Otra Referencia:

Otra Referencia:

Día Mes Año

fuente de ingreso:

Peso en libras:Estatura en metros:

Fuma: Si No ¿Cuántos cigarrillos al día? ¿Ingiere bebidas alcohólicas? Si No

II.III. Coberturas Solicitadas

Seguro de Vida: L. 300,000 L. 400,000 USS 25,000Plan Médico Hospitalario: MundialBrillanteEconómico

Plan Dental: Si No

Forma de pago de las primas: Trimestral Semestral

AnualPago: Cargo a mi cuenta en Banco Ficohsa: Ahorro Cheques

Tarjeta de CréditoNúmero de cuenta: Número Tarjeta de Crédito:

Esta solicitud debe ser completada támbien por su cónyuge. (En caso que aplique)La información suministrada a continuación, debe escribirse a puño y letra del solicitante sin alteraciones ni tachaduras.

Cédula deDía Mes Año

Donde Desea Recibir La Correspondencia: TrabajoResidencia

¿Con que frecuencia?

I. Datos Generales del Contratante:

Mensual (10 Pagos)

Afiliación de Servicio: Servicio Médico Porsalud Servicio de Asistencia Funeraria

Si No

Si No

Datos del Cónyuge

Nombre de la empresa donde trabaja:

Dirección de Trabajo

Nombre de la empresa donde trabaja o nombre del negocio propio:

Ciudad / Municipio:

Ciudad / Municipio:

No. identificación Fecha de vencimiento del documento:

1. 2.

Monto anual apróximado de ingreso:

R.T.N.

3.

Profesión, ocupación, oficio o actividad económica:

SOLICITUD DE SEGURO MÉDICO HOSPITALARIOINDIVIDUAL Y FAMILIAR

Código: SPS-F.GTP-53

Seguros

¿Depende económicamente de alguien?

¿Actúa en nombre o es representante de otra persona?

Si No

Si No

En caso de que su respuesta sea si, detallar nombre completo:

(En caso que su respuesta sea afirmativa, indicar nombre y no. de identidad)

Número de identidad:

Parentesco:Nombre completo de la personas que representa:

Número de identidad de la persona que representa:

En caso de ser afirmativo completar el SPS-F.CR-01 Formulario de identificación y vinculación para personas expuestas políticamente (Aplica para nacionales y extranjeros)

¿Ha desempeñado algún cargo público usted o un familiar suyo en los últimos 4 años? Si No

Estatura Parentesco Peso en libras metros

V

VI. En caso de ser aceptada mi solicitud; incluir en el Plan Médico Hospitalario a mis dependientes (cónyuge e hijos):

VII.

PADECIMIENTO NOMBRE DE LAPERSONApersona a quien aplica.

IV ¿Tiene actualmente póliza en vigencia con esta u otra compañía? Si No (Si su respuesta es SI, favor detalle):

Primer Apellido Segundo Apellido Primer nombre Segundo nombre No. de identidad Fecha denacimiento

Parentesco Porcentaje

Primer Apellido Segundo Apellido Primer nombre Segundo nombre No. de identidad Fecha denacimiento

Parentesco Porcentaje

Para personas de sexo femenino:IX.

Nombre

Nombre

VIII.

X. Otros antecedentes:

¿El resultado fué anormal? Si No

e)

XI

Autorizo a Ficohsa Seguros, para que los documentos que acrediten la celebración de la póliza de seguros, incluyendo las condiciones generales así como cualquier

Dejo expresa constancia que todas las respuestas en esta solicitud, están ceñidas a la verdad y si comprobare que las mismas no lo están, Ficohsa Seguros seeximirá de toda obligación a indemnizar y queda facultada a revocar mi cobertura bajo la póliza.

de éstas respecto de los hechos que se preguntan, origina la pérdida del derecho del solicitante o del beneficiario en su caso, a la indemnización que se derive de la póliza que se expida basada en tales declaraciones.

Nombre y Firma del Intermediario Código del Intermediario

Me doy por entendido que las primas seran ajustadas en las renovaciones de la póliza, por el comportamiento siniestral ó de acuerdo al indice de inflación anual.

Manifiesto que he leído la solicitud, las condiciones especiales y generales de la póliza, las cuales forman parte integral del Contrato y estoy de acuerdo con ellas.

Autorizo a cualquier médico, hospital, laboratorio o clínica que me pudieron haber atendido, para que suministre a Ficohsa Seguros, los expedientes o las afirmaciones