sono causate dal trasferimento im energia termica da una sorgente di calore al corpo. trasmissione...

SONO CAUSATE DAL TRASFERIMENTO IM SONO CAUSATE DAL TRASFERIMENTO IM ENERGIA TERMICA DA UNA SORGENTE DI ENERGIA TERMICA DA UNA SORGENTE DI

CALORE AL CORPO. CALORE AL CORPO.

TRASMISSIONTRASMISSIONE E

DEL CALORE DEL CALORE

CONDUZIONCONDUZIONE E RADIAZIONI RADIAZIONI ELETTROMAGNETICHELETTROMAGNETICHEE

USTIONI

TERMICHETERMICHE

DA RADIAZIONI DA RADIAZIONI

CHIMICHE CHIMICHE

CLASSIFICAZIONCLASSIFICAZIONE E

DELLE USTIONI DELLE USTIONI

PROFONDITA’ PROFONDITA’

DIMENSIONE DIMENSIONE

Caratteristiche delle ustioni relativamente alla Caratteristiche delle ustioni relativamente alla profonditàprofondità

Profondità dell’ustione e cause

Scottatura solare Flash a bassa intensità

Coinvolgimento cutaneo Epidermide

Eventualmente una parte del derma

Sintomi Formicolio Iperestesia (supersensibilità) Dolore che viene alleviato dal freddo

Aspetto della lesione Arrossata Pallore alla pressioneAridità Edema minimo o assente Possibili vesciche

Decorso Guarigione completa in una settimana Nessuna cicatrice Spellamento

Superficiale a spessore parziale (simile al primo Superficiale a spessore parziale (simile al primo grado)grado)



Liquidi bollenti Fiammata

Coinvolgimento cutaneo

Epidermide, derma superficiale, parte del derma più profondo

Sintomi Dolore Iperestesia Sensibilità all’aria fredda

Aspetto della lesione Presenza di vesciche e arrossamento alla base;

Soluzioni di continuo dell’epidermide; Essudazione Edema

Decorso Guarigione in 2-4 settimane Qualche cicatrice e retrazione cicatriziale con depigmentazione Infezioni possono aggravare in lesione a tutto spessore

Profondità a spessore parziale (simile al secondo Profondità a spessore parziale (simile al secondo grado)grado)


Profondità a spessore parziale (simile al terzo Profondità a spessore parziale (simile al terzo grado)grado)


Fiamme Prolungata esposizione a liquidi bollenti Corrente elettrica Sostanze chimiche

Coinvolgimento cutaneo

Epidermide, l’intero derma e qualche volta il tessuto, sottocutaneo; può coinvolgere il tessuto connettivo, il muscolo e l’osso

Sintomi Dolore Shock Ematuria (sangue nelle urine) e possibile emolisi (lisi dei globuli rossi) Eventuali lesioni di ingresso e uscita (ustioni da corrente elettrica)

Aspetto della lesione

Aridità; aspetto pallido fino al bianco, coriaceo o carbonizzato Cute con soluzioni di continuo con tessuto adiposo esposto Edema

Decorso Escara che si stacca Trapianto necessario Cicatrice con perdita di contorno e funzione; retrazione cicatriziale Possibile perdita delle dita o delle estremità

la percentuale di superficie la percentuale di superficie cutanea stimata in un cutanea stimata in un adulto si ottiene dividendo adulto si ottiene dividendo la superficie cutanea in la superficie cutanea in aree il cui valore numerico aree il cui valore numerico è un multiplo di nove. è un multiplo di nove. (Nota: le parti anteriore e (Nota: le parti anteriore e posteriore rappresentano il posteriore rappresentano il 90/o della superficie 90/o della superficie cutanea). cutanea).

Nelle vittime di ustione la Nelle vittime di ustione la percentuale di superficie percentuale di superficie cutanea ustionata stimata cutanea ustionata stimata è usata per calcolare la è usata per calcolare la quantità di liquidi di cui il quantità di liquidi di cui il paziente ha bisogno paziente ha bisogno

LA REGOLA DEL NOVELA REGOLA DEL NOVE

USTIONI CON SUPERFICI < DEL USTIONI CON SUPERFICI < DEL 25% 25%

DETERMINANO UNA REAZIONE DETERMINANO UNA REAZIONE LOCALE LOCALE

USTIONI CON SUPERFICI > DEL USTIONI CON SUPERFICI > DEL 25% 25%

DETERMINANO UNA REAZIONE DETERMINANO UNA REAZIONE LOCALE E UNA SISTEMICA LOCALE E UNA SISTEMICA

1.1. SI PERDONO LIQUIDISI PERDONO LIQUIDI2.2. VOLUME EMATICO DIMINUISCEVOLUME EMATICO DIMINUISCE3.3. DIMINUISCE LA GITTATA CARDIACA (G.C.) DIMINUISCE LA GITTATA CARDIACA (G.C.) 4.4. DIMINUISCE LA PRESSIONEDIMINUISCE LA PRESSIONE5.5. SNS RILASCIA CATECOLAMINE CON AUMENTO DELLASNS RILASCIA CATECOLAMINE CON AUMENTO DELLA RESISTENZA PERIFERICA PERCIO’ AUMENTO FC DEL RESISTENZA PERIFERICA PERCIO’ AUMENTO FC DEL

POLSOPOLSO6.6. LA VACOSTRIZIONE PERIFERICA <LA G.C. LA VACOSTRIZIONE PERIFERICA <LA G.C. 7.7. EDEMA SISTEMICO EDEMA SISTEMICO 8.8. CHE DETERMINA BLOCCO DEL FLUSSO EMATICO: CHE DETERMINA BLOCCO DEL FLUSSO EMATICO:

ISCHEMIA ESCARA ISCHEMIA ESCARA9.9. < IL NA E > K <K< IL NA E > K <K10.10. ANEMIA - < DELLE PIASTRINE ANEMIA - < DELLE PIASTRINE

SHOCK SHOCK DADA

USTIONEUSTIONE

SONO LE CAUSE PRICIPALI DELLA SONO LE CAUSE PRICIPALI DELLA MORTE MORTE

NELLE VITTIME DI INCENDI NELLE VITTIME DI INCENDI

IPOSSI DA VASOCOSTRIZIONE PEREFERICA E MAGGIOR IPOSSI DA VASOCOSTRIZIONE PEREFERICA E MAGGIOR CONSUMO DI OSSIGENO; CONSUMO DI OSSIGENO;

LESIONE VIE AEREE SUP: ESPOSIZIONI AL CALORE E LESIONE VIE AEREE SUP: ESPOSIZIONI AL CALORE E FORMAZIONE DI EDEMA; FORMAZIONE DI EDEMA;

LESIONI DA INALAZIONE SOTTO LA GLOTTIDE: INALAZIONE LESIONI DA INALAZIONE SOTTO LA GLOTTIDE: INALAZIONE DI PRODOTTI DELLA COMBUSTIONE O DI GAS TOSSICI (CO, DI PRODOTTI DELLA COMBUSTIONE O DI GAS TOSSICI (CO, NA AMMONIACA, CLORO), LESIONE CHIMICA NA AMMONIACA, CLORO), LESIONE CHIMICA DELL’ATTIVITA’ CILIARE, GRAVE EDEMA; DELL’ATTIVITA’ CILIARE, GRAVE EDEMA;

