TUTORIAL SKENARIO EBLOK 27

Oleh :Novi Auliya Dewi04111401025Kelompok B1

PENDIDIKAN DOKTER UMUMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA2014SKENARIO E BLOK 27

A woman attends a routine antenatal appointment at 31 weeks gestation. She is 38 years old and this is her sixth pregnancy. She has uncontrolled hypertension since six years ago. She has five children, all spontaneous vaginal delivers at term. Her youngest child is 18 months old and the delivery was complicated by a superimposed preeclampsia on chronic hypertension. She is reffered by midwife to doctor (public health centre) because of this bad obstetrical history and breech presentation. The mother complains of tension headache, blurry vision, malaise and dizzy. Due to her economic condition, she admits that during her pregnancy she only eat some food that she can afford to buy. She feels generally tired and attributes this to caring for her five young children. She reports good fetal movements (more than 10 per day).

In the examination findings:Height = 150 cm; Weight 80 kg; Blood pressure = 176/113 mmHg; Pulse = 92x/m; RR = 22x/mPalpebral conjunctival was normalOuter examination: hard parts are palpabled in the right side of mothers abdomen.Hemoglobin10.8 g/dlMean cell volume78fLMean corpuscular hemoglobin concentration32 g/dlWhite cell count11.200/LPlatelets137.000/LLDH800/LSGOT/PT88/94 g/dlUrinalysisproteinuria 4+Blood group: A negativeNo atypical antibodies detected.

You act as the doctor in public health center and be pleased to analyse this case.

Analisis Masalah1. A woman attends a routine antenatal appointment at 31 weeks gestation. She is 38 years old and this is her sixth pregnancy. a. Berapa usia ideal seorang wanita untuk hamil? 1b. Bagaimana perkembangan janin pada usia 31 minggu? 2

Kehamilan minggu ke-31 Tubuh dan otak janin terus membuat koneksi yang memungkinkan sistem-sistemnya bekerja secara terpadu. Berat janin lebih dari 1500 gram dan panjangnya mendekati 28 cm (ada sumber lain mengatakan sekitar 41 cm). Sistem reproduksi janin terus berkembang. Pada anak laki-laki, kedua testikel sedang bergerak dari ginjal melalui pangkal paha ke skrotum. Pada anak perempuan, klitorisnya kelihatan, tetapi labianya masih tumbuh untuk menutupinya. Paru-paru janin sudah berkembang namun belum matang sempurna. Ketika bertriliun-triliun koneksi otak berkembang, janin sudah menggunakan kelima panca indera. Janin memiliki periode-periode terjaga (dan aktif) atau tidur yang lebih pasti. Pada minggu ini janin akan sangat sering bergerak karena ruang di rahim akan semakin sempit.

c. Apa saja dampak bagi ibu dengan riwayat grande multipara? 3d. Apa saja pemeriksaan antenatal yang diperlukan selama kehamilan? 4

e. Bagaimana hubungan usia tua dengan kehamilan? 5Usia 21-35 tahun (26 tahun) memiliki resiko gangguan kesehatan kehamilan paling rendah (15%). Dilihat dari perkembangan kematangan, kelompok ini telah memiliki kematangan reproduksi, emosional maupun aspek sosial. Pada umumnya usia ini merupakan usia yang ideal untuk hamil dan melahirkan untuk menekan resiko gangguan kesehatan baik pada ibu dan juga janin. Selain itu sebuah ahli mengatakan wanita pada usia 24 tahun mengalami puncak kesuburan dan pada usia selanjutnya mengalami penurunan kesuburan akan tetapi masih bisa hamil.Sebagai gambaran tentang mengapa angka kematian ibu dan angka kematian anak tinggi di Indonesia dapat dikemukakan beberapa faktor yang dapat disebut sebagai 4T, yaitu : terlalu banyak anak, terlalu pendek jarak kehamilan, terlalu muda hamil dan melahirkan, dan terlalu tua untuk hamil kembali. Resiko yang dapat terjadi yaitu : Bayi lahir belum cukup bulan, bayi lahir dengan berat lahir rendah (BBLR), janin mati dalam kandungan atau Intrauterine growth retadation (IUGR) (Pertumbuhan bayi yang buruk dalam rahim) Perdarahan sebelum dan sesudah persalinan, Perdarahan antepartum (Pendarahan yang terjadi setelah usia kandungan 28 minggu) Persalinan tidak lancar, keguguran (abortus), sampai spontaneus abortion Solustio plasentae (Lepasnya sebagian atau semua plasenta dari rahim) dan Plasenta previa (Jalan lahir tertutup plasenta) Ibu hamil/bersalin meninggal dunia, bisa karena keracunan kehamilan preeklamsia/eklamsia Kontraksi Rahim Perempuan yang pernah hamil dan melahirkan lebih dari empat kali berisiko mengalami kontraksi yang buruk pada saat persalinan dan perdarahan setelah persalinan karena otot rahimnya lemah.

