Sohajda Zoltn

A szrkehlyog-sebszet fejldse Mlt, jelen s jv

A szemszeten, illetve az orvostudomnyon bell a szrkehlyog-sebszet jelen-tsgre utal, hogy rsos emlkek mr Kr. e. 2150-bl fellelhetk. Hammurabi trvnyknyvnek 218. paragrafusa ugyanis a szemszettel foglalkozik: Ha egy orvos szabad ember foltjt bronztvel megnyitja s az ember szeme tnkre-megy, le kell a kezt vgni. A folt valsznleg a szrkehlyogot jelentette.

Azt leszgezhetjk, hogy az elmlt tbb mint 4 ezer vben a szemsebszet je-lentsen fejldtt, s a szemorvosok megtlse is sokat vltozott. Ha ezt a fo-lyamatot vgig akarjuk ksrni s meg kvnjuk rteni, mindenkppen szt kell ejteni nhny anatmiai lettani alapfogalomrl.

Az optikailag tiszta szemlencse a szivrvnyhrtya skja mgtt helyezkedik el, kb. 3040 lencsefggeszt rosttal a sugrizomhoz krben kipnyvzva. A szem teljes trerejnek (kb. +60 Dioptria) az 1/3-t ad szemlencse rugalmas alakvltozsnak s a sugrizom egyttes munkjnak eredmnye teszi kpess a szemet a kzeli s tvoli trgyak optikai fkuszlsra. A szemlencse legjelen-tsebb funkcija, hogy az ideghrtya felsznre a klvilgbl rkez fnysugara-kat sszegyjtve les kpet kpezzen le.

A szrkehlyog a szemlencse hrom rtegt (lencsetok, kreg, mag) nem egyforma mrtkben rint elvltozs. A cataracta (szrkehlyog) tulajdonkp-pen a szemlencse tltszsgnak cskkensvel egytt jr betegsg (1. bra). Maga a cataracta kifejezs arab eredet, ami vzesst jelent. Ez az elvltozs etiolgiailag lehet veleszletett, illetve szerzett. Ez utbbi csoportba tartozik a szrkehlyog jelents rszt kitev idskori szrkehlyog. A szemlencse tlt-szsgnak cskkensvel jelents mrtkben romlik (esetleg megsznik) a ko-rbban emltett mindkt f funkcija: les kp kpzsnek a lehetsge az ideg-hrtya skjban, valamint az alkalmazkods kpessge. A szrkehlyog-seb-szetnek teht kt feladata van: egyrszt megszntetni a fny tjban ll aka-dlyt, valamint az n. mlencse beltetssel helyrelltani a szem teljes optikai fnytr rendszert, esetleg ptolni az alkalmazkod kpessget.

Hammurabi idejn az oculistk hlyogszr tjkkel az elszrklt szemlen-cst a szem belsejbe nyomtk. Az els mlencse-implantcit a 18. szzadban az olasz Casaamata vgezte, amikor hlyogszrs utn vegdarabot juttatott a

Forrs: http://www.doksi.hu

SOHAJDA ZOLTN 444

szembe. Tbb vszzad kellett ahhoz, hogy a 20. szzad kzepn a szemszet mikrosebszeti mdszerei fejldsnek induljanak. Ugyancsak erre az idszakra tehet (1951) Ridley felfedezse a szembe ltethet manyag lencsvel kapcso-latban. Az tletet egy megfigyels adta: egy vadszpiltnak a sztltt plexiveg szemvegbl egy darab a szembe frdott, ahol 20 vig maradt anlkl, hogy gyulladst okozott volna. A napjainkban is elterjedt modern szrkehlyog-m-ttek 1965-tl datlhatk, amikor Kelman elvgezte az els ultrahangos phacoe-mulsificatiot. Ennek a szemszeken kvl a plasztikai sebszek is rltek, akik a mai napig haszonlvezi a felfedezsnek. A br alatti zsrszvet leszvsa (lipo-suctio) sorn br mreteiben nagyobb, de hasonl elven mkd kszlket hasznlnak, mint Kelman.

