síndrome coronario agudo

SÍNDROME CORONARIO

AGUDO

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGOMEDICINA III

X CICLO

FRANÇOIS JONATHAN ROJAS LÓPEZ

INTRODUCCIÓN Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de

muerte.

Manifestación más prevalente: enfermedad arterial

coronaria. Cardiopatía isquémica: - Isquemia silente.

- Angina de pecho estable.

- Angina inestable.

- Infarto de miocardio.

- Insuficiencia cardíaca.

- Muerte súbita.

Tasas de muerte, infarto de miocardio y readmisiones son

altas.

HAMM C., BASSAND J-P. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55.

INTRODUCCIÓN

Mecanismo fisiopatológico: rotura o erosión de la placa

aterosclerótica, con complicaciones trombóticas y

embolización distal, dando lugar a hipoperfusión miocárdica.

Síntoma principal: dolor torácico.

Dos categorías de pacientes:1) Pacientes con dolor torácico agudo y elevación

(<20min) del segmento ST.2) Pacientes con dolor torácico agudo sin elevación del segmento ST.


CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

ARTERIOPATÍA CORONARIA CRÓNICA

Angina de pecho estable

SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Angina inestable

Infarto agudo de miocardio sin elevación

del segmento ST

Infarto agudo de miocardio con elevación

del segmento ST

MUERTE SÚBITA

HARRISON. Principios de medicina interna. 17° edición. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES. 2008. Pág. 1527.

SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Angina inestableInfarto agudo de

miocardio sin elevación del segmento ST

Infarto agudo de miocardio con

elevación del segmento ST

HARRISON. Principios de medicina interna. 17° edición. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES. 2008. Pág. 1527.

CONCEPTOANGINA DE PECHO: molestia, dolor u opresión, generalmente torácica, atribuible a una

isquemia transitoria. Inestable significa evolución a priori.

ANGINA INESTABLEANGINA DE ESFUERZO DE RECIENTE COMIENZO

ANGINA PROGRESIVA

ANGINA DE REPOSO

ANGINA PROLONGADA

ANGINA VARIANTE O DE PRINZMETAL

ANGINA POSTINFARTO

JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Página 207.

CONCEPTOANGINA DE PECHO: molestia, dolor u opresión, generalmente torácica, atribuible a una

isquemia transitoria. Inestable significa evolución a priori.

ANGINA INESTABLEANGINA DE ESFUERZO DE RECIENTE COMIENZO

ANGINA PROGRESIVA

ANGINA DE REPOSO

ANGINA PROLONGADA

ANGINA VARIANTE O DE PRINZMETAL

ANGINA POSTINFARTO

CONCEPTO

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO: es la necrosis aguda de un área del miocardio,

consecuencia de un episodio de isquemia grave y prolongada. Se define por la elevación

de los marcadores cardíacos (troponina y CK-MB), acompañado de:

Síntomas isquémicos.

Ondas Q de necrosis.

Cambios en el ECG indicativos de lesión isquémica.

Intervención coronaria.

Hallazgos anatomopatológicos específicos.


CONCEPTO

STEG G y JAMES S. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46.

epidemiología

El SCASEST es más frecuente que el SCACEST.

Incidencia anual: 3/1000 habitantes.

Mortalidad hospitalaria es más elevada en pacientes con IAMCEST (7%) que entre los

SCASEST (3-5%)

A los 6 meses las tasas de mortalidad son similares (12% frente al 13%).

A largo plazo: la tasa de muerte es 2 veces superior a los 4 años entre los pacientes con

SCASEST que en los que tienen SCACEST.


FISIOPATOLOGÍAEs una manifestación de la ateroesclerosis.

Trombosis aguda: por rotura o erosión de una placa coronaria aterosclerótica, que causa

una reducción brusca y crítica del flujo sanguíneo.

Inflamación: elemento fisiopatológico clave.

Etiología no ateroesclerótica: Arteritis. Traumatismo. Disección. Tromboembolia. Anomalías congénitas. Adicción a la cocaína. Complicaciones de un cateterismo cardíaco.


RODRÍGUEZ J y ORBE J. Metaloproteasas, remodelado vascular y síndrome aterotrombóticos. Rev Esp Cardiol. 60:959-67. - Vol. 60 Núm.09 DOI: 10.1157/1310964.

DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME CORONARIO AGUDO

ANTECEDENTES PERSONALES

•Factores de riesgo coronario.•Historia previa de cardiopatía isquémica.•Factores precipitantes: aumentan o disminuyen el consumo de O2.

