Laporan PBLSkenario 7

Oleh

Kelompok 1 :

1. Agita iklima A.2. Ari Taman3. Azhar Risky4. Danang S.5. Eko Indra P.6. Fitri Syalafiyah7. Guntur A.8. Hengky M.9. Jeny Aprilia10. Kholid K.

11. Martina12. Miftachul C.13. Nenzy14. Pitri Andriyana K.15. Rio Reza16. Susiani17. Septian K.18. Noni19. Wahyu T.20. Yohana P.

PRODI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

SATRIA BHAKTI NGANJUK

TAHUN 2010/2011

Skenario 7

Ny C tiba di UGD RSUD soetomo dengan hasil pemeriksaan ditemukan radang kulit

pada wajah bentuknya seperti kupu- kupu mulai dari kedua belah pipi sampai ke

hidung, sariawan di rongga mulut dan tenggorokan, radang selaput dalam( selaput

paru ) . advis dari dokter menyarankan untuk melakukan tes laborat.

Langkah 1 : Klarifikasi istilah yang belum diketahui

1. Radang kulit :

Merupakan peradangan pada kulit yang ditandai dengan kulit

kemerahan, iritasi dan gatal, bengkak, serta kadang terdapat bercak

kecil di daerah yang terkena.

2. Sariawan mulut : Peradangan yang terjadi pada mulut.

3. Radang selaput paru :

Peradangan yang terjadi dalam jaringan paru yang bisa disebabkan

infeksi.

Langkah 2 : Identifikasi masalah

Berdasar hasil pemeriksaan pada klien, ditemukan radang kulit pada wajah

klien, bentuknya seperti kupu- kupu mulai dari kedua belah pipi sampai ke

hidung, sariawan di rongga mulut dan tenggorokan, radang selaput dalam

( selaput paru ) klien di diagnosa medis menderita lupus.

1. Definisi

Lupus

Sistemik Lupus eritematosus (SLE)

sistemik Lupus eritematosus (SLE) adalah penyakit otoimun sistemik

kronis, ditandai dengan pembentukan berbagai antibodi dan membentuk

kompleks imun dan dan menimbulkan inflamasi pada berbagai organ. Oleh

karena bersifat sistemik maka manifestasi klinisnya sangat luas tergantung

organ yang terkena mulai dari manifestasi klinis yang ringan berupa ruam

atau sampai pada manifestasi klinis yang berat misalnya lupus nefritis, lupus

cerebral (lupus neuropsikiatrik), pneumonitis, perdarahan paru. Perjalanan

penyakitnya bersifat fluktuatif yang ditandai dengan periode tenang dan

eksarsebasi.

2. Etiologi

Genetik, lingkungan dan hormone dianggap sebagai etiologi SLE, yang

mana ketiga faktor ini saling terkait erat. Faktor lingkungan dan hormone

berperan sebagai pencetus penyakit pada individu peka genetik. Faktor

lingkungan yang dianggap sebagai pencetus antara lain : infeksi, sinar

ultraviolet, pemakaian obat-obatan, sters mental maupun fisik.

Berbagai gen diduga berperan pada SLE. Sehingga SLE manifestasi

klinisnya sangat heterogen. Perbedaan gen berperan pada manifestasi SLE.

HLA DR2 lebih menunjukan gejala lupus nefritis yang menonjol, sedangkan

pada HLA-DR3 lebih menunjukan gejala muskuluskeleta.

3. Patofisiologi

Kerusakan organ pada SLE didasari oleh reaksi imunologi. Proses ini

diawali dengan faktor pencetus yang ada di lingkungan, dapat berupa infeksi,

sinar ultraviolet atau bahan kimia. Cetusan ini menimbulkan abnormalitas

respons imun di dalam tubuh yaitu :

1. Sel T dan B menjadi otoreaktif

2. Pembentukan sitokin yang berlebihan

3. Hilangnya regulasi control pada sistem imun, antara lain :

a. Hilangnya kemampuan membersihkan antigen di kompleks imun

maupun sitokin di dalam tubuh

b. Menurunnya kemampuan mengendalikan apoptosis

c. Hilangnya tolerensi imun: sel T mengenaloi molekul tubuh sebagai

antigen adanya mimikri molekuler

Akibat proses tersebut, maka terbentuk berbagai macam antibody di dalam

tubuh yang disebut sebagai auntoantibodi. Selanjutnya antibody- antibody

yang tersebut membentuk kompleks imun. Kompleks imun tersebut

terdeposisi pada jaringan/ organ yang akhirnya menimbulkan gejala

inflamasi atau kerusakan jaringan.

