SPONDILITA ANCHILOZANTA

SPONDILITA ANCHILOZANTA

Definiie

Spondilita anchilozant, dup Popescu E. i Ionescu R. 1995, este o boal inflamatoare cronic care afecteaz predominant coloana vertebral, procesul inflamator debutnd frecvent la nivelul articulaiilor sacroiliace i progresnd ascendent. Boala evolueaz spre fibroz, osificare i anchiloza a coloanei vertebrale, proces reflectat n denumirea greceasc a bolii spondilos" = vertebr ianchilos" = strmb.

Este o boal sistemic, cronic, progresiv, interesnd predominant

articulaiile sacroiliace, articulaiile sinoviale ale coloanei vertebrale i prile moi adiacente, realiznd clinic aspectul anchilozei vertebrale (spondilos=vertebr; anchilos=strmb) ( Creu A., 1996 pag.78).

Creu A. o definete ca fiind o boala sistemic cronic, progresiv,

interesnd predominant: articulaiile sacroiliace, articulaiile sinoviale ale coloanei vertebrale i prile moi adiacente, realiznd clinic aspectul anchilozei vertebrale.

Suferina mai este cunoscut i sub numele: spondilita anchilopoietic;

boala Strumpell; boala Bechterew; pelvispondilita osifiant; spondiloza rizomelic; spondilita osificant ligamentar; fibroza anchilopoietic a spinrii; sindesmofitoza osificant; spondilartrita anchilozant; spondilita reumatoid; spondilita deformant.

Boala afecteaz, n special, subiecii tineri, sub 40 ani, n special barbai,dar i femei, cu o incidena ntre 0,4 i 1,6% din populaie n funcie de zone i rase (mai frecvent la albi dect la negri).(Creu A.)

Dup Popescu E. i Ionescu R. incidena bolii n populaie variaz n jur

de 1%, fiind mai fecvent la brbai dect la femei (raport 2,5/ 1).

Studiile epidemiologice evideniaz o frecven de aproximativ 1 n

rndurile populaiei. Frecvena spondilitei anchilozante variaz n funcie de

condiiile geografice, n raport cu vrsta, sexul i profesiunea bolnavului.

Spondilita afecteaz cu predominan persoanele de sex masculin de vrst tnr (15-35 ani). n rile nordice i n cele cu climatul temperat ca i la anumite etnii frecvena bolii este mare (Moraru Gh., 1999, pag. 150; Creu A., 2003, pag. 122).EtiopatogenieAceast boal de etiologie necunoscut pare s se nscrie n rndul afeciunilor cu predispoziie genetic, dar care devin manifeste sub influiena unor foarte variai factori de mediu.

De-a lungul anilor au fost emise unele ipoteze, privind rolul unor factorifavorizani: expuneri prelungite la frig, traumatisme, infecia gonococic, infecia tuberculoas, infecii cu virusuri sau cu microplasme etc.

Nu s-au putut demonstra, ns o legtur de la cauz la efect ntre factorii de sus i spondilita anchilozant. Exist observaii clinice i epidemiologice care permit s se atribuie factorului genetic un rol aproape sigur.

n condiiile dezvoltrii rapide a imunologiei clinice s-a subliniat existena

unor perturbri imunologice la bolnavii cu spondilit anchilozant i s-a susinut rolul patogen al complexelor imune.

Recent s-a demonstrat c aproape toi bolnavii cu spondilit anchilozant (95-98 %) posed un anumit antigen de histocompatibilitate i anume antigenul HLAB27. S-au studiat antigenele de histocompatibilitate la populaia general i s-a gsit antigenul HLA-B27 la aproximativ 5 % din subieci, 20 % dintre acetia prezentau semne clinice sau de laborator de spondilit anchilozant, fr ca ei s fi avut vreo suferin.

Faptul c nu toi subiecii cu antigenul HLA-B27 se mbolnvesc de spondilit anchilozant demonstreaz ca prezena lui nu este suficient pentru producerea bolii, ci constituie o condiie predispozant.

Dup Creu A. (1996), factorul genetic joac un rol important, considernduse c boala are o agregare familial (de 30 ori mai frecvent la rudele spondiliticului), tipul HLA B27 fiind ntlnit la 90-95 % dintre pacieni. De asemenea exist o legtur ntre prezena antigenului HLA B27 i gravitatea bolii, n sensul unui prognostic mai prost n cazul prezenei HLA B27 .

Distribuia geografic a bolii, urmeaz distribuia HLA B27 n populaie care este mai rar la negri i japonezi (1-4%), mai frecvent la populaia alb (8 25 %). n Romnia fenotipul HLA B27 este ntlnit la 8 - 9 % din populaie. Factorii de mediu pot aciona ca factori declanatori ai bolii pe un anumit teren genetic predispozant.

Alturi de factorii genetici, Popescu i Ionescu (1995) afirm c: un rol important se acord factorilor de mediu, respectiv infeciilor. Iniial s-a acordat importan infeciilor genito-urinare, iar mai apoi s-a discutat implicarea Klebsiellei pneumoniae. Agentul infecios a fost identificat la 70% dintre pacienii cu spondilita anchilozant n perioada activ de boal i numai la 20% dintre cei n faza inactiv, incidena agentului infecios pe lotul martor fiind de 16%.