Termszetesen magyar szemszek is kivettk a rszket a szrkehlyog-seb-szet fejldsben. Kettesy Aladr alkotta meg, majd Vrsmarty Dniel fejlesz-tette tovbb azt az eszkzt, amely okulopresszorknt vlt vilghress. Ezt a m-tt eltt hasznlva lehet biztostani az intraoperatv alacsony szemnyomst, ami biztonsgosabb teszi a beavatkozst.

Napjaink modern szrkehlyog-sebszeti beavatkozsa a phacoemulsificatio, amely eljrs egy specilis beavatkozst takar. Mieltt a mtt menett ismertet-nm, nhny szt kell ejteni az alkalmazott rzstelentsi mdrl. A szemszeti mttek gy a szrkehlyogmttek , igen kevs kivteltl eltekintve helyi r-zstelentsben trtnnek.

A rgta hasznlt s sokig a szemszetben egyeduralkod szem mell s mg adott injekcis rzstelentsi mdszer helyett napjainkra a szles krben hasznlatos rzstelent hats szemcseppek s szembe juttathat gygyszerek alkalmazsa terjedt el. Ez utbbi eljrssal csaknem teljes fjdalommentessg rhet el, s az injekcis t phobia is elkerlhet. A megfelel rzstelents utn kezddik maga a mtt. Elszr a szaruhrtyn kt, nhny millimteres sebet ejtnk. Ezt kveten a szem ells szegmentumba olyan sr, n. viszko-elasztikus anyagot injektlunk, amely kifejtve trfenntart s mechanikus fe-szltsgold hatst lehetv teszi, hogy a szemlencse tokjn szablyos, kb. 5 mm-es nylst ksztsnk. Majd a szaruhrtya sebn keresztl vezetjk be a szembe a phacoemulsificator kzidarabjnak a hegyt. Ez a kszlk egyszerre kpes a szemlencst darabolni, kzben folyadkberamls s blts rvn kpes a szemlencse darabokat irriglni s aspirlni a szembl (2. bra).

Ezen manver vgre a szrkehlyogot, annak tokja kivtelvel, teljesen el-tvoltottuk. Az resen maradt n. tokzskba kell implantlnunk a szembe ltet-het mlencst. Mivel a seb tmrje jelentsen kisebb, mint a mlencs, ezrt azt mg a szemen kvl ssze kell hajtanunk s megfelel eszkzzel (injektor) a szembe, illetve a tokzskba juttatnunk (3. bra). Itt a mlencse rugalmassgnl fogva kinylik s elfoglalja vgleges helyzett. A mtt vgn a szaruhrtya se-beket nem kell varrattal zrni, mert ezek nzrak.

Forrs: http://www.doksi.hu

A SZRKEHLYOG-SEBSZET FEJLDSE 445

1. bra. A szem harnt irny metszetn jl lthat a szivrvnyhrtya skja mgtt

elhelyezked fehr szn, teljesen rett diszkosz alak szrkehlyog

2. bra. Az sszehajthat mlencse szaruhrtya seben keresztl trtn

injektlsa 3. bra. A 23 mm-es szaruhrtyaseben

keresztl trtnik az elszrklt szemlencse eltvoltsa

Forrs: http://www.doksi.hu

SOHAJDA ZOLTN 446

Haznkban ez a modern szrkehlyog-ellenes mtt napjainkra csaknem minden szemszeti intzmnyben meghonosodott. 2004-ben tbb mint 44 ezer ilyen mttet vgeztek Magyarorszgon. Ez az els ltsra nagynak tn szm nem is olyan tlz, ha figyelembe vesszk a legutbbi magyarorszgi felmrs eredmnyeit. Eszerint a vaksg kalkullt incidencija 59,1 (100 000 lakosra, vente). Az okok kztt pedig az 5. helyen, 7%-kal szerepel a szrkehlyog.

