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Spalla dolorosa: che fare?

Lorenzo Castellani

IFCA Villa Ulivella Firenze

[email protected]

www.chirurgiarticolare.it

Chi siamo…

Ma in pratica cosa devo fare?

• Quali esami prescrivere?

• Quando serve lo specialista?

• Quando serve la riabilitazione?

• Quali terapie per il dolore?

Partiamo dalla vita reale: il paziente in ambulatorio…

Paziente tipo - Diagnosi

• Maschio 56 anni

• Attivo

• Sempre stato bene, riferisce vaghi episodi di dolore da “periartrite” risolti sempre completamente con FANS o infiltrazioni

• Dopo trauma distorsivo minimo sente un “rumore” e perde la forza sopra il livello del volto tanto da non sollevare più la spalla

Presentazione tipica

• Tipicamente il paziente riesce a sollevarsi il braccio

• Scendendo lentamente manca la forza e/o avverte dolore

TEST DELL’ARCO DOLOROSO

Esami di base

• RX = artrosi e calcificazioni (fratture e tumori)

• Ecografia = completamento sullo stato dei tessuti molli

Sono i migliori test di primo livello

In molti casi specialmente per individui anziani o a bassa richiesta funzionale sono tutto quello che serve!

Radiografia

• Proiezione AP Vera in intra-neutro-extrarotazione

• Proiezione a Y della scapola

• Fratture o esiti

• Calcificazioni

• Artrosi

• Neoplasie

Ecografia

• Conferma la presenza di calcificazioni

• Fornisce un quadro d’insieme per le lesioni tendinee e l’infiammazione sul capo lungo bicipitale

Possibili scenari

• Radiografia normale o piccole alterazioni tipo Microcalcificazioni

• Ecografia tendinite di cuffia

• Trattamento conservativo

• Radiografia normale

• Ecografia lesione completa del sovraspinato

• Trattamento chirurgico

• Sempre necessità di accertamenti di II livello

Secondo livello per casi chirurgici

• RMN per cuffia: quando la clinica suggerisce una rottura tendinea o quando non mi quadra con la sintomatologia clinica il risultato dell’ecografia

Solo per artrosi avanzata chirurgica:

• TAC: serve per la pianificazione chirurgica


Lorenzo Castellani


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Paziente Tipo - Indicazioni

• Lesione completa di sovraspinato e terzo superiore del sottospinato

• Donna di 76 anni

– Fisioterapia

– Chirurgia

– Altre informazioni?

Età

• Età anagrafica

• Età biologica

• L’età è un criterio relativo, non assoluto!

è l’età a cui il

Boileau 2005 JBJS Am

Funzione

• Lesioni di cuffia danneggiano sempre allo stesso modo la funzione?– Scompenso sul piano

verticale

– Scompenso sul piano orizzontale

– Scompenso combinato

Dolore

• Perché una lesione di cuffia fa male?

– Dolore meccanico

– Dolore infiammatorio

Richieste funzionali

• Attività

• Sport

• Motivazione personale

Danno cartilagineo

• Nessuna artrosi

• Artrosi concentrica

• Artrosi eccentrica

Trauma recente

• Funzione prima del trauma

• Correlazioni con Imaging

Drop Arm per oltre 2 settimane

Inginocchiamento ed edema RMN

Coinvolgimento del sottoscapolareM Loew 2014 Nice Shoulder Course

Immagini

• Non tutte le lesioni sono riparabili

Fattori cruciali per la riparazione

• Tendine non retratto

• Muscolo non degenerato (atrofia grassa)

• In una parola: trattamento precoce

– Sovraspinato isolato: entro 2 anni dalla lesione

– Sovraspinato + infraspinato: entro 1 anno

– Sottoscapolare: entro 6 mesi

Paziente ideale per la chirurgia

• Paziente attivo, motivato, con giuste aspettative

• Funzione compromessa

• Dolore meccanico

• Senza artrosi

“Esiste un’alternativa meno invasiva, ma ormai ho promesso di farla operare allo specializzando”

La lesione riparabile di cuffia

Artroscopia per riparare le lesioni di cuffia

• Cosa si ripara in artroscopia

Passi per la riabilitazione

• Tutore 1 mese– Comunque possibili piccoli

gesti quotidiani

– Ginnastica attiva auto-assistita possibile da subito

• Ginnastica per completare il recupero del movimento alla rimozione del tutore (generalmente auto-assistita)

• Al 3°mese ginnastica per il rinforzo degli stabilizzatori e propriocettiva

• Vita totalmente normale intorno al 6 mese

Complicanze e Problemi post-op

• Rigidità

– Lesioni piccole >> lesioni grandi

– Movimenti da subito

• Mobilizzazione ancorine

• Dolore-infiammazione

– Norme di vita

– Gestione analgesici

E se il paziente rifiuta?

