Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap

Vårdvetenskap

Sjuksköterskestudenters uppfattning om måluppfyllelse

gällande hälsofrämjande arbete vid verksamhetsförlagd

utbildning i primärvården

Författare Handledare

Eva Lindén Nyholm Clara Aarts

Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Examinator

Avancerad nivå Karin Nordin

2014

FÖRORD

Jag vill tacka alla studenter som har deltagit i studien. Dels för att de har upplåtit sin tid för intervjuer, dels för att de har delat med sig av och djupt beskrivit sina uppfattningar.

Jag vill även tacka min handledare Clara Aarts för uppmuntrande och drivande ledsagning genom forskningsprocessen.

Ett särskilt tack går till familj, vänner och kurskamrater som stått för balans i tillvaron.

Eva Lindén Nyholm

Uppsala, juni 2014

SAMMANFATTNING

Verksamhetsförlagd utbildning (VFU) har stor betydelse för studenternas lärande och kräver

samordning mellan universitet och vårdenheter. Förklaringsgrunder och problematisering av

praktiskt lärande är inte lika vanligt förekommande som att studera teoretisk förståelse . Det

finns behov av pedagogisk utveckling av VFU. Syfte: Syftet med denna studie var att studera

sjuksköterskestudenters uppfattning om måluppfyllelse gällande hälsofrämjande arbete, vid

VFU i primärvården. Metod: En deskriptiv, kvalitativ design användes med fenomenografisk

ansats. Tio sjuksköterskestudenter intervjuades. Resultat: Den fenomenografiska analysen

resulterade i sju kvalitativt skilda beskrivningskategorier hierarkiskt ordnade underifrån;

universitetets betydelse och handledarens betydelse därefter komplex roll som student,

otydligt mål för hälsofrämjande arbete och reflektion underlättade att förstå hälsofrämjande

arbete. Två beskrivningskategorier låg högst upp bristande förutsättningar för aktivt

deltagande och passivt deltagande gav helhet över exempel på hälsofrämjande arbete.

Slutsats: Kunskap om sjuksköterskestudenters uppfattningar, i synnerhet gällande bristande

förutsättningar för aktivt deltagande i hälsofrämjande arbete samt att passivt deltagande gav

helhet över att kunna ge exempel på hälsofrämjande arbete, kan vägleda universitet och

yrkeshandledare i utveckling av handledning vid VFU i primärvården.

Nyckelord

Sjuksköterskestudenter, hälsofrämjande, primärvård, fenomenografi

ABSTRACT

Clinical education is important for student learning and requires coordination between

universities and healthcare clinics. Fundamental explanations of clinical education are not as

common as the study of theoretical understanding. There is a need for pedagogical

development of clinical education. Aim: The aim of this study was to explore nursing

students' perception of fulfillment of objective outcomes regarding health promotion, during

clinical education in primary care. Method: A descriptive, qualitative design was used with

phenomenographic approach. Ten nursing students were interviewed. Results: The

phenomenographic analysis resulted in seven qualitatively different categories of description

hierarchically ordered from below; importance of university and importance of the nursing

supervisor then complex role as a student, unclear objectives for health promotion and

reflection facilitated the understanding of health promotion. Two categories of description

were on the top of the hierarchy lack of opportunities for active participation and passive

participation gave wholeness of examples of health promotion. Conclusion: Knowledge of

nursing students' perceptions, especially regarding lack of opportunities for active

participation in health promotion and that passive participation gave wholeness of examples

of health promotion, can guide universities and nursing supervisors in their development of

clinical education in primary care.

Key words

Nursing students, health promotion, primary health care, phenomenography

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING……………………………………………………………………..5

BAKGRUND……………………………………………………………………..5

Problemformulering………………………………………………………..…….9

Syfte………………………………………………………………………..…….10

METOD…………………………………………………………………………10

Design……………………………………………………………………………10

Urval……………………………………………………………………..………10

Datainsamlingsmetod…………………………………………………..……….12

Tillvägagångssätt……………………………………………………………..…12

Forskningsetiska överväganden……………………………………………….14

Analysmetod…………………………………………………………………….14

RESULTAT…………………………………………………………………….15

Beskrivningskategorier........................................................................................15

Utfallsrum.............................................................................................................18

DISKUSSION......................................................................................................19

Resultatdiskussion...............................................................................................19

Metoddiskussion..................................................................................................23

Förslag till vidare forskning..............................................................................26

Slutsats.................................................................................................................26

REFERENSER..................................................................................................27

BILAGA 1. Förfrågan om deltagande i intervjustudie...................................30

BILAGA 2. Intervjuguide..................................................................................32

