ski-cmv dr shinta

8/21/2019 SKI-CMV Dr Shinta

http://slidepdf.com/reader/full/ski-cmv-dr-shinta 1/27

Sajian Kasus Kepada Yth,

Kamis, 24 April 2008 ........................................................

Shinta Riana Setiawati ........................................................

INFEKSI SITOMEGALOVIRUS KONGENITALPADA BAYI KEMBAR

PENDAHULUAN

Sitomegalovirus (Cytomegalovirus = !"# merupa$an pen%e&a& tersering in'e$si

virus $ongenital dan perinatal.,2,),4 *revalensi in'e$si !" $ongenital &ervariasi di

&er&agai tempat %aitu antara 0,2 + ) $elahiran hidup.2

Sepuluh sampai - &a%i %ang mengalami in'e$si !" $ongenital a$anmemperlihat$an geala &erupa pete$ie, hepatomegali, splenomegali, i$teri$, $alsi'i$asi

periventri$ular sere&ral, mi$rose'ali, $horeoretinis, dan gangguan pendengaran.,-

Sedang$an se&agian &esar $asus (8-/0# tida$ memperlihat$an geala saat lahir, tetapi

- di antaran%a a$an mengalami sequelae ang$a panang &erupa gangguan

pendengaran progresi', gangguan per$em&angan sampai teradi retardasi mental. 1eala/

geala terse&ut a$an tim&ul sampai usia 2/4 tahun.,-,,3,8 Sema$in awal teradi transmisi

virus dari i&u $e 'etus, sema$in &uru$ prognosis dan sema$in &esar $emung$inan

teradin%a $elainan $ongenital sampai teradi lahir mati.-

!elihat pengaruh ang$a panang geala %ang tim&ul pada &a%i a$i&at in'e$si !"

ma$a perlu dila$u$an diagnosis dan tatala$sana %ang tepat terhadap in'e$si ini.uuan

dari saian $asus ini adalah untu$ mem&ahas diagnosis dan tatala$sana in'e$si !".

KASUS

5ua orang ana$ la$i/la$i $em&ar, HA dan HU, &erumur 2 &ulan 0 hari, &ertempat

tinggal di Su$oharo, 6o. ! 8448 dan 84-00 datang $e poli RS 5r. !uwardi

(RS5!# tanggal 3 Agustus 2003 dengan $eluhan utama $uning sea$ umur &e&erapa

hari. 5ua hari $emudian pasien dirawat di &angsal !elati 77 RS5! setelah mem&awa

hasil pemeri$saan la&oratorim dan radiologi.



erdasar$an alloanamnesis dari a%ah dan i&u pasien didapat$an $eterangan $edua

pasien dilahir$an tanggal 28 !ei 2003 di RS5!, spontan, 9u$up &ulan, ditolong do$ter,

langsung menangis, dengan &erat lahir masing/masing 2800 gram. Riwa%at $etu&an

pe9ah se&elum wa$tun%a dan air $etu&an &erwarna $eruh disang$al. Kedua pasien

dirawat di &angsal !awar 7 selama 2 hari, $emudian orang tuan%a mem&awa pulang

pasien atas permintaan sendiri mes$ipun saat itu mata dan $ulit $edua ana$n%a mulai

tampa$ $uning. :leh &idan di rumah sa$it orang tua pasien dianur$an untu$ menemur

ana$n%a setelah sampai di rumah. Setelah diemur $uning tida$ &er$urang malah

&ertam&ah. 7&u men%adari sea$ umur minggu &uang air &esar $edua ana$n%a &erwarna

dempul dan air $en9ingn%a &erwarna 9o$lat seperti teh. Saat &erumur 2 minggu $edua

pasien di&awa orang tuan%a $e &idan di de$at rumah dan dianur$an untu$ tetap diemur.

Karena sampai pasien &erumur 2 &ulan $uning tida$ uga hilang, pasien di&awa orang

tuan%a $e RS 5K Su$oharo dan dirawat selama - hari. :rang tua pasien di&eritahu

do$ter %ang merawat &ahwa $edua ana$n%a menderita gangguan di saluran empedu sea$

lahir. Karena $eter&atasan sarana pasien diruu$ $e RS5!.

Riwa%at perawatan antenatal; i&u memeri$sa$an $ehamilann%a di &idan dan do$ter

spesialis $andungan, 're$uensi pemeri$saan sesuai adwal. 7&u tida$ minum o&at/o&atan

selain o&at dan vitamin dari do$ter. Saat dila$u$an ultrasonogra'i (<S1# tida$ ditemu$an

$elainan, han%a di$etahui &ahwa i&u mengandung ana$ $em&ar.

Riwa%at o&stetri i&u; i&u pasien mengalami $ali $ehamilan, $ehamilan pertama

dan $edua mengalami $eguguran, $ehamilan $etiga lahir hidup dan saat ini &erumur 4

tahun, perempuan, dan sehat. Kehamilan $eempat $eguguran lagi, $ehamilan $elima

mengalami hamil anggur, dan $edua pasien lahir dari $ehamilan $eenam. :leh do$ter

$e&idanan di$ata$an i&u pasien menderita in'e$si $andungan tetapi i&u &elum pernah

diperi$sa pen%e&a& in'e$si $andungann%a. Saat hamil 2 &ulan i&u menderita demam

selama 0 hari. Adan%a &atu$ dan pile$ disang$al. 7&u merasa n%eri otot dan persendian.

1eala sa$it $uning disang$al, adan%a warna $ulit $emerahan uga disang$al. Adan%a

$elenar %ang mem&esar dan rasa mual disang$al. Selama hamil, adan%a vesi$el di $ulit

atau di $emaluan disang$al, adan%a $eputihan disang$al. 7&u tida$ menderita demam

menelang persalinan.

2



Riwa%at pen%a$it $eluarga; 7&u pernah menderita sa$it $uning wa$tu $e9il, tetapi

tida$ di$etahui pen%e&a&n%a. Ka$a$ pasien tida$ pernah menderita sa$it $uning, tum&uh

dan &er$em&ang normal sesuai usian%a. apa$ pasien tida$ pernah menderita sa$it

$uning. Adan%a lesi di $ulit maupun $emaluan disang$al. 7&u pasien mempun%ai

$eluarga %ang uga $em&ar.

Riwa%at per$em&angan; $edua pasien sudah dapat tersen%um, mengeluar$an suara,

dan &erea$si terhadap 9aha%a. Kesan per$em&angan dalam &atas normal.

Riwa%at imunisasi; 1 dan hepatitis 7

Riwa%at nutrisi ; $edua pasien mendapat air susu i&u (AS7# dan susu 'ormula sea$

lahir, sehari antara 8/0 $ali minum. Susu 'ormula se&an%a$ 0/ 0 ml tiap $ali minum.

Riwa%at sosial e$onomi; $edua pasien mempun%ai seorang $a$a$ perempuan

&erumur 4 tahun. A%ah pasien &erumur )3 tahun, su$u awa, &eragama 7slam, pendidi$an

tamat S!*, &e$era se&agai montir dengan pendapatan per&ulan se$itar Rp. -00.000. 7&u

pasien &erumur 2 tahun, su$u awa, &eragama 7slam, pendidi$an tamat S!*, tida$

&e$era. <ntu$ memenuhi $e&utuhan sehari/hari orang tua pasien masih mendapat

&antuan $euangan dari $a$e$ pasien.

Silsilah klua!"a

)

7

77

777



*emeri$saan 'isis saat datang #HA$ didapat$an $eadaan umum &ai$, &ergera$ a$ti',

$esadaran $ompos mentis, tampa$ i$teri$, tampa$ pu9at, tida$ sesa$ maupun sianosis,

gi>i ter$esan &ai$. erat &adan saat datang 4,2 $g (?< @ *) B: 200-#, tinggi &adan

- 9m (*) @ ?< @ *- B: 200-#, ? / S5 @ Z-score < /2 S5 % ling$ar $epala

)3,- 9m (/2 S5 @ B @ !ean, 6ellhaus 8#. Kesimpulan gagal tum&uh. Cau nadi

00 $ali permenit, isi dan tegangan 9u$up. Cau napas 28 $ali permenit $edalaman 9u$up,

suhu a$sila ),8o. Kepala mesose'al, u&un/u&un &esar (<<# masih ter&u$a. *ada

pemeri$saan mata didapat$an $onungtiva anemis, s$lera i$teri$. ida$ didapat napas

9uping hidung, mu$osa mulut &asah. ida$ didapat$an pem&esaran $elenar getah &ening

di leher, a$sila, maupun inguinal. *ada tora$s tida$ didapat$an retra$si, antung dan paru

dalam &atas normal. *erut tera&a lemas, &ising usus normal, hepar tera&a 2 9m di &awah

arcus costae dextra (A5# dan 2 9m di &awah processus xiphoideus (*D#, $onsistensi

$en%al, tepi taam. Cien tera&a 2 S9hu'ner, tida$ didapat$an asites. ida$ tampa$

pem&uluh darah di dinding perut. *ada $ulit tida$ didapat$an pete$ie. E$stremitas tera&a

hangat, $ulit terlihat $uning.