ACIDOSI RESPIRATORIA ACIDOSI RESPIRATORIA

EFFETTI SISTEMICI EFFETTI SISTEMICI

SE DIMINUISCE IL VOLUME EMATICO SI PUO’ AVERE UNA SE DIMINUISCE IL VOLUME EMATICO SI PUO’ AVERE UNA ALTERAZIONE RENALE, CON DISTRUZIONE DEGLI ALTERAZIONE RENALE, CON DISTRUZIONE DEGLI ERITROCITI; ERITROCITI;

SE DANNO AI MUSCOLI (LESIONI DA CORRENTE SE DANNO AI MUSCOLI (LESIONI DA CORRENTE ELETTRICA) VIENE RILASCIATA MIOGLOBINA ESCRETA DAI ELETTRICA) VIENE RILASCIATA MIOGLOBINA ESCRETA DAI RENI; RENI;

SE LA CIRCOLAZIONE SANGUIGNA RENALE E’ SE LA CIRCOLAZIONE SANGUIGNA RENALE E’ INSUFFICIENTE, LA MIOGLOBTNA E L’EMOGLOBINA INSUFFICIENTE, LA MIOGLOBTNA E L’EMOGLOBINA OCCLUDONO I TUBULI RENALI, NECROSI TUBULARE OCCLUDONO I TUBULI RENALI, NECROSI TUBULARE NECROSI TUBULARE ACUTA E INSUFFICIENZA RENALE; NECROSI TUBULARE ACUTA E INSUFFICIENZA RENALE;

PERDITA CUTANEA COMPROMETTE ANCHE LA TERMO-PERDITA CUTANEA COMPROMETTE ANCHE LA TERMO-REGOLAZIONE (TC E POI TC ); REGOLAZIONE (TC E POI TC );

COMPLICANZE GASTROINTESTINALL L’ILEO PARALITICO E COMPLICANZE GASTROINTESTINALL L’ILEO PARALITICO E L’ULCERA DI CURLING; L’ULCERA DI CURLING;

FASE DURATA PRIORITA’

FASE DI EMERGENZA

RIANIMAZIONE

DALL’EVENTO DELL’USTIONE FINO

ALLA REINTEGRAZIONE DEI

LIQUIDI

• PRIMO SOCCORSO; • PREVENZIONE DELLO SHOCK; • ACCERTAMENTO E TRATTAMENTO

DI LESIONI.

FASE ACUTA DALL’INIZIO DELLA

DIURESI ALLA COMPLETA

RIMARGINAZIONE DELLA LESIONE

• VALUTAZIONE DELLE LESIONI E TRATTAMENTO INIZIALE;

• PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE;

• SUPPORTO NUTRIZIONALE;• PREVENZIONE DI CICATRICI E

RETRAZIONE.

FASE DI RIABILITAZIONE

DALLA RIMARGINAZIONE DELLE LESIONI PRINCIPALI AL

RECUPERO DEL LIVELLO FISICO OTTIMALE O

DELLO ADATTAMENTO PSICO-SOCIALE

• RIABILITAZIONE FISICA E DELLE NORMALI ATTIVITA’;

• RICOSTRUZIONE FUNZIONALE ED ESTETICA;

• CONSULTO PSICOLOGICO.

FASI DEL TRATTAMENTO DELLE USTIONIFASI DEL TRATTAMENTO DELLE USTIONI

ESTINGUERE LE FIAMME

RAFFREDDARE LE ZONE

USTIONATE

RIMUOVERE GLI OGGETTI

AD AZIONE COMPRESSIVA

COPRIRE LE LESIONI

IRRIGARE LE USTIONI CHIMICHE

PROCEDURE DI EMERGENZA PROCEDURE DI EMERGENZA NEL LUOGO DELL’INCIDENTENEL LUOGO DELL’INCIDENTE

PIANO DI PIANO DI ASSISTENZAASSISTENZA

TRATTAMENTO DURANTE LA FASE TRATTAMENTO DURANTE LA FASE DI EMERGENZA/RIANIMAZIONE DI EMERGENZA/RIANIMAZIONE

ACCERTAMENTACCERTAMENTO O L’INFERMIERE DEVE MISURARE I PARAMETRI L’INFERMIERE DEVE MISURARE I PARAMETRI VITALI VITALI DI FREQUENTE, CONTROLLARE LA FUNZIONALITA’ DI FREQUENTE, CONTROLLARE LA FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA RESPIRATORIA SI VALUTANO I POLSI, SI MONITORA LA FUNZIONE SI VALUTANO I POLSI, SI MONITORA LA FUNZIONE CARDIACA. CARDIACA. DIFFICOLTA’ A MISURARE LA P.A. COME SI RISOLVE? DIFFICOLTA’ A MISURARE LA P.A. COME SI RISOLVE?

STESSA COSA PER I PRELIEVI. STESSA COSA PER I PRELIEVI. CONTROLLO ENTRATE ED USCITE SPECIE LA CONTROLLO ENTRATE ED USCITE SPECIE LA DIURESI, DIURESI, ESAMI EMATICI E DELLE URINE. ESAMI EMATICI E DELLE URINE. MONITORAGGIO DELLA FLUIDOTERAPIA, DELLA T.C. MONITORAGGIO DELLA FLUIDOTERAPIA, DELLA T.C. DELLA ESTENSIONE DELLA LESIONE, DEL DOLORE, DELLA ESTENSIONE DELLA LESIONE, DEL DOLORE, DELL’ANSIA. DELL’ANSIA.

Trattamento del paziente con ustioni

nella fase di emergenza/rianimazioneInterventi infermieristici Principi scientifici

Diagnosi infermieristica: alterazioni nello scambio di gas correlato ad avvelenamento da

monossido di carbonio, inalazione di fumo e ostruzione delle vie aeree superiori .

Obiettivo: mantenere un’adeguata ossigenazione dei tessuti.

PIANO DI ASSISTENZA PIANO DI ASSISTENZA

1. Fornire ossigeno umidificato. 1. L’ossigeno umidificato idrata i tessuti danneggiati; un’ulteriore apporto di ossigeno incrementa l’ossigenazione alveolare.

2. Valutare i rumori respiratori, la frequenza, il ritmo, la profondità del respiro e la simmetria dell’escursione toracica. Controllare segni di ipossia.

2. Questi fattori stabiliscono una base per future valutazioni e per evidenziare un’ imminente compromissione polmonare.

3. Osservare per: a) Eritema o presenza di vesciche sulle labbra o

sulla mucosa buccale; b) Scottature delle narici; c) Ustioni su viso, collo o torace.

Raucedine crescente;

d) Materiale di combustione nell’espettorato e

tessuto tracheale nelle secrezioni respiratorie.

3. Questi segni sono indici di possibili lesioni da inalazione e di rischio di disfunzione respiratoria.

4. Controllare i valori dei gas arteriosi, effettuare le letture del pulsossimetro e controllare i livelli di carbossiemoglobina.

4. L’incremento di PCO2 e la diminuzione di P02 e della saturazione dell’02 possono indicare il bisogno di procedere con la ventilazione artificiale.