CLÍNICA•Dolor torácico de perfil coronario.•Clasificación de la angina: típica, atípica o no probable.•Forma de inicio: reposo, ejercicio o estrés.•Duración.•Respuesta a la nitroglicerina sublingual.•Comparación con episodios previos.•Síntomas asociados: cortejo vegetativo.

JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Página 208-211.

DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME CORONARIO AGUDO

EXPLORACIÓN FÍSICA

•Cuarto tono durante la crisis de dolor.•Tercer tono cuando se asocia a insuficiencia cardíaca.•Soplo sistólico: insuficiencia mitral transitoria.•Reconocimiento de los factores desencadenantes.•Si existe IAM del VD se asocia a: bajos gasto cardíaco y congestión venosa sistémica.

EXPLORACIONES COMPLEMENTA

RIAS

•Electrocardiograma.•Enzima cardíacas.•Radiografía de tórax.•Hematimetría con fórmula y recuento leucocitario.•Estudio de coagulación.•Pruebas de esfuerzo u otras pruebas de estrés.

JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Página 208-211.


CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO CON PERFIL CORONARIO

Localización e irradiación

Retroesternal, como “mano en garra” o “puño cerrado”. Puede irradiarse a ambos músculos pectorales, mandíbula, codos, muñecas, epigastrio o región interescapular.

Intensidad Inicio súbito e intensidad variable. Muy intenso en IAM.

Duración< 10 min. en la angina típica.> 20 min. en la angina prolongada.> 40 min. en el IAM.

CalidadOpresivo, transfixiante, constrictivo, con sensación de muerte inminente.Rara vez como quemazón o dolor punzante. NUNCA pulsátil ni como “pinchazos”.

Factores agravantes

Estrés físico o mental, frío, ingesta, sueño. Cualquier factor que aumente el consumo de O.

Factores que lo alivian Reposo y nitritos por vía sublingual o intravenosa.

Síntomas acompañantes

CORTEJO VEGETATIVO: náuseas, vómitos, palidez, diaforesis, piloerección, palpitaciones, ansiedad y debilidad.

Exploración física Soplo de insuficiencia mitral, ritmo de galope y roce pericárdico en el IAM.

ELECTROCARDIOGRAMA: ANGINA INESTABLEDURANTE LA CRISIS DE DOLOR ECG normal. Onda T negativa y simétrica. Onda T alta, picuda y simétrica. Seudonormalización de la onda T. Infradesnivelación del segmento ST

≥ 0.5 mm (0.05 mV). Supradesnivelación del segmento ST

≥ 1 mm (0.1 mV). Depresión del segmento ST con

elevación transitoria del mismo.

JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 209-210.

FUERA DE LA CRISIS DE DOLOR ECG normal. Puede existir alteraciones

inespecíficas no isquémicas. Si persiste supradesnivelación o

infradesnivelación del segmento ST, o aparecen ondas Q patológicas: descartar IAM. Puede deberse a: INFARTO DE MIOCARDIO ANTIGUO, ZONAS DISCINÉTICAS o ANEURISMÁTICAS previas.

ELECTROCARDIOGRAMA: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

FASE AGUDA IAMCEST: LESIÓN SUBEPICÁRDICA

Supradesnivelación del segmento ST con elevación del punto J ≥1mm (0.1mV).

IAMSEST: LESIÓN SUENDOCÁRDICA Infradesnivelación del segmento

ST con descenso del punto J ≥0.5mm (0.05mV).


FASE EVOLUCIONADA IAMCEST:

Onda T negativa y simétrica: ISQUEMIA SUBEPICÁRDICA.

Onda Q patológica (duración >0.04s y amplitud >25% en relación con la amplitud de la onda R): NECROSIS.

IAMSEST: Onda T positiva y simétrica:

ISQUEMIA SUBENDOCÁRDICA. No aparecen ondas Q de necrosis.

ELECTROCARDIOGRAMA: IAM

Disponible en: http://elmercaderdelasalud.blogspot.com/2011/04/rutina-de-la-interpretacion.html

ECG: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Y BLOQUEO COMPLETO DE RAMA

IZQUIERDADebe sospecharse IAM ante la aparición de: Bloqueo de rama izquierda coincidente

con la crisis de dolor, siempre y cuando se disponga un ECG previo reciente.

