Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?

Camilla HallekBarn- och ungdomspsykiater, enhetschefDBT-teamet BUP Stockholm

Problem?Heterogen grupp/urvalBehov av många insatser (skola, socialtjänst, mer utredning osv)Resväg”Glapp” till övriga BUP?”Smala” behandlare?

Varför specialiserad verksamhet?Varför DBT?MålgruppDBT för ungdomar och deras familjerDBT-teamet vid BUP SLL, plats i

organisationenErfarenheter

Varför specialenhet?

En svårhjälpt grupp som tenderar att få lång vårdtid inom öppenvård, inte blir bättre av slutenvård och som ibland ”kommer och går” i en behandling.

Ungdomar som gjort suicidförsök har i flera studier visat sig mer benägna att hoppa av behandling.

Återkommande ”kriser” som tar mycket kraft i anspråk och kan leda bort från fokus på behandlingen.

Frustration för behandlaren (tid för akuta insatser, patienten blir inte ”bättre”).

Kostsamt med slutenvård.Samla erfarenhet och kunna stötta varandra i teamet.

Utvärdering underlättas.

Olika hjälpnivåer Slutenvård – vid tillfälliga krislägen, ej evidensbaserad behandling…

Varför dialektisk beteendeterapi?

Saknas tydlig evidens för vilken metod som bäst hjälper ungdomar med drag av borderline personlighetsstörning/emotionell instabilitet

Ett fåtal studier och utvärderingar finns, mer på gångDBT har visat goda resultat i flera studier av vuxnaInget tyder på att det skulle ha skadlig inverkan eller

fördröja annan mer beprövad insats

Viktigt utvärdera när man provar något icke evidensbaserat!

Målgrupp…

Målgrupp DBT-teamet BUP SLL

• Ungdomar upp t.o.m. 17 års ålder med återkommande självskadebeteende, ev. självmordsförsök och/eller de drag som kännetecknar emotionellt instabil personlighetsstörning d.v.s. instabila relationer, instabil självbild och självkänsla, svängningar i affekter, tomhetskänsla, impulsivitet och ev. övergående stressrelaterade dissociativa symtom

• Ungdomar från hela länet

• Ej etablerat missbruk, svårare ätstörning (t.ex. svår anorexia nervosa), pågående psykos, autismspektrumstörning eller mental retardation

Är personlighetsstörningsdiagnoser relevanta i tonåren?

• I DSM IV uttrycks det som att dessa personlighetsdrag ofta funnits sedan tonåren och att diagnos kan sättas om symtomen/problembilden konstant har påverkat personens dagliga funktion i över ett års tid.

• Temperament i tidig barndom är en stark prediktor av personlighetsdrag i vuxen ålder. Omgivningen förstärker eller försvagar hur mycket olika delar av temperamentet uttrycks.

Större symtomvariation över tid hos tonåringar

Subgrupp av ungdomar med mer allvarliga borderline -symtom där diagnosen blir stabil över tid

Annan subgrupp mindre allvarlig

Även när personen i vuxen ålder inte längre uppfyller kriterierna helt (ej har diagnosen) kvarstår funktionsnedsättning inom flera områden!

Störst prediktivt värde borderline personlighetsstörning i tonåren: identitetsstörning, affektiv instabilitet, inadekvat intensiv vrede

Emotionell instabilitet

”Biosociala modellen” i DBTTransaktionell modell för interaktion mellan en medfödd

sårbarhet/drag och omgivningen. I DBT fokus på emotionell känslighet (snabb uppgång av känsla, starkt känslopåslag och långsam återgång till ”basnivå”) och en invaliderande omgivning.

Medfödd emotionell känslighet

Invaliderande miljö

Marsha Linehan, 1993

Vanlig samtidig problematik

• Generaliserat ångestsyndrom • PTSD• Paniksyndrom • Social fobi • Depression, dystymi • Bipolärt syndrom • Missbruk • Ätstörning• Uppmärksamhetsstörning (ADHD/ADD) • Uppförandestörning, Trotssyndrom• Sömnstörningar

Dialektisk beteendeterapi

Utvecklades under 80-talet av psykologiprofessor Marsha Linehan, Seattle. DBT bygger på:

•Inlärningsteori/beteendeterapi – noggrann funktionell analys görs tillsammans för att kartlägga utlösande faktorer, känslor, tankar, problembeteenden och olika förstärkare/konsekvenser.

Lära sig känna igen egna reaktioner och öva på färdigheter.

•Dialektisk filosofi - skapa balans mellan acceptans och förändring.

Validering – förmedla att patientens beteende är fullt begripligt - förstå, acceptera, respektera tankar och känslor och handlingar och - samtidigt behöva förändra (sådant som går) för att få bättre livskvalitet.