5. Comunicare immediatamente al medico l’eventuale difficoltà respiratoria, la diminuzione della profondità del respiro o segni di ipossia.

5. Un intervento immediato è indicato in caso di difficoltà respiratoria.

6. Prepararsi ad assistere con intubazione ed escarotomia.

6. L’intubazione permette la ventilazione forzata.

L’escarotomia permette l’escursione toracica in caso di ustioni toraciche

7. Controllare attentamente il paziente ventilato artificialmente

7. Il monitoraggio permette di individuare precocemente la diminuzione della funzionalità respiratoria o complicazioni della ventilazione artificiale

Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione

Interventi infermieristici Principi scientifici










Assenza di dispnea.Assenza di dispnea. Frequenza respiratoria tra 12 e 20 respiri/minuto.Frequenza respiratoria tra 12 e 20 respiri/minuto. Suono chiaro all’auscultazione dei polmoni.Suono chiaro all’auscultazione dei polmoni. Saturazione dell’ossigeno arterioso maggiore del Saturazione dell’ossigeno arterioso maggiore del 96%96% al pulsossimetro.al pulsossimetro. Gas arteriosi nei limiti della norma.Gas arteriosi nei limiti della norma.

ValutazionValutazionee

Diagnosi Infermieristica: liberazione inefficace delle vie aeree a edema delle vie aeree e agli effetti dell’inalazione di fumo.

Obiettivo: mantenere pervie le vie aeree e assicurare un adeguato scambio di gas

1. Mantenere pervie le vie aeree con una corretta posizione del paziente, rimuovere le secrezioni e se necessario aprire un accesso artificiale.

2. Somministrare ossigeno umidificato.

3. Incoraggiare il paziente a girarsi, tossire e respirare profondamente. Incoraggiare il paziente a usare lo spirometro incentivo. Se necessario effettuare un’ aspirazione delle secrezioni.

1. La pervietà delle vie aeree è fondamentale per la respirazione.

2. L’umidità diminuisce la viscosità delle secrezioni facilitandone l’espettorazione.

3. Queste attività facilitano la mobilitazione e la rimozione delle secrezioni.

• Pervietà delle vie aeree.

• Secrezioni respiratorie ridotte al minimo e trasparenti.

• Frequenza respiratoria.

Tipo di respiro e suoni respiratori normali.



Diagnosi infermieristica: deficit del volume di liquidi correlato all’incremento della permeabilità capillare e alle perdite evaporative dalla superficie ustionata.

Obiettivo: ridurre l’ansia del paziente e dei suoi familiari


1. Mantenere sotto osservazione i parametri vitali (includendo la pressione venosa centrale o quella arteriosa polmonare, se richiesto) e l’eliminazio-ne urinaria, e prestare attenzione a segni di ipovolemia o al sovraccarico di liquidi.

1. L’ipovolemia è il rischio più importante immediatamente dopo l’incidente. Un’ eccessiva mobilizzazione di liquidi potrebbe causare un sovraccarico dei liquidi stessi.

2. Controllare l’eliminazione urinaria almeno ogni ora e pesare il paziente quotidianamente .

2. L’eliminazione urinaria e il peso forniscono informazioni sulla perfusione renale, sull’efficacia della reintegrazione idrica e sul fabbisogno di liquidi e sulle condizioni di idratazione.

3. Mantenere l’accesso endovenoso e regolare l’apporto dei liquidi, come prescritto.

3. Un’adeguata quantità di liquidi è necessaria per mantenere l’equilibrio idroelettrolitico e la perfusione degli organi vitali

4. Verificare la presenza di sintomi di carenza o eccesso di sodio, potassio, calcio, fosforo e bicarbonato plasmatici.

4. Sono possibili rapidi cambiamenti del bilancio idroelettrolitico nel periodo successivo all’ustione.

5. Tenere sollevata la testata del letto del paziente e le estremità ustionate.

5. Sollevare queste parti del corpo favorisce il ritorno venoso al cuore.

6. Informare immediatamente il medico qualora si verifichino diminuzione dell’eliminazione urinaria, della pressione del sangue, della pressione venosa centrale o polmonare arteriosa o incrementi della frequenza cardiaca.

6. A causa del rapido passaggio di liquidi che si verifica in condizioni di shock, è necessario identificare precocemente la carenza di liquidi in modo tale da evitare lo shock sistemico.




Diagnosi infermieristica: deficit del volume di liquidi correlato all’incremento della permeabilità capillare e alle perdite evaporative dalla superficie ustionata.



Diagnosi infermieristicaDiagnosi infermieristica: deficit del volume di liquidi : deficit del volume di liquidi correlato correlato all’incremento della all’incremento della permeabilità permeabilità capillare e alle perdite capillare e alle perdite evaporative evaporative dalla superficie ustionata. dalla superficie ustionata.

Trattamento del paziente con ustioni Trattamento del paziente con ustioni nella fase di nella fase di

emergenza/rianimazioneemergenza/rianimazione

ObiettivoObiettivo: ridurre l’ansia del paziente e dei suoi : ridurre l’ansia del paziente e dei suoi familiari familiari

Elettroliti plasmatici nella normaElettroliti plasmatici nella norma Eliminazione urinaria tra 0,5Eliminazione urinaria tra 0,5 e 1 ml/kgl orae 1 ml/kgl ora Pressione ematica maggiore di 90/60 mm HgPressione ematica maggiore di 90/60 mm Hg Frequenza cardiaca inferiore a 120 battiti al minutoFrequenza cardiaca inferiore a 120 battiti al minuto Stato del sensorio normaleStato del sensorio normale Eliminazione di urine giallo chiaro con un peso Eliminazione di urine giallo chiaro con un peso

specifico nella norma specifico nella norma

ValutazionValutazionee

Diagnosi Infermieristica: ipotermia correlata a insufficienza della microcircolazione cutanea e alle ferite aperte

Obiettivo: mantenere un’adeguata temperatura corporea

1. Riscaldare l’ambiente attraverso l’uso di coperte termiche, lampade radianti o coperte e riparando la zona dove è posizionato il paziente

2. Procedere rapidamente quando è necessario lasciare scoperte le lesioni.

3. Valutare la temperatura corporea frequentemente.

1. Un ambiente riscaldato riduce al minimo le perdite di calore per evaporazione.

2. Ridurre al minimo l’esposizione delle lesioni permette di minimizzare le perdite di calore dalle lesioni stesse.

3. Valutare frequentemente la temperatura è utile per identificare l’eventuale sviluppo di ipotermia

• La temperatura corporea rimane tra i 36,l e i 38,3°C

• Assenza di brividi o tremori

Diagnosi Infermieristica: dolore correlato a danno ai tessuti e ai nervi e all’impatto emozionale dell’incidente

Obiettivo: controllo del dolore

1. Riferirsi a una scala di intensità del dolore per valutarne il livello. (ad esempio da 1 a 10). Differenziare il dolore dalla ipossia

1. Il livello del dolore di partenza permette di valutare l’efficacia della terapia antidolorifica. L’ipossia può causare segni clinici simili e deve essere trattata prima di somministrare la terapia antidolorifica

• Diminuzione del dolore • Assenza di crisi di dolore


Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione

Diagnosi infermieristica: ansia correlata a paura e allo stato emozionale causato dall’incidente


1. Valutare che cosa sanno il paziente e i suoi familiari riguardo all’incidente, la capacità di far fronte alla situazione e le dinamiche familiari.

