Spierpijn in het onderbeen; het chronische compartiment-syndroom enmediale tibia-syndroom

M. J. Allen � M. R. Barnes

Keywords chronische compartimentsyndroom �chronische pijn � mediale-tibiasyndroom � spierpijnonderbeen � chronische spier- pijn � onderbeen spierpijn �chronische compartiment- syndromen � mediale tibia

syndromen � tibia

In dit artikel wordt een onderzoek beschreven naar oor-

zaken van en behandelresultaten bij het chronische com-

partiment-syndroom en het mediale tibia-syndroom.

Onderzocht werden 110 sporters (24 vrouwen met een

gemiddelde leeftijd rvan 20 jaar en 86 mannen met een

gemiddelde leeftijd van 25 jaar), die allen reeds minstens

zes maanden ‘shin splint’-klachten in hun onderbeen

hadden. Het klachtenbeeld betreft langs de mediale tibia-

rand aangegeven pijn tijdens spieractiviteit, die optreedt

na steeds kortere loopafstanden en tenslotte training

extreem pijnlijk of onmogelijkmaakt. Bij rust vermindert

de pijn. Afgezien van skeletaandoeningen lijken deze

klachten bij sporters afkomstig van het voorste en diepe

achterste spiercompartiment van het onderbeen (fig. 1).

Tegenwoordig wordt algemeen aangenomen dat het

voorste compartiment-syndroom te wijten is aan een

toename van de druk in het anteriore speircompartiment

tijdens spieractiviteit en dat de beste behandeling bestaat

uit subcutane fasciotomie.

De oorzaak van het ontstaan van soortgelijke pijn in

het diepe achterste compartiment is minder duidelijk. Als

mogelijkheden worden genoemd: toename van de druk

binnen het desbetreffende compartiment en ontstekings-

reacties als periostitis of insertie-fasciitis. Men verschilt

van mening over de beste manier van behandelen. Zowel

operatieve decompressie als conservatieve behandeling

wordt aangegeven.

Dit onderzoek betrof drie groepen:

1. sporters met een chronisch compartiment-syndroom;

2. sporters met een mediaal tibia-syndroom en

3. sporters met klachten in het onderbeen zonder duide-

lijk aanwijsbare oorzaak.

Alle patienten werden volledig onderzocht, waarbij

speciaal aandacht werd besteed aan de locatie en duur

van de pijn, aanwezigheid van drukgevoeligheid langs de

mediale rand van de tibia, eventuele spierhernia’s en

perifere arteriele pulsaties. Stressfracturen werden uitge-

sloten via rontgenonderzoek en technetium-scans.

De intercompartimentale druk werd gemeten met

behulp van ingebrachte catheters die werden verbonden

met drukmetingsapparatuur. De druk werd voor, tijdens

en na spieractiviteit (looppas op de plaats) gemeten.

Resultaten

De intercompartimentale druk in rust bleek geen dia-

gnostische betekenis te hebben, al waren de gemiddelde

waarden iets hoger in de pathologische compartimenten

die naderhand via operatie werden behandeld. Ook bleek

de druk in het voorste compartiment wezenlijk hoger dan

in het diepe achterste.

De druk bij activiteit bereikte bij alle patientengroepen

binnen een paar seconden een constante waarde. Dit

duidt erop dat het voor diagnostisering onnodig is de

activiteit aan te laten houden tot de pijn begint. Bij

patienten bij wie de pijn vrijwel onmiddellijk begon

werd geen relatie gevonden tussen tijd van ontstaan of

intensiteit van de pijn en gemeten druk. Ook werd

M. J. Allen, en, (*)The Leicester Royal Infirmary, Leicester, EngelandVerkorteweergave

Stimulus (1990) 09:114–117

DOI 10.1007/BF03075674

13

gevonden dat de loopsnelheid geen invloed had op de

druk, tenzij de patient voluit sprintte. In dat geval daalde

de druk in de normale compartimenten en nam toe in die

welke reeds een hoge druk hadden. Als de activiteit werd

gestopt en de patient weer ging zitten, keerde de druk bij

alle groepen snel terug tot het niveau van voor de

activiteit.

