sesuai kebutuhan, terapi O2 dengan masker ventury

mempunyai efektifitas aliran 2 15 liter/menit dengan konsentrasi O2 (FI O2) 24 60%. Contoh : Ventury mask mask merk Hudson ; - Biru 2 liter/menit (24%) - Putih 4 liter/menit (28%) - Orange 6 liter/menit (31%) - Kuning 8 liter/menit (35%) - Merah 10 liter/menit (40%) - Hijau 15 liter/menit (60%)

7) Memasang ventury mask pada daerah lubang hidung dan mulut 8) Mengikat tali ventury mask dibelakang kepala melewati bagian atas telinga 9) Memasang kapas kering pada daerah yang tertekan sungkup dan tali pengikat

untuk mencegah iritasi kulit.

K. Sungkup muka Derosol a) Alat-alat yang diperlukan

1) Sungkup muka derosol 2) Sentral O2 dengan humidifier 3) Kain kasa

b) Cara pemasangan :

1) Terangkan prosedur pada pasien 2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakuan tindakan 3) Hubungkan slang O2 pada humidifier dengan aliran rendah

4) Setelah sungkup dihubungkan dengan nebulizer atur aliran O2 sebesar 10 liter/menit

5) Aliran O2 diatur sesuai dengan kebutuhan pasien, uap hendaknya selalu terlihat. E. Hal-hal Yang perlu diperhatikan :

1. Aliran yang sudah ditentukan tekanan oksigen dan lamanya pemberian, harus tepat dan benar sesuai program pengobatan

2. Humidifier harus selalu terisi aquades sebatas garis bertulisan batas Aqua dan harus diganti/dibersihkan tiap hari

3. Setiap pemberian O2, harus selalu memakai humidifier yang berisi aqudes untuk mencegah kekeringan mukosa pada saluran pernafasan

4. Perhatikan kemungkinan adanya tanda-tanda cyanosis pada bibir, ujung jari tangan, dan ujung jari kaki.

5. Ganti dan pindahkan pemasangan nasal kateter ke lobang hidung yang lain setiap 24 jam, kecuali ada tanda-tanda sumbatan pada nasal kateter

6. Pemeriksaan analisa gas darah secara periodic, untuk menilai kebehasilan terapi oksigen 7. Pada pasien yang sadar, anjurkan untuk tidak banyak bicara selama pemberian terapi

oksigen 8. Perhatikan kemungkinan regurgitasi yang dapat menyebabkan aspirasi

II. Menyiapkan pasien untuk tindakan intubasi A. Pengertian :

Memasukkan pipa trakhea ke dalam trachea B. Tujuan :

Membebaskan jalan napas Mempertahankan pernapasan yang adekuat pada kegagalan pernapasan

C. Indikasi : 1. Gagal nafas akut dan kronis 2. Retensi sputum 3. Pasca laringektomi/paringektomi 4. Obstruksi jalan napas 5. Trauma thorak 6. Cardiac arrest

D. Kontra indikasi :

1. Fraktur servikal 2. Trauma wajah dan mulut yang parah

E. Persiapan 1. Persiapan pasien :

a) Pasien dan keluarga diberi penjelasan tentang tujuan dan tindakan yang akan dilakukan

b) Posisi pasien diatur terlentang dengan kepala hiper ektensi c) Informed concern

2. Persiapam alat dan obat :

a) Laringoscope lurus dan bengkok berbagai ukuran dalam keadaan siap pakai b) Xylocain spray dan jelly dalam tempatnya c) NTT/OTT dengan berbagai ukuran d) Magill forcep e) spuit dan obat premidikasi f) Guedel dengan berbagai ukuran g) arteri klem h) Cuff inflator (spuit 20 cc) i) Stetoscope j) slymzuiger atau alat pengisap sekresi k) Air pipa dan masker oxygen l) sarung tangan steril m) Plester dan gunting n) Bengkok o) Monitor EKG p) Mouth spreder atau alat pebuka mulut q) ventilator lengkap