• Pazienti che non vogliono/possono operarsi

– Fisioterapia

– Controllo del dolore con infiltrazioni e terapia fisica

– Controllo di evolutività

• RMN ogni 1-2 anni» B. Melis Rev Chir Orthop Traumatol 2009

Lesione irreparabile di cuffia

• Aspetti funzionali

• Età del soggetto

• Trattamenti palliativi– Infiltrazioni

– Palloncino

– Transfer muscolo-tendineo

• Trattamenti chirurgici– Protesi inversa

Trattamento conservativo

• FANS (talvolta combinazione con prodotti locali)

• Ghiaccio (solo anteriore e se non c’è rigidità)

• Infiltrazioni

– Cortisone (meno possibile)

– Acido jaluronico

• Netto vantaggio in accuratezza per Ecoguidate

• Al cessare del dolore = Riabilitazione

PROTESI INVERSA DI SPALLA

• Cambia anatomia

– Medializza

– Abbassa

– Fulcro stabile

PROTESI INVERSA DI SPALLAriabilitazione

• Tutore 1 mese

– Comunque possibili piccoli gesti quotidiani


• Ginnastica per completare il recupero del movimento alla rimozione del tutore (generalmente auto-assistita) e ricondizionamento generale di scapola e collo

• Vita totalmente normale intorno al 3° mese

Dolore artrosico a cuffia integra

• Possibilità palliative

– Infiltrativo

• Possibilità chirurgiche

– Protesi anatomica

Materiali e tipi di protesi

• Anatomiche

– Con stelo

– Senza stelo

– Con glena

– Senza glena

• Inverse

Protesi AnatomicaPassi per la riabilitazione

• Tutore 1 mese– Comunque possibili piccoli

gesti quotidiani


• Ginnastica per completare il recupero del movimento alla rimozione del tutore (generalmente auto-assistita)

• Al 3°mese ginnastica per il rinforzo degli stabilizzatori e propriocettiva

• Vita totalmente normale intorno al 6 mese

Remissione del DOLORE da subito

Funzionalmente è paradossalmente più complessa rispetto alla protesi

inversa

Necessita di una rieducazione completa come per una lesione di

cuffia riparata per la FUNZIONE

Ma se non c’è artrosi?

• Transfer di trapezio

Pseudoparalisi – No Artrosi – Età <60 anni


Lorenzo Castellani


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Paziente tipo – Rigido/doloroso

• Donna 40 anni

• Ansiosa

• Diabete

• Nessun trauma

• Dolore con VAS > 7 che impedisce la funzione

• NON SOLLEVA IL BRACCIO

Movimento attivo o passivo?

• Differenza tra:

– Motore (tendini)

– Giunto (articolazione/capsula)

• Valutazione passiva del paziente da sdraiato

RIGIDITA’ SEMPLICECAPSULITE ADESIVA

Aspetto clinico fondamentale

• Movimento passivo di extrarotazione

CAPSULITE ADESIVA = 6-12 MESI DI TERAPIA

DIFFICILE E DOLOROSA

Esami di Base

• Radiografia– Artrosi – Calcificazioni –

Conflitto

– AP vera con rotazioni

– Proiezione a Y della scapola

• Ecografia– Rottura tendini della

cuffia

– Calcificazioni

– Capo Lungo Bicipitale

Possibili scenari

• Radiografia normale Ecografia tendinite / borsite

• Riduzione globale ROM

• SPALLA RIGIDA ☺

• Radiografia normale

• Ecografia tendinite / borsite / nulla

• ER1 = 0°

• CAPSULITE ADESIVA

• Radiografia / Ecografia: Calcificazione sovraspinato

• Movimento passivo non alterato nonostante dolore

• TENDINITE CALCIFICA

Spalla Rigida e Capsulite adesiva

• Rieducazione auto-assistita• Ruolo Acqua / Fisioterapista

• Ruolo infiltrazioni – Intrarticolare– Blocco soprascapolare

• Educazione del paziente: caldo>>freddo• Posizione di riposo per

dormire

Tendinopatia calcifica

• Dolore acuto da pronto soccorso

– Fase di deposizione o risoluzione

• Dolore cronico meccanico

– Fase di stato

Tipi di trattamento

• Onde d’urto

• Lavaggio ecoguidato

• Artroscopia

• Vantaggi e svantaggi

• Potenziali indicazioni a favore dell’uno o dell’altro trattamento

Differenziale Cuffia vs Cervicobrachialgia acuta

• Fa male la spalla = collo

• Fa male il braccio davanti = cuffia

• Fa male dietro = contrattura vs brachialgia

• Scende fino alla mano, mal identificabile = collo

• Tipologia di dolore

– Meccanico da attivazione

– Infiammatorio notturno


Lorenzo Castellani


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