Diagnostische drukwaarden

Het voorste compartiment-syndroom

Bij patientenmet een activiteitsdruk vanmeer dan 50mm

Hg werd als diagnose ‘chronisch anterior compartiment-

syndroom’ gesteld. Deze drempelwaarde werd gebaseerd

op eerder werk vanAllen e.a.(1985) enGibson e.a.(1986),

waarbij klinische verschijnselen en druk nauwmet elkaar

correleerden. Dezelfde drempelwaarde werd ook door

andere auteurs gebruikt.

Compartiment-syndroom werd uitgesloten als de acti-

viteitsdruk onder 30 mm Hg lag. Bij dit onderzoek wer-

den compartimenten met deze drukwaarden aangegeven

als normaal, hoewel in deze groep zowel symptomatische

als asymptomatische extremiteiten voorkwamen. Com-

partimenten met een activiteitsdruk tussen 30 en 50 mm

Hg werden als grensgevallen betiteld. Voor diagnosestel-

ling en behandelvoorschrift werden hierbij ook andere

factoren in aanmerking genomen.

Het diepe achterste compartiment-syndroom

Bij patientenmet een activiteitsdruk vanmeer dan 40mm

Hg werd als diagnose ‘chronisch diep posterior compar-

timent-syndroom’ gesteld. Er werd hier een lagere

waarde genomen dan voor het voorste compartiment,

daar is aangetoond dat het voorste compartiment een

beduidend hogere druk heeft. Via infusering van bekende

vloeistofvolumes in de beide compartimenten bij geam-

puteerde onderbenen, vonden wij ook dat het diepe ach-

terste compartiment een grotere tolerantie had dan het

voorste: dat wil zeggen dat bij een gegeven volumetoe-

name de druk in het voorste compartiment naar verhou-

ding meer zal toenemen. Er zijn twee factoren die

mogelijk verantwoordelijk zijn voor dit verschil in tole-

rantie. Ten eerste blijkt uit radiografisch contrastonder-

zoek dat het diepe achterste compartiment beduidend

groter is dan het voorste. Ten tweede wordt het voorste

compartiment aan drie zijden begrensd door relatief

starre structuren (tibia, fibula en membrana interossea),

terwijl het diepe achterste compartiment omgeven is door

meer elastische structuren, in het bijzonder daar waar het

wordt bedekt door het oppervlakkige achterste compar-

timent (fig. 1).

Een activiteitsdruk tussen 30 en 40mmHg in het diepe

achterste compartiment werd aangeduid als grensgeval,

terwijl bij een druk van minder dan 30 mmHg met druk-

gevoeligheid van de tibia werd gesteld dat een mediaal

tibia-syndroom werd vertoond.

Een activiteitsdruk in het diepe achterste comparti-

ment van minder dan 30 mm Hg en ontbreken van

mediale tibia-drukgevoeligheid, werd in ons onderzoek

als ‘normaal’ aangeduid.

Deze diagnostische groepen sluiten elkaar niet uit; een

chronisch compartiment-syndroom kan zowel in het

voorste als het diepe achterste compartiment van het-

zelfde been voorkomen. Zo ook kan een voorste com-

partiment-syndroom samengaan met een mediaal tibia-

syndroom. De aandoening kan zich zowel bilateraal als

unilateraal voordoen; waarbij de bilaterale klachten iets

vaker voorkomen.

Het mediale tibia-syndroom

Deze aandoening was veel moeilijker vast te stellen, daar

de diagnose uitsluitend berustte op de anamnese en de

aanwezigheid van drukpijnlijkheid bij de mediale rand

van de tibia. Veel patienten konden hun sportieve activi-

teiten voortzetten ondanks de pijn, die veelal eerder na,

dan tijdens de training optrad en meer als hinderlijk dan

als een handicap werd ervaren. In alle gevallen was het de

van het voorste compartiment afkomstige pijn die de

trainingstolerantie beınvloedde.

