LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIENNama : Bp. SJenis Kelamin : Laki-LakiUsia : 36 thPekerjaan : Mekanik Mesin KapalAlamat : Gatak, SukoharjoAgama : IslamStatus : MenikahTanggal Pemeriksaan : 28 September 2015

B. ANAMNESIS1. Keluhan Utama :

Nyeri pinggang menjalar sampai ke kaki kanan dan kiri2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri di bagian punggung bawah yang menjalar hingga ke kaki kanan dan kiri sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri yang di rasakan hilang timbul di saat yang tidak menentu. Hal yang memperberat nyeri adalah di saat pasien berdiri lama, dan berjalan, pasien mengaku pada saat berjalan 10-20 m pasien sudah tidak kuat lagi dan harus beristirahat untuk melanjutkan berjalan. Pasien merasa lebih nyaman apabila dalam posisi tidur.

Awalnya pasien merasakan nyeri sejak tahun 2013 setelah mengangkat barang berat saat bekerja. Pasien memiliki pekerjaan sebagai mekanik di bagian mesin kapal. Namun setelah di obati nyeri nya hilang pasien tidak pernah memeriksakan diri lagi. Dalam kegiatan sehari-hari selama hampir sebulan ini pasien banyak menghabiskan waktu dirumah dan mengurangi aktivitas berat.

3. Riwayat Fungsionala. Mobilitas : Terganggu b. Aktifitas : Pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari yang bersifat

ringanc. Komunikasi : Baikd. Pekerjaan : Pasien adalah seorang mekanik mesin kapal, namun selama

sebulan ini istirahat dirumah4. Riwayat Psikososial

a. Dukungan keluarga : Baik b. Situasi lingkungan : Baik c. Pendidikan : Pendidikan terakhir adalah STMd. Riwayat psikiatri : Tidak ada gangguan mental

5. Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat Sakit Serupa : Tahun 2013 pernah mengalami keluhan yang

samab. Riwayat Hipertensi : disangkalc. Riwayat DM : disangkald. Riwayat Penyakit Jantung : disangkale. Riwayat Trauma : disangkalf. Riwayat Stroke : disangkal

6. Riwayat Penyakit Keluargaa. Riwayat Sakit Serupa : disangkalb. Riwayat Hipertensi : disangkalc. Riwayat DM : disangkald. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

7. Riwayat Kebiasaan Duduk/berdiri dalam waktu lama : diakui (frek: sering) Mengangkat benda berat : diakui (frek: jarang)Merokok : diakui (frek: jarang)Alkohol : disangkalOlahraga : disangkal

8. Riwayat Sosio-EkonomiPasien berobat menggunakan BPJS dan dalam satu bulan terakhir pasien

istirahat dirumah. Pasien tinggal bersama istri dan anaknya. Secara umum keadaan sosial-ekonominya baik.

C. PEMERIKSAAN FISIK1. Status Generalis

a. Keadaan Umum : Cukupb. Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6c. Vital Sign

- TD : 110/70 mmHg- RR : 20 x/menit- HR : 80 x/menit- Suhu : 36,5 oC

d. Status Gizi- BB : 65 kg- TB : 165- IMT : 23,87 (normoweight)

e. VAS : 52. Status Interna

a. Kepala : simetris (+), deformitas (-), konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik

(-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor (+)

b. Leher : simetris (+), deviasi trakea (-), pembesaran limfe (-)

c. Thoraks

Inspeksi Statis : Normo chest, simetris

Dinamis : Pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri

Palpasi Statis : Dada kanan dan kiri simetris.

Dinamis : Pergerakan dada kanan sama dengan dada kiri,

fremitus raba dada kanan sama dengan dada kiri.

Perkusi Kanan : Sonor

Kiri : sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung, batas paru

lambung di Spatium Inter Costale (SIC) V linea

medioclavicularis sinistra.

Auskultasi Kanan : suara dasar vesikulernormal, suara tambahan ronchi basah

kasar (-), ronchi basah halus (-), wheezing (-).

Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah

kasar (-), ronchi basah halus (-), wheezing (-).

d. Jantung

Inspeksi :Ictus cordis tidak tampak

Palpasi :Ictus cordis kuat angkat

Perkusi:

Batasjantung :

Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra

Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra

Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : SIC Vlinea medioklavicularis sinistra

Auskultasi :Bunyi jantung I-II reguler, bising jantung (-)

e. Abdomen

Inspeksi : Dinding dada simetris dengan dinding perut, distended (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) bising usus meningkat

Perkusi : Tympani, pekak beralih (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar, lien, ren tidak teraba, balotement ginjal

(-), nyeri ketok kostoetebrae (+)

f. Ekstremitas

Akral dingin Odem

_ _

_ _

_ _

_ _

Pitting udem

Sianotik Clubbing fingger

_ _

_ _

_ _

_ _

3. Status Neurologisa. Pemeriksaan Motorik

i. Gerak

ii. Kekuatan

b. Pemeriksaan SensorikRangsangan taktil pada dermatom L2-S1 : berkurangnya sensibilitas

B B

B B

555 555

444 444

c. Pemeriksaan Reflek Fisiologis

d. Pemeriksaan Reflek Patologis

Hoffman-Trommer - -Babinsky - -Oppenheim - -Chaddock - -Gordon - -Schaeffer - -

e. Provokasi Nyeri i. Laseque test : -/-ii. Patrick test : -/-iii. Kontra Patrick Test : -/-