r) Suction kateter s) Spidol permanent (70) t) Trolly Emergency

3. Pelaksanaan :

a) Sebelum dan sesudah melalukan tindakan harus cuci tangan b) Memasang monitor EKG c) Memberi obat relaksan dan sedative sesuai program pengobatan d) Mengatur posisi datar, kepala ekstensi e) Memonitor saturasi Oxygen, memberikan oksigen 100% melalui masker oksigen f) Mengisap sekresi sebelum dan selama tindakan intubasi berlangsung g) Dokter melakukan intubasi h) Mengisi Cuff pipa endotrakhea tube sesudah dokter melakukan intubasi i) Melakukan nafas buatan menggunakan air viva (bagging) sebelum dan sesudah

intubasi pada saat dokter melakukan pemeriksaan auskultasi j) Memfiksasi NTT diantara bibir atas dan lubang hidung k) Memfiksasi OTT di pipi kiri / kanan

4. Hal-hal yang perlu diperhatikan

a) Letakkan punggung tangan diatas mulut untuk menilai cuff terisi udara dengan cukup atau mendengar adanya suara kebocoran

b) Usahan agar tekanan cuff ETT tidak lebih dari 30 mmHg c) Kempiskan cuff secara berkala, minimal tiap 4 jam selama 10 detik untuk

mempertahankan sirkulasi daerah trachea d) Ganti ETT setiap 1 minggu (sesuai kondisi pasien) e) Ubah letak OTT setiap pergantian fiksasi

III. Pemasangan Ventilator A. Pengertian :

Pemasangan ventilator adalah suatu tindakan memasang Alat Bantu Nafas untuk membantu pernafasan pasien secara mekanik.

B. Tujuan

1. Memberikan kekuatan mekanis pada paru untuk mempertahankan pertukaran O2 dan CO2 yang fisiologis.

2. Mengambil alih (manipulasi) tekanan jalan napas dan pola pernapasan untuk memperbaiki pertukaran O2 dabn CO 2 secara efisien dan oksigenisasi yang adekuat

3. Menguangi kerja otot jantung dengan jalan mengurangi kerja paru C. Indikasi

1. Mekanik a. Respiratory rate 35 kali/menit b. Tidal Volume kurang dari 5 cc/kg berat badan c. Maksimun inspiratory force kurang dari 20 mmHg

2. Oksigensisai

a. Pa O2 kurang dari 60 mmHg dengan FI O2 Room Air 21% b. Pa O2 kurang dari 70 mmHg dengan FI O2 40% c. Pa O2 kurang dari 100 mmHg dengan FI O2 100%

3. Ventilasi

Pa CO2 lebih dari 50 mmHg D. Persiapan

1. Pasien a. Pasien / keluarga diberi penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan b. Posisi diatur sesuai kondisi pasien

2. Alat :

a. Ventilator lengkap dan siap pakai b. Spirometer c. Air viva (ambu bag) d. Set pengisap sekresi e. Cuff inflator atau spuit 10 cc

3. Lingkungan

Meletakkan ventilator disamping tempat tidur sisi kiri kepala pasien E. Pelaksanaan

Penetapan pemasangan ventilator dilakukan oleh dokter 1. Pada pasien dengan pernapasan kendali

a. Mengisap sekresi b. Bekerjasama dengan dokter dalam menentukan pola pernapasan kendali dengan

cara : 1) Menentukan Tidal Volume (TV) 8 12 cc/kg Berat badan 2) Menentukan Minute Volume (MV) = RR x TV 3) Menentukan Frekuensi pernapasan 12 kali/menit 4) Menentukan konsentrasi oksigen (FI O2) sesuai kebutuhan 5) Mengatur sensitifitas kearah kendali sesuai jenis ventilator yang digunakan

c. Menilai volume udara yang masuk dengan cara membaca jarum petunjuk pada jarum ventilator

d. Menentukan sistem alarm volume udara yang masuk/tekanan udara, sesuai dengan jenis ventilator yang digunakan

e. Menentukan sensitifitas kearah negative 20 cm H2O bagi pasien dengan resusitasi otak

f. Menghubungkan ventilator ke pasien dengan memakai konektor

2. Pada pasien dengan pernapasan assisted a. Terangkan prosedur pada pasien b. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakuan tindakan c. Mengisap sekresi d. Bekerjasama dengan dokter dalam menentukan pola pernapasan assisted dengan

