197273999 188844544 plan de ingrijire sectia ortopedie spondilita

Download 197273999 188844544 Plan de Ingrijire Sectia Ortopedie SPondilita

Post on 30-Apr-2017

422 views

Category:

Documents

13 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Plan de ingrijire Spondilita

    Anchilozanta

  • ~ Pagina 1 ~

    I. CULEGEREA DATELOR

    A. Informatii Generale :

    Nume : M.

    Prenume: R.

    Vrsta: 28 ani (Data naterii: 18.12.1984)

    Sex: M.

    Starea civil: Cstorit

    Nr. Copii : 1

    Religia: Ortodox

    Ocupatia: Inginer software

    Nationalitate: Romn

    Limba vorbit: Romn

    Domiciliul:

    Localitatea: Galati

    Locuieste : impreuna cu sotia si copilul.

    Reeaua de susinere a persoanei: pacientul este cstorit, soia este

    contabila, are un copil.

  • ~ Pagina 2 ~

    B. Antecedente Medicale

    Evenimente biologice legate de sntate:

    Bolile copilariei: Rubeola

    Vaccinari: vaccinare impotriva pojarului, rubeolei si oreionului.

    Traumatisme: Nu a avut.

    Boli anterioare: apendicita acuta.

    Spitalizari: Spitalizare pentru apendicectomie.

    Intervenii chirurgicale: apendicectomie

    Elemente fizice i reacionale:

    Grup sanguin: A(II), Rh pozitiv

    Alergii: nu este alergic la nimic

    Deficiene senzoriale: nu prezint

    Date variabile legate de starea fizic:

    Temperatura: 37 C

    Puls: 90 pulsaii/minut

    T.A: 130/85 mmHg

    Respiraia: fiziologic

    Eliminare: miciuni i scaune normale

    Greutate: 85 Kg

    Inaltimea: 1.82 m

    Organe de sim: echilibrul, vzul, auzul, sunt normale

    C. Antecedente Familiale: Nu exista istoric de boli cronice sau

    afectiuni mentale ale membrilor familiei.

  • ~ Pagina 3 ~

    D. Mod de viata si obisnuinte:

    Hobby: grafica pe calculator.

    Alimentaia: Diversificat

    Consumul de cafea, tutun, alcool: o cafea pe zi, tutun 5-10 igri pe zi,

    alcool ocazional.

    E. Probleme de sanatate actuala:

    Durere la nivelul toracelui, inferior in zona lombara. Durere iradiata la

    nivelul membrului inferior, pana la genunchi.

    Rigiditate.

    Oboseala rapida.

    Reducerea semnificativa a mobilitatii.

    Impotenta functionala.

    Somn perturbat de durere

    F. Mediul ambiental:

    Mediu linistit. Nu exista factori care sa modifice starea de bine a pacientului.

    Mediul de lucru determina stare de stres si anxietate.

    G. Profilul psiho-socio-cultural:

    Anxietate: moderat

    Stres: usor stresat

    Comfort: discomfort cauzat de boala.

    Stare depresiv: nu prezint

    Stare de constien: pacientul este constient si are o orientare buna.

    Capaciate de comunicare: este comunicativ.

  • ~ Pagina 4 ~

    II. ISTORICUL BOLII

    De mai bine de 3-4 luni pacientul M.R. sustine ca prezinta dureri de la

    nivelul zonei lombare a toracelui pana la nivelul genunchiului. Dimineata prezinta

    o rigidiate crescuta, cat si in perioadele in care petrece cateva ore in pozitie sezand

    in fata computerului sau in caz de temperaturi scazute. Durerea si rigiditatea se

    amelioreaza la mers si efort fizic de mica intensitate. Pacientul sustine ca oboseste

    destul de rapid. Pacientul este trimis la secia Ortopedie pentru consult si examene

    amanuntite.

    MOTIVELE INTERNRII ACTUALE

    Stare general alterat

    Durere in zona lombara si a membrului, pana in zona genunchiului

    Impoten funcional

    Rigiditate

    Oboseala rapida

    Somn perturbat de durere

    Definiie. Spondilita anchilozanta este o forma de artrita cu o evolutie de

    lunga durata (cronica) si de cele mai multe ori afecteaza coloana vertebrala. Poate

    produce durere, rigiditate, edem si limitarea miscarilor la nivelul coloanei

    vertebrale inferioare, mijlocii si la nivelul gatului si uneori in unele parti cum ar fi

    mandibula, umerii, coapsele, genunchii si calcaiele. Boala apare mai frecvent la

    barbati decat la femei.

    Etiologie: multifactorial:

    - factori ce determin predispoziia general pentru boal:

    factori genetici: gena HLA-B27

    factori de mediu: infecia enteral cu Klebsiella.

    Sexul: boala este mai frecventa la barbati decat la femei

    densitatea osoas,

  • ~ Pagina 5 ~

    - factori locali:

    solicitarea unor articulatii (de ex. Articulatiile: lombo-sacrala, sacro-

    coccigiana si coxo-femurala)

    modificri secundare ale cartilajului articular.

    procese inflamatorii articulare.

    ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

    Pacientul n vrst de 28 de ani, echilibrat din punct de vedere fizic, se

    prezinta cu urmtoarele manifestri de dependen:

    Durere la nivelul toracelui, inferior, in zona lombara. Durere iradiata

    la nivelul membrului inferior, pana la genunchi.