Behandeling

Er werden 60 patienten met een voorste compartiment-

syndroom geopereerd. Hiervan hadden 40 personen voor

de operatie een activiteitsdruk van meer dan 50 mm Hg,

terwijl er 20 grensgevallen waren met een druk tussen 30

en 50 mm Hg. Na de operatie bleef de druk in een geval

onveranderd, in vier gevallen ging de druk omhoog en in

nog eens vier gevallen was de druk wel verminderd maar

bleef deze boven 50 mm Hg, terwijl bij alle resterende 51

gevallen de normale waarden met een activiteitsdruk

beneden 50 mm Hg terugkwamen.

Er waren geen complicaties en alle patienten konden

tussen zes en acht weken na de operatie hun activiteiten

weer volledig hervatten. Op drie patienten na waren allen

Figuur 1 Dwarsdoorsnedevan het onderbeen op hetproximale een derde deel vanafde knie met de diversecompartimenten.

Stimulus (1990) 09:114–117 115

13

verbeterd. Een van deze drie kwam drie maanden na de

operatie terug met pijn, die te wijten bleek te zijn aan een

stressfractuur van de tibia. Een tweede patient had, na

een aanvankelijke verbetering, na een jaar recidiverende

bilaterale pijn aan de voorkant van het onderbeen; deze

patient wordt nog verder gevolgd. De derde patient had

een complexe anamnese van compartiment-syndroom

die een slechte consolidatie van een tibiafractuur compli-

ceerde, maar ook deze patient kon na een jaar weer rugby

op eersteklasniveau spelen.

De benen waarbij de activiteitsdruk na de operatie was

toegenomen of niet onder 50 mm Hg was gekomen,

gingen symptomatisch vooruit. In alle gevallen betrof

het hier het minst aangedane been bij bilaterale gevallen,

met een goed resultaat in het andere been dat de hoofd-

oorzaak van de pijn vormde. Van al deze patienten kan

nu een bevredigend resultaat worden gemeld.

Bij 24 patienten met een diep achterste compartiment-

syndroom werd eveneens operatief ingegrepen. Bij 17

werd de activiteitsdruk teruggebracht van boven 40 mm

Hg tot onder deze waarde, terwijl ook vier grensgeval-

waarden werden gereduceerd. Een drukwaarde die oor-

spronkelijk boven 50 mm Hg lag bleef onveranderd, een

grensgevalwaarde nam licht toe en de druk in een com-

partiment werd slechts tot 60 mm Hg teruggebracht

vanaf een preoperatieve waarde van 130 mm Hg. De

complicaties in deze groep omvatten onderbeenhemato-

men in twee benen, waarvan er een opnieuw opereren

noodzakelijk maakte. Evenals dat het geval was bij de

voorste compartimentsgroep hervatten alle patienten na

zes tot acht weken volledig hun activiteiten.

Het mediale tibia-syndroom werd in 56 extremiteiten

gediagnostiseerd, waarbij het in 28 gevallen optrad in

combinatie met een voorste compartiment-syndroom.

Vier benen met alleen een mediaal tibia-syndroom wer-

den door middel van fasciotomie bij de mediale rand van

de tibia behandeld; in elk van die gevallen was het resul-

taat teleurstellend en bleven de symptomen bestaan. De

rest van de groep werd conservatief behandeld met fysi-

otherapie, steroıd-injecties in de tibiarand en schoenaan-

passingen (inlays). De resultaten waren wisselend, maar

in hun algemeenheid onbevredigend.