Elevación del segmento ST ≥5mm (0.5 mV) en derivaciones que tengan un complejo QRS en sentido contrario (no concordante).

Elevación del segmento ST ≥1mm (0.1 mV) en derivaciones que tengan un complejo QRS en el mismo sentido (concordante).

Descenso del segmento ST ≥1mm en V1, V2 y V3.


CLASIFICACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA DEL IAM

IAM ANTERIOR IAM INFERIOR IAM del VD

1) Gran extensión: anterior, septal y lateral.

2) Reacción simpaticotónica.3) > repercusión hemodinámica.4) Trastornos de conducción AV

son infrahisianos, permanentes, no responden a atropina y precisan marcapasos permanente.

5) Buena respuesta a la fibrinólisis.

6) Tx analgésico: MORFINA.7) Tx con IECA: Si es extenso más

IC.

1) Menor extensión: inferior o posterior y VD.

2) Reacción vagotónica.3) Menor repercusión

hemodinámica.4) Trastornos de conducción AV

son suprahisianos y responden a la atropina.

5) Peor respuesta a la fibrinólisis.6) Tx analgésico: meperidina o

tramadol.

1) Coincidir frecuentemente con un IAM inferior.

2) Derivaciones precordiales derechas: V4R, V3R y V7 - V8

3) Desencadenar insuficiencia del VD.

4) CONTRAINDICADO: nitratos, diuréticos, IECA.

5) PRECAUCIÓN con la morfina.

JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 209. Pág. 210.

ENZIMAS CARDÍACAS: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

TROPONINAS Enzimas más específicas. Se elevan a las 6h del inicio del

episodio. Se mantienen 7-14 días. No son útiles en detección de

reinfarto precoz. Se realiza: una determinación antes

de las 6h, entre las 6-12h, en casos de duda, a las 24h.


TROPONINA I: cardioespecífica VN: 0.03-0.08 ng/mL. >0.10 ng/mL. Daño miocárdico menor.

Proteólisis por enzimas lisosomales, sin rotura de membrana celular. >1.00 ng/mL. Daño miocárdico mayor.

Necrosis: ruptura de membrana del cardiocito.

TROPONINA T: Resultado cualitativo: positivo (+)

negativo (-)

ENZIMAS CARDÍACAS: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO


CK total y CK-MB Es menos específica que las troponinas. CK-1 (CK-BB): cerebro, tiroides, estómago, hígado, vejiga, útero, placenta. CK-2 (CK-MB):

Músculo cardíaco: 25-40% Músculo esquelético: <5%

CK-3 (CK-MM): músculo esquelético y cardíaco. IAM: CK superior al doble del límite máximo de las normalidad.

VN: hasta 190 U/L en varones. VN: hasta 166 U/L en mujeres.

IAM: CK-MB ≥ 6% del total. Se recomienda la determinación de las CK-MB masa.

PROBABLIDAD DE QUE EXISTA ENFERMEDAD CORONARIA

ALTA PROBABILIDAD PROBABILIDAD INTERMEDIA BAJA PROBABILIDAD

1) Dolor o molestia en tórax o brazo izquierdo.

2) Antecedentes documentados de enfermedad coronaria.

3) Insuficiencia mitral, hipotensión, sudoración, edema pulmonar o crepitantes, transitorios con la crisis de dolor.

4) Cambios transitorios del segmento ST (>0.05 mV) o inversión de la onda T (0.2 mV).

5) Elevación de las enzimas cardíacas.

1) Dolor o molestia en tórax o brazo izquierdo.

2) Edad >70 años.3) Sexo masculino.4) Diabetes mellitus.5) Enfermedad vascular extra

cardíaca.6) Ondas Q fijas.7) Segmento ST u onda T

anormales.8) Enzimas cardíacas normales.

1) Síntomas de isquemia probable.

2) Uso reciente de cocaína.3) Molestia torácica que se

reproduce con la palpación.4) Onda T plana o invertida en

derivaciones con onda R dominante.

5) ECG normal.6) Enzimas cardíacas normales.

JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 211.

EVALUACIÓN DE RIESGO

Historia • Síntomas isquémicos de manera acelerada en las ultimas 48 horas

Clínica• Edema pulmonar debido a isquemia• Soplo de insuficiencia mitral nuevo o empeoramiento de uno previo• Galope por S3• Estertores• Hipotensión• Bradicardia, taquicardia• Edad › 75 años

ECG• Cambios en el ST transitorio › a 0.5 mm• Nuevo bloqueo de rama• Taquicardia ventricular sostenida

Marcadores Séricos • Elevados

Alto Riesgo

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.