Infeciile se situeaz pe primul loc i ele pot fi: genito-urinare; pulmonare; intestinale; fiind incriminai germeni diveri (Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma, Chlamidia, Yersinia, Shigella, Salmonella).

Ipotezele legate de implicarea HLA B 27 n patogenia bolii sugereaz c

aceasta:

acioneaz ca un receptor pentru agentul infecios;

este un marker pentru gena rspunsului imun care determin

suscebilitatea la un factor de mediu;

prezint similitudine antigenic cu un antigen strin, determinnd un

rspuns imun ncruciat (Popescu E., 1995, pag. 178; Creu A.,

2003, pag. 122).

Anatomie patologicSubstratul anatomo-patologic de debut n S.A. const ntr-un proces

inflamator caracterizat iniial prin hipervascularizaie i infiltrat cu limfocite, plasmocite i macrofage. Leziunile inflamatorii au tendina de vindecare prin fibroz i osificare.

Sunt afectate articulaiile coloanei vertebrale, att cele sinoviale,

diartrodiale (interapofizare i costovertebrale), ct i cele cartilaginoase nesinoviale (intervertebrale, simfiza pubian).

Articulaia sacroiliac (are caractere i de articulaie cartilaginoas i de articulaie sinovial) este afectat precoce printr-un proces de sacroileit cu sinovit, decalcifiere i condensare osoas.

intele procesului inflamator sunt: capsula articular i zonele de inserie pe os a ligamentelor, aponevrozelor, fasciilor determinnd "entezele" (entesopatii).

Enteza trece prin faza inflamatorie, apoi de leziune distructiv i, n final, de reparaie prin osificarea zonei de inserie pe os. n aceasta situaie, zona de inserie se mut pe tendon, sau ligament, mai sus i procesul continu la un nou nivel, evolund: inflamalie-distrucie-osificare. n continuare, dup aceast schem, enteza se mut tot mai sus, cnd formeaz punile sindesmofitice i sinostozele. Sindesmofitul are dezvoltare longitudinal, "curge ca lumnarea" i face punte cu cel subiacent.

De altfel sindesmofitul (elementul radiologic caracteristic) este imaginea entezei osificante format din fibrele profunde ale ligamentelor vertebrale i din fibrele periferice ale inelului discal. Sinostozele articulare: sacroiliace, interapofizare, coxo-femurale (n anumite cazuri), sunt expresia osificrii ligamentare i capsulare postinflamatorii.

De aceea, S.A. este considerat azi ca fcnd parte din grupul bolilor

"osifiante tendinoase multiple", sau a "entesiopatiilor osifiante difuze".(Creu A. 1996)

Aproximativ 40% din bolnavi prezint leziuni anatomopatologice la nivelul cordului i aortei. Alterrile pot prinde n timp i valvula mitral i septul interventricular cu manifestri clinice de insuficien mitroaortic. De asemenea se pot ntlni plaje de fibroz dens n miocard.

Iridociclita afecteaz pn la 35 % din bolnavi cu spondilita anchilozant. Dup Brewerton iridociclita nu trebuie privit ca o complicaie a spondilitei anchilozante, ci ca un tip special de reacie imunopatologic.

Amiloidoza intereseaz pn la 10 % din cazuri, ca urmare a procesului

inflamator cvasigeneralizat, cu evoluie sever i ndelungat. Depunerile de

amiloid afecteaz deseori electiv, rinichiul, constituind cauze de deces (Moraru Gh., 1999, pag.153).

n afara articulaiilor, Popescu i Ionescu afirm c procesul inflamator poate afecta esutul uveal anterior, rdcina aortei, leptomeningele i parenchimul lobului superior pulmonar.SimptomatologieSub aspect clinic simptomatologia spondilitei anchilozante a fost grupat n

trei sindroame:

clinic;

radiologic;

biologic.

Boala evolueaz n trei faze:

de debut;

de evoluie;

de stabilizare.

Tabloul clinic este dominat de durerea lombar care prezint caracterele

durerii tipice de cauz inflamatoare ce debuteaz insidios, este recidivant i persistent. Apare n special n jumatatea a doua a nopii i este de intensitate variabil, nsoindu-se de redoare matinal. Durerea se amelioreaz dup exerciiu fizic i se agraveaz dup repaus prelungit.

Uneori durerii lombare i se asociaz radiculalgie sciatic cu iradiere pn n spaiul popliteu, recidivant, bilateral, aprnd alternant (sciatic n bascul). ntr-un procent mic (20%) i mai ales la femei i copii boala debuteaz prin artrite periferice. Acestea sunt frecvent localizate la old i genunchi.(Popescu E. i Ionescu R., 1995)

Talalgiile acuzate frecvent la debutul bolii sugereaz prezena entezei, consecin a fasciitei plantare sau tendinitei ahiliene. Examenul fizic evideniaz durere spontan i la presiune pe regiunea calcanean sau pe articulaiile sacroiliace. Pentru evidenierea acestora din urm, pacientul este aezat pe un plan dur fie n decubit lateral i se apas pe aripa iliac, fie n decubit ventral i se apas sacrul cu podul palmei.