2. She has uncontrolled hypertension since six years ago. She has five children, all spontaneous vaginal delivers at term. Her youngest child is 18 months old and the delivery was complicated by a superimposed preeclampsia on chronic hypertension. a. Apa makna klinis hipertensi yang tidak terkontrol sejak 6 tahun yang lalu? 6

b. Berapa jarak waktu normal antar kehamilan? 7Jarak dua kehamilan yang terlalu pendek akan mempengaruhi daya tahan dan gizi ibu yang selanjutnya akan mempengaruhi hasil produksi. Jarak kehamilan yang aman adalah antara 18 sampai 48 bulan sejak dari persalinan sebelumnya dan menurut Journal of the American Medical Association, jaraknya adalah 2-5 tahun. Secara medis, rahim sebenarnya sudah siap untuk hamil kembali tiga bulan setelah melahirkan. Namun berdasarkan catatan statistik penelitian bahwa jarak kelahiran yang aman antara anak satu dengan lainnya adalah 27 sampai 32 bulan. Pada jarak ini si ibu akan memiliki bayi yang sehat serta selamat saat melewati proses kehamilan (Agudelo, 2007). Penelitian The Demographic and Health Survey, menyebutkan bahwa anak anak yang dilahirkan 2-5 tahun setelah kelahiran anak sebelumnya, memiliki kemungkinan hidup sehat 2,5 kali lebih tinggi daripada yang berjarak kelahiran kurang dari 2 tahun, maka jarak kehamilan yang aman adalah 2-5 tahun (Yolan, 2007).Menurut Depkes RI (2004) jumlah kelahiran yang baik agar terwujudnya keluarga sejahtera dan sehat adalah berjumlah 2 anak saja dengan jarak kelahiran sama dengan atau lebih dari 3 tahun. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Hendro di medan (2006) ibu hamil yang jarak kelahiran anaknya < 2 tahun sebagian besar menderita anemia. Seorang wanita yang melahirkan berturut-turut dalam jangka waktu pendek tidak sempat memulihkan kesehatannya serta harus membagi perhatian kepada kedua anak dalam waktu yang sama.

c. Apa dampak dari jarak waktu kehamilan yang dekat? 8Jarak kehamilan terlalu dekat dengan kehamilan sebelumnya, dapat menimbulkan banyak resiko baik bagi ibu maupun janinnya. Rahim yang masih belum pulih benar akibat persalinan sebelumnya belum bisa memaksimalkan pembentukan cadangan makanan bagi janin dan untuk ibu sendiri. Akibatnya bayi akan terlahir dengan berat badan rendah, kekurangan zat gizi sehingga bayi menjadi tidak sehat. Selain itu bayi juga rentan terhadap kelainan plasenta, pertumbuhan yang terhadap dan penelitian terakhir munjukkan bayi dengan jarak kehamilan terlalu dekat rentan terkena autisme. Semua ini tentunya akan mengurangi kualitas dari bayi itu sendiri. Bagi ibu sendiri meningkatkan resiko terkena anemia akut. Ibu hamil yang terkena anemia akut akan meningkatkan resiko terhadap perdarahan,komplikasi kehamilan, bayi terlahir prematur, resiko perdarahan saat persalinan dan resiko terburuk yaitu keguguran.Resiko jarak kelahiran yang sangat berdekatan (< 2 tahun) menurut Yolan, 2007 Resiko perdarahan trimester III Plasenta previa Anemia Ketuban pecah dini Endometriosis masa nifas Kematian saat melahirkan Kehamilan dengan jarak yang terlalu jauh juga dapat menimbulkan resiko tinggi antara lain persalinan lama.

d. Apa hubungan hipertensi yang tidak terkontrol dangan kasus? 9e. Apa saja jenis-jenis hipertensi pada kehamilan? 10