EVALUACIÓN DE RIESGORiesgo Intermedio

Historia• IM previo• Enfermedad

periférica o CV

• Cirugía de puentes coronarios

• Uso de aspirina

• >70 años

Clínica• Angina de

20 minutos aliviada con reposo o nitratos orles

EKG• Inversión de

onda T• Ondas Q

patológicas o depresión del ST en reposo <1mm en múltiples derivaciones

Marcadores séricos• Leve

elevación



Riesgo Bajo

Angina Progresiva Angina provocada

Inicio de 2 semanas a 2 meses

Clínica

Normal o sin cambios durante el

episodio de dolor

EKG

Normales

Marcadores Séricos

EVALUACIÓN DE RIESGO

CLASIFICACIONES DE RIESGO

Riesgo de Hemorragia

Resultado Clínico

Riesgo de Mortalidad

TIMI GRACE

ACUITY HORIZONS

KILLIP

CRUSADE

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011

CLASIFICACIÓN DE KILLIP


CLASE HALLAZGOS CLINICOS MORTALIDAD

I Sin signos ni síntomas de insuficiencia cardiaca izquierda

0 a 5%

II Insuficiencia cardiaca: estertores o crepitantes, 3er ruido o aumento PV

10 a 20%

III Edema pulmonar 35 a 45%

IV Shock cardiogénico: Hipotensión y vasoconstricción periférica

85 a 95%

SCORE DE RIESGO GRACE


EDAD

Rango Puntos

40-49 18

50-59 36

60-69 55

70-79 73

>80 91

FC

Rango Puntos

<70 0

70-89 7

90-109 13

110-149 23

150-199 36

>200 46

TAS

Rango Puntos

>80 63

80-99 58

100-119 47

120-139 37

140-159 26

160-199 11

>200 0

CREATININA

Rango5 Puntos

<0,39 2

0,4-0,79 5

0,8-1,19 8

1,2-1,59 11

1,6-1,99 14

2-3,99 23

>4 31KILLIP

Rango Puntos

Clase I 0

Clase II 21

Clase III 43

Clase IV 64

OTROS

Item Puntos

Paro CR Al Ingreso 43

Elevación de Enzimas Cardiacas 15

Desviación del Segmento ST 30

SCORE DE RIESGO GRACE


Categoría de Riesgo

Clasificación GRACE

Muerte IntraHospitalaria

Bajo <108 <1%

Intermedio 109-140 1-3%

Alto >140 >3%

Categoría de Riesgo

Clasificación GRACE

Muerte Después del Alta Hasta los 6

Meses

Bajo <188 <3%

Intermedio 89-118 3-8%

Alto >118 >8%

SCORE DE RIESGO TIMI


Factores

Edad

Aspirina

Marcadores

Obstrucción

Desviación

Angina

SCORE DE RIESGO TIMI


SCORE DE RIESGO

MUERTE, REINFARTO O ISQUEMIA RECURRENTE A 14 DIAS RIESGO

0 – 1 4.7% BAJO

2 8.3%

3 13.2%INTERMEDIO

4 19.9%

5 26.2%ALTO

6-7 40.9%

CLASIFICACIÓN DE BRAUNWALD


Severidad de la Angina

• Clase I: Angina severa de reciente comienzo, acelerada, sin dolor en reposo• Clase II: Angina en reposo el ultimo mes pero no las ultimas 48 horas• Clase III: Angina en reposo las ultimas 48 horas

Circunstancias Clínicas

• Clase A: Angina secundaria• Clase B: Angina primaria• Clase C: Angina posinfarto

Intensidad del tratamiento previo

• 1. Tratamiento ausente• 2. Tratamiento típico de angina estable• 3. Tratamiento máximo

Cambios EKG• Sin cambios• Ondas T negativas, depresión del ST


TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALESReposo absoluto

Dieta absoluta: si está indicada fibrinólisis, hay inestabilidad hemodinámica o vómitos.

Monitorización ECG continua, con acceso rápido a un desfibrilador.

Canalización de una vía periférica (con Drum): suero glucosado 5% 7 gotas/min. (21 mL/h) previas extracción de sangre para estudio.

Sondaje vesical con medición horaria de diuresis, si hay compromiso hemodinámico.