Antibody- antibody yang terbentuk pada SLE sangat banyak, antara lain

antinuclear antibody (ANA),anti double DNA ( dsDNA), anti-ss A (Ro),

anti-ss B (La), RNP, antiribosomal P antibody, anti-Sm, Sd-70.Selain itu

hilangnya control sistem imun pada pathogenesis lupus juga di duga

berperan pada

Virus faktor lingkungan sel T & B otoreaktif

Sinar UV

Abnormalitas respon imun autoanti bodi

Mekanisme kompleksimun

Gen yang peka gejala klinis “down regulation “

4. Manifestasi Klinis

Gejala-gejala lupus:

Kelelahan

Dari seluruh gejala lupus, rasa lelah paling sering dikeluhkan oleh

odapus. Mereka tidak hanya mengeluh sedang leleh, tapi

merasakn kelelahan yang amat sangat, yang mengganggu kegitan

sehari-hari.

Nyeri

Pasien sering mengeluh nyri di seluruh tubuh. Pada beberapa

kasus, odapus sering mengeluhkan rasa yang mirip dengan nyeri

otot setelah bekerja keras. Beberapa odapus menderita arthritis,

sendi-sendi terasa nyeri dan atau bengkak terutama persendian

kecil di tangan dan kaki. Seringkali mereka terbangun dair tdur

dan merasakan otot-otot yang kaku disertai rasa tidak yaman di

sekujur tubuh. Nyeri ini dapat berlangsung sepanjang hari dan

semakin bertambah nyeri pada malam hari.

Ruam/rash

Berbagai bentuk ruam dapat terlihat pada odapus,tetapi yang

tersering adalah ruam merah di wajah yang malar rash atau

butterfly rash.

Sensitive terhadap cahaya matahari

Pada sebagian besar odapus akan timbul ruam, demam dan rasa

nyeri setelah terpapar cahaya matahari.

Demam

Beberapa odapus mengalami demam ringan sepanjang waktu, dan

kadang-kadang demam meningkat, hilang timbul dan terjadi pada

malam hari.

Nyeri dada

Tangan dan kaki yang dingin

5. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium sederhana sangat membantu untuk diagnosis