3. She is reffered by midwife to doctor (public health centre) because of this bad obstetrical history and breech presentation. a. Apa saja jenis presentasi bokong? 11Pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.Letak sungsang dibagi menjadi : Letak bokong murni (frank breech), yaitu hanya bokong saja yang jadi bagian depan sedangkan kedua tungkai bawah lurus ke atas. Letak bokong kaki (complete breech), yaitu disamping bokong teraba kaki, baik teraba kedua kaki atau satu kaki. Letak kaki (footling breech/incomplete breech), yaitu salah satu atau kedua kaki terletak sebagai bagian yang terendah.

b. Apa etiologi dari presentasi bokong? 12Etiologi Idiopatik (tidak diketahui dengan pasti), tetapi ada beberapa faktor resiko terjadinya presentasi bokong, Faktor ibu: Panggul sempit Multiparitas : ibu hamil dengan paritas tinggi mempunyai risiko 1.454 kali lebih besar untuk mengalami anemia dibanding yang paritas rendah. Dinding perut kendor (multiparitas, abdomen pendulans), menyebabkan mobilisasi janin meningkat. Tumor jalan lahir Usia ibu : Penelitian juga menunjukkan hubungan usia ibu dengan presentasi bokong. Proporsi sekitar 3,66 % pada usia 35- 40 tahun dan akan meningkat menjadi 4,57 % pada usia diatas 40 tahun Faktor janin/ alat pengiring: Anomali janin, janin kecil/ prematur, dan janin besar Hidraamnion dan prematuritas, dapat memudahkan janin bergerak Hamil ganda Kelahiran (hidramnion, hidrosefalus, dan anensefalus) Letak plasenta di atas/ di bawah, plasenta terletak di daeran fundus uteri, plasenta previa, dan tumor previa Faktor uterus Uterus yang lembek (grande multipara) Kelainan uterus (misal uterus bikornus, uterus arcuatus, dan uterus subseptus), dimana keadaan cavum uteri menyebabkan sumbu panjang kira-kira sama dengan sumbu melintang Myoma uteriLetak sungsang habitual mungkin disebabkan oleh: Faktor turunan Kecendrungan individual.

Penyebab terjadinya presentasi bokong menurut Winkjosastro (2007) Faktor Ibu : Presentasi bokong disebabkan oleh multiparitas, plasenta previa dan panggul sempit. Faktor Janin : Hidrosefalus atau anensefalus, Gemelli, Hidramnion atau Oligohidramnion, Prematuritas

Penyebab terjadinya presentasi bokong menurut Manuaba (2008) Panggul sempit Lilitan tali pusat atau tali pusat pendek Kelainan uterus (uterus arkuatus, uterus duktus, uterus dupleks) Terdapat tumor di pelvis yang mengganggu masuknya kepala janin ke PAP Plasenta previa Gemeli

Kemungkinan penyebab sunsang pada kasus iniUsia kehamilan 31 minggu berhubungan dengan ukuran janin yang belum cukup besar dan cairan amnion yang belum begitu berkurang memudahkan gerakan bayi (mobile) sehingga memudahkan terjadinya letak lintang, apalagi pada usia 31 minggu bayi bergerak sekitar 375 gerakan per hari. Kemungkinan ukuran bayi memang lebih kecil dari normal (kemungkinan terjadi hambatan pertumbuhan janin) dikarenakan ibu yang malnutrisi dan asupan nutrisi ibu selama kehamilan kurang

c. Bagaimana cara mengetahui letak presentasi kehamilan? 13d. Apa saja yang termasuk bad obstetrical history? 14

4. The mother complains of tension headache, blurry vision, malaise and dizzy. Due to her economic condition, she admits that during her pregnancy she only eat some food that she can afford to buy. She feels generally tired and attributes this to caring for her five young children. She reports good fetal movements (more than 10 per day).a. Bagaimana etiologi dan mekanisme tension headache, blurry vision, malaise dan dizzy? 15Secara umum disebabkan karena malnutrisi, anemia, aktivitas ibu yang mengasuh keempat anaknya serta peningkatan metabolisme tubuh karena kehamilan si ibu. Kurangnya asupan makanan bergizi (malnutrisi), sementara pada kehamilan terjadi peningkatan metabolisme energi guna pertumbuhan dan perkembangan janin Adanya defisiensi besi sehingga menyebabkan gangguan pembentukan hemoglobin yang akibatnya berdampak pada gangguan perfusi darah, terjadi anemia lemas, pusing.