1. Si possono adottare strategie antipanico precedentemente usate con successo. La valutazione permette di pianificare e individualizzare gli interventi.

Il paziente e i familiari:

Esprimono ciò che sanno sul trattamento della fase di emergenza

Sono in grado di rispondere a semplici domande

2. Valutare per il paziente e per ciascun familiare la capacità di reagire alla situazione.

2. Le reazioni all’incidente possono essere assai diverse. Gli interventi devono tener conto dalla capacità del paziente e dei familiari di far fronte alla situazione.

3. Spiegare tutte le procedure al paziente e ai familiari in modo semplice e chiaro.

3. Informazioni aggiuntive alleviano la paura riguardo a ciò che non si conosce. Alti livelli di ansia possono interferire con la capacità di capire spiegazioni dif-ficili.

4. Alleviare sufficientemente la condi-zione di dolore.

4. Il dolore aumenta l’ansia.

5. Considerare la possibilità di som-ministrare gli ansiolitici prescritti se il paziente, nonostante gli interventi non farmacologici, rimane estrema-mente ansioso.

5. I livelli di ansietà in questa fase possono superare la capacità del paziente di far fronte alla situazione. La terapia diminuisce l’ansia fisiologica e psicologica.


Problemi concomitanti: insufficienza respiratoria acuta, shock sistemico, insufficienza

renale acuta, sindrome settoriale, ileo paralitico, ulcera di Curling.

Obiettivo: assenza di complicazioni.

Insufficienza respiratoria acuta1. Valutare l’aumento di dispnea,

stridore e alterazioni dei caratteri del respiro.

1. Tali segni clinici indicano un peggioramento della funzione respiratoria.

• Valori dei gas arteriosi nei

limiti: P02> 80 mm Hg, PCO2 <50 mm

Hg

• Respirazione spontanea con

adeguato volume tidalico

• Normale aspetto del torace

all’ esame radiografico

• Assenza di segni di ipossia cerebrale

2. Controllare il pulsossimetro, i valori dei gas ematici e in particolare la diminuzione di P02 e di saturazione dell’02 e l’incremento di PCO2

2. Tali segni clinici riflettono una diminuzione dell’ ossigenazione.

3. Valutare i risultati degli esami radiografici al torace.

3. L’esame radiografico può evidenziare danni polmonari.

4. Accertarsi dello stato di agitazione, confusione, difficoltà a rispondere alle domande o della diminuzione dello stato di coscienza.

4. Tali manifestazioni cliniche possono indicare ipossia cerebrale.

5. Informare immediatamente il medico di peggioramenti delle condizioni respiratorie.

5. L’insufficienza respiratoria acuta mette a rischio la vita del paziente, ed esige un intervento immediato.

6. Prepararsi ad effettuare intubazione o escaroromia se indicato.

6. L’intubazione permette di ventilare artificialmente. L’ escarotomia permette di migliorare l’escursione toracica durante la respirazione.

Problemi concomitanti: insufficienza respiratoria acuta, shock sistemico, insufficienza

renale acuta, sindrome settoriale, ileo paralitico, ulcera di Curling.

Obiettivo: assenza di complicazioni.

Shock sistemico 1. Valutare la diminuzione

dell’eliminazione urinaria, della pressione arteriosa polmonare, della pressione sistemica e della gittata cardiaca o l’aumento della frequenza cardiaca .

1. Tali segni e sintomi possono essere indice di shock sistemico e di un insuf-ficiente volume ematico

• Eliminazione urinaria tra 0,5 e 1 ml/kg/ ora

• Pressione sanguigna

nella norma (solitamente> di 90/60 mm

Hg)

• Frequenza cardiaca nella

norma (solitamente <a

110 battiti al minuto)

• Pressione e gittata cardiaca

nella norma

2. Valutare l’insorgenza dell’ede-ma quando si ha il passaggio dei liquidi.

2. Quando i liquidi passano negli spazi interstiziali nello shock da ustione insorge l’edema e la perfusione dei tessuti può venire com-promessa.

3. Adeguare la reintegrazione di liquidi a seconda delle risposte fisiologiche, in collaborazione con il medico.

3. L’ottimale reintegrazione di liquidi previene lo shock sistemico e incrementa la possibilità di sopravvivenza del paziente.



Insufficienza rende acuta

1. Controllare l’eliminazione urinaria e i livelli di azoto ureico ematico (BUN) e di creatinina

1. Questi valori sono indici di funzionalità • Adeguata

eliminazione urinaria

• BUN e

creatinina nella norma

2. Informare il medico su diminuzioni dell’eliminazione urinaria o sullo aumento dei livelli di BUN e creatinina.

2. Questi valori di laboratorio indicano una possibile insufficienza renale..

3. Testare le urine per la presenza di emoglobina o mioglobina.

3. Emoglobina e mioglobina nelle urine aggravano il rischio di insufficienza renale.

4. Somministrare una maggior quantità di liquidi come prescritto.

4. I liquidi aiutano ad eliminare la mioglobina e l’emoglobina dai tubuli renali, diminuendo il rischio di insufficienza renale.




Sindrome settoriale

1. Valutare il polso periferico ogni ora con uno strumento a ultrasuoni Doppler.

1. La valutazione con lo strumento Doppler sostituisce l’auscultazione e fornisce indicazioni sul flusso ematico arterioso.

• Assenza di parestesia o sintomi di ischemia dei nervi e dei muscoli

• Polso

periferico determinabile dal Doppler

2. Valutare il calore, il riempimento capillare, la sensibilità e la mobilità delle estremità ogni ora. Confrontare le estremità lesionate con quelle illese.

2. Questi dati forniscono indicazioni sul grado di perfusione periferica.

3. Rimuovere il cuscinetto dello sfingomanometro dopo ogni misurazione.

3. Il cuscinetto dello sfingomanometro provoca emostasi favorendo il rigonfiamento delle estermità.

4. Sollevare le estremità ustionate. 4. Il sollevamento riduce la formazione dell’edema.

5. Informare immediatamente il medico qualora si verifica perdita del polso o della sensibilità o della presenza di dolore.

5. Questi segni e sintomi possono indicare un’inadeguata perfusione dei tessuti.

6. Prepararsi a eseguire una escaratomia.

6. L’escarotomia elimina la compressione causata dal rigonfiamento sotto la zona ustionata e migliora la perfusione tissutale.


Ileo Paralitico

1. Mantenere la sonda nasogastrica e aspirare a brevi intervalli fino a che non si hanno nuovamente i borborigmi.

2. Auscultare per identificare i borborigmi e la distensione dell’addome.

1. Questa misura permette di diminuire la tensione gastrica e addominale, e di prevenire il vomito.

2. Non appena si hanno nuovamente i borborigmi è possibile iniziare ad alimentare lentamente il paziente.

La distensione dell’addomeconsegue a una inadeguata

decompressione.