A szrkehlyog-mttek irnti igny a lakossg rszrl egyre inkbb n. Napjainkra tlhaladott az a rgen hangoztatott elv, mi szerint meg kell rnie a hlyognak a mtt eltt. Egyre inkbb eltrbe kerl az n. professzionlis in-dikci, ami azt a szrkehlyog okozta ltslessg-cskkenst jelenti, amely mellett a beteg a munkjt mr nem tudja elltni. Ezt tmasztja al a WHO leg-jabb llsfoglalsa is, amely kimondja, hogy a szrkehlyog a szemlencse olyan mrtk homlyt jelenti, amely a ltslessget legalbb 60%-ra csk-kenti. A ltslessg visszanyersnek ignye mellett a betegek (ugyancsak pro-fesszionlis okokbl) szeretnk a szem alkalmazkod kpessgt is visszanyerni a szrkehlyog mttet kveten. Manapsg Magyarorszgon is elrhetv vl-tak olyan mlencsk, amelyek kpess tehetik a szemet a kzeli s tvoli lesl-tsra. A jvben vrhat, hogy olyan esetekben is vgznk majd szrkehlyog mttet mlencse beltetssel, amikor is a pciens tiszta szemlencsjnek az el-tvoltsval s specilis mlencse beltetsvel tudjuk a szem fnytrsi hib-jt, illetve alkalmazkod kpessgnek a hinyt korriglni.

Nhny szt kell ejteni a kszlkek s a mtti technika vrhat jdonsgai-rl is. A vilgban s haznkban is az ultrahangos phacoemulsificatorok terjedtek el szles krben. A szemlencst ebben az esetben ultrahang energia segtsgvel lehet darabolni. Kutatsok folynak, st mr a mindennapi gyakorlatban hasznl-hat olyan kszlkek is vannak, ahol erre a clra meleg vzsugr, illetve a lzer ltal leadott energia szolgl. Az alternatv megoldsok keressnek a clja, hogy minl kisebb legyen mtt sorn a szveti krosods mrtke.

A fejlds tjnak a msik f irnya a mtt kivitelezshez szksges sebek cskkentse. Jelenleg a fent ismertetett mdszert alkalmazva 2,02,2 mm-es seb ksztse szksges a phacoemulsificatihoz. Az jabb mtti eljrsok s k-szlkek lehetv teszik, hogy akr feleakkora seben keresztl is operlhassunk (biaxilis microincizis phacoemulsificatio).

Napjainkban mr az ilyen kis seben keresztl implantlhat mlencsk is el-rhetk. A cl az, hogy minl kisebb mtti trauma mellett minl tkletesebb optikai rehabilitcit rjnk el.

Visszatekintve az elmlt tbb mint fl vszzadra, amikor a mikrosebszeti technika megjelent, a szemsebszet igen nagy vltozsokon ment keresztl. Ma mr szinte mindennapos jelensg ami korbban szinte elkpzelhetetlen volt , hogy a szrkehlyog mttre rkez beteg akr a mtt napjn a sajt maga ve-zette gpkocsival tvozhasson otthonba.

Forrs: http://www.doksi.hu

A SZRKEHLYOG-SEBSZET FEJLDSE 447

Feleleventve a cikk elejn idzett trvnyt, elmondhatjuk, hogy a phacoe-mulsifivatioval minden szemsz olyan lehetsg birtokba jutott, amellyel elke-rlhetv vlt a Hammurabi ltal kiltsba helyezett slyos bntets.

Irodalom

TSORBATZOGLOU A. S MTSAI: Aqualase s ultrahangos phacoemulsificatio sszehasonlt vizsg-

lata. Szemszet (2006) 143; 124129. NMET J. S MTSAI: Vaksgi okok Magyarorszgon 1996 s 2000 kztt. Szemszet (2005) 142;

127133. VOGT G.: Szrkehlyog-mtt lzerrel vagy ultrahanggal? Szemszet (2000) 137; 99102. MCKOOL R. J. PHACO TIPS: The first ten years. Alcon Laboratories, 2002. ZAJCZ M.: Trtnelem szemorvosoknak. Orszgos Szemszeti Intzet, 1993. BR ZS.: A phacoemulsificati alapjai 15. 1997. ROGER F. STEINERT: Cataract surgery: Technique, complications, management 2004. Ed.:Saunders,

Philadelphia, USA

Forrs: http://www.doksi.hu