Ca manifestare precoce nespecific bolnavii pot prezenta pierdere

ponderal. n faza de stare la acest tablou clinic se asociaz astenie, adinamie, scdere ponderal, febr.(Creu A. 1996)Sindromul clinicn majoritatea cazurilor, evoluia spondilitei anchilozante afecteaz

ascendent coloana vertebral, ncepnd cu prinderea articulaiei sacroiliace, a coloanei dorso-lombare i apoi a coloanei cervicale, iar semnele dominante sunt: durerea, redoarea matinal i limitarea mobilitii, cu particulariti segmentare.

Vom adopta prezentarea simptomatologiei clinice pe regiuni, ceea ce

corespunde, oarecum fazelor evolutive. Prinderea articulaiilor sacroiliace corespunde la peste jumtate din cazuri, fazei de debut.

Simptomul principal este lombosacralagia sau lombosciatalgia, motiv

pentru care unii bolnavi au suportat chiar laminectomii, fiind etichetai eronat ca suferind de lombosciatic discal.

Confuzia poate fi fcut i cu un morb Pott, urmat de imobilizarea n aparat gipsat, agravndu-se astfel evoluia spre anchiloz a unei spondilite anchilozante de debut greit diagnosticat. De aceea, analiza amnunit a durerii, a contextului clinic n care ea apare, are o deosebit importan, evitnd astfel, o terapie contraindicat n spondilita anchilozant i permind un diagnostic i tratament precoce n msur s influeneze favorabil evoluia bolii.

Durerea lombosacrat din spondilita anchilozant are unele trsturi

caracteristice. n marea majoritate a cazurilor, suferindul este un brbat tnr de 20- 30 ani, care solicit consultul pentru o durere sau o redoare lombar, lombosacrat, de intensitate moderat, dar tenace, care s-a instalat n luni sau ani, cu perioade de relativ acalmie. Este necesar o anamnez foarte strns pentru a realiza vechimea i nuana suferinei.

Uneori, durerea din spondilita anchilozant este localizat n

partea inferioar a coloanei vertebrale i sugereaz un lumbago cronic, foarte rar la tineri. Localizarea ei este oarecum diferit, mai lateral i inferior, la nivelul feselor, crora le corespunde articulaiile sacroiliace.

Durerea apare spre ora 3-4 dimineaa i trezete bolnavul din somn. Alteori, la ridicarea din pat, pacientul simte doar o redoare a segmentului lombar, la nceput nesemnificativ, pentru ca apoi s observe c este jenat la gesturi uzuale: se apleac greu, se ncal greu. Durerea se reduce la cldur sau dup aspirin i dup reluarea activitii. Aceste suferine pot fi nsoite

de astenie, inapeten, uneori stare subfebril, scdere n greutate.

Unele manevre ne ajut s evideniem originea sacroiliac a suferinei:

pacientul n decubit dorsal: examinatorul exercit simultan o

presiune pe aripile iliace, ncercnd apoi s apropie oasele coxale

ntre ele; pacientul n decubit lateral, o coaps n contact cu masa, flectat

puternic pe bazin; examinatorul n spatele pacientului face extensie

maxim a coapsei supradiacente;

pacientul n decubit dorsal cu fesele la marginea mesei:

examinatorul solicit flexarea coapsei pe bazin de o parte i extensia

coapsei opuse sub planul mesei. n caz de artrit sacroiliac

manevrele declaneaz durere la acest nivel.

Afectarea coloanei vertebrale se face uneori n 10-30 de ani, prin pusee succesive separate, n intervale de laten aparent complet, dar cu fiecare puseu, redoarea crete i mobilitatea se reduce.

Prinderea coloanei lombare nsoete sau urmeaz afectarea articulaiilor sacroiliace. Pacientul acuz dureri lombare sau dorsolombare, uneori cu iradiere n membrele inferioare, de intensitate moderat sau crescut asociate cu o senzaie de redoare a segmentului. Examenul obiectiv arat un segment lombar rigid, cu tergerea sau reducerea lordozei fiziologice, flexia i extensia trunchiului dureroase i limitate, contractura muscular paravertebral.

Cteva manevre evideniaz aceast stare:

pacientul n ortostatism: flexia trunchiului este limitat, cu regiunea

lombar rigid, bolnavul efectund flexia din articulaiile

coxofemurale, cu tendin la ndoirea genunchilor pentru a atinge

solul cu vrful degetelor (indicele deget-sol);

pacientul eznd: se msoar o distan de 10 cm median ascendent

de la apofiza spinoas L5. La normal, n flexia coloanei, distana se

alungete cu cel puin 5 cm; n caz de spondilit anchilozant,

alungirea diminueaz la zero (testul Schober);

pacientul n ortostatism: solicitm s-i ncline lateral trunchiul.

Micarea va fi limitat, iar de partea nclinrii apare contractura

muscular (la normal muchiul se relaxeaz de partea nclinrii).

Este semnul coardei de arc a lui Forestier. Afectarea coloanei

dorsale i a toracelui se face concomitent sau n continuarea afectrii

regiunii lombare. Clinic bolnavul acuz dureri toracice, suferin la

care se adaug limitarea expansiunii toracice n inspiraie cu

expiraie de tip abdominal. Poate aprea deformarea cifotic a

coloanei cu toracele aplatizat anteroposterior n expiraie .