• Assenza di distensione addominale

• Comparsa di borborigmi normali entro 48 ore

Ulcera di Curling

1. Verificare il pH dell’aspirato gastrico e l’eventuale presenza di sangue.

2. Verificare la presenza di sangue occulto nelle feci.

3. Somministrare antistaminici antiacidi come prescritto.

1. Un pH acido indica la necessità di usare antistaminici o antiacidi. Il sangue indica una possibile emorragia gastrica.

2. Sangue nelle feci può indicare ulcera gastrica o duodenale.Tali farmaci riducono l’acidità gastrica e il rischio di ulcera

• Assenza di distensione addominale

• Comparsa di borborigmi normali entro 48 ore

• Aspirato gastrico e feci privedi sangue

Assistenza al paziente durante la fase acuta del trattamento delle ustioni


Diagnosi infermieristica: sovraccarico idrico correlato alla reintegrazione dell’integrità capillare e al passaggio dei liquidi dallo spazio interstiziale ai vasi Obiettivo: mantenimento dell’ottimale equilibrio idrico

1. Controllare i parametri vitali, le entrate e le uscite, il peso. Valutare segni di edema, di distensione della giugulare, di crepitii e aumento della pressione arteriosa

1. Questi parametri riflettono le condizioni di idratazione. •Entrate, uscite e

peso corporeo in linea con i risultati programmati

•I parametri vitali e la pressione arteriosa rimangono all’interno dei valori previsti

•L’eliminazione urinaria aumenta in risposta ai farmaci diuretici e vasoattivi

2. Riferire al medico se l’eliminazione urinaria è < a 30 ml/ora, se il peso diminuisce, se la giugulare appare distesa, se si percepiscono crepitii e se la pressione arteriosa aumenta.

2. Questi parametri indicano un aumento del volume dei liquidi.

3. Somministrare i liquidi per via endovenosa con l’ausilio di una pompa di infusione o uno strumento per controllare la quantità somministrata.

3. Il controllo previene la sommi-nistrazione accidentale di boli di liquidi.

4. Somministrare dopamina o diuretici come prescritto. Valutare la risposta.

4. La dopamina aumenta la perfusione renale, che incrementa l’eliminazione urinaria. I diuretici favoriscono l’aumento della produzione e della eliminazione di urina e diminuiscono il volume intravasale.


Diagnosi Infermieristica: rischio di infezione correlato alla perdita della barriera cutanea e all’inadeguatezza della reazione immunitaria.

Obiettivo: assenza di infezione locale e sistematica

1. Lavorare in condizioni asettiche in tutte le fusi del trattamento.

a. Lavarsi accuratamente le mani prima e dopo il contatto con il paziente.

b. Usare guanti puliti o sterili.

c. Indossare camici isolanti o indumenti di plastica.

d. Indossare la maschera e la cuffia quando si espongono le lesioni e quando si lavora in condizioni di sterilità.

e. Cambiare i cateteri e gli strumenti invasivi come raccomandato dal CDC

2. Non far entrare i visitatori che presentino infezioni respiratorie, gastrointestinali e cutanee. Fornire camici isolanti ai visitatori che non presentano infezioni in atto e istruirli su come lavarsi le mani.

1. Le tecniche asettiche riducono al minimo il rischio di contami-nazioni crociate e la disseminazione dei batteri.

2. Evitare l’ingresso di agenti infettanti noti previene l’introduzione di altri microrganismi.

• Gli esami colturali indicano la minima quantità di batteri presenti sulla lesione.

• Esami colturali del sangue, delle urine e dell’espettorato negativi

• Eliminazione urinaria e parametri vitali nella norma

• Assenza di segni e sintomi di infezione e sepsi

Diagnosi Infermieristica: rischio di infezione correlato alla perdita della barriera cutanea e all’inadeguatezza della reazione immunitaria.

Obiettivo: assenza di infezione locale e sistematica

3. Eliminare dalla stanza del paziente piante e fiori freschi.

4. Ispezionare le lesioni per identificare segni di infezione , essudato puru-lento o decolorazione.

5. Controllare il numero di globuli bianchi (WBC), i risultati degli esami colturali e dell’antibio-gramma.

6. Somministrare gli anti-biotici come prescritto.

7. Cambiare regolarmente le lenzuola e aiutare il paziente con le manualità per l’igiene personale

3. L’acqua stagnante è una potenziale fonte di crescita batterica.

4. Tali segni indicano una infezione localizzata.

5. L’aumento dei globuli bianchi è indice di infezione. L’esame colturale indica i microrganismi presenti mentre l’antibiogramma indica quali sono gli antibiotici appropriati da usare

6. Gli antibiotici riducono il numero dei batteri.

7. Questi provvedimenti diminuiscono la possi-bile colonizzazione bat-terica della lesione.

• Gli esami colturali indicano la minima quantità di batteri presenti sulla lesione.

• Esami colturali del sangue, delle urine e dell’espettorato negativi

• Eliminazione urinaria e parametri vitali nella norma

• Assenza di segni e sintomi di infezione e sepsi

8. Riferire al medico in caso di diminuzione dei borborigmi, tachicardia, diminuzione della pressione ematica, diminuzione dell’eliminazione urinaria, febbre e arrossamenti improvvisi

9. Somministrare liquidi e farmaci vasoattivi come prescritto.

Valutare la risposta.

8. Questi segni possono indicare sepsi.

9. Questi farmaci sono usati per mantenere la perfusione dei tessuti in condizioni settiche.


Assistenza al paziente durante la fase acuta del trattamento delle ustioni. Interventi infermieristici Principi scientifici

Diagnosi infermieristica: nutrizione alterata, inferiore a fabbisogno, correlata all’ ipermetabolismo e al processo di guarigione delle lesioni.

Obiettivo: ottenimento di uno stato nutrizionale anabolico. 1. Fornire una dieta ad alto livello calorico e

proteico, includere i cibi preferiti dal paziente e alimenti fatti in casa. Fornire supplementi nutrizionali come prescritto.

2. Controllare ogni giorno il peso del paziente e le calorie ingerite.

3. Somministrare integratori vitaminici e minerali come prescritto.

4. Somministrare gli alimenti per via enterica o completamente per via parenterale come da protocollo se le necessità nutrizionali non vengono soddisfatte dall’assunzione per via orale.

5. Riferire al medico episodi di distensione addominale, di quantità elevata di alimenti che residuano nello stomaco ed episodi diarroici.

1. Il paziente necessita di un quantità sufficiente di alimento per soddisfare le esigenze relative al processo di guarigione e alle aumentate richieste metaboliche.

2. Queste misurazioni permettono di valutare se le necessità nutrizionali vengono soddisfatte o meno.

3. Questo fornisce un aiuto per soddisfare le esigenze nutrizionali addizionai; un adeguato apporto di vitamine e minerali è necessario per la guarigione e per la funzionalità cellulare

4. Queste tecniche di nutrizione assicurano di soddisfare le necessità nutrizionali.

5. Questi segni possono indicare problemi gastrointestinali o intolleranza alimentare.

VALUTAZIONVALUTAZIONI I

Incremento giornaliero di peso dopo le Incremento giornaliero di peso dopo le perdite iniziali;perdite iniziali;Assenza di segni di carenze vitaminiche, Assenza di segni di carenze vitaminiche, proteiche o minerali ;proteiche o minerali ;

Completo soddisfacimento delle richieste Completo soddisfacimento delle richieste nutrizionali attraverso l’assunzione di nutrizionali attraverso l’assunzione di alimento per via orale;alimento per via orale;Partecipazione nella scelta della dieta con Partecipazione nella scelta della dieta con gli alimenti prescritti; gli alimenti prescritti; Livelli delle proteine plasmatiche nella Livelli delle proteine plasmatiche nella norma.norma.