lupus. Pada umumnya pemeriksaan darah lengkap untuk melihat jumlah

leukosit, trombosit, limfosit,kadar Hb, dan LED. LED yang meningkat

menandakan aktifnya penyakit. Urin lengkap untuk melihat adanya protein

urin lengkap untuk melihat adanya protein urin yang merujuk adanya

kelainan di ginjal di tunjang dengan pemeriksaan faal ginjal. Pemeriksaan

faal hati membantu untuk melihat adanya autonium hepatitis, hemolitik

anemia, kadar albumin yang rendah

4. Penatalaksanaan

Saat ini mortalitas lupus pada decade 5 tahun terakhir menunjukkan

perbaikan. Five year survival rate-nya saat ini hamper 90%, sedangkan 15

year survival rate-nya berkisar 63- 79%. Kemajuan ini disebabkan

pendekatan terapi yang lebih agresif dan kemajuan penggunaan

imunosuprisan untuk menekan aktivitas penyakit. Prinsip pengobatan adalah

untuk menekan aktivitas suatu penyakit, untuk mencegah progresivitas dan

memantau efek samping obat. Sampai saat ini steroid masih digunakan

sebagai pilihan utama untuk mengendalikan aktivitas penyakit. Steroid

adalah hormone yang berfungsi antiinflamasi& imunoregulator, yang secara

normal disekresi oleh kelenjar adrenal. Dosis yang dianjurkan 1 mg/ kg bb/

hari diberikan selama 4 minggu yang selanjutnya ditreping secara perlahan-

lahan bila lupus mengenai organ vital atau yang mengancam jiwa, maka di

berikan steroid megadosis yaitu pulse intravena metylprednisolon (500- 1000

mg/hari ) selama 3 hari. Pemakaian jangka panjang steroid menimbulkan

berbagai efek samping, antara lain: chusing syndrome diabetes mellitus,

dislipidemia, osteoporosis, osteoneokrosis,/ asvakuler nekrosis, hipertensi,

arterosklerosis, meningkatnya resiko infeksi, maka selama pemakaian steroid

harus selalu dipantau efek sampingnya. Glukokorteroid merupakan hormone

steroid yang sangat kuat dengan efek mineralkortikoid yang ringan di

banding kortison.

5. Diagnosa Medis

Dilihat dari tanda dan gejala skenario diatas, mual muntah,palpitasi, maka

pasien di diagnosa lupus.

6. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut b/d inflamasi

b. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan fungsi barier kulit dan penumpukan komplek imun

WOC LUPUS

Gen Induksi obat tertentu

Infeksi virusSinar UV

Mengubah struktur DNA

Perubahan sistem imun menginduksi apoptosis dan sel

keratonosin

Perubahan sisitem imun

Antibodi anti verai

Aktifasi sel B non spesifik

Tubuh membentuk kompleks antibody

anti nuklear

Direspon sebagai benda asing

Obat berikatan dengan protein

tubuh

Obat terakumulasi dalam tubuh

Asetilasi obat lambat

Respon sel T dan B

SLE

Menyerang otot dan kerangka

Perikarditis

CO

MK: Kerusakan integritas kulit b/d penurunan fungsi barier kulit dan penumpukan komplek imun

G3 integritas kulit

Ruam kupu-kupu

Integument

MK: Pola nafas tidak efektif

Artritis sinovis, nyeri tekan, dan rasa nyeri ketika bergerak

MK: Nyeri akut

A. Langkah 3 : Asuhan Keperawatan pada Lupus

1. Pengkajian

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. C

Umur : 35 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Jl. Yos Soedarso no. 107 , Nganjuk.

Suku : Jawa

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Mrs : 19 – 08- 2011 jam : 14.00

Pengkajian : 22 - 08 – 2011

2. Riwayat penyakit sekarang

Berdasar hasil pemeriksaan pada klien, ditemukan radang kulit pada wajah

klien, bentuknya seperti kupu- kupu mulai dari kedua belah pipi sampai ke

hidung, sariawan di rongga mulut dan tenggorokan, radang selaput dalam

( selaput paru ) .

3. Riwayat penyakit dahulu

Berdasarkan anamnesa tidak ada riwayat penyakit yang pernah dialami klien

sebelumnya.

4. Riwayat penyakit keluarga

Berdasar anamnesa keluarga tidak didapatkan keluarga Ny.C pernah

mengalami penyakit lupus.

5. Pola-pola fungsi kesehatan

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Kebiasaan dengan konsumsi 3 bungkus / hari, jamu , Olah raga/gerak

badan (-).

b. Pola nutrisi dan metabolisme

Sebelum MRS klien makan 3 x sehari dengan porsi cukup dan suka

makan di luar rumah, saat MRS pemenuhan nutrisi bubur kasar satu

porsi habis setiap kali makan, kesulitan menelan tidak ada, keadaan

yang mengganggu nutrisi tidak ada, status gizi yang berhubungan

dengan keadaan tubuh: postur tubuh tinggi besar, keadaan rambut

bersih.

c. Pola eliminasi

BAB BAK

Frekuensi : 1 x/3 hari Frekuensi : normal

Warna dan bau : bau khas Warna dan bau : bau khas urine

Konsistensi : padat Keluhan : tidak ada

Keluhan : tidak ada

d. Pola tidur dan istirahat

Tidur Istirahat

Frekuensi : 2 x/hari Frekuensi : 4 – 6 x/hari

Jam tidur siang : 1- 3/hari Keluhan : tidak ada

Jam tidur malam : 6 – 7 jam/hari

Keluhan : tidak ada

e. Pola aktivitas

Klien biasanya duduk seharian untuk membuat pola rancangan baju dari

pemesanan. Oleh raga kadang-kadang seminggu sekali jalan-jalan pagi

ke alun - alun.

f. Pola sensori dan kognitif

Sensori :

Daya penciuman, daya rasa, daya raba, daya pendengaran baik.