4. Status LokalisRegio Lumbosacrala. Look : deformitas (-), edema (-), luka (-)b. Feel : nyeri tekan (-) hangat (-) c. Move :ROM terbatas ketika hip ekstensi (d) (s) dan ankle dorsofleksi (d)

Range Of Motion

Ektremitas InferiorROM AKTIF

Dextra SinistraHIP

KNEE

ANKLE

FleksiEkstensiAdduksi AbduksiEndorotasiEksorotasiFleksiEkstensiDorsofleksiPlantarfleksi

0-110o

0-10o

0-30o

0-45o

0-35o

0-45o

0-120o

00-10o

0-30o

0-110o

0-10o

0-30o

0-45o

0-35o

0-45o

0-120o

00-20o

0-30o

Manual Muscle Testing (MMT) pada Ekstremitas Inferior

PemeriksaanEkstremitas Inferior

Dextra SinistraL2 (Fleksi hip)L3 (Ekstensi knee)L4 (Dorsofleksi ankle)L5 (Ekstensi ibu jari kaki)

5534

5555

+2 +2

+2 +2

S1 (Plantar fleksi ankle) 4 5

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGMRI vetebra lumbosacral

E. DIAGNOSIS KERJA

LBP e.c Hernia Nukleus Pulposus

F. PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa : Asam Mefenamat tab 500 mg 3x1 post coenam

2. Non-medikamentoa (Rehabilitasi Medik)

Problem Rehabilitasi Medik

a. Nyeri punggung bawah menjalar hingga kaki

Spame otot bagian punggung

VAS 5

Fisioterapi

- IR (infra red) pada regio lumbosacral

- TENS (Transcuteneous Electrical Nerve Stimulation) pada regio

lumbosacral

b. Keterbatasan dalam aktifitas kehidupan sehari-hari

Fisioterapi

- GE (general Exercise) : latihan pengutan otot-otot pinggang dan perut

Okupasi Tepi

- Latihan PBM

- Latihan ADL

Pekerja Sosial Medik

- Konsultasi mengenai kelangsungan pekerjaan pasien

Kesan :

- Degeneratif disc desiases grade 4 pada DIV L1-2, L2-3, L3-4, L4-5, L5-S1

- Gambaran anular tear L3-4 dan l5-S1

- Moderate stenosis canalis spinalis DIV L1-2 e.c central paracentral protusio disc

G. PROGNOSIS

1. Quo ad vitam : ad bonam

2. Quo ad sanationam : dubia ad bonam

3. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

PROYEKSI KASUS

Seorang laki-laki berusia 34 tahun, bekerja sebagai mekanik mesin kapal datang ke

RSOP Dr. Soeharso untuk memeriksakan diri, mengeluh Pasien datang dengan keluhan nyeri

di bagian punggung bawah yang menjalar hingga ke kaki kanan dan kiri sejak 1 bulan yang

lalu. Nyeri yang di rasakan hilang timbul di saat yang tidak menentu. Hal yang memperberat

nyeri adalah di saat pasien berdiri lama, dan berjalan, pasien mengaku pada saat berjalan 10-

20 m pasien sudah tidak kuat lagi dan harus beristirahat untuk melanjutkan berjalan. Pasien

merasa lebih nyaman apabila dalam posisi tidur.

Dari hasil anamnesis diatas dapat menunjukan gejala Low Back Pain yaitu nyeri yang

dirasakan daerah punggung bawah dapat lokal ataupun nyeri radikuler. LBP pada pasien ini

bersifat kronik karena nyeri pertama kali dirasakan 2 tahun yang lalu, kemudian nyeri muncul

kembali lebih dari 1 bulan dengan rasa nyeri yang hilang timbul. LBP pada pasien ini

disebabkan oleh Hernia Nucleosus Pulposus yang merupakan keluarnya nukleus pulposus dari

discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis

atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.Pasien juga

mempunyai riwayat mengangkat beban yang berat saat bekerja yang merupakan etiologi dan faktor

resiko dan HNP.

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum cukup, kesadaran CM, dengan gambaran

skor nyeri Visual Analog Scale (VAS) adalah 5 dimana nyeri bersifat sedang. Vital Sign didapatkan

TD: 110/70 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 20x/menit, suhu” 36,5oC dan status gizi kesannya normal.

Pada status lokalis didapatkan adanya ROM terbatas pada hip extensi (d) (s) dan ankle dorsofleksi (d)

Terapi yang diberikan kepada pasien yaitu analgesik untuk mngurangi rasa nyeri pada pasien.

Untuk fisioterapi diberikan terapi panas infra merah yang dapat meningkatkan temperatur pada daerah

yang mendapat pemanasan sehingga menyebabkan vasodilatasi arteri dan kapiler yang akan

memperlancar aliran darah sehingga akan meningkatkan sirkulasi oksigen dan mengurangi rasa nyeri

selain itu pasien di berikan terapi TENS menggunakan listrik secara transcutaneus yang akan

merangsang saraf sehingga akan menyebabkan kontraksi otot yang distimulasi sehinggga dapat

melatih otot dan mengutangi spasme otot. General exercise dapat diberikan untuk melatih ketahanan

otot. Terapi okupasi juga dapat diberikan yaitu latihan PBM dan ADL untuk meningkatkan kualitas

hidup pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Pekerja Sosial Medik dapat dilibatkan untuk

mengetahui apakah pasien dapat melanjutkan kembali pekerjaan sebelumnya.