*emeri$saan 'isis saat datang #HU$ didapat$an $eadaan umum &ai$, &ergera$ a$ti',

$esadaran $ompos mentis, tampa$ i$teri$, tampa$ pu9at, tida$ sesa$ maupun sianosis,

gi>i ter$esan &ai$. erat &adan saat datang 4,) $g (?< @ *) B: 200-#, tinggi &adan

- 9m (*) @ ?< @ B: 200-#, ? / S5 @ Z-score @ /2S5, ling$ar $epala )8 9m

(/2 S5 @ B @ !ean, 6ellhaus 8#. Kesimpulan gagal tum&uh. Cau nadi $ali

permenit, isi dan tegangan 9u$up. Cau napas 24 $ali permenit $edalaman 9u$up, suhu

a$sila )3o. Kepala mesose'al, << masih ter&u$a. *ada pemeri$saan mata didapat$an

$onungtiva anemis, s$lera i$teri$. ida$ didapat napas 9uping hidung, mu$osa mulut

&asah. ida$ didapat$an pem&esaran $elenar getah &ening di leher, a$sila, maupun

inguinal. *ada tora$s tida$ didapat$an retra$si, antung dan paru dalam &atas normal.

*erut tera&a lemas, &ising usus normal, hepar tera&a ) 9m A5 dan 2 9m *D,

$onsistensi $en%al, tepi taam. Cien tera&a 2 S9hu'ner, tida$ didapat$an asites. ida$

tampa$ pem&uluh darah di dinding perut. *ada $ulit tida$ didapat$an pete$ie.

E$stremitas tera&a hangat, $ulit terlihat $uning.

5ari pemeri$saan penunang saat datang (HA# didapat$an hemoglo&in ,2 g?dC,

hemato$rit 2-,3, leu$osit .)0?uC, hitung enis &aso'il ,4, eosino'il 3,84,

4



netro'il ,8, lim'osit -,, monosit 8,2, trom&osit 243.000?ul, !" 8, 'C,

!B )2 pg, !B )-,3 g?dC, reti$ulosit 0,. iliru&in total ,0) mg?dl, &iliru&in

dire$ ),3 mg?dl, &iliru&in indire$ 2,23 mg?dl, S1: 3- u?C S1* 42) u?C, al$ali

'os'atase 0) u?C, gamma 1 u?C, al&umin ),2 g?dC, $holesterol total 248 mg?dC,

ureum 2) mg?dC, $reatinin 0,4 mg?dC. <rin &erwarna $uning tua, pB ,-, sedimen

eritrosit 0/?C*, le$osit 2/)?C*, silinder (/#, epitel gepeng 2/4?C*K, &iliru&in mg?dl.

5ari pemeri$saan <S1 a&domen 2 'ase didapat$an hepatomegali e9ho mening$at

homogen, pola 'ase normal. 5inding $antong empedu mene&al double layer, sluge (F#,

&atu (/#. Cien splenomegali. 1inal $anan normal, ginal $iri mem&esar, sistem $ali$s

tampa$ dilatasi sampai ureter. atu (/#. *an$reas normal, &uli/&uli normal. Kesan;

hepatosplenomegali e9 ignota disertai $holestasis o&stru$ti', dan hidrone'rosis sinistra.

Saat datang pasien didiagnosis hepatosplenomegali dengan $holestasis o&stru$ti' e9

tersang$a in'e$si !" dengan diagnosis &anding in'e$si toGoplasma dan hepatitis virusH

hidrone'rosis sinistraH anemia normositi$ normo$rom e9 hemoliti$H dan gagal tum&uh .

*emeri$saan penunang ana$ HU didapat$an hemoglo&in 8,2 g?dC, hemato$rit

2-,, leu$osit 0.)00?uC, hitung enis &aso'il ,2, eosino'il 0,, netro'il ,,

lim'osit ),2, monosit 8,8, trom&osit 22.000?ul, !" 0, 'C, !B ),) pg,

!B )4,- g?dC, reti$ulosit 0,. iliru&in total -,8 mg?dl, &iliru&in dire$ ),-0

mg?dl, &iliru&in indire$ 2,) mg?dl, S1: - u?C S1* 2) u?C, al$ali 'os'atase 8-

u?C, gamma 1 22 u?C, al&umin ),4 g?dC, $holesterol total 28 mg?dC, ureum 24

mg?dC, $reatinin 0,) mg?dC. <rin &erwarna $uning , pB , sedimen eritrosit 0/?C*,

le$osit 0/?C*, silinder (/#, epitel gepeng 2/)?C*K, &iliru&in negati'. 5ari pemeri$saan

<S1 a&domen 2 'ase didapat$an hepatomegali e9ho mening$at homogen, pola 'ase

normal. 5inding $antong empedu mene&al double layer, sluge (F#, &atu (/#. Cien

splenomegali. 1inal $anan dan $iri mem&esar, dilatasi sistem pelvi$ali$s. Kesan;

hepatosplenomegali e9 ignota disertai $holestasis o&stru$ti', dan hidrone'rosis &ilateral.

5ari pemeri$saan <S1 $epala; tampa$ gam&aran sulsi dalam giri dang$al, dilatasi sistem

ventri$el, $alsi'i$asi periventri$uler #&$% deviasi (/#, $esan mengarah pada brain atrophy.

*asien saat datang didiagnosis hepatosplenomegali dengan $holestasis o&stru$ti' e9

tersang$a in'e$si !" dengan diagnosis &anding in'e$si toGoplasma dan hepatitis virus,

-



Hatro'i ota$H hidrone'rosis &ilateralH anemia normositi$ normo$romi$ e9 hemoliti$, dan

gagal tum&uh.

5ari hasil $onsultasi dengan supervisor su&divisi hepatologi $edua pasien

ditatala$sana diet AS7 dan susu 'ormula se&esar -0 $alori perhari (2- dari

$e&utuhann%a &erdasar$an resting energy expenditure = REE#, vitamin A G 0.000 7<,

vitamin 5 G 0,- ug, vitamin E G 2-0 7<, vitamin K G - mg, asam ursodeo$si$olat 2

G 20 mg, 'eno&ar&ital 2 G 0 mg. 5iren9ana$an pemeri$saan tina ) porsi, 7g1 dan 7g!

!", 7g1 dan 7g! toGoplasma, B&SAg, $onsultasi $e su&divisi ne'rologi ana$, dan

$onsultasi $e &edah ana$. Basil pemeri$saan 'eses rutin HA warna 'eses $uning pu9at,

tida$ diumpai ma$anan %ang tida$ di9erna, lain/lain dalam &atas normal Basil

pemeri$saan 'eses rutin HU; warna 'eses 9o$lat muda, tida$ diumpai ma$anan %ang

tida$ di9erna, lain/lain dalam &atas normal. 5ari hasil $onsultasi dengan supervisor

su&divisi ne'rologi tanggal '( A"us)us *++, disaran$an untu$ mela$u$an o&servasi

$arena tida$ didapat$an tanda/tanda in'e$si ginal, dan disaran$an urinalisis ulang

apa&ila didapat$an tanda in'e$si atau $eluhan, $arena hidrone'rosis 9enderung

men%e&a&$an 7SK. Su&divisi hepatologi men%aran$an $holangiogra'i untu$ mengetahui

lo$asi o&stru$si, pemeri$saan gam&aran darah tepi (15#, prothrombin time/activated

partial thromboplastin time (*?A*#. awa&an dari &edah ana$; hepatosplenomegali,

suspe$ atresia &iliar, dan hidrone'rosis, sementara dila$u$an terapi $onservati'.

*emeri$saan penunang HA pada tanggal '- A"us)us *++, didapat$an B&SAg non

rea$ti', * 22,) deti$, A* --,4 deti$. *ada ana$ HU didapat$an B&SAg non rea$ti'

* -,8 deti$, A* 42 deti$ anggal ' A"us)us *++, pada HA didapat$an hasil anti/

!" 7g1 positi' 23 A<?mC, anti/!" 7g! positi' ,0 A<?mC, anti/oGoplasma 7g1

negati', anti/oGoplasma 7g! negati', sedang$an pada HU didapat$an hasil anti/!"

7g1 positi' 22 A<?mC, anti/!" 7g! negati' 0,4 A<?mC, anti/oGoplasma 7g1

negati', anti/oGoplasma 7g! negati'. erdasar$an $linis dan la&oratoris ditega$$an

diagnosis in'e$si !" $ongenital. *em&erian AS7 dihenti$an, terapi lainn%a dilanut$an.

1am&aran darah tepi $edua pasien anemia normositi$ normo$rom e9 tersang$a gangguan

'ungsi hepar, &elum terlihat $elainan hematologi %ang signi'i$an. anggal '/ A"us)us

*++, su&divisi hepatologi men%aran$an pem&erian terapi gansi$lovir, pemeri$saan CT-

scan $epala, pemeri$saan mata dan telinga, dan dila$u$an pemantauan tum&uh



$em&ang. 5ari hasil CT scan $epala $eduan%a didapat$an atro'i sere&ri, tida$ diumpai

$alsi'i$asi.

Basil pemeri$saan penunang se&elum terapi gansi$lovir tanggal '0 A"us)us *++,

pada ana$ HA; hemoglo&in 0 g?dC, hemato$rit 2,), leu$osit 2.000?uC, trom&osit

)8.000?uC, ureum 2- mg?dC, $reatinin 0,) mg?dC, natrium ) mmol?C, $alium -,

mmol?C, ion $alsium ,2 mmol?C. Sedang$an pada ana$ HU didapat$an; hemoglo&in

,)8 g?dC, hemato$rit 23,-, leu$osit 0.400?uC trom&osit )2.000?uC, ureum 24

mg?dC, $reatinin 0,) mg?dC, natrium )8 mmol?C, $alium -, mmol?C, ion $alsium ,-

mmol?C. 1ansi$lovir mulai di&eri$an tanggal Agustus 2003 dengan dosis

mg?$g?$ali se&an%a$ 2 $ali sehari. 5iren9ana$an pemeri$saan hemoglo&in, leu$osit,

hitung enis, trom&osit, dan gula darah sewa$tu seminggu se$ali selama terapi

gansi$lovir.

erdasar$an hasil pemeri$saan serologi !" dan toGoplasma, &agian &edah ana$

men%aran$an <S1 a&domen 2 'ase diulang. anggal '0 A"us)us *++, didapat$an

awa&an dari &agian mata; tida$ ditemu$an $elainan di mata, dan awa&an dari &agian

B disaran$an untu$ dila$u$an tes brain evoked response auditory (ERA#. Karena

masalah &ia%a, pemeri$saan ERA ditunda. etapi dari hasil pemeri$saan 'isi$, se9ara

$linis tida$ ditemu$an gangguan pendengaran. anggal ** A"us)us *++, didapat$an

hasil <S1 a&domen 2 'ase pasien HA didapat$an $esan slightly hepatosplenomegali

disertai $holesistitis, didapat$an asites, di&anding$an <S1 se&elumn%a tampa$

per&ai$an, diumpai tanda/tanda hepatitis, ginal $anan dan $iri tampa$ normal.