Mekanisme malaise dan dizzyKurang intake unsur zat besi ke dalam tubuh melalui makanan karena gangguan absorbsi, gangguan penggunaan besi, terlalu banyak zat besi yang keluar (perdarahan pasca persalinan) dan keperluan zat besi akan bertambah dalam kehamilan (terutama dalam trimester II) menyebabkan berkurangnya zat besi dalam tubuh. Besi diperlukan untuk pembentukan heme pada hemoglobin, yang berfungsi untuk mengangkut oksigen dari paru ke jaringan. Defisiensi besi menimbulkan penurunan fungsi myoglobin, enzim sitokrom dan gliserofosfat oksidase, menyebabkan gangguan glikolisis yang berakibat pada penurunan produksi ATP (metabolism aerob menurun) dan penumpukan asam laktat sehingga mempercepat kelelahan otot. Hal ini juga menyebabkan berkurang pengangkutan oksigen ke otak menyebabkan terjadinya pusing.

Gangguan Gizi KehamilanMalnutrisi Asupan besi dan protein turun Absorpsi besi turun Defisiensi besi dan protein Sintesis Hb turun Transpor O2 ke jaringan turun Malaise dan Dizzy

Perubahan Hormon saat KehamilanPerubahan hormon (peningkatan HCG) Mual muntah Asupan gizi berkurang Tubuh tidak dapat meningkatkan produksi sel darah merah Gangguan oksigenasi jaringan Malaise dan Dizzy

b. Bagaimana dampak kondisi ibu terhadap janin? 16

c. Bagaimana nutrisi yang baik untuk ibu dan janin? 17Makanan untuk ibu hamil harus benar diperhatikan. Kekurangan nutrisi dapat menyebabkan anemia,abortus,partus prematorus,inertia uteri,pendarahan pasca kelahiran,sepsis pueperalis dan lain lain. Sedangkan makan berlebihan, dapat mengakibatkan komplikasi seperti geuk,preeklamsia,janin besar dan sebagainya. Zat zat yang diperlukan oleh wanita hamil adalah protein, karbohidrat, zat lemak, mineral atau bermacam macam garam terutama kalsium, fosfor, dan zat besi (fe),Vitamin serta air.Zat giziFungsiSumber makanan

Protein (65 gram)Membantu pertumbuhan dan perbaikan jaringan, regulasi enzim dan hormon, membantu fungsi antibodi, dan esensial untuk pembentukan sel darah merahDaging, telur, produk susu, kacang, produk kedelai (tahu)

Kalsium (1gram)Membantu pertumbuhan tulang dan gigi janinProduk susu, sayuran berdaun hijau, tahu, kacang

Asam Folat (400 mikrogram)Diperlukan untuk pembentukan sel darah dan protein. Membantu fungsi enzim tertentuHati, telur, brokoli, kacang, jeruk, padi-padian, buncis

Zat Besi (17 g)Sumber pembuatan sel darah merah yang mengangkut oksigen dan nutrisi untuk janinHati, unggas, ikan , daging, kuning telur, sayuran berdaun hijau, kacang, buah kering

Magnesium (320 mg)Magnesium dibutuhkan untuk pertumbuhan tulang dan gigi, embantu fungsi sistim saraf, dan metabolisme energiCoklat, seafood, buncis, kacang, padi-padian

Riboflavin (1,3 mg)Membentuk sel darah merah, penghasilan antibodi, melegakan keletihan mata dan penting dalam pencegahan dan perawatan katarak serta membantu metabolisme lemak dan proteinKeju, putih telur, susu, daging, bayam, biji-bijian dan yoghurt

Vitamin A (6000 iu)Membentuk kulit yang sehat dan membantu penglihatan. Membantu pertumbuhan tulangWortel, ubi kuning, kentang

Vitamin B6 (2,2 mg)Membantu membentuk sel darah merah, membantu tubuh menggunakan protein, lemak, dan karbohidrat,Vitamin B kompleks berguna untuk menjaga sistem saraf, otot dan jantung agar berfungsi secara normal.Hati, padi-padian, daging

Vitamin E (10 mg)Vitamin E melindungi sel darah merah dan membantu mencegah penghancuran dari vitamin A dan CIkan, telur, susu, daging, sereal, margarin

Vitamin C (90 mg)Menjaga kesehatan gusu, gigi, dan tulang. Membantu tubuh menyerap zat besiJeruk, tomat, strawberi, brokoli

Vitamin D (600 iu)Berguna untuk pertumbuhan dan pembentukan tulang bayiminyak hati ikan, kuning telur dan susu.