Aceste suferine sunt urmarea extinderii procesului inflamator la

nivelul articulaiilor interapofizare posterioare, a articulaiilor

costovertebrale, costocondrale, condrosternale i sternoclaviculare.

Aplatizarea toracelui este pus i pe seama atrofierii muchilor

pectorali, iar n mecanismul cifozei se invoc i hipotonia muchilor

extensori ai rahisului, probabil legat de artrita inter- apofizar

posterioar i hipertonia muchilor anteriori flexori. Ar fi deci un

dezechilibru ntre muchii flexori i extensori ai rahisului cu

predominana flexorilor.

Cteva msurtori obiectiveaz aceste suferine: talia se poate reduce n funcie de aparia i gradul cifozei; msurarea distanei perete- occiput ar indica gradul cifozei dorso- cervicale. Reducerea amplitudinii micrilor toracice prin msurarea perimetrului toracic n inspiraie i expiraie maxim la nivelul spaiului IV intercostal, arat o diferen de sub 4 cm. Progresiv, poate fi afectat i coloana cervical. Bolnavul acuz dureri ce pot iradia spre regiunea occipital uneori sau limitarea dureroas a micrilor capului.

n cursul evoluiei capul se fixeaz n flexie i se proiecteaz anterior, nct, bolnavul, pentru a privi soarele trebuie s ndoaie genunchii. Msurarea distanei stern- menton, apreciaz reducerea mobilitii coloanei cervicale i fixarea capului n flexie.

n fazele tardive ale evoluiei de stabilizare a procesului inflamator i, mai ales, cnd tratamentul a fost trziu nceput sau incomplet, dup ani de suferin, deformrile amintite dau bolnavului o postur caracteristic, datorit proieciei anterioare a capului, a cifozei, flexiei de grade variabile ale articulaiilor coxofemurale i genunchilor.

Manifestrlei articulare periferice pot fi ntlnite n cadrul spondilitei

anchilozante la o treime din cazuri i pot surveni fie ca modalitate de debut, fie n cursul evoluiei unei spondilite anchilozante cu debut central la coloana vertebral, motive pentru care s-a fcut afirmaia c o spondilit anchilozant cu debut periferic se poate centraliza , iar cea cu debut central se poate periferiza .

Clinic afectarea articulaiilor periferice poate mbraca aspectul de: -talalgie uni-sau bilateral, de obicei trenant, cu sau fr pinteni calcaneeni la examenul radiologic:

monoartrit a genunchiului;

sindrom oligoarticular localizat, mai ales la genunchi i glezne;

mai rar o poliartit trenant care nu rspunde la penicilin i

salicilai, dar care se amelioreaz sub tratament cu fenilbutazon sau

indometacin.

Diagnosticul de spondilit anchilozant se contureaz odat cu apariia

leziunilor anatomoradiologice i a semnelor clinice de suferin a articulaiilor sacroiliace, care uneori pot surveni dup ani de zile.

Formele clinice ale spondilitei anchilozante sunt: forma central(Bechterw), forma cu prinderea centurilor (Strumpel-Pierre Marie),

forma cu prinderea articulaiilor periferice (Scandinavica).Manifestrile extraarticulareIridociclita uni- sau bilateral este ntlnit pn la 30% din cazuri. Poate

surveni ca modalitate de debut sau n timpul evoluiei unei spondilite anchilozante.

n general este banal, dar cu potenial inflamator crescut. Atingerile retiniene sunt foarte rare.

Pe msur ce procesul inflamator cuprinde articulaiile costovertebrale i sternocostale, se trece de la respiraia toracic fiziologic la cea abdominal. Bolnavii se plng de o senzaie de nepenire a toracelui.

Probele respiratorii evideniaz reducerea capacitii vitale actuale, prin diminuarea volumului curent i volumului inspirator de rezerv, ceea ce pledeaz pentru o disfuncie respiratorie de tip restrictiv.

Mecanismul afectrii funciei respiratorie n spondilita anchilozant,

include o component extrapulmonar toracic, rezultat al anchilozrii articulaiilor costovertebrale i sternocostale i una pulmonar prin procesul de fibroz de grade variabile.Complicaiile spondilitei anchilozanteCea mai sever complicaie este insuficiena cardiac, urmare fie a

valvulopatiei aortice i/sau a cordului pulmonar cronic, datorat insuficienei respiratorii restrictive. Cnd coloana vertebral devine rigid, traumatismele, chiar nensemnate, o pot fractura ca pe un os lung cu leziuni neurologice grave.

Tuberculoza pulmonar este prezent la 5-8% din cazuri, datorit, mai ales insuficienei ventilatorii, i mai puin, corticoterapiei. Dup 10-30 de ani de evoluie, se poate instala o hipotrofie muscular progresiv mergnd pn la caexie.