Oxigenoterapia si Sat.O2 < 90 %. Si se requiere flujos elevados: mascarilla tipo Venturi o mascarilla con reservorio. Si se requiere flujos

bajos: gafas nasales. Si no mejora: ventilación mecánica no invasiva.

No se realiza gasometría si se prevé fibrinólisis.

Medición de la PA horaria hasta la establización del paciente.



TRATAMIENTO ANTIISQUÉMIICO: RECOMENDACIONES GENERALES

Los bloqueadores beta están especialmente indicados, en ausencia de contraindicaciones, en pacientes con hipertensión arterial o taquicardia. NIVEL DE EVIDENCIA Ib.

Los nitratos, orales o intravenosos, son efectivos para el alivio sintomático de los episodios anginosos. NIVEL DE EVIDENCIA Ic.

Los antagonistas de calcio reducen los síntomas en pacientes que están en tratamiento con nitratos y betabloqueadores. Asimismo, también son útiles en la angina vasoespástica y cuando los bloqueadores beta están contraindicados. NIVEL DE EVIDENCIA Ib.

No deben utilizarse nifedipino u otros dihidropiridínicos, excepto si se asocian a bloqueadores beta. NIVEL DE EVIDENCIA IIIb.

VASODILATADORES

1) NITROGLICERINA

SUBLINGUAL

Tratamiento de elección en todo paciente con SCA. Nitroglicerina sublingual: Cafinitrina comprimido 1mg. Solinitrina comprimido 0.8 mg. Dosis: 0.8-1 mg vía sublingual c/5min. hasta que ceda el dolor o hasta un máximo de 3 comprimidos.

SI EL DOLOR PERSISTE PASA A LA SIGUIENTE FASE

2) NITROGLICERINA

INTRAVENOSA

Indicado cuando se llegó a las dosis máximas por vía sublingual y ante un IAM con insuficiencia cardíaca, IAM anterior extenso o isquemia persistente con hipertensión arterial.

Nitroglicerina intravenosa: Solinitrina ampollas de 5 mL con 5 mg. Solinitrina fuerte ampollas de 10 ml con 50 mg.

Dosis inicial: 20 ug/min, se diluyen 15 mg en 250 mL de suero glucosado al 5% a una velocidad de 7 gotas/min. (21 mL/h).

La dosis se va incrementando de 10 en 10 ug (de 3 en 3 gotas/min. o de 9 en 9 mL/h) hasta que: Exista mejoría clínica La PAS <90 mmHg (suspender después de disminuir progresivamente la dosis). Descenso de la PA previa ≥10% en pacientes normotensos (suspender incrementos). Descenso de la PA previa ≥30% en pacientes hipertensos (suspender incrementos). La FC > 110 lpm (suspender después de disminuir progresivamente la dosis). Incremento de la FC de 10 lpm sobre la previa (suspender incrementos). Se llegue a la dosis máxima de 200 ug/min. (70 gotas por minuto o 210 mL/h).

CONTRAINDICACIONES:• IAM VD, taquicardia, hipotensión arterial, bradicardia grave, hipersensibilidad a los nitratos.• Miocardiopatía hipertrófica obstructiva, pericarditis constrictiva, taponamiento cardíaco.• Hipertensión arterial y si el paciente toma inhibidores 5-fosfodiesterasa (sildenafilo, vardenafilo)


ANALGÉSICOS NARCÓTICOS

INDICACIONES Fracaso de la nitroglicerina sublingual. Insuficiencia cardíaca izquierda descompensada.

MorfinaINDICACIONES Angina inestable IAM cara anterior. Simpaticotonía.

Morfina Braun, ampollas 1 mL con 10 mg y 2 mL con 40 mg. Dosis: 2 mg/min. IV hasta que desaparezca el dolor o hasta dosis máxima de 10 mg. Se utiliza 10 mg

de morfina con 9 mL de suero fisiológico a razón de 2 mL/min. Si es necesario se continúa con 40 ug/min. Se diluyen 4 ampollas del preparado comercial de 10 mg

en 250 mL de suero glucosado 5% a un ritmo de 5 gotas/min. (15 mL/h). Tras 10 min. Persiste el dolor, repetir la dosis.

Meperidina

INDICACIONES IAM inferior e

inferoposterior. Vagotonía. Bloqueo AV.