Kognitif :

Proses berfikir, isi pikiran, daya ingat baik.

g. Pola penanggulangan stress

Penyebab stress, mekanisme terhadap stress, adaptasi terhadap stress,

Pertahanan diri sementara biasanya klien meminta bantuan keluarga

terutama suami.

6. Pemeriksaan fisik

a. Status kesehatan umum

Keadaan penyakit sedang, kesadaran komposmentis, suara bicara

jelas, tekanan darah 80/70 mmHg, suhu tubuh 36,5◦C, pernapasan 23

X/menit, nadi 110X/menit, ireguler.

b. Sistem integument

Kulit mengalami peradangan.

c. Kepala

Simetris, klien merasa pusing.

d. Muka

Simetris, odema (-), otot muka dan rahang kekuatan normal, pada

bagian pipi terdapat peradangan.

e. Mata

Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+), pupil isokor

sclera tidak ikterus (-), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan

normal.

f. Telinga

Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal,pendengaran menurun.

g. Hidung

Terdapat peradangan pada hidung.

h. Mulut dan faring

Bau mulut (-), sariawan pada rongga mulut, gigi lengkap, gusi

berdarah.

i. Leher

Ada pembengkakan pada leher.

j. Thoraks

Paru

Inspeksi : Gerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-).

Perkusi : perkusi resonan

Palpasi : vocal fremitus (-)

Auskultasi : rhonchi -/-, wheezing -/-.

k. Jantung

Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan

ics 2 sternalkanan dan ics 5 axilla anterior kanan. Bunyi s1 dan s2

tunggal, gallop (-), mumur (+). capillary refill > 3detik

l. Abdomen

Tidak terdapat kelainan pada abdomen.

m. Inguinal-Genitalia-Anus

Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembuluh

limpa.

n. Ekstrimitas

Tidak terdapat kelainan pada ekstremitas.

o. Tulang belakang

Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.

7. Analisis data

No. DATA ETIOLOGI MASALAH 1. Ds :-

Do : berdasar hasil pemeriksaan

ditemukan radang kulit pada wajah

bentuknya seperti kupu- kupu mulai

dari kedua belah pipi sampai ke hidung.

Radang pada

kulit

Nyeri akut

2. Ds : -

Do: Ditemukan radang kulit,

RR:32x/menit,TD:140/90,N:120x/meni

t

Gangguan

integritas kulit

Kerusakan

integritas kulit

8.RENCANA KEPERAWATANDIAGNOSA TUJUAN KRITERIA

HASILINTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI

Nyeri

berhubungan

dengan

inflamasi

Pasien

mengatakan

nyeri nya

berkurang

- Klien

melaporkan

berkurangnya

nyeri

- klien

memperlihatkan

peningkatan

kemampuan

bertoleransi

dengan gerakan

sendi

- mempergunakan

alat bantu bila

perlu untuk

mengurangi

nyeri

-Tutup luka

sesegera

mungkin

kecuali

perawatan luka

bakar metode

pemajanan pada

udara terbuka

-Pertahankan

suhu

lingkungan

nyaman,

berikan lampu

penghangat,

penutup tubuh

hangat.

-Kaji keluhan

-suhu berubah dan

gerakan udara

dapat

menyebabkan

nyeri hebat pada

pemajanan ujung

saraf

-pengaturan suhu

dapat hilang karena

luka bakar mayor.

Sumber panas

eksternal perlu

untuk mencegah

menggigil.

-nyeri hampir

selalu ada pada

beberapa derajat

-menutupi luka

dengan

segera,kecuali

luka bakar.

-mempertahankan

suhu lingkungan

dengan memberi

lampu

-mengkaji PQRST

-Mengganti

balutan

-mendorong

pasien agar

mengekspresikan

rasa nyerinya.

