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SÍNDROME AÓRTICO AGUDO
Dra. Javiera Toledo G.
Residente 3er año Cirugía General
Hospital Clínico San Borja-Arriarán (Santiago). Servicio y Departamento de Cirugía. Campus
Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Chile.
Miércoles 13 de Mayo de 2020
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Síndrome aórtico agudo
• Introducción
• Conceptos
• Disección aórtica
• Hematoma intramural
• Úlcera penetrante aórtica
• Tratamiento
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Síndrome aórtico agudo
• Introducción
• Conceptos
• Disección aórtica
• Hematoma intramural
• Úlcera penetrante aórtica
• Tratamiento
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Introducción
• Frank Nicholls, médico del rey Jorge II,mientras practicaba la autopsia delmonarca, fue quien describió porprimera vez una disección aórtica agudaen 1760.
Criado FJ. Aortic dissection. A 250 – year perspective. Tex Heart Inst J 2011; 38: 694-700.
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Introducción
• El síndrome aórtico agudo constituye una delas urgencias cardiovasculares más graves
• Alta morbimortalidad: 35-65%.
• Incidencia 3.5-6 casos x 100.000 hab/año
• 2/3 sexo masculino
• Riesgo aumenta con la edad
• En agudo y sin tratamiento: Mortalidadprogresiva.
• Alto grado de sospecha clínica
Mussa, F. F., Horton, J. D., Moridzadeh, R., et al(2016). Acute Aortic Dissection and Intramural Hematoma. JAMA, 316(7), 754.
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Síndrome aórtico agudo
• Introducción
• Conceptos
• Disección aórtica
• Hematoma intramural
• Úlcera penetrante aórtica
• Tratamiento
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Definición
• Agrupa tres patologíasinterrelacionadas que afectanla capa media de la aorta, concaracterísticas clínicas similaresy con consecuente riesgo deruptura de la aorta.
• El SAA es dinámico, puedeevolucionar hacia una forma uotra.
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Conceptos
Disección aórtica clásica
Hematoma intramuralÚlcera penetrante arterioesclerótica
SAA
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Clasificación cronológica
• 90 días
Crónica
Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.
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Clasificación anatómica
• Stanford
• De Bakey
Mussa, F. F., Horton, J. D., Moridzadeh, R., et al(2016). Acute Aortic Dissection and Intramural Hematoma. JAMA, 316(7), 754.
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Anatomía
Mussa, F. F., Horton, J. D., Moridzadeh, R., et al(2016). Acute Aortic Dissection and Intramural Hematoma. JAMA, 316(7), 754.
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Síndrome aórtico agudo
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Conceptos
• Cuadro clínico de Dolor Aórtico
• Dolor torácico muy intenso,agudo (lancinante),desgarrante, pulsátil ymigratorio.
• Dolor retroesternal irradiadoal cuello, faringe omandíbula.
• Dolor retroesternal irradiadoa abdomen o espalda.
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Presentaciónclínica
Soto JR., Hernández R. Síndrome aórtico agudo. Diagnóstico por imagen. RETIC 2017; 5: 1-11
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Factores de riesgo
Soto JR., Hernández R. Síndrome aórtico agudo. Diagnóstico por imagen. RETIC 2017; 5: 1-11
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Evaluación diagnóstica
• Orientados a comprobar la sospecha clínica y adescartar diagnósticos diferenciales.
• IRAD: TC es la prueba diagnóstica inicial másfrecuente (61%), seguida de la ecocardiografía(33%), la aortografía (4%) y la RM (2%).
• La técnica a usar dependerá de ladisponibilidad y de la experiencia local.
• TC suele estar disponible durante las 24 horasdel día y es menos operador-dependiente quela ETE, dado que esta última requiere unoperador experto y no está siempre disponiblerápidamente.
Soto JR., Hernández R. Síndrome aórtico agudo. Diagnóstico por imagen. RETIC 2017; 5: 1-11
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Métodos diagnósticos
• ECG: normal en la mayoría de los casos. Puedemostrar signos de HVI. Permite el diagnósticodiferencial con IAM.
• Rx tórax: Puede ofrecer signos compatibles ysugestivos como: ensanchamiento mediastínico,desviación de tráquea, derrame pleural oborramiento del botón aórtico. Ayuda a identificarotras causas de dolor torácico.
• Exs de laboratorio: Inespecíficos como anemia,leucocitosis, elevación de creatinina.
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Exámenes de laboratorio
Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.
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Estudio por imágenes
Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.
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AngioTC
• Excelente prueba para eldiagnóstico del SAA y de suscomplicaciones.
• Sensibilidad del 83-95% yEspecificidad del 87-100 %.
• Permite diagnosticar la disecciónaórtica clásica, el HI y la UAP.
• Identificar lumen V/F
• Planificar la intervención
Soto JR., Hernández R. Síndrome aórtico agudo. Diagnóstico por imagen. RETIC 2017; 5: 1-11
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ETT
• La sensibilidad y especificidad de la ETT parael diagnóstico de afectación de la aortaascendente oscilan entre el 77-80% y el 93-96% respectivamente.