Dolantina, ampollas de 2 mL con 100 mg. Menos potente que la morfina y carece de efecto ansiolítico y vasodilatador. Dosis: 25 mg IV. Se diluye la ampolla de 100 mg en 8 mL de suero fisiológicoy se perfunde 2.5 mL en

bolo IV lento. Puede repetirse c/5-10 min, hasta control del dolor o dosis máxima de 100mg. CONTRAINDICACIONES: flúter y fibrilación auricular.

Tramadol

INDICACIONES Angina inestable. IAM donde esté

contraindicado morfina y meperidina

Adolonta, ampollas con 100 mg. Dosis: 100 mg diluidos en 100 mL de suero glucosado 5% perfundido en 20 min. No cede dolor: 50 mg diluidos de igual forma en 20 min, hasta dosis máxima 250 mg. CONTRAINDICACIONES: tratamiento con IMAO, insuficiencia respiratoria o hepatocelular grave.


BLOQUEADORES BETA INDICACIONES

Se utilizan beta bloqueadores cardioselectivos sin acción simpaticomimética intríseca.

Indicada en todo SCA, salvo las contraindicaciones, y que no haya recibido en las últimas 12h.

Debe utilizarse siempre la vía oral. La dosis se ajusta hasta que la FC 50 – 60 lpm. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

FC<60 lpm. PAS<100 mmHg. Disfunción moderada o grave del VI. Signos de hipoperfusión periférica. PR>0.24 s. BAV de 2° y 3° grado. EPOC grave. Asma bronquial. Enfermedad vascular periférica grave. Diabetes mellitus mal controlada.


BLOQUEADORES BETA

VÍA ORAL

METROPOLOL Beloken comrpimidos de 100 mg. Beloken retard comprimidos 100 y 200 mg. Dosis: 50 mg c/6h por 3 días. Continuar: 100-200 mg c/24h de beloken retard.

ATENOLOL Tenormin comprimidos de 50 y 100 mg. Blokium comprimidos de 50 y 100 mg. Dosis inicial: 50 mg c/24h por 3 días Continuar: 100 mg c/24h.

VÍA INTRAVENOSA

METROPOLOL

Beloken, ampollas de 5 mL con 5 mg. Dosis inicial: 2mg. Se diluye 1 ampolla en 15 mL d suero

fisiológico y se perfunden 8 mL en 2 min. A los 5 min, 3 mg (12mL) en 2 min. Y se continúa cada 5 min con dosis de 5 mg hasta una total de 15 mg.

A los 15 min de la última dosis, iniciar vía oral.

ATENOLOL Tenormin, ampollas de 10 mL con 5 mg. Dosis inicial: 5 mg en 2 min. Si es necesario, repetir a los 5

min. otra dosis. Hasta un máximo de 10 mg (2 ampollas). A las 2 horas de la última dosis, iniciar vía oral


ANTAGONISTAS DE CALCIO

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

Angina variante: verapamilo o diltiazem. Cuando está contraindicado beta

bloqueadores: verapamilo o diltiazem. Angina persistente: amlodipino más

bloqueador beta.

Hipotensión arterial. Asociación de bloqueadores beta con

verapamilo o diltiazem. Disfunción ventricular sistólica grave. BAV de 2° o 3° grado en ausencia de

marcapasos. Bradicardia sinusal sintomática. Bradicardia sinusal asintomática FC<40 lpm. Enfermedad del seno. Síndrome de Wolff-Parkinson-White



VERAPAMILO Manidon comprimidos 80 mg. Manidon retard de 120 y 180 mg. Dosis: 80 mg c/8h VO.

DILTIAZEM Masdil comprimidos 60 mg. Masdil retard de 120 mg. Dosis: 60 mg c/8h VO.

AMLODIPINO Astudal, Norvas, comprimidos de 5 y 10 mg. Dosis: 5 mg c/24h VO.


ESTATINAS


Todo paciente con SCASEST, independientemente de la colesterolemia.

Iniciar durante las primeras 24 horas del ingreso hospitalario.

Insuficiencia hepática.

Rabdomiólisis.



ATORVASTATINA Cardyl, Prevencor, Zarator. Dosis: 10 mg c/24h VO.

SIMVASTATINA Arudel, Simvastatina normon. Dosis: 5 mg c/24h VO.

IECAS

INDICACIONES

En el SCACEST, anterior extenso con IC y disfunción sistólica.

En el SCASEST con riesgo elevado o intermedio.

Pacientes con fracción de eyección <40 % Diabetes mellitus. Hipertensión arterial Enfermedad renal crónica.