Dialektisk beteendeterapi forts

•Zenbuddhistisk filosofi - medveten närvaro. Att sträva efter att vara närvarande i sig själv, med andra och det runtomkring oss.

Att observera, beskriva och delta. Utan att döma, göra en sak i taget och att göra

det som fungerar.

•Kognitiv teori - t ex arbete med automatiska tankar, grundantaganden. Dock inte alltid tillämpbart med kognitiva strategier såsom sokratiska resonemang i samband med starka känslopåslag.

Acceptans, validering Förändring

Exempel på händelsekedja:Sårbarhet: sovit och ätit dåligt, bråk hemma

Bråk m. pojkvänStark oro,förtvivlan

”Ingen villvara med mig, jag är värdelös”

Drar sig undanensam Skär sig i

armen

Oro, förtvivlan minskar

Kompisarna oroliga,vill hjälpa

Vid kedjeanalys med tonåringar kartläggs sårbarhet, triggers, känslor, tankar (ofta dömanden) och problembeteendens kort- och långsiktiga konsekvenser, samt alternativa sätt att hantera situationen – lära sig färdigheter.

erfarenheter, ärftlighet

Sårbarhet hos individen: tidigare erfarenheter, emotionell instabilitet

Hur behandlingen är upplagd

• Individualterapi (oftast 1 session/v)• Färdighetsträning i grupp för ungdomar (6-8/grupp,

löpande intag) 2½ timme/v (2 ledare)• Färdighetsträning för föräldrar och andra närstående, 8

ggr à 2½ timme + uppföljning (2 ledare)• Alternativt multifamiljegrupp (18-20 sessioner)• Familjeterapisessioner för att befästa nya färdigheter

och förhållningssätt (individuellt upplägg)

• Telefonsupport för ungdom och familj• Alla terapeuter ingår i ett team, träffas 1 ggr/v

• Kontrakt skrivs, ofta 3-4 månader i taget, utvärdering inför nytt kontrakt. Behandlingstid 9 mån – 1½ (-2) år.

Konsultation till patienten kring andra vårdgivare, skola

Terapeuten som coach – inte inhoppare

Avvägningar när patienten är ung

Målhierarki, Fas 1

1. Livshotande beteenden

2. Terapistörande beteenden

3. Livskvalitetsstörande beteenden

4. Befästa och lära sig ytterligare färdigheter (relationer, känslor, medveten närvaro mm)

Målhierarki fortsFas 2:Bearbeta svåra livshändelser,minska posttraumatisk stress

Fas 3-4:Öka självrespektUppnå individuella målVara engagerad i sitt eget liv och sina relationer”Leva i medveten närvaro”

Målhierarki fortsFas 2:Bearbeta svåra livshändelser,minska posttraumatisk stress

Fas 3-4:Öka självrespektUppnå individuella målVara engagerad i sitt eget liv och sina relationer”Leva i medveten närvaro”

Färdigheter i DBT Medveten närvaroAtt vara uppmärksam i nuet, på sig själv och andra, utan att döma.

Förstå & hantera känslor Färdigheter för att kunna identifiera, benämna, förstå och hantera olika

känslor, samt arbete med olika sårbarhetsfaktorer.

Stå ut i kris Färdigheter för att i stunden kunna hantera en krissituation utan attförvärra den, både genom förändringsstrategier och övningar i acceptans.

Relationsfärdigheter Färdigheter för att kommunicera och samspela bättre med andra, samt att kunna balansera självrespekt, relation och egna mål.

Färdigheter i DBT för föräldrar Förutom att få en inblick i vad ungdomarna lär sig, t.ex.

medveten närvaro, ”känsloskola”, relationsfärdigheter mycket fokus på kommunikation.

Validering- att lära sig och träna på att validera sin tonåring, att arbeta för att minska invalidering

Jag-budskap – att tydligt uttrycka hur man själv känner och önskar

Medveten närvaro i relationer – att sätta sig in i den andres situation, att delta fullt ut, att göra saker tillsammans

Olika sätt att kunna lugna sig själv i en krissituation så att man kan stötta tonåringen

Psykoedukativa inslag: om självskada, om biosociala teorin, hur gör man en kedjeanalys etc

Hur informerar man syskon, släkt och vänner?

•Dialektisk beteendeterapi, Kåver och Nilsonne, 2002.

•Dialektisk beteendeterapi, färdighetsträningsmanual, Linehan, 2000.

•Cognitive behavioral treatment of borderline personality disorder, Linehan, 1993.

•Dialectical behavior therapy with suicidal adolescents, Miller m.fl., 2007.