Amiloidoza, ntlnit pn la 6% din cazuri, mai ales la formele severe ale spondilitei anchilozante, cu evoluie ndelungat este caracterizat prin depuneri de amiloid n diferite organe (Moraru Gh., 1999, pag. 155 ; Creu A., 2003, pag. 124).Contribuia radiologiei la diagnosticul spondilitei anchilozanteStadializarea orientativ a manifestrilor radiologice a leziunilor

articulaiilor sacroiliace a fost fcut de Forestier i Metzger n 1939 i cuprinde:

Stadiul I, dureaz ntre 2 luni i 5 ani i are caracteristic o fals

lrgire neregulat a interliniei, produs printr-o decalcifiere

marginal. Lrgirea este mai evident n jumtatea inferioar a

interliniei articulare. Conturul articulaiei sacroiliace apare ters, iar

spaiul articular apare neregulat, uneori cu ngustri.

Stadiul II, este acela n care contururile articulare apar mai bine

trasate, iar neregularitile sunt mai evidente, realiznd aspectul de

margine de timbru . De o parte i de alta a interliniei articulare

apare un proces de remaniere osteo-articular, n care condensarea

osoas contrasteaz cu zone neatinse.

Stadiul III, corespunde sinostozei articulaiei sacroiliace, este stadiul

de anchiloz total cnd interlinia articular dispare complet.

n 1931, Krebs i Ventz atrag atenia asupra precocitii modificrilor

radiologice la nivelul coloanei dorsale inferioare. Sindesmofitele sunt expresia osificrii intersomatice. La nceput apar ca mici spiculi care coboar vertical de la o vertebr la alta, cu tendina de a forma puni osoase (semnul Ventz). Este imaginea osificrii subligamentare, care cu timpul, devenind numeroase i extinse, dau aspectul de tulpin de bambus pe radiografie.

Osificarea ligamentului longitudinal anterior i a ligamentelor interspinoasebdau pe radiografia de fa a coloanei o linie opac (semnul firului electric) iar anchiloza osoas a articulaiilor interapofizare suprapuse realizeaz dou linii opace laterale, vizibile pe radiografia de fa (semnul inelor de tramvai)

Sindromul biologic al spondilitei anchilozante Investigaiile de laborator n spondilita anchilozant.

Considerate mpreun, investigaiile de laborator alctuiesc

sindromul biologic al spondilitei anchilozante.

Dintre ele, viteza de sedimentare (VSH) este cea mai valoroas

prob. Nu exist relaie ntre valorile VSH i vechimea bolii, dar

accelerarea ei arat, de cele mai multe ori, o faz de activitate a

bolii, iar valorile foarte mari sugereaz uneori supraadaugarea unei

infecii intercurente.

De cele mai multe ori valorile sczute ale hemoglobinei se asociaz

la acelai bolnav cu valori moderat crescute sau crescute ale VSH,

anemia fiind un factor de accelerare a VSH.

Fr a fi un semn n spondilita anchilozant, anemia hipocrom este

o stare frecvent ntlnit, care evolueaz civa ani i de care trebuie

inut cont att n aprecierea unui VSH crescut ct i n alctuirea

prescripiei de tratament.

Titrul ASLO este crescut numai rareori n cazul spondilitei

anchilozante i numai la o parte din acetia streptococul hemolitic

este prezent n exsudatul faringian. Prezena lor la un bolnav cu

spondilita anchilozant este expresia unei infecii intercurente, care

poate fi responsabil de un nou puseu evolutiv, dar nu poate explica

etiologia afeciunii.

i la un numr redus de pacieni fibrinogenul a avut valori peste

normal.

Datele de laborator au valoarea i semnificaia lor numai interpretate n cadrul clinic al fiecrui caz. Aceste date ne pot ajuta la stabilirea diagnosticului precoce, la aprecierea evoluiei, la stabilirea momentelor cele mai potrivite pentru a indica un tratament de recuperare balneo-climatic i/sau a unui tratament medicamentos, la aprecierea tendinei de stabilizare a maladiei i ne pot fi de mare ajutor n diagnosticul diferenial al diverselor forme de rheumatism.Sindromul inflamator, dup Creu A. conform datelor de laborator, se

evidentiaza prin:

accelerarea VSH;

cresterea fibrinogenemiei;

titru crescut al proteinei C reactive;

ASLO absent; factor reumatoid absentDereglrile imunitare sunt sugerate de:

creterea Ig A;

prezena complexelor immune;

HLA B27 pozitiv n 90% din cazuri.Forme cliniceSpondilita ankilopoietic se poate prezenta sub mai multe aspecte clinice

cum ar fi:

forma tipic, cu debut lombosacrat i evoluie ascendent (cea mai

frecvent);

forma cu debut cervical i evoluie descendent;

forma bipolar cu afectarea concomitent a coloanei cervicale i a

articulaiilor sacroiliace;

forma periferic, rizomelic (scandinav), cu modificri discrete la

nivelul coloanei lombare (mai frecvent la femei i la adolesceni)

forma fr sacroileit (rarisim).