IECAS

CAPTOPRIL Capoten, capoten cor. Dosis: 6.25-12.5 mg c/8h VO.

LISINOPRIL Zestril Dosis: 5 mg c/24h VO.

ENALAPRIL Acetensil. Dosis: 5-10 mg c/24h VO.

ARAII

INDICACIONES

Paciente que no tolera los IECA (Ib)


ARAII

IRBESARTAN Aprovel, Karvea Dosis inicial: 150 mg c/24h VO. A la semana: 300 mg c/24h VO.

LOZARTAN Cozaar, Cozaar inicio. Dosis inicial: 12.5 mg c/24h VO. A la semana: 50 mg c/24 VO.

TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO

ANTIAGREGANTES

Ácido acetilsalicílico

INDICACIONES Cualquier SCA. En la fibrinólisis o ICP del

SCACEST.

Administrarse precozmente, excepto si lo ha ingerido en las últimas 24 horas.

Adiro 100, Adiro 300. Dosis inicial: 300 mg c/24h por VO. Seguido de: 100-150 mg c/24h por VO.

TienopiridinasClopidogrel

INDICACIONES Alternativa al AAS en el

SCACEST. Asociado al AAS en el

SCACEST de riesgo elevado o intermedio. (Ib)

En la fibrinólisis o ICP del SCACEST.

Administrarse, excepto si lo ha ingerido en las últimas 24 horas. Iscover, Plavix de 75 mg. Dosis inicial: 300 mg c/24h VO. Dosis de mantenimiento: 75 mg c/24 h VO.

Inhibidores del receptor de la glucoproteína IIb/IIIaTirofiban

INDICACIONES Sólo cuando se realiza ICP

en el SCA.

Agrastat, bolsa de 250 mL con 0.05 mg/mL, viales de 50 mL con 0.25 mg/mL.

Dosis de ataque: 0.4 ug/Kg/min durante 30 minutos. Dosis de mantenimiento: de 0.1 ug/Kg/min. INSUFICIENCIA RENA: reducir ambas dosis a la mitad.


TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICOANTICOAGULANTES

Inhibidores del factor XFondaparinux

INDICACIONES Mantener el tratamiento 7 días.CONTRAINDICACIONES Diátesis hemorrágica. HTA grave no controlada. Retinopatía hemorrágica. Aneurisma cerebral. Hemorragia intracraneal.

Arixta jeringas de 0.5 mL con 2.5 mg. Dosis: 2.5 mg c/24h VSC.

HBPM

INDICACIONES Mantener el tratamiento 7 días.CONTRAINDICACIONES Diátesis hemorrágica. HTA grave no controlada. Retinopatía hemorrágica. Aneurisma cerebral. Hemorragia intracraneal.

DALTEPARINA: 120 UI/Kg/12h VSC. ENOXAPARINA: 100 UI/Kg/12h VSC. NADROPARINA: 0.4 mL/Kg/12h VSC.


TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICOANTICOAGULANTES

Heparina sódica

CONTRAINDICACIONES Úlcera péptica activa. Lesión visceral o intracraneal. Fenómenos hemorrágicos activos. PAD >120 mmHg. TBC cavitaria activa. Intervención qx en lo 7-14 días

previos. Nefropatía grave.

Viales de 5 mL al 1% con 5 000 UI. Viales de 5 mL al 5% con 25 000 UI. Dosis inicial: 5 000 UI en bolo. Seguida: perfusión IV continua 4.8 mg/Kg/24h equivalente

a 33 600 UI. Se diluyen 7 mL de HS al 5% o 35 mL de HS al 1% en 500 mL de suero fisiológico, se perfunde a 21 mL/min.

CONTROL: TTPa 1-2.5 veces el control normal. La heparinización se mantiene 7 días.


TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO En el SCACEST e indicación de fibrinólisis, se utiliza HS vía IV. En el resto de casos, excepto el SCASEST de bajo riesgo, se utilizan inhibidores del factor X, HBPM o HS.

TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO


Lo más precozmente en todo paciente con SCACEST

O clínica de IAM con BCRIHH de reciente aparición.

Que lleve menos de 6 horas de evolución.

ABSOLUTAS Antecedente de ACV hemorrágico. Neoplasia intracraneal conocida. Malformación intracraneal conocida (fístula o aneurisma) ACV no hemorrágico en los 3 meses previos. Sospecha de disección aórtica. Hemorragia activa o diátesis hemorrágica conocida. Cirugía o traumatismo craneal-facial significativo en los 3 meses

previos.