-mendorong

pasien untuk

S : Klien

mengatakan sudah

tidak nyeri

O: Skala nyeri 0

Td 120/80

RR 16x/menit

Nd 80x/menit

A: masalah teratasi

total/

P: intervensi

dilanjutkan pada

diagnosa

selanjutnya.

nyeri.

Perhatikan

lokasi/karakter

dan intensitas

(skala 0-10).

-Lakukan

penggantian

balutan dan

debridemen

setelah pasien di

beri obat

dan/atau pada

hidroterapi.

-Dorong

ekspresi

perasaan

tentang nyeri

-Dorong

penggunaan

beratnya

keterlibatan

jaringan/kerusakan

tetapi biasanya

paling berat selama

penggantian

balutan dan

debridemen

-menurunkan

terjadinya distress

fisik dan emosi

sehubungan

dengan

penggantian

balutan dan

debridemen

-pernyataan

memungkinkan

pengungkapan

napas

dalam,relaksasi

progresif

-berkolaborasi

pemberian

analgesik

teknik

manajemen

stress, contoh

relaksasi

progresif, napas

dalam,

bimbingan

imajinasi dan

visualisasi.

-Kolaborasi:

Berikan

analgesic

(narkotik dan

non-narkotik)

sesuai indikasi.

emosi dan dapat

meningkatkan

mekanisme koping

-memfokuskan

kembali perhatian,

meningkatkan

relaksasi dan

meningkatkan rasa

control, yang dapat

menurunkan

ketergantungan

farmakologis

-membantu

mengurangi nyeri.

Resti

kerusakan

integritas

kulit

Tidak

terdapat lesi

kulit

-Klien tidak

mengalami lesi

kulit

-Kaji kulit

setiap hari.

Catat warna,

turgor,sirkulasi

-Menentukan garis

dasar di man

perubahan pada

status dapat di

- Mengkaji

keadaan kulit

- membasuh kulit

S:

O: Lesi akut pada

kulit yang terdiri

atas ruam

berhubungan

dengan

proses

penyakit

dan sensasi.

Gambarkan lesi

dan amati

perubahan

Pertahankan/ins

truksikan dalam

hygiene kulit,

mis, membasuh

kemudian

mengeringkann

ya dengan

berhati-hati dan

melakukan

masase dengan

menggunakan

lotion atau

krim.

-Tutupi luka

tekan yang

bandingkan dan

melakukan

intervensi yang

tepat

-mempertahankan

kebersihan karena

kulit yang kering

dapat menjadi

barier infeksi

- dapat mengurangi

kontaminasi

bakteri,

meningkatkan

proses

penyembuhan

dan masase

menggunakan

krim

-menutupi luka

dengan pembalut

steril

berbentuk kupu-

kupu yang

melintang pangkal

hidung serta pipi

masih ada.

A: masalah belum

teratasi

P: intervensi

dilanjutkan

terbuka dengan

pembalut yang

steril atau

barrier protektif,

mis, duoderm,

sesuai petunjuk.

D. Langkah 4 : Hipotesa

1. Adanya hubungan antara hasil pemeriksaan ditemukan radang kulit pada

wajah bentuknya seperti kupu- kupu mulai dari kedua belah pipi sampai ke

hidung dengan penyakit lupus.

2. Adanya hubungan antara sariawan di rongga mulut dan tenggorokan, radang

selaput dalam ( selaput paru ) dengan penyakit lupus.

A. Langkah 5 : Pembelajaran Mandiri

Mengetahui tentang lupus.

Dapat membuat asuhan keperawatan pada lupus

B. Langkah 6 : Mengumpulkan Informasi Tambahan diluar Waktu Diskusi

Searching And Collecting Data

C. Langkah 7 : Melakukan Sintesa dan Pengujian-Pengujian Informasi yang

Telah Dikumpulkan

Terlampir di : Laporan Pendahuluan Langkah 2

Asuhan Keperawatan pada Langkah 3

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.

http://www.supari.com

Smeltzer. Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Volume 3. Jakarta : EGC.