Forma clinic este influenat de vrsta debutului bolii, debuturile timpurii (n copilrie i adolescen) remarcndu-se prin afectarea articulaiilor periferice i, n special, a articulaiei coxo-femurale.Examenul clinic al bolnavului cu spondilit anchilozantOdat ce diagnosticul a fost stabilit, examenul clinic al bolnavului de

spondilit anchilozant trece pe primul plan n ceea ce privete precizarea formei clinice i gradul afectrii din punct de vedere funcional a segmentelor prinse de procesul inflamator cronic. Tot prin examenul clinic obinem informaii n ceea ce privete ritmul evoluiei bolii i mpreun cu datele furnizate de examenele paraclinice, posibilitatea de a aprecia eficacitatea mijloacelor terapeutice aplicate.

Examenul clinic al bolnavului cu spondilit anchilozant presupune:

Examenul clinic general pe aparate i sisteme;

Examenul coloanei vertebrale n ansamblu i pe segmente, ca i a

articulaiilor umerilor, oldurilor i periferice;

Stabilirea restantului funcional adic a segmentelor neafectate

care trebuie meninute i tonifiate cu ajutorul mijloacelor terapeutice

i de profilaxie de care dispunem;

nregistrarea dinamic, n fia de spitalizare a bolnavului cu

spondilit anchilozant, a datelor de bilan osteoarticular i

muscular, att pentru segmentele afectate, ct i pentru cele libere,

pentru a surprinde precoce, primele semne de extindere a bolii.

Aceste date vor fi comparate cu cele considerate normale de static i dinamic osteoarticular i vor fi raportate la situaia concret a pacientului (condiii de via i munc, activitate profesional cu specificul ei, deprinderi, etc).

Practic, vom nregistra:

poziia 0 a coloanei vertebrale sau cu firul cu plumb care trece prin

rdcina nasului - mijlocul mentonului- stern - ombilic - simfiza

pubian - feele interne ale celor doi genunchi lipii i spaiul

intermaleolar; fa de aceast linie raportm asimetriile, deformrile;

linia biacromio- biclavicular (poate fi mai cobort de o parte);

linia bispinoas, care trece prin cele dou spine iliace anterosuperioare

(poate fi orizontal sau nclinat).

Din spate urmrim, aceeai linie imaginar sau cu firul cu plumb, care s treac prin centrul protuberanei occipitale- irul apofizelor spinoase- anul interfesier-spaiul dintre cele dou maleole interne; fa de ea raportm deviaiile i asimetriile.

Din profil, regiunea occipital, regiunea dorsal, bazinul i clciele s ia contact cu peretele. Fa de acest plan vertical posterior msurm sgeata , distana occiput - perete n cm care ne d relaii despre gradul cifozei: cu ct cifoza este mai accentuat sgeata este mai mare. O sgeat sub 6 cm semnific o cifoz mic, ntre 7-15cm o cifoz medie, peste 15 cm cifoza este mare, sever i tratamentul recuperator medical, balneo-fizical este aproape fr rezultate.

Tot cu pacientul n ortostatism mai msurm i notm:

nlimea, care scade pe parcursul evoluiei;

ampliana toracelui, normal peste 4 cm, scade i ea odat cu

evoluia.

Vom testa i nregistra apoi mobilitatea fiecrui segment al coloanei

raportndu-le la valorile normale, astfel:

la coloana cervical: flexia 30-40 (indice menton-stern 0cm);

extensia 30-45 (indicele stern- brbie- n extensie- 18cm);

nclinarea lateral dreapta- stnga: 40-45 (normal pavilionul urechii

atinge planul umrului); rotaiile de lateralitate cte 40-60 n

dreapta i stnga (brbia ajunge n planul umerilor).

coloana dorso-lombar se testeaz global, flexia 90 (urmrind dac

acum regiunea dorsal se cifozeaz sau nu, coloana lombar se

delordozeaz sau nu); flexia coloanei dorso-lombare cu: indicele

deget-sol (normal, n flexie se atinge solul cu degetele sau cu

palmele); testul Schober (de la spinoasa L5 msuram 10 cm n sus:

n flexie distana se mrete n mod normal cu 4-6 cm ); testul Stibor

(msurm distana ntre L5-C7, aceasta crete cu 6-8 cm n flexie);

extensia 30; nclinaiile laterale stnga- dreapta cte 20 (n mod

normal vrful degetelor ajung la interlinia articular a

genunchiului); rotaiile (cu bazinul fixat) cte 30-40, scznd spre

regiunea lombar.

mobilitatea articulaiilor sacroiliace se testeaz astfel (cu bolnavul n

ortostatism):

1. medicul la spatele bolnavului cu policele drept i stng

aplicate pe spinele iliace postero- superioare, cere bolnavului s

ridice pe rnd MI flectnd gamba pe coapsa i coapsa pe bazin la

90. Dac articulaia sacroiliac este mobil pe partea examinat,

policele coboar cu 2-3 cm, dac ambele degete rmn pe aceeai

orizontal, articulaia sacroiliac este blocat n partea ei superioar.

2. aceeai poziie a bolnavului i medicului, un police se

aplic pe spina iliac postero- superioar, cellalt pe vertebra S2,

bolnavul face aceeai micare cu MI de partea policelui aplicat pe

spina iliac. Dac articulaia sacroiliac este liber, policele va

cobor.