• La ETT tiene éxito en la detección dedisecciones distales de aorta torácica en soloel 70% de los pacientes.
• La información que proporciona la ETT esmuy limitada en pacientes con deformaciónde la pared torácica, espacios intercostalesestrechos, obesidad, enfisemas pulmonares ypacientes con ventilación mecánica.
Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1
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ETE
• Las limitaciones del ETT impiden laadecuada toma de decisiones, si bien losproblemas se han superado mediante laETE.
• Se pueden detectar los flaps intimales, lasroturas de entrada y reentrada, laformación de trombos y, usando Dopplercolor, los flujos anterógrados yretrógrados.
• La sensibilidad de la ETE alcanza el 99% yla especificidad, el 89%. Los valorespredictivos positivo y negativo están entorno al 89 y el 99%, respectivamente.
Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.
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CRM
• La CRM se considera la técnica másexacta para el diagnóstico de DA, consensibilidad y especificidad del 98%.
• La localización de la entrada y lareentrada es casi igual de precisa quecon la ETE, con una sensibilidad cercanaal 90%.
• A pesar del excelente rendimiento deeste método, varias limitacionesmetodológicas y prácticas lo excluyenen la mayoría de los casos, así como enpacientes inestables.
Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.
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Aortografía
• El diagnóstico angiográfico se basa en signosangiográficos «directos» —como lavisualización del flap intimal o elreconocimiento de dos luces aisladas.
• Signos «indirectos», como irregularidadesdel contorno de la luz aórtica, rigidez ocompresión, anomalías en las ramas,engrosamiento de la pared aórtica yregurgitación aórtica.
• Esta técnica ya no se utiliza para eldiagnóstico de la DA, salvo al realizarangiografías o intervencionesendovasculares.
Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.
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Arturo Evangelista. Avances en el síndrome aórtico agudo. Rev Esp Cardiol. 2007;60(4):428-39
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Algoritmomanejo SAA
Rev Med Chile 2014; 142: 344-352
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Riesgo SAA
Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.
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Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.
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Arturo Evangelista, Ferrán Padilla, et al. Registro Español del Síndrome Aórtico Agudo (RESA).Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):255-62
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Síndrome aórtico agudo
• Introducción
• Conceptos
• Disección aórtica
• Hematoma intramural
• Úlcera penetrante aórtica
• Tratamiento
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Disección aórtica clásica
• Incidencia 6/100.000 personas/año.
• Separación de la capa media de la aorta en unalongitud y circunferencia variable.
• Colgajo intimo – medial (no solo intimal)
• Grosor de la pared residual es un factor de riesgode ruptura.
• Formación de lumen verdadero y falso lumen.
• Rotura del falso lumen es el mecanismo demuerte mas frecuente.
Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.
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Disección aórtica
Soto JR., Hernández R. Síndrome aórtico agudo. Diagnóstico por imagen. RETIC 2017; 5: 1-11
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Anatomía patológica
Suárez Mier M., Morandeira, E (2012). Muerte súbita por rotura de aneurisma sobre el seno de Valsalva derecho. Cuadernos de Medicina Forense, 18(3-4), 157-162.
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Suárez Mier, M.P., & Morandeira, E.. (2012). Muerte súbita en un joven por rotura de aneurisma sobre el seno de Valsalva
derecho. Cuadernos de Medicina Forense, 18(3-4), 157-162.
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Disección aórtica• Diagnóstico
• Edad presentación: 48-67 años (mediana 61)• 50-81% Hombres• Clínica: Paciente HTA con dolor aórtico agudo,
con o sin sincope, déficit de pulsos, alteracionesneurológicas, soplo aórtico diastólico.
• ECG: hallazgos inespecíficos, alteración ST – T
• Imágenes:• Rx Tórax: ensanchamiento mediastínico.• Ecocardio transesofágico• TAC• RNM• Aortografía
Mussa, F. F., Horton, J. D., Moridzadeh, R., et al(2016). Acute Aortic Dissection and Intramural Hematoma. JAMA, 316(7), 754.
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Cuadro clínico
Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.
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Evolución
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Tratamiento
• Independientemente de que el paciente sesometa a intervención quirúrgica o no, eltratamiento médico es esencial paracontrolar el dolor y el estado hemodinámico.
Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.
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Indicaciones quirúrgicas
• Habitualmente requieren reparación urgente y/oprocedimientos asociados: Bypass (Carótido –carotídeo, carótido-subclavio)
• Riesgo de rotura a pericardio y taponamiento cardíaco.
• Insuficiencia válvula aórtica.
• Mortalidad 50% si no se opera en 48 hrs.
Disección tipo A
• Depende de la presencia de complicaciones:
• Malperfusión
• Progresión de la disección
• Dilatación aórtica o ruptura inminente
• Dolor refractario
• Hipertensión refractaria.