• Dialectical Behavior Therapy in Clinical Practice, Dimeff och Koerner, 2007

Intresserad av att läsa mer?

DBT-teamet vid BUP i Stockholms län- erfarenheter från fem års verksamhet

Medarbetare DBT-teamet17 behandlare, ca hälften på ”heltid”, hälften halvtid•7 psykologer•2 överläkare (sammanlagt knappt 1,5 tjänster varav en enhetschef)•2 socionomer•2 sjuksköterskor•4 behandlare•1,25 assistenter

Gemensam DBT-utbildning motsvarande DBT-intensive + ungdoms/familjeanpassningar av Alan Fruzzetti interntMajoritet har KBT steg I (eller II), övriga intern KBT-utbildning

Remiss från hemma-BUP

informationsmöte

Patient o familj funderar – tackar ja eller nej

Bedömning på DBT-teamet o teamdiskussion

Vi bedömer ej DBT som rätt behandling – åter till hemma-BUP

Orientering – ”prova på –fas”

Patient o behandlare: ja

DBT

Tackar nej – åter till hemma-BUP

Patient/familj vill ej påbörja DBT

ErfarenheterOjämn remissinströmning trots information till samtliga BUP-mottagningar – ej relaterat till lång resvägI början fler som tackade nej efter första informationsmötet, nu tackar de flesta ja till bedömningDrygt 60 nya ärenden per år, jämn remiss-inströmning över åretCa 60-70 pågående ärenden (i bedömning, orientering eller DBT)För närvarande fem färdighetsträningsgrupper för ungdomar parallellt4-5 föräldragrupper/årHaft en multifamiljegrupp, planeras en nySyskongrupp tre omgångar (rekryteringsproblem)

Erfarenheter fortsOftast smidigt samarbete med inremitterande, mycket jobb läggs på att hålla kontakt, underlättas nu av gemensam journalBehov av läkare på ”hemma-BUP” i många fallVid behov av kompletterande utredningar görs de också på ”hemma-BUP”Ofta samarbete med annan specialenhet – enhet för psykotiska – och affektiva tillstånd Bra samarbete med BUP Akuten och med avdelningar när så behövsSvårt med samarbete med vuxenpsykiatrin i flera fall (när ungdomen fyllt 18 och ska länkas över)Nackdel med storstad – inget kontaktnät över hela länet….(socialtjänst, skolor, vuxenpsykiatri)

Och hur går det för patienterna?

Sammanfattning utvärdering

Gruppen har påtagligt många problemområden vid start och flera av dessa förbättras under behandlingstiden (självskadebeteende, självmordsförsök, depressiva symtom, aggressivitet mm) – även sådana som inte specifikt ingår i DBT’s fokus (ex psykotiska symtom). Medellängd behandling 15,6 månader. Få avhopp (7 av 42).

Ej mycket utnyttjande av akutvård och mycket litet inläggning på avdelning.

Trots påtagliga och i flera fall signifikanta förbättringar på flera mätinstrument når gruppen inte normgruppen (ex SDQ, SCL-90, KASAM) dvs de har fortfarande en stor sårbarhet. De bedömer sig generellt som klart förbättrade ändå och i flera fall kan man delta i sitt liv (fungerande daglig sysselsättning , relationer mm) trots stor sårbarhet/känslighet. CGAS har ökat med 22 poäng.

Antalet kriterier för borderline personlighetsstörning har minskat från i snitt 5,4 till 1,7 dvs man skulle inte kvalificera sig för att få börja i DBT igen…

Sammantaget visar resultaten på signifikanta skillnader (en stor effektstorlek) i psykiskt mående efter avslutad behandling och man upplever att man fått god hjälp av DBT-behandlingen, men man kan inte utifrån denna utvärdering säkert veta om det är just DBT som gett förbättringen då jämförelsegrupp saknas.

Är det smart med en specialenhet?

+• Patient och närstående känner sig

förstådda, ”normaliserar” ett komplicerat, ibland skamfyllt lidande – ”inget konstigt för oss..”

• Varje ärende är ”teamets ärende”. Man räknar med att varje ärende tar tid.

• Samlad kunskap, utbildning, hålla sig à jour med nya rön. Utvärdering.

• Kan arbeta med ”adherence” – metodtrogenhet i teamet.

• Bättre behandlingsresultat?

-• Lång resväg för många patienter

och familjer.• Lång resväg för behandlare när vi

ska delta i samverkan.• Behövs ständigt förnyas

information till mottagningar, feedback angående remisser.

• Pga olika benägenhet att remittera ej helt säkert ”vård på lika villkor”?

• Kan upplevas komplicerat att behöva återgå till mottagningen för t.ex. utredning.

Blir man en ”smal” behandlare?