cara assisted : 1). Menentukan sensitifitas sesuai jenis ventilator yang digunakan 2). Mengatur ventilator dengan frekuensi pernapasan 10 kali/menit, agar bila

pasien apnoe ventilator dapat membantu pernapasan 3). Menentukan tidal volume disessuaikan dengan frekuensi pernapasan yang

disiapkan yaitu 10 kali/menit 4). Menentukan konsentrasi oksigen 5). Menghubungkan ventilator ke pasien dengan memakai konektor 6). Melakukan observasi setiap 30 menit antara lain :

a).Kerja ventilator. b).Tensi, nadi, pernapasan dan tanda-tanda syanotik. c).Tanda-tanda fighting (penolakan bantuan ventilator)

3. Pasien dengan pernafasan Sincronyize Intermitten Mandatory Ventilation (SIMV)

a. Terangkan Prosedur tindakan yang akan dilakukan b. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan c. Mengisap sekresi d. Bekerjasama dengan dokter dalam menentukan pola pernapasan SIMV dengan

cara : 1). Mengatur ventilator sesuai pola napas (SIMV) 2). Menyesuaikan frekuensi pernapasan ventilator dengan frekuensi pernapasan

pasien sesuai dengan ventilator yang digunakan 3). Menghubungkan ventilator ke pasien dengan memakai konektor

e. Melakukan Observasi setiap 30 menit antara lain : 1). Kerja ventilator 2). Tensi, nadi, pernapasan, dan tanda-tanda syanotik. 3). Tanda-tanda fighting (penolakan bantuan ventilator)

4. Pada pasien pernapasan Positive End Expiratory Pressure (PEEP)

a. Menentukan tekanan positif sesuai kondisi pasien b. Pola napas kendali dengan PEEP, cara kerjanya sama pada pasien pernapasan

kendali, ditambah dengan pemasangan ketup pada selang ekspirasi c. Pola assisted dengan PEEP, cara kerjanya sama pada pasien dengan pernapasan

assisted, ditambah dengan pemasangan katup pada selang ekspirasi d. Pola napas SIMV dengan PEEP, cara kerjanya sama pada pasien dengan SIMV,

ditambah dengan pemasangan katup pada selang ekspirasi 5. Pada pasien dengan pernapasan Continuous Positif Airway Pressure (CPAP)

a. Mengatur ventilator kearah CPAP pada pasien yang sudah bernapas spontan b. Menghubungkan selang ekspirasi kedalam botol berisi air untuk pasien yang

sudah tidak memakai ventilator, tetapi masih memerlukan tekanan positif pada akhir ekspirasi. Besarnya tekanan positif dalam alveoli sama dengan panjang selang ekspirasi yang masuk kedalam air

F. Hal-hal yang perlu diperhatikan

1. Fungsi ventilator selama penggunaan . 2. Sesuaikan penggunaan ventilator dengan pola pernapasan pasien. 3. Bila ada bunyi alarm, segera lakukan tindakan sesuai sinyal pada ventilator. 4. Pantau pola pernapasan sesuai dengan yang diatur oleh ventilator.

IV. Memasang T. Piece dinding A. Pengertian

Adalah suatu tindakan pemberian terapi oksigen dan humidifikasi melalui T. Piece dalam proses akhir penyapihan pasien dari penggunaan ventilator dengan ETT masih terpasang.

B. Tujuan

1. Melatih pasien agar dapat bernafas dengan mandiri 2. Mencegah kerusakan dinding trakea akibat penekanan cuff dari ETT secara terus

menerus 3. Memberi terapi oksigen dan pelembaban udara inspirasi yang lebih efektif agar

oksigenisasi tetap adekuat dan sputum menjadi encer C. Indikasi Pasien dalam proses Weaning (penyapihan) dari ventilator D. Persiapan

1. Pasien a. Pasien diberi penjelasan tentasng tujuan dan tindakan yang akan dilakukan b. Posisi pasien diatur semi fowler

2. Alat

a. Humidifier atau sejenisnya b. Flowmeter 2 buah c. Air oksi (gantungan inline nebulizer) d. Selang inspirasi sepanjang 1,5 meter e. Selang ekspirasi 30 cm f. Konektor berbentuk T/V g. Aquades