INLEDNING

Utbildning inom vårdområdet syftar till att studenter ska uppnå kompetens att vårda och bota

samt att främja hälsa. Verksamhetsförlagd utbildning (VFU) innebär en rik miljö för lärande

och utveckling av professionell kompetens (Silén, 2013a). VFU har stor betydelse för

studenternas lärande och kräver samordning mellan universitet och vårdverksamheter. De

aktörer som behöver samverka är utbildningsinstitutionen, yrkeshandledaren på VFU-platsen

samt studenten. Utbildningsinstitutionen kan sätta upp mål och syfte med VFU men kan inte

förutse eller styra vad som blir föremål för lärande på ett specifikt VFU-placeringstillfälle. En

kunnig yrkeshandledare på VFU-platsen kan dock lotsa studenten till sådant som ingår i

målen och som passar studentens behov. Grundläggande är också att studenten själv har

ansvar för lärandet. Under VFU finns en risk att vården kommer i förgrunden och

utbildningen i bakgrunden. Mer forskning behövs kring vårdmiljön och dess inverkan på

lärandet (Mogensen, Thorell-Ekstrand, & Löfmark, 2010).

BAKGRUND

Verksamhetsförlagd utbildning är den del i utbildningsprogrammet där studenten genomför

klinisk utbildning på sjukhus, i öppen vård, i kommunal vård eller inom friskvård. Här tränar

studenten praktiskt handlande, tillämpning av teoreitska kunskaper och kontakt med patienter

och olika professioner i den verksamhet där det kommande yrket kommer att utövas.

Beteckningen VFU är idag allmänt vedertagen (Silén, 2013a) och är den beteckning som

genomgående kommer att användas i föreliggade studie. Enligt Mogensen m.fl. (2010)

förekommer dock andra benämningar som t ex klinisk utbildning eller kliniska studier. Det

kan bero på att dessa begrepp liknar det internationellt använda begreppet clinical education.

Sjuksköterskeprogrammet vid Uppsala universitet är treårigt och innehåller 180

högskolepoäng (hp) varav 49,5 hp är VFU, dvs nästan en tredjedel (27,5%) av utbildningen

består av VFU och den är förlagd till termin 2-6. I Uppsala universitets beskrivning av

sjuksköterskeprogrammet framgår att VFU ska integrera teoretisk kunskap i den kliniska

omvårdnaden vilket ska ge klinisk färdighet samt att VFU ska tillämpa kunskaper om

sjuksköterskans pedagogiska och kommunikativa roll i omvårdnaden samt om vårdarbetets

organisation och ledarskap (Uppsala universitet, 2011).

5

Sveriges riksdag och regering bestämmer vilka regler, mål och riktlinjer som ska gälla inom

högskoleområdet. Universitetskanslerämbetet arbetar på uppdrag åt regeringen och utför

tillsyn och kvalitetssäkring av universiteten och högskolorna (Universitetskanslerämbetet,

2013).

Hälsofrämjande arbete består av sjukdomsförebyggande och friskvård, dvs då sjuksköterskans

arbete syftar till att upprätthålla eller förbättra hälsa. Motsats kan vara sjukvård som syftar till

att behandla sjuka patienter (Svederberg, Svensson, & Kindeberg, 2001). Hälsofrämjande

arbete handlar om att höja hälsostandarden för enskilda och för samhällen. Vissa

socioekonomiska bestämningsfaktorer för hälsan kan ligga utanför den enskildes kontroll och

därför är en grundläggande aspekt att det hälsofrämjande arbetet syftar till att bemyndiga

personer till mera kontroll över sin hälsa (Scriven, 2013). Världshälsoorganisationen (WHO)

har i Ottawamanifestet definierat hälsofrämjande som den process som möjliggör för

människor att öka kontrollen över samt förbättra sin hälsa (WHO, 1986). Arbetsmetoder för

levnadsvanor har betydelse för patienternas hälsoutveckling. Universitet och högskolor för

framförallt läkar- och sjuksköterskeutbildningarna har ett stort ansvar för att studenterna får

utbildning i metoder för hälsoarbete (Socialstyrelsen, 2005). Socialstyrelsen har år 2011 på

uppdrag av riksdagen utarbetat nationella riklinjer för sjukdomsförebyggande metoder med

syfte att stödja patientens förändring av ohälsosammma levnadsvanor. De levnadsvanor som

berörs är tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet samt ohälsosamma

matvanor. Bakgrunden till att dessa riktlinjer behövdes var att trots att sunda levnadsvanor

kan förebygga stor sjuklighet och att sjukdomsförebyggande arbete är en del av hälso- och

sjukvårdslagen, så hade detta arbete ingen sjävklar ställning i vården. Det rådde stora

variationer mellan landsting och vårdenheter. Socialstyrelsen har planerat att följa upp hur

landsting och kommuner har mottagit och följer dessa nationella riktlinjer (Socialstyrelsen,

2011).