Sedang$an pada pasien HU didapat$an hepatosplenomegali dengan tanda hepatitis serta

$holesistitis, didapat$an asites, ginal $anan dan $iri tampa$ normal. erdasar$an hasil

<S1 terse&ut dari &agian &edah ana$ tida$ ada tinda$an operati', penatala$sanaan

selanutn%a diserah$an $e &agian ana$.

anggal *- A"us)us *++, pada pasien HA $uning mulai &er$urang, 'eses &erwarna

$uning, sedang$an pada pasien HU $uning pada $ulit masih seperti saat datang, 'eses

&erwarna 9o$lat. 5ari pemeri$saan penunang pasien HA didapat$an hemoglo&in ,4

g?dC, hemato$rit 2-,, leu$osit .20?uC trom&osit 42.000?uC, al&umin 2, mg?dC,

gula darah sewa$tu 34 mg?dC, ureum )2 mg?dC, $reatinin 0,) mg?dC. *ada pasien HU

didapat$an hemoglo&in 0,3 g?dC, hemato$rit )0,3, leu$osit 3.)0?uC, trom&osit

3



2.000?uC, al&umin ), mg?dC, gula darah sewa$tu - mg?dC, ureum mg?dC,

$reatinin 0,2 mg?dC. Keduan%a di$ore$si hipoal&uminn%a. anggal * A"us)us *++,

su&divisi hepatologi men%aran$an &iopsi hepar dengan I6A. awa&an dari &agian

patologi anatomi untu$ sementara dila$u$an terapi sesuai &agian pediatri, I6A ditunda

melihat per$em&angan setelah terapi selesai.

Basil pemeri$saan penunang setelah pem&erian gansi$lovir 4 $ali (( S1)23!

*++,$ pasien HA hemoglo&in 0, g?dC, hemato$rit )0,), leu$osit 2.00?uC, hitung

enis &aso'il 0,--, eosino'il 0,4, netro'il 8, lim'osit 24, monosit ,,

trom&osit )-.000?uC, al&umin ),2 mg?dC, gula darah sewa$tu 4 mg?dC, ureum 2-

mg?dC, $reatinin 0, mg?dC, &iliru&in total , mg?dC, &iliru&in dire$ -,0 mg?dC,

&iliru&in indire$ ,02 mg?dC S1: 2 u?C, S1* 4 u?C, al$ali 'os'atase ))0 u?C,

gamma 1 22 u?C. Sedang$an hasil pemeri$saan penunang HU hemoglo&in 0,4 g?dC,

hemato$rit 2,, leu$osit .00?uC, hitung enis &aso'il 0,824, eosino'il 0,8)4,

netro'il 4),3, lim'osit 4-,4, monosit ,8, trom&osit -.000?uC, al&umin ),8

mg?dC, gula darah sewa$tu ) mg?dC, ureum 2) mg?dC, $reatinin 0,) mg?dC, &iliru&in

total -,4 mg?dC, &iliru&in dire$ 4,- mg?dC, &iliru&in indire$ 0,83 mg?dC S1: 4

u?C, S1* 0 u?C, al$ali'os'atase 42- u?C, gamma 1 )08 u?C. Selama di&eri$an terapi

gansi$ovir, $edua pasien mengalami &e&erapa episode demam, sehingga di&eri$an terapi

parasetamol ) D -0 mg. Karena diumpai leu$ositosis, pasien HA uga mendapat

ampisilin ) G -0 mg 7", dan dila$u$an pemeri$saan $ultur darah. *em&erian gansi$lovir

ditunda $eti$a pasien demam. Basil $ultur darah pasien HA tanggal - S1)23! *++,;

tida$ tum&uh. 1ansi$lovir di&eri$an se&an%a$ 28 $ali pem&erian, &era$hir tanggal

Agustus 2003.

*emeri$saan penunang pada pasien HA setelah selesai terapi tanggal '*

S1)23! *++, %aitu hemoglo&in ,4- g?dC, hemato$rit 2,), leu$osit 8.00?uC,

hitung enis &aso'il 0,, eosino'il 0,03, netro'il ,), lim'osit 2, monosit 2,

trom&osit -2.000?uC, al&umin ) mg?dC, gula darah sewa$tu 8 mg?dC, ureum 8

mg?dC, $reatinin 0, mg?dC, &iliru&in total 4,2) mg?dC, &iliru&in dire$ ),)4 mg?dC,

&iliru&in indire$ 0,8 mg?dC S1: )3 u?C, S1* - u?C, al$ali 'os'atase )0 u?C,

gamma 1 23u?C. Sedang$an pada pasien HU didapat$an hemoglo&in ,2 g?dC,

hemato$rit 23, leu$osit 3.-30?uC, hitung enis &aso'il 0,8, eosino'il 0,33, netro'il

8



)8,3, lim'osit 43,4, monosit 2,), trom&osit -2.000?uC, al&umin ),2 mg?dC, gula

darah sewa$tu 32 mg?dC, ureum 22 mg?dC, $reatinin 0,4 mg?dC, &iliru&in total ),-)

mg?dC, &iliru&in dire$ 2,8 mg?dC, &iliru&in indire$ 0,-- mg?dC S1: u?C, S1*

- u?C, al$ali 'os'atase 4 u?C, gamma 1 2-u?C. Setelah dirawat selama )3 hari

tanggal '- S1)23! *++, pasien dipulang$an dan disaran$an $ontrol $e poli

hepatologi ana$ se9ara rutin. Saat pulang, warna $uning di $ulit dan s$lera sudah

&er$urang, A warna $uning, AK warna $uning, &e&as panas 4 hari, minum $uat,

gera$ a$ti'. erat &adan saat pulang HA 4,4 $g dan HU 4, $g. 5ari pemeri$saan 'isis

didapat hepatoslenomegali sama seperti saat datang. erapi saat pulang "itamin A G

0.000 7<, vitamin 5 G 0,- ug, vitamin E G 2- <7, vitamin K G - ug, 'eno&ar&ital 2

G 0 mg, asam urdeo$si$olat 2 G 20 mg, susu 'ormula. *ada pasien diren9ana$an

pemeri$saan ERA, o'talmologi$, dan pemantauan tum&uh $em&ang se9ara &er$ala.

Basil pemeri$saan serologi i&u didapat$an anti !" 7g1 positi' - <A?ml dan anti

!" 7g! negati' 0,0 <A?ml.

DISKUSI

E)i4l4"i

!" merupa$an virus 56A %ang termasu$ dalam 'amili herpesviridae. 5ise&ut

uga uman !" $arena han%a mengin'e$si manusia.),-,3/ "irus %ang &er&entu$ s'eris

&eru$uran 4/0 nm, a$an &ertam&ah &esar menadi 00/80 nm di dalam sitoplasma

sel %ang diserangn%a sehingga dise&ut cytomegalia.),0, !" memili$i 2)0 $& double-

stranded 56A %ang meng$ode le&ih dari 00 protein, $arena itu virus ini dapat

&eradaptasi dengan sistem imun manusia.3

Setelah 'ase repli$asi a$ti', !" memasu$i 'ase laten di dalam leu$osit dan

aringan lainn%a. Seperti herpesviridae lainn%a, !" a$an a$ti' $em&ali pada $eadaan

immunocompromised seperti pada $ehamilan.

E1i52i4l4"i 5an 14la )!ans2isi

7n'e$si !" teradi di seluruh populasi dan golongan sosial e$onomi, dapat teradi

$apan saa tanpa dipengaruhi peru&ahan musim., *revalensi in'e$si mening$at dengan



&ertam&ahn%a umur. *revalensi !" le&ih tinggi di negara sedang &er$em&ang dan pada

mas%ara$at sosial e$onomi menengah $e &awah di negara mau.4 *ada mas%ara$at

dengan status sosial e$onomi rendah didapat$an prevalensi seropositi' pada wanita usia

reprodu$si se&esar 8-, dan -- pada mas%ara$at dengan status sosial e$onomi %ang

le&ih tinggi.2

erdapat &e&erapa 'a$tor %ang mempengaruhi ang$a penularan !" %aitu ting$at

sosial e$onomi, $epadatan pendudu$, a$tivitas se$sual dengan pasangan %ang &erganti/

ganti, dan multi paritas.),-, Sum&er transmisi !" adalah urin, saliva, se$ret servi$s dan

vagina, semen, air susu i&u, serta darah dan organ transplan dari individu seropositi'.3

*asien &erasal dari mas%ara$at sosial e$onomi rendah dan hidup di negara

&er$em&ang %ang memili$i prevalensi seropositi' tinggi.

ransmisi !" teradi se9ara verti$al dan horisontal. ransmisi se9ara verti$al

adalah transmisi virus dari i&u %ang sedang hamil $epada anin %ang di$andungn%a.

ransmisi se9ara horisontal adalah transmisi dari orang $e orang melalui $onta$ %ang

intim dengan 9airan tu&uh dan se$ret %ang terin'e$si, hu&ungan se$sual, trans'usi, dan

transplantasi organ.),4,3,/

erdapat 2 enis in'e$si !" pada i&u hamil, %aitu in'e$si primer dan in'e$si

&erulang. 7n'e$si primer pada i&u hamil adalah in'e$i !" %ang teradi pertama $ali

pada saat hamil. 7n'e$si &erulang dapat &erupa rea$tivasi atau re$urens %aitu in'e$si laten

%ang menadi a$ti' $em&ali, dan rein'e$si %aitu in'e$si oleh virus galur %ang &er&eda.