E. Pelaksanaan

1. Memasang flowmeter dan humidifier pada tabung oksigen/sentral oksigen 2. Memasang flowmetetr dan humidifier pada tabung udara tekan/sentral udara tekan 3. Mengatur aliran O2 dengan cara membuka flowmeter sesuai kebutuhan

Dengan rumus : X x 21 + Y x 100 X + Y Y = O2 murni (100% konsentrasi O2) X = Udara (21%)

4. Memasang selang O2 pada botol humidifier udara 5. Mengatur aliran udara dengan cara membuka flowwmeter sesuai kebutuhan 6. Menyambung selang inspirasi pada T/V konektor 7. Memasang selang ekspirasi pada T/V konektor 8. Mengobservasi uap dari humidifier

9. Memasang T/V konektor ke ETT 10. Melakukan Observasi dan mendokomentasikan :

a. Tensi, nadi, pernapasan b. Tidal Volum c. Sekresi yang keluar (jumlah, warna, konsistensi, bau)

F. Hal-hal yang perlu diperhatikan

1. Perhatikan jangan sampai ada air menumpuk pada selang inspirasi 2. Letakkan selang inspirasi pada konektor T sebelah bawah 3. Pasang plastic penampung sekresi yang terpasang pada ujung selang ekspirasi harus

berlubang sebelah atas dengan tujuan agar udara ekspirasi bebas keluar 4. Pasang T. Piece intermitten dengan ventilator dan tingkatkan lamanya pemasangan

T.Piece secara bertahap sesuai kondisi pasien 5. Lalukan IPPB setiap melakukan fisioterapi dada sesuai program

V. Menyiapkan Pasien dan Alat Untuk Tindakan Extubasi.

A. Pengertian

Suatu tindakan mengangkat pipa trachea dari trachea melalui hidung/mulut. B. Mengembalikan fungsi fisiologis pernapasan. C. Indikasi

Pasien yang sudah mampu bernapas spontan dan tidak memerlukan alat Bantu napas dengan kriteria, pasien sudah kooperatif dan mampu untuk batuk efektif, RR permenit stabil/normal, Analisa Gas Darah stabil,Minit Volum 90 ml/kg, Inspiratory Force : 20-25 cmH2O, Vital Capacity 15 ml/kg, TandaVital stabil.

D. Persiapan

1. Pasien a. Pasien dan keluarga diberi penjelasan tentang tujuan tindakan yang akan dilakukan. b. Mengajarkan pasien cara batuk dan mengeluarkan sputum yang efektif.

2. Alat-alat a. Set terapi oksigen b. Emergency Trolly c. Set ekstubasi d. Obat-obat life saving e. Spuit 10 cc/20cc f. Selang katheter dan alat penghisap lender.

E. Pelaksanaan

1. Terangkan pada asien dan keluarga tindakan yang akan dilakukan 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 3. Menghisap sekresi sebelum dilakukan tindakan ekstubasi 4. Mengempiskan cuff ETT 5. Melepaskan fiksasi ETT 6. Dokter melakukan tindakan ekstubasi 7. Memberikan terapi oksigen melalui sungkup muka dengan konsentrasi tinggi. 8. Membersihkan bekas plester dengan bensin.

F. Kontra Indikasi Ekstubasi

1. Resiko tinggi obstruksi jalan napas bagian atas 2. Sekret yang banyak 3. Frekuensi pernapasan dan analisa gas darah yang tidak stabil.

G. Hal-hal yang perlu diperhatikan.

1. Lakukan pemantauan respirasi dengan baik dan benar. 2. Observasi tanda vital seperti kesadaran, frekwensi pernapasan, nadi, tensi, warna kulit,

ekspansi dada untuk 2-3 jam pertama.

3. Cek analisa gas darah setelah 0,5- 1 jam pasca ekstubasi. 4. Perhatikan humidifikasi (kelembaban) oksigen 5. Anjurkan pasien batuk dan napas dalam.

VI. Tindakan Intermitten Positive Pressure Breathing (IPPB)

A. Pengertian IPPB ialah suatu tindakan pemberian tekanan positif secara intermitten pada saluran napas, dengan menggunakan ventilator.