Sjuksköterskestudenter vid Uppsala universitet läser inom kursen ”Omvårdnad och medicinsk

vetenskap inom folkhälsoarbete och öppen hälso- och sjukvård”, om hälsofrämjande arbete i

fjärde terminen. I denna kurs genomförs tre veckor lång VFU inom Primärvård. I kursplanen

är mål uppställda, bl a gällande hälsofrämjande arbete (Uppsala universitet, 2011). Ett

styrdokument som studenterna får inför VFU´n beskriver syftet med och ingående moment

6

för denna VFU. Det som här tas upp gällande hälsofrämjande arbete är att

sjukskötersketudenter ska delta i hälsofrämjande arbete samt efter avslutad VFU ska

studenten kunna återge exempel på hälsofrämjande arbete. Vidare framgår att

sjuksköterskestuderanden har en basplacering inom öppen hälso- och sjukvård och att

studiebesök kan göras för att få kunskap om verksamheten men att minst sju dagar ska göras

på basplaceringen. VFU avslutas med en uppföljande samling i grupp på Uppsala universitet

där ett av momenten är muntlig reflektion om bl a det hälsofrämjande arbetet (Institutionen

för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet, 2011).

En viktig del i lärandet under VFU är att studenterna behöver reflektera över vad de lärt sig.

När de reflekterar lär de sig också om kunskapen är allmängilltig, dvs om kunskapen är

överförbar på andra situationer. Reflektion kan ge ett ”utifrånperspektiv” som är svårt att hitta

i handledningen om reflektion inte aktivt utförs (Silén, 2013b).

Vårdvetenskap med inrikting mot omvårdnad är huvudområde i sjuksköterskeutbildningen

samt ett kunskaps- och forskningsområde och en vetenskaplig discipin. Teoriutvecklingen

inom omvårdnad anses ha börjat på 1800-talet och har under åren utvecklats mot att den

medicinska förklaringsmodellen för människan är otillräcklig när det gäller kunskapsområdet

omvårdnad. Omvårdnadsteorier idag utgår ofta från ett helhetsperspektiv på människan

(Willman, Stoltz, & Bahtsevani, 2011). I samband med att hälso- och sjukvårdslagen kom

1982 skapades förutsättningar för en mer hälsoorienterad inriktning inom all hälso- och

sjukvård Sverige. Begreppet sjukvård ändrades till hälso- och sjukvård, med syfte att

tydliggöra hälsofrämjande och förebyggande perspektiv i vården (Bitzén, 2013).

Sjuksköterskornas proffesionella organisation Svensk sjuksköterskeförening (SSF), företräder

professionens kunskapsområde med syfte att främja forskning, kvalitet, utveckling och

utbildning inom vård och omsorg. SSF har sammanställt littertur i ett strategidokument för att

tydliggöra hälsofrämjande omvårdnad, med utgångspunkt att människor är kapabla till hälsa

och välbefinnande oavsett sjukdom och ohälsotillstånd. Hälsofrämjande omvårdnad baseras

på humanistisk syn på människan. Vidare beskrivs här en inriktning mot att förstå personens

livsvärld i relation till hälsa, sjukdom och lidande istället för att fokusera på diagnoser och

problem. Förhållningssättet genomsyras av dialog, delaktighet och jämlikhet i mötet med

personen (Svensk Sjuksköterskeförening, 2008).

7

Förklaringsgrunder och problematisering av praktiskt lärande är inte lika vanligt

förekommande som att studera teoretisk förståelse (Silén, 2013a). Det finns behov av

pedagogisk utveckling av VFU (Mogensen m.fl., 2010). I detta sammanhang kan

fenomenografi vara en relevant teoretisk förankring för forskning och utveckling eftersom en

viktig del i fenomenografin består av att utforska människors skilda sätt att erfara (Marton &

Booth, 2000). Under VFU finns möjlighet till stor variation av erfarenheter eftersom det finns

många olika patienter som upplever och reagerar på olika sätt, vårdpersonal som bemöter och

hanterar situationer på olika sätt samt att studenterna själva är en heterogen grupp med olika

bakgrund (Silén, 2013a). Fenomenografi är ett sätt att formulera och hantera frågor som berör

lärande och förståelse i en pedagogisk miljö. Forskningsansatsen i fenomenografin är att

undersöka olika sätt att uppfatta ett fenomen i vår omvärld, inte likheterna i uppfattningarna.