RELATIVAS HTA no controlada en el momento de la crisis (>180/110 mmHg). Historia de HTA crónica grave, no controlada. Historia de ACV previo u otra patología intracerebral no incluida en

las contraindicaciones absolutas. RCP traumática prolongada (>10min). Cirugía mayor en las 3 semanas previas. Punción vascular no comprensible. Embarazo. Uso anticoagulantes orales (INR> 2-3) Úlcera péptica activa.


TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO (selección)

FIBRINOSELECTIVOS NO FIBRINOSELECTIVOS

Tenecteplasa. Alteplasa. Reteplasa. De elección < 75 años con IAM de mal

pronóstico, atendidos en las primeras 3 horas.

Alergia a la estreptocinasa o haya recibido tratamiento previo con ésta entre 4 días a 1 año previo.

Estreptocinasa De elección > 75 años En el IAM inferior con buen pronóstico. Enfermos atendidos > 6h de inciado los

síntomas.



ESTREPTOCINASA TENECTEPLASA

Premedicación:• AAS, 300 mg VO dosis única.• Metilprednisolona 250 mg IV dosis única.• Ranitidina 50 mg IV.

Dosis única: 1 500 000 UI diluida en 100 mL de suero fisiológico, perfundida con jeringa de perfusión IVAC en 60 min.

A las 12 de la administración, iniciar con HS en dosis 20 000 UI/24h en perfusión IV continua. Ajustar dosis para INR 1.5-2.5 veces el valor normal.

Se administra en función al peso con una dosis máxima de 10 000 UI.• <60 Kg: 6 000 U (30 mg). 6 mL.• 60-70 Kg: 7 000 U (35 mg). 7 mL.• 71-80 Kg: 8 000 U (40 mg). 8 mL.• 81-90 Kg: 9 000 U (45mg)). 9 mL.• >90 Kg: 10 000 U (50 mg). 10 mL.

La dosis requerida debe administrarse en bolo IV (10s).

Incompatible con suero glucosado. No administrar con ningún otro fármaco.



ALTEPLASA RETEPLASA

Dosis máxima total de 100 mg diluidos en 100 mL de suero fisiológico vía IV prefundidos de la siguiente menra:• 15 mg en bolo IV en 2 min.• 0.75 mg/Kg (máximo 50 mg) con

jeringa IVAC en 30 min.• 0.5 mg/Kg (máximo 35 mg) con

jeringa de perfusión en 60 min.

Dosis: 10 U en bolo en 2 min. Después de 30 min, repetir dosis.


TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

MECÁNICAS

ROTURA MIOCÁRDICA Tratamiento quirúrgico urgente.

ROTURA DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR Tratamiento quirúrgico urgente.

ROTURA O DISFUNCIÓN DEL MÚSCULO PAPILAR Tratamiento médico de la IC izquierda que ha originado.

ANEURISMA VENTRICULAR Tratamiento médico con anticoagulación oral, en un segundo tiempo, tratamiento quirúrgico si está indicado.

IAM VD

OBJETIVOS Incrementar volumen sistólico. Aumentar su llenado. Disminuir su poscarga. Aumentar su función contráctil.

Canalización de vía venosa periférica, con Drum, para monitorizar PVC. Sueroterapia con cristaloides: suero fisiológico 300 mL c/20 min hasta que PCV 15-

18 cmH2O. Si no mejora, asociar fármacos inotropos positivos:

• DOBUTAMINA: PAS >80 mmHg. Ampollas de 5 mL con 250 mg. Dosis de inicio 5ug/Kg/min IV. Se diluye 1 ampolla en 250 mL de suero glucosado 5% y se perfunde a 7 gotas/min (21 mL/h). Se puede incrementar hasta 20 ug/Kg/min (28 gotas/min).

• DOPAMINA: PAS < 80 mmHg. Ampollas de 5 mL con 200 mg. Dosis de inicio 5ug/Kg/min IV. Se diluye 1 ampolla en 250 mL de suero glucosado 5% se perfunde a 10 gotas/min (30 mL/h). Incrementar hasta:

o PAS > 90 mmHg.o Diuresis > 35 mL/h.o Dosis máxima 20 ug/Kg/min. 40 gotas/min (120 mL/h).


síndrome coronario agudo

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