B. Tujuan

1. Memperbaiki pertukaran O2 dan CO2 2. Mengembangkan alveoli dan mencegah atelektasis 3. Memberikan terapi inhalasi 4. Memudahkan pengeluaran sputum 5. Mengurangi edema pada mukosa

C. Indikasi 1. Pasca ekstubasi 2. Retensi sputum 3. Status asmatikus 4. Pada kasus penurunan fungsi neuromuskuler.

D. Persiapan

1. Pasien a. Pasien dan keluarga diberi penjelasan tentang tujuan dan tindakan yang akan

dilakukan b. Posisi pasien diatur semifowler.

2. Alat-alat

a. Ventilator inhaler lengkap dan siap pakai b. Obat-obatan inhalasi c. Sungkup muka. d. Mouth piece e. Nose thrill ( penjepit hidung) f. Tisu g. Bengkok h. Set penghisap sekresi lengkap dan siap pakai.

E. Pelaksanaan

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 2. Mengajarkan pasien cara penggunakan Mouth piece yang benar. 3. Mendemonstrasikan cara bernapas dengan memakai alat dengan :

a. Menutup hidung dengan nose thrill b. Menerima udara dari ventilator dengan cara menghisap melalui mouth piece dan tidak

melawan ventilator, selanjutnya mengeluarkan melalui mouth piece kembali. 4. Memasukkan obat melalui inhalasi ke dalam mikronebulizer. 5. Menghubungkan ventilator ke sumber listrik, udara dan oksigen. 6. Memutar tombol IPPB kea rah on

7. Mengobservasi apakah uap sudah benar-benar keluar dari selang ventilator. 8. Memasang penjepit hidung bila memakai mouth piece. 9. Menghubungkan ventilator ke arah mouth piece dengan konektor. 10. Mengobservasi tensi, nadi dan pernapasan serta respon pasien sebelum, selama dan

sesudah IPPB 11. Mengajarkan pasien untuk batuk selama dan sesudah IPPB.

F. Kontra Indikasi.

1. Pneumothorak, Empisema, Hemoptoe, pada kasus TB aktif dan pasca Pneumonektomi. 2. Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) 3. Adanya pistel antara trakea dan osepagus.

G. Hal-hal yang perlu diperhatikan.

1. Perhatikan kerja alat nebulizer sehingga diketahui sejauh mana obat tersebut terpakai 2. Perhatikan sekresi yang keluar : warna, jumlah, konsistensi dan bau. 3. Observasi adanya tanda-tanda dispnoe dan hipoksia selama IPPB.

VII. Mengisap Sekresi A. Pengertian

Pengisapan sekresi adalah suatu tindakan untuk membersihkan jalan napas dengan memakai kateter pengisap melalui nasotrakeal tube (NTT), orotrakeal tube (OTT), trakeostomi tube (TT) pada saluran pernapasan bagian atas

B. Tujuan

1. Untuk membebaskan jalan napas 2. Mengurangi retensi sputum dan merangsang batuk 3. Mencegah terjadinya infeksi paru

C. Indikasi

Pasien tidak mampu mengeluarkan sputum, dilakukan setiap 1 2 jam sesuai kebutuhan D. Persiapan

1. Pasien a. Diberi penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan b. Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan

2. Petugas

Petugas lebih dari satu orang 3. Alat-alat

a. Set penghisap sekresi atau suction portable lengkap dan siap pakai b. Kateter penghisap steril dengan ukuran :

No 10 12 (dewasa) No 6 8 (anak) No. 4 5 ( bayi)

c. Pinset steril atau sarung tangan steril d. Cuff inflator atau spuit 10 cc e. Arteri klem f. Alas dada/handuk g. Kom berisi cairan desinfektan untuk merendam pinset h. Kom berisi cairan desinfektan untuk membilas kateter i. Cairan desinfektan dalam tempatnya untuk merendam kateter suction yang sudah

dipakai j. Ambubag/ air viva + selang O2 k. Pelicin/jelly l. Na Cl 0.9% m. Spuit 5 cc

E. Pelaksanaan

1. Cuci tangan sebelum dan s