3. aceeai poziie, medicul aplic un police pe ischion, alt

police la locul de tranziie sacru, coccige, bolnavul execut flexia

coapsei pe bazin. Dac articulaia sacroiliac este mobil n partea ei

inferioar, policele aplicat pe ischion se duce spre interior i coboar

spre locul unde a fost aplicat.

Se trece apoi la testare muscular a principalilor muchi care mobilizeaz coloana vertebral (pentru gt: drepii posteriori, spleniusul capului i gtului, trapezul superior; pentru coloana dorso-lombar: iliocostalul, lungul dorsal, supraspinoii, semispinoii, transversospinalii, interspinoii, intertransversalii).

Este important de cunoscut c exist un dezechilibru natural ntre

musculatura extensoare, mai puternic i flexoare, mai slab. Cu timpul

musculatura se deterioreaz, dezechilibru dintre extensori i flexori se accentueaz.

Mai trebuie tiut c muchii au dou tipuri de comportament, dou tendine: unii fac inhibiie- hipotonie cu reducerea forei musculare: fesier mare, mijlociu i mic, abdominali, dinatul mare, fibrele mijlocii ale trapezului, romboizii, flexorii profunzi ai gtului. Pe acetia cutm s-i tonifiem. Ali muchi au tendina de contractur, retractur, spasticitate, scurtare: tricepsul sural, dreptul femural, psoas iliac, tensorul fasciei lata, ischioganbierii, abductorii coapsei, ptratul lombar, pectoralii, fibrele superioare; extensorii gtului. n procesul evolutiv cronic al spondilitei anchilozante, afectarea lor cotribuie la realizarea posturii tipice a

spondiliticului.

Cunoscnd aceste tendine, vom urmri ca prin kinetoterapie s prevenim hipotonia muchilor care se caracterizeaz printr-un astfel de comportament ca i retracia, scurtarea acelora care au aceast tendin, prevenind, tratnd i recupernd astfel, atitudinile nefiziologice, nefuncionale, att de tipice ale spondiliticului.

Procedurile de kinetoterapie ofer suficiente posibiliti pentru tonifierea musculaturii care are tendina natural spre hipotonie i relaxarea, alungirea celei care are tendina spre contractur.

Prognostic i evoluieBoala are o evoluie ndelungat cu exacerbri i remisiuni spontane sau terapeutice. Rar, evoluia este grav i progresiv spre anchiloz. Cu ct debutul bolii este mai precoce cu att evoluia este mai sever. 15% dintre bolnavii cu spondilit debutat la vrsta de 15-16 ani vor necesita n urmtorii 15 ani protez de old. Prezena manifestrilor extraarticulare ca irita acut, amiloidoza secundar sau o evoluie rezistent la tratament ntunec prognosticul bolii.

Evoluia obinuit a spondilitei anchilozante este ascendent, dup

segmentul lombar, fiind atins cel dorsal. Afectarea coloanei vertebrale dorsale i a articulaiilor costovertebrale se traduce prin dureri la nivelul coloanei, accentuate de micri respiratorii, iradiate pe traiectul nervilor intercostali, de ambele pri; aceast limitare a expansiunii cutiei toracice i nevralgiile intercostale multiple, bilaterale, sugereaz diagnosticul de spondilit anchilozant, dac el nu fusese nc formulat. n fazele avansate coloana vertebral dorsal este fixat n flexie, cu apariia unei cifoze relativ pronunate.

Ultimul segment afectat este cel cervical; n aceast etap bolnavii acuz dureri la acest nivel i imposibilitatea de a efectua micrile de flexie, extensie i nclinare lateral. Astzi vedem mai rar deformrile grave ale coloanei cervicale, observate n trecut; ntr-adevr la unii bolnavi coloana cervical fiind fixat ntr-o flexie forat, privirea lor rmne aintit tot timpul n pmnt; n acest fel, orizontul lor vizual este foarte redus, iar avantajele staiunii bipede sunt anihilate.

Dup 10-15 ani de evoluie, sau chiar dup o perioad mai lung, coloana

vertebral este transformat ntr-un tub rigid i deformat. Pe lng leziunile

avansate ale coloanei vertebrale, n lipsa tratamentului, bolnavii pot avea i dureri a nivelul centurilor (olduri, umeri); aceast atingere rizomelic este deosebit de invalidant, ntru-ct leziunile articulaiilor scapulohumerale fac dificile unele gesturi curente ca mbrcatul, pieptnatul.

n cazul bolnavilor cu forme evoluate de spondilit anchilozant,

investigaiile de laborator, inclusiv cele radiologice, sunt inutile. Faptul c

radiografia coloanei vertebrale arat calcificarea ntins a ligamentelor, cu puni osoase numeroase, realiznd aspectul clasic de trestie de bambus nu mai are importan practic, ntru-ct un diagnostic att de tardiv, n etapa unor leziuni ireversibile, nu poate fi urmat de un tratament eficace.

S-a constatat ca la copii aceast boal evolueaz de obicei cu febr mare, tahicardie, iar radiografia articulaiilor sacroiliace poate arta o demineralizare subcondrat. Diagnosticul este dificil pentru c este greu de interpretat radiologic articulaia sacroiliac la copii i la adolesceni. Uneori se confund cu boala Scheuermann.