Zinc (15 mg)Diperlukan untuk pertumbuhan jaringan, reproduksi sel, dan perbaikan jaringanSeafood, susu, kacang, daging, buncis

Kebutuhan zat gizi ibu hamil yang dihitung berdasarkan persentase peningkatan asupan gizi di atas kebutuhan wanita tidak hamilZat gizi %Zat gizi %

Kalori 14%Folat122%

Protein 68%Vitamin B1210%

Vitamin D100%Kalsium50%

Vitamin E25%Fosfor50%

Vitamin K8%Magnesium14%

Vitamin C17%Besi100%

Thiamin36%Seng25%

Riboflavin 23%Yodium17%

Niacin13%Selenium18%

Vitamin B427%

d. Bagaimana hubungan kondisi ekonomi ibu dengan keluhan pada kasus? 18Faktor yang berperan dalam menentukan status kesehatan seseorang adalah status ekonomi, dalam hal ini adalah daya beli keluarga. Kemampuan keluarga untuk membeli bahan makanan antara lain tergantung pada besar kecilnya pendapatan keluarga dan harga bahan makanan itu sendiri. Keluarga dengan pendapaan terbatas kemungkinan besar kurang dapat memenuhi kebutuhan makanannya, terutama memenuhi kebutuhan zat gizi dalam tubuhnya. Kurangnya asupan gizi seperti protein yang digunakan untuk mengikat Fe pada hemoglobin dapat menyebabkan anemia defisiensi besi.Sementara dari hasil penelitian Hendro (2006) menyatakan bahwa keluarga yang pendapatnya di atas UMR dapat memenuhi kebutuhan gizi keluarganya terutama ibu hamil sehingga diasumsikan dapat mencegah terjadinya anemia sedangkan keluarga dengan pendapatan di bawah UMR dapat diasumsikan belum memenuhi kebutuhan hidup keluarganya termasuk gizi ibu hamil.

e. Bagaimana interpretasi pergerakan janin? 19Sejak minggu ke-28 hingga jelang persalinan, salah satu cara terbaik untuk mengetahui janin sehat atau tidak adalah dengan menghitung gerakannya. Janin yang sehat akan bergerak aktif, terutama di malam hari setelah usai makan malam. Beberapa janin juga akan tidur selama 60 menit tanpa bergerak. Hitung gerakan ini bisa membantu ibu untuk mengetahui kondisi janinnya dan segera ke dokter bila ada perubahan pada gerakan janin. Gerakan bayi dapat dihitung kapan saja Gerakan yang lebih aktif biasanya dirasakan pada malam hari, saat ibu berbaring dan diam Cari posisi dimana ibu dapat merasakan gerakannya (bisa juga dalam posisi berbaring miring Gerakan janin bisa berupa tendangan, berputar atau membalikkan diri Catat banyaknya gerakan hingga 10. Bila ibu sudah mendapat 10 gerakan di dalam waktu kurang dari 2 jam, hentikan hitungan dan ulangi keesokan harinya.

5. In the examination findings:Height = 150 cm; Weight 80 kg; Blood pressure = 176/113 mmHg; Pulse = 92x/m; RR = 22x/mPalpebral conjunctival was normalOuter examination: hard parts are palpabled in the right side of mothers abdomen.a. Interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik? 20

6. LabHemoglobin10.8 g/dlMean cell volume78fLMean corpuscular hemoglobin concentration32 g/dlWhite cell count11.200/LPlatelets137.000/LLDH800/LSGOT/PT88/94 g/dlUrinalysisproteinuria 4+Blood group: A negativeNo atypical antibodies detected.a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan lab? 21

7. DD 22 Anemia Defisiensi Besi Anemia karena penyakit kronis Anemia defisiensi asam folat dan B12 Thalassemia

8. HTD 239. WD 2410. Faktor Risiko dan Etiologi 2511. Epidemiologi 26

12. Patofisiologi 27Pada anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi dan perdarahan akut bahkan tidak jarang keduanya saling berinteraksi. Kebutuhan ibu selama kehamilan adalah 800 mg besi, diantaranya 300 mg untuk janin dan 500 mg untuk pertambahan eritrosit ibu. Dengan demikian ibu membutuhkan tambahan sekitar 2-3 mg besi/hari.Volume darah ibu bertambah lebih kurang 50% yang menyebabkan konsentrasi sel darah merah mengalami penurunan. Keadaan ini tidak normal bila konsentrasi turun terlalu rendah yang menyebabkan Hb sampai