7nsidens in'e$si primer maternal adalah /4, dimana risi$o untu$ menular$an in'e$si

pada anin se$itar -0, terutama apa&ila in'e$si terse&ut teradi pada usia $ehamilan

minggu pertama.,3, *ada in'e$si &erulang (rea$tivasi maupun rein'e$si# $emung$inan

untu$ teradi in'e$si !" $ongenital han%a 0,-/2. Bal ini teradi $arena imunitas i&u

a$an mem&atasi repli$asi virus.3

erdasar$an saat teradin%a transmisi, in'e$si pada &a%i di&eda$an atas in'e$si

$ongenital, perinatal, dan postnatal. 7n'e$si !" $ongenital teradi a$i&at tranmisi

!" in utero transplasental %aitu pen%e&aran hematogen saat teradi viremia maternal,

terutama pada in'e$si primer i&u hamil.3, 7n'e$si perinatal %aitu in'e$si %ang teradi saat

&a%i &aru lahir a$i&at terpapar dengan se$ret vagina dan servi$s %ang terin'e$si. 7n'e$si

postnatal teradi melalui air susu i&u (AS7#, trans'usi darah, dan transplantasi organ.

0



7n'e$si $ongenital le&ih sering teradi dan dengan geala $linis %ang &erat pada

in'e$si primer maternal. 5ari seluruh $asus in'e$si !" $ongenital han%a 0/- %ang

menunu$$an geala. Sisan%a se&esar 8-/0 $asus tida$ menunu$$an geala saat

dilahir$an, tetapi - di antaran%a a$an mengalami sequele ang$a panang &erupa

hilangn%a pendengaran se9ara progresi' %ang tim&ul pada usia 2/4 tahun.3, 7n'e$si !"

$ongenital teradi $arena de'e$ status imun i&u dan terganggun%a 'ungsi prote$si plasenta

a$i&at in'e$si !" sehingga teradi transmisi transplasental.

Se$itar 2/28 wanita hamil seropositi' men%e&ar$an !" pada se$ret vagina dan

servi$sn%a selama persalinan. Kurang le&ih -0 &a%i %ang terpapar oleh se$ret terse&ut

a$an terin'e$si dan memperlihat$an geala $linis !" pada umur 4/ minggu.

*ada periode postpartum, transmisi maternal $e &a%i teradi melalui AS7 $arena AS7

dari /88 wanita seropositi' mengandung !". Cima puluh sampai 0 &a%i %ang

minum AS7 terse&ut a$an terin'e$si. Karena e$s$resi !" pada AS7 $e&an%a$an teradi

pada wanita seropositi' %ang mengalami rea$tivasi, ma$a se&agian &esar &a%i 9u$up

&ulan %ang terin'e$si tida$ &ergeala $arena telah mendapat anti&odi 7g1 !" dari i&u.

1eala a$an tim&ul pada &a%i $urang &ulan.3

*ola e$s$resi virus pada AS7 &ersi'at unimodal, %aitu $adar virus rendah pada

minggu pertama post partum $emudian mening$at men9apai $adar ma$simal pada 4/8

minggu postpartum, dan rendah $em&ali pada 0/2 minggu. 5idapat$an &u$ti tinggin%a

$adar virus dalam AS7 &erpengaruh terhadap in'e$tivitas !" dan transmisi !" $e

&a%i.2

Sum&er in'e$si lainn%a %ang penting adalah trans'usi darah dari donor seropositi'.

7nsidens in'e$si -, terutama teradi pada &a%i dengan &erat $urang dari )00 gram.

*ada $asus ini $edua pasien mendapat in'e$si dari i&un%a. Karena geala tim&ul

segera setelah lahir ma$a diduga in'e$si %ang dialami $eduan%a adalah in'e$si

$ongenital. Kedua pasien lahir 9u$up &ulan dan datang $e rumah sa$it saat &erumur 2

&ulan 0 hari (J 0 minggu# sehingga se&ai$n%a AS7 tetap di&eri$an $arena $adar virus

dalam AS7 telah rendah $em&ali dan AS7 &erman'aat melindungi mere$a dari pen%a$it.

a%i dan ana$ %ang rentan, dapat terin'e$si !" melalui $onta$ antar ana$ atau

anggota $eluarga %ang seropositi'.3,) *enularan sering teradi di tempat penitipan ana$

atau taman &ermain,dengan insidens 0/30. ransmisi uga teradi melalui mainan %ang



ter&uat dari plasti$ %ang ter$ontaminasi oleh saliva atau urin. ransmisi !" pada ana$

di'asilitasi oleh e$s$resi virus %ang lama di urin dan saliva seorang &a%i dan ana$ @ 2

tahun %ang terin'e$si, %aitu selama 8 &ulan (&ervariasi antara umur /40 &ulan#. 3 Karena

itu prevalensi in'e$si !" pada ana$ usia /2 tahun tinggi. "irus terse&ut uga dapat

ditular$an dari ana$ $epada orang dewasa %ang &e$era di tempat terse&ut dan $epada

orang tuan%a.3 Bu&ungan se$sual dan $onta$ dengan ana$ $e9il seropositi' merupa$an

sum&er penularan utama pada i&u hamil.

7n'e$si !" noso$omial arang teradi. 5iperlu$an $onta$ langsung %ang lama

untu$ teradin%a transmisi. *rosedur &a$u seperti men9u9i tangan dan $ontrol in'e$si

$eti$a merawat pasien seropositi', a$an men9egah in'e$si.3, .

ransmisi !" dapat teradi melalui trans'usi !hole blood $arena !" hidup di

dalam leu$osit. 7nsidenn%a 2/0 dari seluruh $asus trans'usi. !asa in$u&asin%a se$itar

/2 &ulan.3 *ada $asus transplantasi aringan atau organ (ginal, antung, sumsum tulang#

in'e$si pada resipien teradi a$i&at organ terse&ut &erasal dari donor %ang seropositi', atau

teradi rea$tivasi in'e$si laten a$i&at penggunaan imunosupresan.4

Pa)4"nsis

*engetahuan tentang patogenesis in'e$si !" $ongenital masih sedi$it.

5iumpain%a inclusion pada inti sel dan sitoplasma pada sel %ang terin'e$si merupa$an

penemuan %ang patognomoni$ untu$ in'e$si !".4. "nclusion pada inti sel %ang terdiri

dari stru$tur 56A mem&eri$an gam&aran seperti mata &urung hantu atau #!l$s eye

appearance.

"irus &erepli$asi men%e&a&$an in'lamasi, ne$rosis aringan, dan dis'ungsi organ.4

"irus mengindu$si ne$rosis 'o$al pada ota$ dan hati. Kerusa$an %ang meluas

men%e&a&$an ter&entu$n%a granuloma, %ang $emudian &eru&ah menadi $alsi'i$asi. *aru

paru, hati, ginal, saluran pen9ernaan, $elenar ludah, dan $elenar endo$rin merupa$an

organ %ang paling &an%a$ diserang, mes$ipun virus dapat diumpai pada &an%a$ tipe sel.4

Sistem sara' pusat (SS*# merupa$an target utama !" pada anin, tetapi $ultur

!" dari 9airan sere&rospinal pada &a%i %ang &ergeala sering$ali negati'.0 Karena

!" mengin'e$si sel endotel, &e&erapa peneliti menduga teradi angitis %ang

menga$i&at$an $egagalan per'usi pada ota$ anin %ang sedang &er$em&ang. Bipotesis

2



lain menduga teradi e'e$ teratogeni$ langsung !" terhadap si$lus sel %ang

menga$i&at$an $erusa$an $romosom sel peamu. Kemampuan !" men9egah

teradin%a apoptosis uga turut &erperan terhadap tim&uln%a geala $linis, dengan 9ara

meng$ode protein %ang dapat men9egah apoptosis %aitu v7A (viral inhibitory cell

apoptosis#.),)

e&erapa peneliti menduga wanita hamil %ang mentransmisi$an virus pada aninn%a

memili$i respon imun %ang terganggu sehingga tida$ mampu mem&atasi repli$asi virus.

umlah virus %ang tinggi dalam 9airan amnion merupa$an 'a$tor predisposisi tim&uln%a

geala $linis %ang &erat &ai$ intrauterin maupun geala %ang tim&ul setelah dilahir$an,

serta menentu$an prognosis tim&uln%a sequele.,-

*lasenta se&agai pintu masu$ !" $e anin uga memili$i peranan %ang penting

dalam men9egah transmisi terse&ut. *lasenta dapat mem&entu$ inter'eron %ang dapat

mem&atasi pen%e&aran virus. etapi di lain piha$, in'e$si !" pada plasenta

mengganggu 'ungsi sitotro'o&las memprodu$si BCA/1, $omponen %ang penting %ang

men9egah eliminasi sel 'etus oleh sistem imun i&u. Apa&ila 'ungsi prote$ti' plasenta

terganggu, teradi transmisi virus.