Negentien benen met zowel een mediaal tibia-syn-

droom als een voorste compartiment-syndroom werden

behandeld met decompressie van het diepe achterste en

het voorste compartiment. De meeste patienten merkten

een verbetering op, die echter grotendeels haar oorzaak

vond in de verlichting van de voorste compartiments-

klacht en niet in vermindering van drukgevoeligheid

van demediale rand van de tibia. Bij elke operatie werden

biopsiespecimina van periost en fascia genomen: deze

waren normaal en toonden geen tekenen van ontsteking,

zelfs niet bij elektronenmicroscopisch onderzoek. Ook

rontgenologisch werden in de groepen geen bijzonder-

heden gevonden, afgezien van enkele zeldzame periostale

verdikkingen, die niet correleerden met een bepaalde

diagnose.

Er werd gebruik gemaakt van technetium botscans om

stressfracturen uit te sluiten, hoewel de klachten al zo

lang bestonden dat fracturen bij normale rontgenopna-

men zichtbaar zouden moeten zijn. De meeste patienten

vertoonden een beeld van algemene of vlekkerig toege-

nomen opname in de aangedane benen, er waren maar

heel weinig volkomen normale scans. Deze abnormale

scans lagen al in de lijn der verwachtingen, daar de extra

stress door de intensieve training de botstofwisseling

versnelt en een verhoogde opname van het radiofarma-

ceutische middel veroorzaakt. Op dit moment zijn wij

niet in staat enige diagnostische betekenis te hechten

aan deze resultaten, behalve dan dat een abnormale

botscan gebruikelijk is bij het mediale tibia-syndroom

en de beide soorten chronische compartiment-

syndromen.

Beschouwing

Om tot een definitieve diagnose te komen wordt aange-

raden patienten met spierpijn in het been eerst conserva-

tief te behandelen, dat wil zeggen met een tijdje rust,

gevolgd door fysiotherapie en ’ zo nodig ’ het aanbrengen

van inlays in de schoenen. Als er dan nog geen verbete-

ring optreedt en de symptomen minstens zes maanden

hebben aangehouden, zou de intracompartimentale druk

tijdens activiteit moeten worden gemeten. In dit onder-

zoek onderscheidden we drie diagnostische groepen:

1. bij activiteitsdrukwaarden van meer dan 50 mmHg in

het voorste compartiment of meer dan 40 mm Hg in

het diepe achterste compartiment, maar zonder druk-

gevoeligheid van de mediale tibiarand, kan de dia-

gnose ‘chronisch compartiment-syndroom’ worden

gesteld. Deze aandoening reageert doorgaans goed

op subcutane fasciotomie;

2. bij activiteitsdrukwaarden van minder dan 30 mm Hg

in het diepe achterste compartiment en tevens druk-

gevoeligheid van de mediale tibiarand kan als dia-

gnose ‘mediaal tibia-syndroom’ worden gesteld.

Voor deze aandoening bestaat momenteel nog geen

bevredigende behandeling. Hier is verder onderzoek

nodig;

3. patienten met normale drukwaarden en zonder

drukgevoeligheid van de tibia reageren over het alge-

meen goed op conservatieve behandeling met fysio-

therapie. De oorzaak van hun pijn is zeer vaak

onduidelijk.

116 Stimulus (1990) 09:114–117

13

Patienten met een verhoogde druk in beide comparti-

menten en drukgevoeligheid van de tibiarand kunnen

goed reageren op decompressie. De gevoeligheid van de

mediale rand zal waarschijnlijk blijven bestaan, ook al

omvatte de operatie behandeling van het diepe achterste

compartiment. De gevoeligheid van de tibia is meestal

echter minimaal en de patienten kunnen vaak hun spor-

tieve activiteiten weer volledig hervatten. Volgens onze

ervaring zijn botscans weinig waardevol, daar zij slechts

een bevestiging opleveren van reeds bij gewone rontgen-

opnamen zichtbare stressfracturen.

[89052 ’ vert. L. Eenkhoorn]

Literatuur

Exercise pain in the lower leg. Chronic compartment syndrome andmedial tibial syndrome [The Journal of Bone and Joint Surgery1986; 68-B:818–23]

Stimulus (1990) 09:114–117 117

13