Diagnosi infermieristica: nutrizione alterata, inferiore a fabbisogno, correlata all’ipermetabolismo e al processo di guarigione delle lesioni.

Obiettivo: ottenimento di uno stato nutrizionale anabolico.

Diagnosi Infermieristica: integrità cutanea compromessa in correlazione alla presenza di ustioni aperte.

Obiettivo: manifestazione di miglioramento dell’ integrità cutanea. 1. Pulire le lesioni, il corpo e i

capelli ogni giorno.

2. Provvedere al trattamento delle lesioni come prescritto.

3. Applicare gli antibiotici topici e medicare come prescritto.

4. Evitare compressioni, infezioni e spostamento dei trapianti cutanei.

5. Provvedere al trattamento del letto donatore.

6. Fornire adeguato supporto nutrizionale.

7. Valutare le zone lesionate e quelle sottoposta a trapianto. Informare il medico qualora si evidenzino segni di insuf-ficiente rimarginazione, insuf-ficiente attecchimento del trapianto o segni di traumi.

1. La pulizia quotidiana diminuisce le possibilità di colonizzazione batterica.

2. Il trattamento favorisce la guarigione.

3. Il protocollo di trattamento riduce la colonizzazione batterica e favorisce la guarigione.

4. Queste misure favoriscono l’attecchimento d trapianto e il processo di guarigione.

5. Il trattamento favorisce la rimarginazione del letto donatore.

6. Uno stato di nutrizione adeguato è fondamentale per il normale sviluppo di tessuto di granu-lazione e per la rimarginazione

7. Il precoce intervento in caso di insufficiente rimarginazione o attecchimento del trapianto è di fondamentale importanza. Le superfici ustionate sottoposte a trapianto o in via di guarigione sono sensibili ai traumi.

• La cute è general-mente intatta, priva di segni di infezione, com-pressione e traumi.

• Le lesioni aperte sono rosa, in via di riepitelizzazio-ne e prive di infezioni.

• I letti donatori sono puliti e in via di riepitelizzazio-ne.

• Le lesioni rimar-ginate sono soffici e lisce.

• La pelle è idratata ed elastica.

Assistenza al paziente durante la fase acuta del trattamento delle ustioni.


Diagnosi infermieristica: dolore correlato alle terminazioni nervose esposte, al processo di guarigione delle lesioni e ai trattamenti effettuati.

Obiettivo: diminuzione o controllo del dolore


1. Valutare il livello del dolore facendo riferimento a una scala di intensità. Osservare indicatori non verbali di dolore: espressione truce, tachicardia, pugni stretti.

1. I dati relativi alla valutazione del dolore forniscono un punto di partenza per poter valutare le reazioni agli interventi effettuati

2. Informare il paziente sulle condizioni dolorose che dovrà affrontare e sulle possibilità per il controllo del dolore. Permettere al paziente il maggior controllo possibile relativamente alla terapia anti-dolorifica.

2. Essere coscienti degli eventi riduce la paura e fornisce al paziente alcuni mezzi di controllo

3. Somministrare gli analgesici circa 20 minuti prima delle pratiche dolorose.

3. La premedicazione permette di avere il tempo per effettuare i trattamenti.






4. Provvedere all’analgesia prima che il dolore diventi troppo forte.

4. Si controlla meglio il dolore prima che diventi troppo forte.

5. Educare e aiutare il paziente a usare tecniche di rilassamento, di svago e tecniche che prevedono l’uso dell’immaginazione.

5. Le misure antidolorifiche non farmacologiche offrono molteplici possibilità per diminuire la sensazione di dolore.

6. Valutare e registrare la reazione del paziente agli interventi effettuati.

6. Tali reazioni permettono di accertarsi sulle migliori tecniche antidolorifiche.

7. Somministrare ansiolitici o farmaci antipruriginosi se indicato.

7. Questi farmaci aiutano ad aumentare il benessere del paziente.

8. Idratare le lesioni in via di guarigione con lozioni a base dì acqua o silice.

8. Questi preparati riducono la sensazione di tensione della cute.






Utilizzare gli analgesici per specifiche procedure di Utilizzare gli analgesici per specifiche procedure di trattamento o attività terapeutiche fisiche; trattamento o attività terapeutiche fisiche;

Ridurre al minimo il dolore;Ridurre al minimo il dolore; Fornire indicazioni che non siano fisiologiche o verbali che Fornire indicazioni che non siano fisiologiche o verbali che

indichino se il dolore è moderato o grave;indichino se il dolore è moderato o grave; Usare mezzi di controllo del dolore come il protossido Usare mezzi di controllo del dolore come il protossido

d’azoto, tecniche di rilassamento, svago o che fanno uso d’azoto, tecniche di rilassamento, svago o che fanno uso dell’immaginazione per aiutare ad affrontare le situazioni dell’immaginazione per aiutare ad affrontare le situazioni dolorose; dolorose;

Fare in modo che il paziente possa dormire senza essere Fare in modo che il paziente possa dormire senza essere disturbato dal dolore; disturbato dal dolore;

Fare in modo che il paziente possa riferire che la cute è Fare in modo che il paziente possa riferire che la cute è poco dolente, che non prude e che sia priva di tensioni. poco dolente, che non prude e che sia priva di tensioni.

Diagnosi Infermieristica: mobilità compromessa correlazione all’edema, al dolore e alla retrazione cicatriziale a livello articolare .

Obiettivo: conseguimento della mobilità ottimale

1. Posizionare attentamente il paziente per evitare che le zone ustionate siano sottoposte a flessione.

2. Effettuare gli esercizi previsti diverse volte al giorno.

3. Aiutare il paziente quando si siede e cammina, nei primi tempi.

4. Usare supporti e presidi per gli esercizi consigliati dai fisioterapisti e dai terapisti che si occupano dello svolgimento di attività.

5. Incoraggiare la cura di sé relativamente alla mas-sima possibilità del paziente.

1. La posizione appropriata riduce il rischio di retrazioni cicatriziali da flessione.

2. Gli esercizi riducono al minimo l’atrofia muscolare.

3. La mobilità precoce incoraggia ad aumentare l’uso dei muscoli.

4. Tali presidi aiutano a svolgere gli esercizi mantenendo un’appropriata posizione delle articolazioni.

5. La cura di sé favorisce sia l’indipendenza sia l’aumento dell’attività.

• Miglioramento giornaliero della mobilità a livello

delle articolazioni.

• Raggiungimento dello stesso livello

di mobilità presente prima dell’incidente in

tutte le articolazioni.

• Assenza di segni di calcificazioni periarticolari

• Svolgimento delle attività della vita

quotidiana.

Diagnosi Infermieristica: insufficiente capacità della persona di affrontare la situa-zione in correlazione alla paura, all’ansia, all’autocommiserazione e al fatto di dover dipendere obbligatoriamente dal personale .