Sistem imun %ang &erperan terhadap !" adalah imunitas humoral dan

seluler.),4,3,0/2 Capisan terluar !" %ang &erasal dari mem&ran inti sel peamu terdiri

atas &e&erapa enis gli$oprotein. 1li$oprotein (g# dan B (gB# merangsang

ter&entu$n%a anti&odi %ang menetralisir virus. Kedua gli$oprotein terse&ut merupa$an

o&%e$ penelitian untu$ mem&uat va$sin !" su&unit. 6amun demi$ian, imunitas

humoral terse&ut tern%ata tida$ mampu men9egah transmisi virus transplasental pada

wanita hamil %ang seropositi'. er&entu$n%a sel sitoto$si$ se&agai respon terhadap

pp- (tegumen, lapisan protein antara $apsid dan lapisan terluar virus#, e'e$ti' untu$

men9egah transmisi transplasental.)

Mani6s)asi klinis

*ada $e&an%a$an $asus in'e$si !", tida$ memperlihat$an geala.3,- 1eala dan

tanda $linis %ang mun9ul &ervariasi menurut usia, 9ara transmisi, dan $eadaan imunitas

pasien.4

)



Se&agian &esar in'e$si !" pada i&u hamil dengan status imun %ang &ai$, tida$

&ergeala.3 1eala dan tanda pada in'e$si maternal teradi han%a pada 0 $asus, &erupa

%lulike syndrome %aitu mialgia, astenia, dengan atau tanpa demam. 5itemu$an

lim'ositosis pada 40 $asus atau pening$atan en>im/en>im hati.3

*ada $asus ini saat hamil 2 &ulan i&u pasien mengalami geala demam, rasa n%eri di

otot dan persendian. Saat itu tida$ dila$u$an pemeri$saan serologis sehingga tida$

di$etahui dengan pasti pen%e&a&n%a.

7n'e$si Kongenital

*emeri$saan <S1 antenatal pada anin dengan in'e$si !" $ongenital

memperlihat$an adan%a hepatosplenomegali, ventri$ulomegali, dan $alsi'i$asi

intra$ranial. *emeri$saan darah dari um&ili$us memperlihat$an trom&ositopenia, anemia,

atau pening$atan en>im/en>im hepar.

Saat hamil, $andungan i&u di <S1 dan tida$ didapat$an $elainan organ seperti di

atas.

Ke&an%a$an in'e$si $ongenital tida$ memperlihat$an geala $linis saat lahir (8-/

0 $asus#. Se&agian $e9il (0/- $asus# memperlihat$an geala &erupa pertum&uhan

intrauterin %ang terham&at, hepatosplenomegali, i$teri$, pete$ie atau purpura, &er9a$

blueberry mu%%in mi$rose'ali, $horeoretinitis, tuli sensori$, dan $alsi'i$asi

perivemtri$uler sere&ral. Se$umpulan geala dan tanda terse&ut dise&ut cytomegalic

inclusion disease (75#.3, 7n'e$si !" pada plasenta men%e&a&$an hipo$sia intrauterin,

%ang selanutn%a men%e&a&$an supresi sumsum tulang, anemia, trom&ositopenia, dan

teradin%a hematopoesis e$stramedular.3

Bematopoesis e$stramedular men%e&a&$an hepatomegali, hepatitis, %ang disertai

pening$atan &iliru&in dire$ dan transaminase serum. anda $linis %ang sering diumpai

%aitu i$teri$, dapat mun9ul pada masa &a%i dini dan men9apai $adar pun9a$n%a pada

umur ) &ulan. Se9ara patologis diumpai $holangitis intralo&ular dan $holestasis

o&stru$ti'. "nclusion diumpai pada sel Kup''er dan epitel saluran empedu, mung$in hal

ini %ang men%e&a&$an teradin%a atresia &iliaris pada in'e$si !". Bematopoesis

e$stramedular a$an hilang sendiri &e&erapa &ulan setelah lahir.3

4



Selain $arena hematopoesis e$stramedular, in'e$si !" sendiri men%e&a&$an

hepatitis neonatal, 40 diantaran%a disertai geala $holestasis. 1eala $linis mun9ul pada

umur ) &ulan pertama. eradi repli$asi virus di dalam hepatosit dan $holangiosit. !"

merupa$an virus %ang sering men%e&a&$an $holestasis neonatal, selain pen%e&a&

lainn%a seperti in'e$si virus toGoplasma, herpes simple$s, hepatitis A/E, in'e$si

&a$terialis, de'isiensi al'a antitripsin, sindrom &llagile dan gangguan meta&oli$.3,8,

7nsidensn%a &an%a$ diumpai pada &a%i la$i/la$i *ada &e&erapa $asus hepatomegali pada

hepatitis neonatal !" mengalami regresi spontan pada umur tahun.

Kholestasis merupa$an sindrom $linis &erupa i$teri$, urin &erwarna gelap, dan tina

&erwarna pu9at sampai dempul. *ada $holestasis teradi gangguan sintesis dan atau

se$resi asam empedu sehingga teradi a$umulasi, retensi, serta regurgitasi &ahan/&ahan

%ang harus die$s$resi$an oleh empedu %aitu &iliru&in, asam empedu, dan $holesterol $e

dalam plasma. Kholestasis %ang teradi dapat &erupa $holestasis o&stru$ti' e$strahepati$

maupun $holestasis hepatoseluler. *ada pemeri$saan la&oratorium didapat$an $adar

&iliru&in dire$ J 20 &iliru&in total, mening$atn%a $adar transaminase serum, gamma

glutamil transpeptidase, dan al$ali 'os'atase. *ada in'e$si !" $ongenital, geala

$holestasis a$an mun9ul pada umur $urang dari ) minggu. . !" pada $holestasis

&erperan se&agai agen pen%e&a&, 'a$tor %ang memper&erat $holestasis, dan peranan

lainn%a %ang &elum di$etahui.3 K holestasis neonatal %ang mun9ul harus dapat

didiagnosis se9ara dini $arena &e&erapa diantaran%a memerlu$an tinda$an operati'

segera, seperti $ista $holedo$hus dan atresia &iliaris.

Ke&an%a$an &a%i %ang lahir dengan in'e$si !" $ongenital han%a memperlihat$an

satu atau &e&erapa geala saa. *ada &a%i &aru lahir dengan satu geala saa seperti

mi$rose'ali, splenomegali, trom&ositopenia, atau gangguan pendengaran, memerlu$an

evaluasi diagnosti$ in'e$si !". 7n'e$si !" $ongenital &ertanggung awa& terhadap

?) $asus tuli sensori$ pada ana$.)

*ada $asus ini diumpai hepatosplenomegali dan $holestasis %ang diderita pasien

sea$ lahir sehingga diduga $edua pasien mengalami in'e$si $ongenital. 5ari anamnesis

didapat$an riwa%at $uning sea$ lahir, 'eses %ang putih seperti dempul dan urin &erwarna

seperti teh. 5ari pemeri$saan darah didapat$an &iliru&in total %ang mening$at dengan

&iliru&in dire$ J 20 &iliru&in total, pening$atan $adar transaminase serum

-



(S1:?S1*#, gamma glutamil transpeptidase, al$ali 'os'atase serta pening$atan

$holesterol total. Se9ara $linis dan la&oratoris sulit di&eda$an apa$ah $holestasis %ang

teradi intrahepati$ atau e$strahepati$, $arena pada in'e$si !" $eduan%a dapat teradi.

*emeri$saan tina ) porsi pada $asus ini gagal dila$u$an $arena 're$uensi &uang air &esar

$edua pasien han%a /2 $ali sehari dan tida$ tentu wa$tun%a. 5ari pemeri$saan <S1

a&domen 2 'ase didapat$an hepar %ang mem&esar homogen %ang &erarti teradi in'e$si

pada hepar, uga didapat$an pene&alan dinding $andung empedu. Keduan%a dapat

men%e&a&$an $holestasis. iopsi hepar dengan I6A ditunda menunggu respons terapi.

Se&enarn%a dengan &iopsi dapat di$etahui gam&aran histopatologi hepatitis neonatal

maupun $holestasis intrahepatal, dan i$a didapat$an inclusion body sangat mendu$ung

$e arah in'e$si !". *ada $eduan%a tida$ diumpai adan%a $elainan mata.

Anemia %ang diderita $edua pasien dise&a&$an oleh anemia hemoliti$ a$i&at

gangguan 'ungsi hepar. *ada $asus ini trans'usi darah tida$ diperlu$an $arena $adar

hemoglo&in masih di atas 3 g?dl, dan dengan mem&ai$n%a 'ungsi hepar dan teratasin%a

$holestasis, anemia a$an teratasi. rom&ositopenia tida$ diumpai pada $edua pasien,

$arena trom&ositopenia teradi a$i&at supresi sumsum tulang intrauterin, %ang segera

hilang &e&erapa saat setelah lahir.

7n'e$si pada susunan sara' pusat men%e&a&$an displasia $orte$s dan ense'alitis,

$eduan%a men%e&a&$an ventri$ulomegali. *ertum&uhan ota$ %ang terhenti men%e&a&$an

mi$rose'ali. 5apat pula teradi o&stru$si pada ventri$el $eempat %ang men%e&a&$an

hidrose'alus. Kalsi'i$asi periventri$uler &an%a$ diumpai pada in'e$si !" $ongenital.3

*ada $asus ini pemeri$saan <S1 $epala han%a dila$u$an pada satu pasien %aitu

B<, didapat$an $alsi'i$asi periventri$uler dan atro'i ota$. Saudara $em&arn%a tida$

dila$u$an pemeri$saan <S1 $epala $arena alasan &ia%a. 5ari hasil $epala $edua pasien

tida$ ditemu$an $alsi'i$asi, terdapat atro'i sere&ri. 1angguan per$em&angan pada $edua

pasien &elum didapat$an, tetapi harus tetap dipantau mengingat terdapat $elainan pada

ota$n%a, dan teradin%a gangguan per$em&angan dapat teradi se9ara perlahan.

uli sensori$ merupa$an $elainan %ang paling &an%a$ diumpai pada in'e$si !"