Disección Tipo B
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Hüseyin Ince. Tratamiento de los síndromes aórticos agudos. Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):526-41
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Hüseyin Ince. Tratamiento de los síndromes aórticos agudos. Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):526-41
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Hüseyin Ince. Tratamiento de los síndromes aórticos agudos. Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):526-41
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Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.
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Síndrome aórtico agudo
• Introducción
• Conceptos
• Disección aórtica
• Hematoma intramural
• Úlcera penetrante aórtica
• Tratamiento
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Hematoma intramural
• Disección aórtica sin puerta de entrada.
• Hemorragia intraparietal, habitualmenteintramedial, contenida dentro de lapropia pared aórtica.
• Causa: rexis de la vasa vasorum de lacapa media aórtica.
• Ubicación: Aorta ascendente (48%), aortadescendente (44%) y cayado 88%).
• Diagnóstico: Eco cardio TE, Angio TAC,RNM.
• Engrosamiento de la pared aórticacircular o semicircular, sin puertade entrada.
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Hematoma intramural
Los hematomas intramurales sediagnostican presencia de unengrosamiento de la pared aórtica> 5 mm, circular o en forma demedia luna, en ausencia de flujosanguíneo detectable
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Diagnóstico
• Para la detección de un HI aórtico agudo, laETT resulta inadecuada por su bajasensibilidad.
• Con un valor de grosor del HI de 5 mm2, lasensibilidad de la ETT para detectarlo seestima < 40%.
• Tanto la TC como la CRM son las técnicas dereferencia en el diagnóstico y clasificación delos hematomas intramurales.
• Un engrosamiento semilunar con altaatenuación es patognomónico de estaentidad.
Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.
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Evolución
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Historia natural
• En la serie IRAD, la mortalidad hospitalaria por HIde tipo A era similar a la de las DA de tipo A y seasoció a proximidad a la válvula aórtica.
• Por otro lado, varias series revelaron que el 30-40% de los HI de tipo A evolucionaron a una DA,y el mayor riesgo se producía en los primeros 8días tras la aparición de los síntomas.
• Los HI de tipo B agudos tienen un riesgo demuerte hospitalaria < 10%, similar a la observadaen las DA descendentes de tipo B.
• El pronóstico a largo plazo de pacientes con HI esmás favorable que el de pacientes con DA.
• La supervivencia a los 5 años descrita en la seriede HI osciló entre el 43 y el 90%.
Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.
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Indicaciones quirúrgicas
• Indicaciones Quirúrgicas
• Tipo A
• Tipo B con complicaciones.
• Las indicaciones para laintervención (TEVAR en lugarde cirugía) durante la faseaguda son una expansión delos HI a pesar del tratamientomédico y las roturas intimalesen la TC realzada con contraste.
Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.
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Síndrome aórtico agudo
• Introducción
• Conceptos
• Disección aórtica
• Hematoma intramural
• Úlcera penetrante aórtica
• Tratamiento
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Úlcera penetrante aórtica
• 2-7% de todos los SAA
• Placa ateroesclerótica que luego de unaerosión y ulceración inicial, rompe lalámina elástica interna y penetra en lacapa media.
• Localización más frecuente de las UAP esla aorta torácica descendente media ybaja (tipo B)
• Únicas, múltiples o bilobuladas.
• En el fondo de la úlcera se puedeencontrar material necrótico, célulasespumosas, cristales de colesterol ytrombos→ riesgo de embolia
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Úlcera penetrante aórtica
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Diagnóstico por imagen
• En el TC sin realce, la UAP recuerda a unHI.
• TC con contraste, incluidas lasproyecciones axiales y reconstruccionesmultiplanares, es la técnica elegida paradiagnosticar UAP.
• Ulceración localizada, que penetra através de la íntima aórtica dentro de lapared aórtica en el tercio entre medio ydistal de la aorta torácica descendente.
• El engrosamiento focal de alta atenuaciónde la pared aórtica adyacente indica HIasociado.
Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.
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Evolución
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Tratamiento
• En presencia de SAA asociado aUAP, el objetivo del tratamientoes evitar la rotura aórtica y laevolución a DA aguda.
• Indicaciones quirúrgicas
• UPA complicada:Pseudoaneurisma,disecciones, rotura.
• Ancho > 2 cm y profundidad> 1 cm, por riesgoaumentado de ruptura.
Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.
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Guía de práctica clínica unidad funcional patología de la aorta (UPA), Hospital de la Santa Creu I Sant Pau. 2016.
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Conclusión
• Entidad poco frecuente con elevadamorbimortalidad
• Conformado por la disección aórtica, elhematoma intramural y la úlcera aórtica
• El diagnóstico y tratamiento oportunosson fundamentales para mejorar elpronóstico
• Requiere alta sospecha clínica + imágenesconfirmatorias
• Urgencia médica que en la mayoría de loscasos va a requerir tratamiento quirúrgico
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SÍNDROME AÓRTICO AGUDO
Dra. Javiera Toledo G.
Residente 3er año Cirugía General
Hospital Clínico San Borja-Arriarán (Santiago). Servicio y Departamento de Cirugía. Campus
Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Chile.
Miércoles 13 de Mayo de 2020