Obiettivo: uso di appropriate strategie per poter affrontare i problemi conseguenti all’incidente.

1. Aiutare il paziente ad affrontare la situazione e a mettere in atto strategie utilizzate con successo in precedenza.

2. Fare in modo che il paziente si adatti alla situazione. Fornire un clima di positività e un aiuto.

3. Aiutare il paziente a fissare degli obiettivi a breve termine per aumentare l’indipendenza nello svolgere attività della vita quotidiana.

4. Usare un approccio multidisci- plinare per favorire il movimento e l’indipendenza.

5. Consultarsi con il personale quando l’aiuto determina peggioramenti o comportamenti negativi.

1. I dati psicologici forniscono un punto di partenza per pianificare i trattamenti.

2. L’adattamento migliora l’autostima e i continui progressi per raggiungere l’indipendenza.

3. Fissare obiettivi a breve termine porta il paziente ad avete l’idea di poterli raggiungere. Gli obiettivi a lungo termine possono sembrare al paziente non realistici o irrealizzabili.

4. La comunicazione tra diverse discipline fornisce un approccio valido.

5. La collaborazione permette di usare le esperienze degli altri.

Diagnosi Infermieristica: insufficiente capacità della persona di affrontare la situa-zione in correlazione alla paura, all’ansia, all’autocommiserazione e al fatto di dover dipendere obbligatoriamente dal personale .

Obiettivo: uso di appropriate strategie per poter affrontare i problemi conseguenti

all’incidente.

• Fare in modo che il paziente esprima le sue sensazioni relativamente all’ustione, alle procedure terapeutiche e alle perdite subite.

• Identificare le strategie già usate precedentemente per affrontare situazioni stressanti.

• Fare in modo che il paziente accetti di dipendere dal personale nelle fase acuta della malattia.

• Fare in modo che il paziente superi l’angoscia delle perdite dovute all’incidente.

• Fare in modo che il paziente partecipi alle decisioni riguardanti il trattamento.

• Fare in modo che il paziente abbia un atteggiamento speranzoso per il futuro.

Diagnosi infermieristica: dubbi dei familiari in correlazione

all’incidente

Obiettivo: realizzazione di processi familiari appropriati

1. Aiutare il paziente e i suoi familiari a comprendere 1’impatto dell’incidente sull’equilibrio familiare.

2. Dimostrare la volontà ad ascoltare. Fornire un aiuto realistico.

3. Informare i familiari sui servizi sociali e sugli altri servizi di cui necessitano.

4. Spiegare ai familiari le modalità di affrontare la situazione da parte del paziente. Discutere sui modi in cui possono aiutare il paziente.

1. relativamente alle alterazioni dei rapporti tra i familiari.

2. Un atteggiamento ener-gico aiuta a parlare della situazione.

3. La collaborazione aiuta a parlare dei fatti in modo comprensivo.

4. Le spiegazioni aiutano a diminuire l’ansia riguar-do a ciò che non si conosce e favoriscono l’appropriato atteg-giamento dei familiari nei confronti del paziente.

•Tali dati fornisce un punto di partenza per pianificare la terapia.

•La famiglia può

supportare emotivamente il

paziente durante la degenza ospedaliera

•Soddisfacimento delle

richieste

dei familiari

Diagnosi infermieristica: deficit di conoscenze relativamente ai

procedimenti terapeutici

Obiettivo: fare in modo che il paziente e i suoi familiari esprimano

ciò che sanno riguardo ai procedimenti 1. Aiutare il paziente e i suoi

familiari ad apprendere rapidamente

2. Indagare sulle precedenti esperienze del paziente e dei suoi familiari relativamente alla malattie e agli ospedali

3. Rivedere il protocollo generale del trattamento con il paziente e i suoi familiari.

3. Spiegare l’importanza della partecipazione del paziente alla terapia per ottenere ottimi risultati.

4. Spiegare realisticamente i tempi lunghi necessari alla guarigione nel caso di ustioni.

1. Scarsa abilità del paziente e dei suoi familiari a elaborare le informazioni.

2. Queste informazioni for-niscono un punto di partenza per le spiega-zioni e le indicazioni che il paziente e i suoi familiari si aspettano

3. Conoscere ciò che accadrà prepara il paziente e i suoi familiari ad affrontare agli eventi.

3. Questa informazione for-nisce specifiche direttive al paziente.

4. L’onestà promuove aspet-tative realistiche.

•Stabilire la logica dei diversi aspetti del

trattamento

•Stabilire un periodo di tempo realistico per la

guarigione

•Il paziente e i suoi familiari parteci-pano ai piani di trattamento in

modo appropriato

Altri problemi: insufficienza cardiaca congestizia, edema polmonare, sepsi, insufficienza respiratoria

acuta,sindrome da difficoltà respiratoria acuta, danni ai visceri (ustioni da corrente elettrica)

Obiettivo: assenza di complicazioni

Insufficienza cardiaca congestizia ed edema polmonare

1. Tenere sotto osservazione la diminuzione dell’ eliminazione urinaria, la distensione della giugulare o l’auscultazione di soffi cardiaci di tipo 3 o 4.

2. Tenere sotto controllo l’aumento della pressione arteriosa o la diminuzione della gittata cardiaca.

3. Valutare la presenza di crepitii all’auscultazione dei polmoni, presenza di dispnea, ortopnea o diminuzione dell’ ossige-nazione rilevata dal pulsossimetro o dai livelli dei gas arteriosi.

4. Informare il medico su segni e sintomi sopra menzionati.

5. Posizionare il paziente con la testata del letto inclinata dai 45 ai 90° se tollerato.

6. Somministrare diuretici come prescritto. Valutare la risposta del paziente.

1. Questi segni possono indicare diminuzione della gittata cardiaca ed esordio dell’insufficienza cardiaca congestizia.

2. L’aumento della pressione indica un aumento del precarico e dei volumi intravasali. La diminuzione della gittata cardiaca riflette la perdita di ossigeno e di nutrienti disponibili per i tessuti e può indicare l’inizio dell’insufficienza cardiaca congestizia.

3. Tali segni possono indicare che l’insufficienza cardiaca congestizia si è aggravata fino allo sviluppo dell’edema polmonare.

4. L’intervento medico immediato è necessario.

5. Il sollevamento facilita gli scambi gassosi.

6. I diuretici incrementano l’eliminazione urinaria e diminuiscono il precarico e volumi intravasali.

• Suoni chiari all’auscultazione dei polmoni

• Assenza di dispnea, ortopnea, disten-sione della giugu-lare e soffi cardiaci di tipo 3 e 4

• Eliminazione urinaria, pressione arteriosa e gittata cardiaca nella norma

SEPSI SEPSI

1. Valutare la presenza di febbre, di aumento della frequenza del polso, di maggior ampiezza del polso e della presenza di cute secca e arrossata nelle zone non ustionate. Osservare le tendenze e riferire al medico se c’è qualcosa di anomalo.

2. Controllare gli esami colturali effettuati a partire dalla lesione e da campioni ematici e informare il medico in caso di positività.

3. Somministrare liquidi, farmaci vasoattivi e antibiotici come prescritto. Controllare le risposte alla terapia. Controllare che gli organismi infettanti siano sensibili agli antibiotici prescritti.