$ongenital, teradi )0/- &a%i %ang &ergeala dan -/- &a%i %ang tida$ &ergeala.

Ke&an%a$an gangguan pendengaran pada in'e$si !" $ongenital teradi setelah periode

neonatus, &ai$ pada in'e$si !" $ongenital %ang simtomati$ maupun %ang asimtomati$.



Bilangn%a pendengaran teradi progresi' $arena !" &erepli$asi pada stru$tur telinga

dalam, seperti mem&ran Raissner, stria vas$ularis, $analis semilunaris pada organ $orti,

dan nervus "777.,

uli sensoris pada $edua pasien &elum dapat dising$ir$an mes$ipun se9ara $linis

tida$ didapat$an $esan gangguan pendengaran, $arena pada $eduan%a &elum dila$u$an

pemeri$saan %ang le&ih sensiti'. *emeri$saan pendengaran harus dila$u$an &er$ala

$arena pada se&agian &esar $asus tuli sensoris dapat teradi progresi' setelah masa

neonatus sampai pasien &erumur 4 tahun.

*ada ginal didapat inclusion pada sel tu&ulus distal, tu&ulus $ole$ti$us, $apsul

owman, dan tu&ulus pro$simal. *ada &e&erapa $asus dilapor$an 75 &erhu&ungan

dengan teradin%a ne'rosis $ongenital.20

Bidrone'rosis %ang ditemu$an pada $edua pasien $emung$inan dise&a&$an

teradin%a uropati o&stru$ti' a$i&at inclusion pada sel tu&ulus $ole$ti$us.

7n'e$si *erinatal

1eala $linis mun9ul setelah masa in$u&asi 4/2 minggu, &erupa pneumonia tanpa

demam pada -0 &a%i %ang terpapar. Kadang$ala diumpai hepatitis atau ense'alitis.

1eala dan tanda %ang mun9ul pada &a%i 9u$up &ulan le&ih ringan di&anding$an &a%i

$urang &ulan dengan &erat &adan $urang dari -00 gram, $arena adan%a anti&odi 7g1

!" maternal %ang 9u$up dan tida$ teradi gangguan neurologis maupun pendengaran

di $emudian hari.

7n'e$si *ostnatal

7n'e$si !" melalui AS7 pada &a%i 9u$up &ulan pada umumn%a tida$ &ergeala

$arena adan%a anti&odi 7g1 !" maternal. 1eala $linis &erupa sepsis like illness

mun9ul pada -/2- &a%i $urang &ulan, %aitu apneu, &radi$ardi, hepatosplenomegali,

distended bo!el , pu9at, neutropenia, dan trom&ositopenia.

7n'e$si !" dari trans'usi pada &a%i &erat lahir rendah menim&ul$an geala $linis

&erat dengan ang$a mortalitas 0, &erupa distres pernapasan, pneumonia,

hepatosplenomegali, hepatitis, lim'ositosis atipi$al, trom&ositopenia, dan anemia

hemoliti$.

3



In6ksi 7MV k4n"ni)al 1a5a 3a8i k23a!

Semula diduga 'a$tor imunitas i&u semata %ang &erperan terhadap teradin%a

transmisi transplasental maupun tim&uln%a geala a$i&at in'e$si !". 6amun pada

&e&erapa $asus $ehamilan $em&ar sering$ali han%a &a%i %ang terin'e$si, atau $eduan%a

terin'e$si tetapi &er&eda dalam hal &eratn%a mani'estasi $linis. Bal ini teradi $arena

plasenta. selain se&agai pintu masu$ virus, uga &erperanan penting se&agai 'a$tor

prote$ti' %ang menghasil$an inter'eron untu$ mem&atasi pen%e&aran virus Karenan%a

pada in'e$si primer, transmisi han%a teradi pada 40/-0 $asus. 5emi$ian pula dengan

$ehamilan $em&ar di>igot dimana terdapat dua plasenta dan dua amnion, satu &a%i &isa

tertular sedang$an %ang lainn%a tida$ mes$ipun $eduan%a $onta$ dengan umlah virus

%ang sama dari i&u. *ada &a%i $em&ar %ang tida$ terin'e$si, plasenta &ertinda$ se&agai

barrier %ang menghalangi transmisi virus. *lasenta merupa$an suatu organ %ang dinamis,

stru$tur dan 'ungsin%a &eru&ah mengi$uti $ehamilan, sehingga dapat teradi 'usi dari dua

plasenta pada $ehamilan di>igot %ang men%e&a&$an anastomosis vas$ular. A$i&atn%a

teradi transmisi virus dari &a%i %ang terin'e$si $e &a%i %ang sehat.

*ada &a%i $em&ar mono>igot dengan satu plasenta, in'e$si teradi pada $edua &a%i

dengan sama &eratn%a. Bal ini teradi $arena $eduan%a mendapat suplai dari plasenta

%ang sama, terpapar oleh virus dengan umlah %ang sama sehingga &erea$si %ang sama

pula seperti haln%a &a%i tunggal.

*ada $asus ini HU memperlihat$an gaala $linis dan la&oratoris %ang le&ih ringan

di&anding$an dengan HA. Basil serologis anti !" 7g! pasien HU negati' (0,4, nilai

negati' i$a @ 0,3#, sedang$an anti !" 7g! HA positi'. Bal ini teradi $arena

$emung$inan teradi transmisi horisontal intrauterin dari B< $e BA sehingga pada saat

mere$a &erusia 2,- &ulan titer 7g! HU le&ih rendah daripada HA. Kedua pasien

mempun%ai enis $elamin dan 'isi$ %ang sama satu dengan %ang lain sehingga diduga

$edua pasien merupa$an $em&ar mono>igot dengan dua plasenta.

Dia"n4sis

7n'e$si !aternal

eradin%a sero$onversi merupa$an &a$u emas teradin%a in'e$si primer maternal.

7g! !" mun9ul &ai$ pada in'e$si primer maupun in'e$si &erulang. 7g! !"

8



menetap selama &e&erapa &ulan setelah in'e$si primer, sehingga didapatn%a 7g! !"

saa pada pemeri$saan serologi tida$ dapat menentu$an apa$ah in'e$si terse&ut primer

atau$ah in'e$si &erulang.

*ada pemeri$saan serologis 7g1 !", ditentu$an aviditasn%a %aitu i$atan anti&odi

terhadap antigen sasaran. 'o! avidity anti-C() mening$at pada minggu pertama setelah

in'e$si primer dan menetap sampai 20 minggu. 5iumpain%a 7g! dan lo! avidity 7g1

serta geala $linis pada i&u, merupa$an $om&inasi %ang ter&ai$ untu$ menentu$an adan%a

in'e$si primer maternal.3

*ada $asus ini tida$ dapat ditentu$an apa$ah teradi in'e$si primer atau &u$an pada

i&u pasien, $arena tida$ di$etahui status serologisn%a se&elum dan saat hamil.

7n'e$si !" pada a%i

a$u emas untu$ mendiagnosis in'e$si !" $ongenital adalah ditemu$ann%a virus

dalam urin atau saliva se&elum usia ) minggu dengan metode $ultur aringan. 3,,0,4.

7solasi virus dari 9airan amnion menentu$an adan%a in'e$si in utero. *ada in'e$si

perinatal, virus diumpai pada urin atau saliva setelah masa in$u&asi 4/2 minggu.

Karena itu sangat sulit menentu$an in'e$si $ongenital atau perinatal pada &a%i apa&ila

pemeri$saan dila$u$an setelah umur ) minggu, $e9uali i$a se&elumn%a didapat$an hasil

$ultur %ang negati'.

*emeri$saan polymerase chain reaction (*R# telah diguna$an untu$

mengidenti'i$asi 56A !" di 9airan amnion, urin, darah, dan 9airan sere&rospinal.

5itemu$ann%a 56A !" di 9airan sere&rospinal pada $asus %ang &ergeala,

&erhu&ungan dengan &eratn%a geala neurologis. Basil *R positi' pada darah

mendu$ung adan%a in'e$si a$ti'.

5ete$si antigen pp- pada sel darah putih telah diguna$an untu$ mendete$si in'e$si

a$ti' pada individu immunocompromised , tetapi pemeri$saan ini memerlu$an umlah

darah %ang &an%a$ sehingga tida$ dire$omendasi$an untu$ neonatus.

*emeri$saan serologis 7g! dan 7g1 !" tida$ dire$omendasi$an untu$

mendiagnosis in'e$si !" pada neonatus. 7g1 pada &a%i men9ermin$an 7g1 i&u %ang

di&eri$an $epada &a%i transplasental dan menetap selama 8 &ulan sehingga pemeri$saan

sesaat 7g1 tida$ dapat menentu$an apa$ah in'e$si terse&ut teradi prenatal, perinatal,



maupun postnatal. Sedang$an pemeri$saan 7g! mempun%ai sensitivitas dan spesi'isitas

%ang rendah, sehingga tida$ la%a$ untu$ menega$$an diagnosis.3

*emeri$saan *R 56A di urin atau saliva $edua pasien tida$ dila$u$an &ia%a

pemeri$saan *R 56A sangat mahal. Kalaupun dapat dila$u$an, tida$ dapat di$etahui

apa$ah $edua pasien menderita in'e$si $ongenital maupun perinatal $arena pasien datang

setelah &erumur le&ih dari 4 minggu. 6amun dengan mun9uln%a gaala $linis sea$ lahir

dan pemeri$saan 7g! !" positi' ma$a diduga pasien mengalami in'e$si $ongenital.