    T.A.: 130/85 mmHg

    Puls: 90 pulsaii/minut

    Temperatura: 37 C

    Respiraia: fiziologic, usoara tahipnee

    SIMPTOMATOLOGIE

    evoluie asimptomatic o lung perioad de timp;

    durere articular:

    o intensitate variabil (oldul doare cel mai tare, mna cel mai

    puin);

    o meteorodependen (durerea are o intensitate mai mare la

    temperaturi scazute)

    o ameliorat dupa efort mediu(exist ns bolnavi cu dureri chiar

    i n repaus);

    o poate iradia la nivelul unei alte articulaii;

    o nu depete 5-30 minute.

    o reducerea mobilitii articulare (micri active, pasive);

    impoten funcional.

  • ~ Pagina 6 ~

    EXAMEN CLINIC:

    sensibilitatea articulaiilor sacroiliace:

    o ndeprtarea/apropierea crestelor iliace;

    o exercitarea unei presiuni asupra lor;

    o hiperextensia oldului.

    sensibilitate la percuia apofizelor spinoase;

    contractura muchilor paravertebrali;

    limitarea flexiei laterale a coloanei lombare;

    tergerea lordozei lombare;

    - fr tratament corespunztor, n stadiile avansate ale bolii, coloana

    vertebral devine rigid, cu tergerea lordozei lombare, cifoz toracal superioar,

    protecia anterioar a coloanei cervicale, iar oldurile i genunchii sunt fixai n

    flexie.

    EXPLORRI PARACLINICE:

    hemoleucograma:

    o anemie normocrom, normocitar.

    sindrom inflamator:

    o creterea VSH,

    o creterea fibrinogenului,

    o creterea proteinei C reactive,

    o creterea 2 globulinelor.

    anomalii imunologice:

    o creterea IgA,

    o HLA-B27 (prezent la 90% dintre bolnavi).

    examen radiologic:

    o articulaii sacroiliace (sacroileita):

    o grad 0: aspect normal;

    o grad I: aspect nceoat al articulaiei;

    o grad II: pseudolrgirea spaiului articular (prin eroziunile

    subcondrale de pe ambele versante ale articulaiei);

  • ~ Pagina 7 ~

    o grad III: scleroz periarticular (osteocondensare) cu reducerea

    spaiului articular (margine de timbru potal);

    o grad IV: anchiloz articular, cu fuziune i dispariia spaiului

    articular.

    coloan vertebral:

    o aspect ptrat al vertebrelor (profil),

    o rectitudinea coloanei lombare,

    o tardiv: coloan de bambus (prin sindesmofite, anchiloz

    osoas a articulaiilor interapofizare, calcificare a ligamentelor

    interspinoase).

    o eroziuni la nivelul simfizei pubiene;

    articulaii periferice:

    o ngustarea spaiului articular,

    o anchiloz osoas (tardiv).

    DIAGNOSTIC

    Diagnostic pozitiv:

    criterii clinice:

    o durere lombar joas i redoare de peste 3 luni, ce se

    amelioreaz prin exerciii i nu dispare n repaus;

    o limitarea micrilor coloanei lombare n plan sagital i frontal;

    o tardiv, limitarea expansiunii cutiei toracice, fa de valorile

    normale corectate.

    criterii radiologice:

    o sacroileit bilateral, gradul II-IV,

    Spondilita anchilozant este diagnosticat n prezena sacroileitei (diagnostic

    radiologic), asociat cu cel puin un criteriu clinic.

    Evoluie, prognostic:

    rareori, evoluia este grav, progresnd spre anchiloz ntr-un interval

    scurt de timp;

    prognostic dependent de:

    o vrsta debutului,

  • ~ Pagina 8 ~

    o prezena manifestrilor extraarticulare,

    o prezena oligoartritei,

    o prezena afectrii articulaiei coxofemurale,

    o prezena dactilitei.

    Complicaii:

    amiloidoz renal,

    tulburri de conducere atrio-ventriculare (bloc atrioventricular

    complet),

    insuficien cardiac,

    infecii respiratorii,

    insuficien respiratorie,

    fracturi ale coloanei rigidizate.

    Aprecierea problemelor de dependen si independen

    1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie bolnavul are o

    respiraie usor tahipneica, 20 respiraii/min., fr raluri, cu torace normal,

    frecvena, ritmul i amplitudinea respiraiei usor accentuate. Circulatia

    periferica (cazul membrului inferior) este afectata.

    2. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur limitarea micrilor

    datorit durerilor la mobilizare si rigiditatii.

    3. Nevoia de a dormi i a se odihni perturbarea modului de somn legat de

    durere.

    4. Nevoia de a se mbrca i dezbrca bolnavul se mbrac i se dezbrac

    fara ajutor din partea personalului medical, dar da dovada de stangacie si

    resimte durere la miscare.

    5. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale bolnavul

    are o temperatura normala, exceptie fiind membrele inferioare.

    6. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre pacientul prezint

    tegumente normal colorate, fr leziuni prezente, cu o toalet n stare bun.

    7. Nevoia de a evita pericolele modificarea strii de bine legat de durere

    manifestat prin agitaie.

    8. Nevoia de a bea i de a mnca alimentaie adecvat, stare de hidratare

    buna.

  • ~ Pagina 9 ~