4. Controllare che gli antibiotici raggiungano nel plasma i livelli terapeuticamente efficaci.

1. Tali segni possono indicare un’ imminente sepsi.

2. La positività degli esami colturali indica la presenza di infezione e possibile sepsi.

3. Gli antibiotici uccidono i batteri sensibili. I liquidi endovenosi e i farmaci vasoattivi mantengono costante il volume intravasale e la pressione ematica.

3. Gli antibiotici sono più efficaci ai livelli terapeutici. Livelli eccessivi possono causare danno sistemico

• Esami colturali di sangue, espettorato e urine negativi

• Assenza di tachicardia, polso ampio e cute arrossata e disidratata nelle zone non ustionate

1. Valutare la presenza di difficoltà respiratoria, alterazioni dei caratteri del respiro o di rumori respiratori casuali. Riferire al medico.

2. Controllare il pulsossimetro e i livelli dei gas arteriosi per identificare diminuzioni della saturazione dell’ossigeno e della P02 Riferire al medico.

3. Controllare il paziente ventilato artificialmente per identificare l’eventuale diminuzione spontanea del volume tidalico e dell’espansione polmonare.

4. In collaborazione con il medico e lo specialista dei problemi respiratori, fornire una pressione positiva alla fine dell’espirazione e un supporto pressorio. Valutare la risposta del paziente.

1. Tali problemi indicano possibile insufficienza respiratoria acuta. Le complicazioni polmonari possono rimanere silenti per 24-4 8 ore dall’incidente.

2. La diminuzione dell’ossigenazione indica peggioramento delle condizioni respiratorie. L’intervento medico è necessario.

3. I problemi respiratori riflettono un incremento della difficoltà di ventilazione e possono indicare l’inizio della sindrome da difficoltà respiratoria acuta

4. Queste misure ottimizzano la diffusione dell’ossigeno lungo la membrana alveolo-capillare

• Valori dei gas arteriosi nella norma

• Normale espansione dei polmoni

• Assenza di problemi respiratori

• Incremento della P02

Danno viscerale (per ustioni da corrente elettrica)

1. Valutare la presenza di segni di dolore profondo. Focalizzarsi sul punto di ingresso e di uscita delle lesioni da ustione.

2. Controllare il tracciato elettrocardiografico.

3. Riferire al medico se il paziente si lamenta di dolore profondo o aritmie.

1. Il dolore può riflettere un danno viscerale

2. Il paziente con ustioni da corrente elettrica è a rischio di aritmie.

3. Il danno viscerale richiede intervento immediato.

•Assenza di danni viscerali

•Ritmo cardiaco stabile

PIANO DI ASSISTENZA PIANO DI ASSISTENZA CURA DELL’USTIONE

DURANTE LA FASE DI RIABILITAZIONE ACCERTAMENACCERTAMENTO TO INFORMAZIONI CIRCA IL LIVELLO CULTURALE DEL INFORMAZIONI CIRCA IL LIVELLO CULTURALE DEL PAZIENTE, L’AMBIENTE IN CUI VIVE, IL SUO GRADO DI PAZIENTE, L’AMBIENTE IN CUI VIVE, IL SUO GRADO DI AUTOSTIMA AUTOSTIMA SI VERIFICANOSI VERIFICANO

• L’AMPIEZZA DEL MOVIMENTO DELLE ARTICOLAZIONI L’AMPIEZZA DEL MOVIMENTO DELLE ARTICOLAZIONI DANNEGGIATE DANNEGGIATE • SEGNI DI NEUROPATIE • SEGNI DI NEUROPATIE • LO STATO DI GUARIGIONE CUTANEO• LO STATO DI GUARIGIONE CUTANEO

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE • INTOLLERANZA ALL’ATTIVITA’ IN CORRELAZIONE AL INTOLLERANZA ALL’ATTIVITA’ IN CORRELAZIONE AL DOLORE DOLORE • ALLA LIMITATA MOBILITA’ • ALLA LIMITATA MOBILITA’ • ALL’IPOTROFIA DEI MUSCOLI • ALL’IPOTROFIA DEI MUSCOLI • DIFFICOLTA’ AD ACCETTARE LA PROPRIA IMMAGINE • DIFFICOLTA’ AD ACCETTARE LA PROPRIA IMMAGINE • DEFICIT DI CONOSCENZE SUI TRATTAMENTI DA • DEFICIT DI CONOSCENZE SUI TRATTAMENTI DA EFFETTUARE AEFFETTUARE A DOMICILIODOMICILIO

PIANO DI ASSISTENZA PIANO DI ASSISTENZA CURA DELL’USTIONE

DURANTE LA FASE DI RIABILITAZIONE POTENZIALI POTENZIALI COMPLICANZE COMPLICANZE • RETRAZIONI CICATRIZIALI RETRAZIONI CICATRIZIALI • SCARSO ADATTAMENTO • SCARSO ADATTAMENTO PSICOLOGICOPSICOLOGICO

INTERVENTI INTERVENTI INFERMIERISTICI INFERMIERISTICI • FAVORIRE LA TOLLERENZA FAVORIRE LA TOLLERENZA ALL’ATTIVITA’ ALL’ATTIVITA’ • MIGLIORARE L’IMMAGINE E • MIGLIORARE L’IMMAGINE E L’AUTOSTIMA L’AUTOSTIMA

MONITORAGGIO E MONITORAGGIO E TRATTAMENTO TRATTAMENTO

DI POTENZIALI COMPLICANZE DI POTENZIALI COMPLICANZE • RETRAZIONI CICATRIZIALI RETRAZIONI CICATRIZIALI • INADEGUATO TRATTAMENTO PSICOLOGICO • INADEGUATO TRATTAMENTO PSICOLOGICO ALL’INCIDENTEALL’INCIDENTE


PROMUOVERE L’ASSISTENZA PROMUOVERE L’ASSISTENZA DOMICILIARE DOMICILIARE

• INSEGNARE AL PAZIENTE L’AUTOASSISTENZA INSEGNARE AL PAZIENTE L’AUTOASSISTENZA • ASSISTENZA CONTINUA • ASSISTENZA CONTINUA


• RISULTATI ATTESI RISULTATI ATTESI 1.1. FARE IN MODO CHE IL PAZIENTE POSSA TOLLERARE LE FARE IN MODO CHE IL PAZIENTE POSSA TOLLERARE LE

ATTIVITA’ PREVISTE (DORMIRE, GIUSTA ATIVITA’ ATTIVITA’ PREVISTE (DORMIRE, GIUSTA ATIVITA’ FISICA ..)FISICA ..)

2.2. ACCETTAZIONE DELLA MODIFICAZIONE DELL’ASPETTOACCETTAZIONE DELLA MODIFICAZIONE DELL’ASPETTO3.3. CONOSCENZA DEI TRATTAMENTI CHE DEVONO ESSERE CONOSCENZA DEI TRATTAMENTI CHE DEVONO ESSERE

ATTUATIATTUATI4.4. NON PRESENZA DI COMPLICANZE NON PRESENZA DI COMPLICANZE

sono causate dal trasferimento im energia termica da una sorgente di calore al corpo. trasmissione...

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