Dia"n4sis 3an5in"

!ani'estasi $linis %ang tim&ul a$i&at in'e$si !" mirip dengan in'e$si %ang

dise&a&$an oleh to$soplasma, ru&ella, virus herpes simple$s, dan si'ilis.

o$soplasma $ongenital

!ani'estasi $linis to$soplasma $ongenital sangat mirip dengan in'e$si !"

$ongenital. *en%a$it ini uga mempun%ai geala i$terus, hepatosplenomegali,

$horeoretinitis, dan $alsi'i$asi sere&real. 6amun in'e$si to$soplasma $ongenital arang

men%e&a&$an pete$ie dan purpura. Kepastian diagnosis dapat di$etahui dari pemeri$saan

serologis terhadap to$soplasma dan !".

*ada $asus ini pemeri$saan serologis to$soplasma (7g! dan 7g1 anti to$soplasma#

pada $edua pasien mem&eri$an hasil negati'.

Sindrom ru&ella $ongenital

Sindrom ini teradi a$i&at in'e$si virus ru&ella pada $ehamilan semester pertama.

1eala $linis men%erupai in'e$si !" $ongenital, %aitu hepatosplenomegali, i$terus,

pete$ie dan purpura, trom&ositopenia, mi$rose'ali, $elainan tulang panang %ang dampa$

dari pemeri$saan radiologis, dan retardasi mental. 5iagnosis sindrom ru&ella $ongenital

ditega$$an melalui anamnesis i&u mendapat in'e$si ru&ella saat $ehamilan &ulan $e )/4

dan di$on'irmasi dengan pemeri$saan virologis dan serologis.

*ada $asus ini, saat hamil 2 &ulan i&u mengalami demam selama 0 hari. etapi

adan%a ruam $emerahan %ang $has pada in'e$si ru&ella tida$ dialami oleh i&u.

20



Berpes simple$s

Kelainan $ulit diumpai pada 80 &a%i dengan in'e$si herpes perinatal, %ang arang

diumpai pada in'e$si !" $ongenital. Kalsi'i$asi sere&ral uga tida$ diumpai pada

in'e$si herpes. 7solasi virus herpes dari lesi $ulit atau aringan lain dapat memasti$an

diagnosis.

*ada $asus ini tida$ diumpai lesi $ulit &erupa vesi$el pada $edua pasien. 5ari

anamnesis pada i&u men%ang$al menderita lesi $ulit %ang sama di $emaluan maupun di

se$itar mulutn%a saat hamil.

Si'ilis $ongenital

5idapat$an $elainan tulang %aitu osteitis pada gam&aran radiologis. 7n'e$si ini

dipasti$an dengan ui serologis.

*ada $asus ini pada $edua pasien se9ara $linis tida$ diumpai $elainan tulang.

Pna)alaksanaan

7n'e$si *rimer !aternal

7ntervensi terhadap i&u hamil %ang mengalami in'e$si primer penting dila$u$an

mengingat dampa$n%a terhadap teradin%a in'e$si !" $ongenital pada &a%i %ang

di$andungn%a. 6amun sampai se$arang &elum didapat$an terapi standar. Suatu penelitian

memperlihat$an pem&erian C() hyperimmune globulin pada i&u hamil %ang mengalami

in'e$si primer dan 'etusn%a uga ter&u$ti terin'e$si, ter&u$ti meredu$si teradin%a

sequele dari -0 menadi ).3 *em&erian C() hyperimmune globulin uga ter&u$ti

meredu$si transmisi virus $e anin dari 42 menadi .2 6amun sampai saat ini

penelitian intervensi dengan medi$amentosa lainn%a seperti antivirus (gansi$lovir# pada

i&u hamil, masih $urang.3

7n'e$si !" pada a%i

*enatala$sanaan in'e$si !" $ongenital &ersi'at $omprehensi'. Sampai saat ini

&elum ada $onsensus tentang terapi in'e$si !" $ongenital.3 erapi medi$amentosa

%ang sering dipa$ai adalah gansi$lovir. 1ansi$lovir &e$era mengham&at polimerase

56A sehingga mengham&at pem&entu$an 56A.

2



1ansi$lovir dengan dosis - mg?$g intravena setiap 2 am selama 2/) minggu

dilanut$an dengan - mg?$g intravena se$ali sehari selama - sampai 3 minggu,

di&eri$an pada $asus in'e$si !" $ongenital dan perinatal %ang &ergeala.3.

*enelitian %ang dila$u$an orn d$$ mem&u$ti$an terapi dengan gansi$lovir

memper&ai$ $linis maupun la&oratoris pada &a%i dengan $holestasis intrahepati$ !".

5osis %ang diguna$an adalah - mg?$g dua $ali sehari selama 2 minggu, $emudian

diturun$an menadi se$ali sehari selama /- minggu.3 *enelitian lain %ang dila$u$an

:>$an d$$ memperlihat$an terapi gansi$lovir - mg?$g intravena dua $ali sehari

selama ) minggu dapat men9egah teradin%a hepatitis $ronis a$i&at in'e$si !".

Sa%angn%a, terapi gansi$lovir han%a dapat di&eri$an se9ara intravena sehingga

penderita harus dirawat. E'e$ %ang tida$ diharap$an dari gansi$lovir &erupa supresi

sumsum tulang terutama netropenia pada ) $asus, anemia, dan trom&ositopenia, serta

hipogli$emia. i$a teradi supresi sumsum tulang, dosis gansi$lovir diturun$an &ah$an

dihenti$an pem&eriann%a. entu$ oral gansi$lovir %aitu valgansi$lovir, e'e$ti' untu$

in'e$si !" pada orang dewasa, tetapi penggunaan o&at ini &elum diteliti pada ana$.4,3,

*asien diterapi dengan gansi$lovir mg?$g intravena dua $ali sehari se&an%a$

28 $ali pem&erian dan memperlihat$an respons $linis maupun la&oratoris %ang &ai$.

*roto$ol terapi %ang diterap$an pada $edua pasien adalah proto$ol terapi dari &agian

ana$ <niversitas 1aah !ada. !enurut proto$ol ini gansi$lovir di&eri$an dengan dosis

diatas selama 3 hari (4 $ali pem&erian#. etapi $arena didapat respon $linis dan

la&oratoris %ang &ai$, serta dari &e&erapa literatur terapi gansi$lovir di&eri$an selama 2/)

minggu, ma$a terapi dilanut$an 4 $ali lagi. 6etropenia pada $asus ini tida$ teradi.

Anemia %ang teradi dise&a&$an oleh pen%a$it %ang diderita pasien, $arena selama terapi

tida$ teradi penurunan hemoglo&in %ang &erma$na.

*ada in'e$si !" %ang disertai $holestasis, selain terapi dengan gansilovir

di&eri$an pula terapi untu$;

. !enstimulasi aliran empedu dengan 'eno&ar&ital, asam ursodeo$si$olat, $olestiramin,

dan ri'ampisin

2. !enaga pertum&uhan &a%i seoptimal mung$in dengan terapi nutrisi &erupa

pem&erian 'ormula ! ( medium chain trygliceride#, vitamin larut lema$ (A, 5, E,

dan K#.

22



). erapi $ompli$asi %ang telah teradi

*ada $holestasis teradi gangguan a&sor&si lema$ dan vitamin larut dalam lema$

sehingga potensial menim&ul$an malnutrisi.erapi terhadap $holestasis harus dila$u$an

sedini mung$in untu$ men9egah $erusa$an hepato&ilier %ang irreversi&el.8,

Kedua pasien mengalami gagal tum&uh sehingga di&eri$an $alori se&an%a$ 2-

dari $e&utuhann%a, %aitu -0 $alori perhari. Karena susu ! tida$ diprodu$si lagi

ma$a pasien di&eri susu 'ormula &iasa. Sea$ hari pertama dirawat, $edua pasien telah

mendapat asam ursodeo$si$olat 2 G 20 mg, 'eno&ar&ital 2 G 0 mg, vitamin A G 0.000

7<, vitamin 5) G 0,- ug, vitamin E G 2- 7<, dan vitamin K.

P!4"n4sis

a%i &aru lahir dengan in'e$si !" $ongenital &ergeala memili$i mortalitas 0/

20. *enderita %ang &erhasil hidup memili$i risi$o tinggi untu$ mengalami sequelae

ang$a panang &erupa $ehilangan pendengaran ringan sampai &erat, gangguan mental

(memili$i intellegence quotients @ 30#, paresis atau paralisis, $eang, dan

$horeoretinitis.3 5itemu$ann%a mi$rose'al, $alsi'i$asi intra$ranial, hasil pen9itraan

$epala %ang a&normal, dan 56A !" positi' pada 9airan sere&rospinal merupa$an

predi$tor untu$ teradin%a gangguan per$em&angan.,

*equelae %ang paling sering diumpai adalah tuli sensori$ (unilateral maupun

&ilateral# %ang diumpai pada hampir -0 $asus &ergeala. iasan%a saat lahir normal,

tetapi $emudian mem&uru$ se9ara progresi' sampai umur 2/) tahun.3, 7mplantasi

$o$lear pada usia tahun dapat mengatasi $etulian &ilateral. 5ari 0 $asus in'e$si

!" $ongenital asimtomati$, han%a 3 %ang mengalami gangguan pendengaran pada

pengamatan ang$a panang.