La femei pare a avea o evoluie mai bun, dar s-a observat creterea

frecvenei bolii n familie cu o femeie ce are spondilit anchilozant.

La vrstnici articulaia sacroiliac poate fi interesat foarte puin, sau chiar

deloc, evoluia sa fiind mai blnd la aceste persoane.

Prognosticul funcional cu excepia formelor rapid i sever invalidante, este deasemenea bun ca i capacitatea de munc pe care v-a trebui s o pstrm att ct este posibil i s ncurajm bolnavii s nu abandoneze munca. Uneori, se poate pune problema reorientrii profesionale. n general, evoluia i prognosticul spondilitei anchilozante sunt n funcie de precocitatea diagnosticului i tratamentului.

DiagnosticDiagnosticul pozitiv clinico-funcionalDiagnosticul precoce este de mare importan pentru c spondilita poate

avea sub un tratament complex i susinut, o evoluie favorabil. Ideea ca

spondiliticul ajunge inevitabil la anchiloz vertebral devenind un deficient fizic este depit, deoarece 65% din bolnavi pot duce o via relativ normal.

Capacitatea funcional restant a bolnavilor st la baza unor ncadrri n clase de invaliditate, catalogri destul de largi, dar care permit o orientare rapid asupra posibilitilor sociale i profesionale ale pacienilor.

O astfel de ncadrare a capacitii funcionale globale a bolnavilor cu

spondilit anchilozant este clasificarea funcional. Clasa I: capacitate funcional complet; are posibilitatea de a- i exercita normal profesiunea;

Clasa II: capacitate funcional relativ normal cu excepia handicapului dat de durere i redoare;

Clasa III: capacitate funcional limitat permind bolnavului numai o

parte a activitii zilnice proprii i eventual profesionale;

Clasa IV: infirmitate important, bolnav imobilizat la pat sau fotoliu nu se poate ocupa de propria ngrijire sau o face cu dificultate i parial Criterii clinice, radiologice i de laborator n diagnosticul spondilitei

anchilozante

n stadiile avansate, diagnosticul spondilitei anchilozante este relativ uor de fcut. Diagnosticul este dificil la debutul afeciunii, mai ales dac VSH este normal i examenul radiologic negativ.

Pentru aceste forme, avem urmtoarele criterii de diagnostic:

1. Rahialgia nocturn lombar, dorsal sau cervical.

2. Durere n fese (uni- sau bilateral) produs sau accentuat prin

mobilizarea articulaiilor sacroiliace.

3. Prinderea toracelui n procesul inflamator cu limitarea expansiunii

respiratorii.

4. Localizri periferice de tip inflamator: mono sau oligoartrite, talalgia.

5. Redoare lombar sau cervical.

6. Irita sau iridociclita.

7. Osificri paravertebrale la debut sau n cursul evoluiei.

8. Artrite interapofizare vizibile pe radiografia de a segmentului lombar.

9. VSH accelerat, cu sau fr interesarea strii generale.

10. Evoluia n pusee, cel puin un puseu dureros rahidian i/sau fesier.

11. Apartenena la grupul HLA-B 27.

Acestea sunt criterii majore dar mai sunt i criterii de ordinul

II ( minore ).

1. Factorul etiologic evocator: antecedente familiale, eredocolaterele,

activitate prelungit n condiii nefavorabile- frig, umezeal, microtraumatisme,infecii urinare, dizenterie, psoriazis n antecedente;

2. Antecedentele personale ale ultimilor 10-20 de ani cu un puseu

inflamator asemntor reumatismului articular acut i etichetat ca atare;

3. Uretrit negonococic sau conjunctivite repetate sau ambele;

4. Durere fesier unilateral, care s confirme originea sacroiliac;

5. Cifoza dorsal progresiv la un individ mai tnr.

Semnele radiologice ale spondilitei anchilozante apar de multe ori tardiv i

nu de puine ori trec un numr de ani pn la precizarea diagnosticului. Ori,

diagnosticul cert de spondilit anchilozant se face numai constatnd leziunile tipice de sacroileit sau/i a sindesmofitelor n regiunea dorso- lombar.

S-au propus mai multe codificri a criteriilor de diagnostic n spondilita anchilozant:

1. Durere lombar inferioar i redoare datnd de peste 3 luni, reclamat la repaus la pat;

2. Durere i redoare n regiunea toracic;

3. Diminuarea mobilitii coloanei lombare;

4. Micorarea expansiunii toracice ;

5. Irita cu antecedente sau, n prezent, sechele ale acesteia;

6. Modificri radiologice ale articulaiilor sacroiliace caracteristice

spondilitei anchilozante sau sindesmofitoza tipic.

Pentru afirmarea diagnosticului de spondilita anchilozant sunt necesare 4 criterii clinice sau criteriul 6 plus oricare din cele 5 criterii clinice.

Simpozionul de reumatologie New York 1967, propune criteriile:

1. Prezena n istoricul suferinei a durerilor la nivelul coloanei dorsolombare

sau lombare;

2. Limitarea micrilor coloanei lombare n 3 planuri;

3. Limitarea micrilor toracice sub 2,5cm, la nivelul spaiului IV

intercostal;

4. Aspectul radiologic de sacroielit (stadiul II bilateral, cel puin)