*emantauan per$em&angan, evaluasi dengan computed tomography +CT scan

$epala, pemeri$saan audiometri$, dan o'talmologi$ dila$u$an se9ara &er$ala untu$

mendete$si se9ara dini gangguan per$em&angan dan sequelae ang$a panang. Basil

pengamatan ang$a panang selama 0 tahun %ang dila$u$an 7varsson d$$

memperlihat$an ana$ dengan in'e$si !" $ongenital %ang tida$ mengalami gangguan

neurologis sampai umur tahun, memili$i risi$o $e9il untu$ mengalami gangguan

2)



per$em&angan dan intele$tual.22. 7ntervensi dini &erupa terapi 'isi$, o$upasional, dan

&i9ara, di&eri$an &ila teradi gangguan per$em&angan.

*rognosis quo ad vitam pada pasien ini adalah dubia ad bonam $arena pasien

memperlihat$an respons %ang &ai$ terhadap terapi. *rognosis quo ad %unctionam adalah

dubia ad malam $arena pasien mengalami $alsi'i$asi intra$ranial dan atro'i sere&ri

sehingga perlu diwaspadai teradin%a gangguan per$em&angan dan hilangn%a

pendengaran sampai pasien &erumur 4 tahun. *rognosis quo ad sanationam adalah dubia

ad bonam $arena $ualitas hidup pasien tergantung dari $em&alin%a 'ungsi sistem

hepato&ilier dan tum&uh $em&angn%a %ang optimal. Karena itu diperlu$an pemantauan

se9ara &er$ala agar dapat dila$u$an intervensi dini apa&ila ditemu$an $elainan.

P!9n)i6

*rinsip utama pen9egahan adalah menghindari paparan dengan se$ret %ang

terin'e$si. *en9egahan in'e$si perlu dila$u$an pada i&u hamil seronegati' dengan

mengem&ang$an pola perila$u aman untu$ men9egah transmisi horisontal, seperti

men9u9i tangan setelah mengganti popo$, men9egah mouth kissing dan &er&agi alat

ma$an dengan ana$ $e9il.3 7ntervensi lainn%a seperti pem&erian va$sin !", masih

dalam penelitian.3,)

7n'e$si !" dari trans'usi dan transplantasi organ dari donor seropositi' dihindari

dengan mela$u$an pemeri$saan serologis se&elumn%a. Ceu$o'iltrasi darah untu$

mengeliminasi leu$osit ter&u$ti memper$e9il $emung$inan in'e$si. *endinginan AS7

pada suhu /20: selama ) sampai 3 hari dan pasteurisasi (2,-o# ter&u$ti menurun$an

umlah virus dalam AS7. 5alam hal pem&erian AS7, %ang terpenting adalah

mempertim&ang$an $euntungan dan $erugian dari pem&erian AS7 terse&ut.

*ada $asus ini di&eri$an edu$asi $epada orang tua pasien untu$ mela$u$an perila$u

aman guna men9egah paparan se$ret dari pasien terhadap orang/orang di se$itarn%a %ang

&elum di$etahui status serologisn%a.

24



Summary

& case o% congenital C() in%ection in and a hal% month-old t!in baby boys has

been presented. C() is the most common cause o% congenital and perinatal viral

in%ection !orld!ide.

They came !ith aundice, light-colored stool, and dark urine since %irst !eek a%ter

birth. There !ere elevation o% direct bilirubin, transaminase serum, gamma glutamil

trans%erase, and %os%atase alkali. ut one o% them has milder clinical and laboratory

mani%estation. 0rom t!o phase abdominal 1*2 there !ere slightly hepatoslenomegaly,

obstructive cholestasis, and hydronephrosis. #ne o% them had periventricular

calci%ication. 0rom serological examination they had negative anti toxoplasma "g( and

"g2, positive anti C() "g2, but positive anti C() "g( only at one baby. The other !ho

had milder symptom had negative anti C() "g(.

The diagnosis congenital C() in%ection !as made only based on clinical

mani%estation and serological %indings. 2old standard to diagnose congenital C()

in%ection could not be done because o% technique and economical limitation.

Clinical and laboratory improvement !as %ound a%ter ganciclovir therapy. They still

need periodically evaluation o% development, ophtalmologic, and audiometric

examination in order to detect long term sequelae earlier.

2-



DAFTAR PUSTAKA

. Ca>>arotto , 1a&rielli C, Ios9hini !*, Canari !, 1uerra , Euse&i " et al.

ongenital 9itomegalovirus in'e9tion in twin pregnan9%; viral load in the amnioti9

'luid and pregnan9% out9ome. *ediatri9s 200)H2(2#;e-)/3.2. 6uma>a$i K. Buman 9%tomegalovirus in'e9tions in premature in'ants &%

&reast'eeding. A'ri9an ournal o' iote9hnolog% 200-H4(#;83/32.

). Seno$ A, 1ia9ometti C, otta 1A. Buman 9%tomegalovirus in pregnan9% and thenew&orn; epidemiolog%, la&orator% diagnosis,and medi9olegal/aspe9ts. Kuwait

!edi9al ournal 200H)8(2#;8-/).

4. Stagno S. %tomegalovirus. 7n; ehrman RE, Kliegman R!, enson B, editors.

6elson teGt&oo$ o' pediatri9s. 3th editions. *hiladelphiaH Saunders.2004.p.0/

-. !iura S, !iura E, !om&a9h A, hes$% !. he prevalen9e o' 9ongenital

9%tomegalovirus in'e9tion in new&orn in'ants at an intensive 9are unit in a pu&li9

hospital. ournal de *ediatria 200H82(#;4/-0.. A>am AL, "ial Y, Iawer C, Lu''ere% , Bohl'eld *. *renatal diagnosis o' 9ongenital

9%tomegalovirus in'e9tion. :&stet 1%ne9ol 200H3()#;44)/8.3. Adler S*, !arshall . %tomegalovirus in'e9tion. *ediatri9s in Review

2003H28()#;2/.

8. Ross 5S, 5ollard S, "i9tor !, Sumartoo E, annon !. he epidemiolog% and prevention o' 9ongenital 9%tomegalovirus in'e9tion and disease; a9tivities o' the

9enter 'or disease 9ontrol and prevention wor$group. ournal o' omen Bealth

200H-()#;224/8.

. Stehel EK, San9he> *. %tomegalovirus in'e9tion in the 'etus and neonate. 6eoReviews 200H8(#;e)8/44.

0. S9hleiss !R. %tomegalovirus in'e9tion/e!edi9ine. Cast update; Ie&ruar% 8, 200-.

5iunduh dari 'ile;???www.5;?!%205o9uments?!"?!"/Emedi9ine.htm.5ia$ses tanggal )0 Agustus 2003.

. A>hali !S. Sitomegalovirus. 5alam; Soedarmo SS*, 1ama B, Badinegoro SRS,

editor. u$u aar ilmu $esehatan ana$; in'e$si dan pen%a$it tropis. a$artaH alai*ener&it IK<7.2002.hal.)/)0.

2. Arvin A!, Iast *, !%ers !, *lot$in S, Ra&inovi9h R. "a99ine development to

prevent 9%tomegalovirus disease; report 'rom the 6ational "a99ine Advisor%

ommittee. lini9al 7n'e9tious 5isease 2004H);2))/.). Cawren9e R!. %tomegalovirus in human &reast mil$; ris$ to the premature in'ant.

reast'eeding !edi9ine 200H(2#;/0.

4. Ri9hard 5S, *re>iosi !, SeGton . %tomegalovirus s%ndrome with as9ites, hepatitis,and negative serolog%. Cast update; 2 5iunduh dari;

'ile;???www.1;?!"?9%tomegalovirus20s%ndrome.htm. 5ia$ses tanggal )

Septem&er 2003.-. Canari !, Ca>>arotto, "enturi ", *apa 7, 1a&rielli C, 1uerra , et al. 6eonatal

9%tomegalovirus &lood load and ris$ o' seMuelae in s%mptomati9 and as%mptomati9

9ongenitall% in'e9ted new&orn. *ediatri9s 200H3(#;e3/8).

2

http://www.d/My%20Documents/CMV/CMV-Emedicine.htm

http://www.g/CMV/cytomegalovirus%20syndrome.htm

http://www.d/My%20Documents/CMV/CMV-Emedicine.htm

http://www.g/CMV/cytomegalovirus%20syndrome.htm



. :>$an , !isti$ R, 5i$i9i , 6a>lioglu B:. Antiviral therap% in neonatal

9holestati9 9%tomegalovirus hepatitis. ! 1astroenterolog% 2003H3(#;/-.

3. Iis9hler , asswall B, !alm&org *, 6emeth A. 1an9i9lovir treatment in in'antswith 9%tomegalovirus in'e9tion and 9holestasis. ournal o' *ediatri9s

1astroenterolog% and 6utrition 2002H)4;-4/3.

8. Su9h% I. 6eonatal 9holestasis. *ediatri9s in Review 2004H2-(#;)88/-.. isanto . Kolestasis pada &a%i. 5alam;rihono **, S%ari' 5R, Begar , 1unardi B,

:swari B, Kadim !, editor. Bot topi9s in pediatri9s 77. Edisi $edua. a$artaH alai

*ener&it IK<7.2002.hal.84/.20. atis$% 5C, Ro% S, 1a&er C. ongenital nephrosis and neonatal 9%tomegalovirus

in'e9tion; a 9lini9al asso9iation. *ediatr 6ephrol )H3;34/).

2. 6igro 1, Adler S*, orre RC, est A!. *assive immuni>ation during pregnan9% 'or

9ongenital 9%tomegalovirus in'e9tion. 6 Engl !ed 200-H)-);)-0/2.22. 7varson SA, Cernmar$ , Svan&erg C. en/%ear 9lini9al, developmental, and

intelle9tual 'ollow up o' 9hildren with 9ongenital 9%tomegalovirus in'e9tion without

neurologi9 s%mptoms at one %ear o' age. *ediatri9s 3H(#;800/4.