Fenomenografin skiljer på första och andra ordningens perspektiv. I första ordningens

perspektiv bygger forskarens beskrivning på egna observationer av ett fenomen. Andra

ordningens perspektiv innebär att forskaren beskriver hur personer uppfattar fenomenet.

Variationen i människors sätt att erfara fenomen i sina världar är av högsta intresse för

fenomenografiska studier. Utrycket ”sätt att erfara” kan betraktas som synonymt med ”sätt att

förstå” och ”uppfattningar”. Uppfattningar skildrar hur världen framträder för människan, inte

vad världen är. En människas sätt att erfara ett fenomen utgör inte själva fenomenet. Det utgör

bara en sida av fenomenet, tolkat utifrån den människans perspektiv och med den människans

historia som bakgrund. Inom fenomenografin betraktas individer som bärare av skilda sätt att

erfara ett fenomen. En beskrivning med fenomenografisk utgångspunkt är en beskrivning av

variationer, en beskrivning på kollektiv nivå. Beskrivningar av erfaranden är en intern relation

mellan fenomen och personer, ett internt förhållande mellan det som erfars och den som erfar,

dvs dels olika sätt som personer erfar ett fenomen på, dels olika sätt som ett fenomen erfars av

personer (Marton & Booth, 2000).

En teori om utveckling av sjuksköterskans kompetens är Patricia Benners beskrivning av fem

steg för utveckling från novis till expert (Silén, 2013b). De fem stegen benämns som Novis,

Avancerad nybörjare, Kompetent, Skicklig och Expert. Dessa fem stadier beskriver

förvärvande av färdigheter inom omvårdnad och inleds med objektiv och regelsstyrd kunskap

med känsla av osäkerhet vilket utvecklas mot helhetsförståelse och snabb, intuitiv uppfattning

8

av situationer. Sjuksköterskestudenter bedöms befinna sig i första stadeit Novis och en

nyutexaminderad sjukskötereska i det andra stadiet Avancerad nybörjare. Benner betonar att

sjuksköterskan kan röra sig mellan stadierna beroende på miljön. Expertsjuksköterskan som

arbetat länge inom ett område kan övergå till att vara avancerad nybörjare om hen blir

nyanställd inom ett helt annat område (Benner, Tanner, Chesla, Rooke, & Wentz, 1999).

Pilhammar Andersson beskriver i sin avhandling om sjuksköterskestudenters perspektiv under

utbildningstiden, att studenten kan befinna sig mellan två kulturer. Studenten har lämnat något

av sitt gamla jag när hen började på sjuksköterskeprogrammet utan att något nytt jag är

utvecklat. En negativ konsekvens av detta kan vara att korta VFU-placeringar medför att

studenten ofta känner sig som novis. Känsla av otillräcklighet kan uppstå då studenten känner

press från vårdavdelningen att uppfylla krav på yrkeskunnande utan att ha hunnit få kunskap

och kompetens. En positiv konsekvens av att befinna sig mellan två kulturer visade sig vara

att studenten kan känna frihet i att inte tillhöra en arbetsorganisation och att därmed kunna

välja själv om hen vill delta i en viss vårdsituation utan att behöva ta hela ansvaret

(Pilhammar Andersson, 1991).

I en svensk studie där man bl a undersökte hur sjuksköterskestudenter från alla terminer på

sjuksköterskprogrammet uppfattade sin måluppfyllelse vid VFU framkom att

sjuksköterskestuderanden uppfattade att de mycket väl uppfyllde alla mål som studerades,

utom ett mål där de i betydligt lägre grad uppfattade måluppfyllelse. Detta mål gällde

användandet av omvårdnadsforskning för att förbättra patientvården (Kristofferzon,

Mårtensson, Mamhidir, & Löfmark, 2013). Även andra svenska studier visade att

sjuksköterskstuderanden kände svårigheter att använda omvårdnadsforskning när de var på

VFU (Ehrenberg & Häggblom, 2007; Florin, Ehrenberg, Wallin, & Gustavsson, 2012). I

studien av Florin m. fl. (2012) kände samma sjukskötersköterskestuderanden sig säkrare på att

använda omvårdnadsforskning när de var inne på skolan för teoretiska kurser.

Problemformulering

Eftersom Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder är relativt nya samt

att Socialstyrelsen fortfarande är i planeringsfasen för att följa upp hur dessa följs i landsting

och kommuner (Socialstyrelsen, 2011), kan dessa riktlinjer betraktas som ett relativt nytt

9

arbetsområde med ny forskningssbaserad kunskap på vårdenheter i primärvården. Mot

bakgrund att sjuksköterskestudenter kan känna låg måluppfyllelse vid VFU gällande

användandet av omvårdnadsforskning (Kristofferzon m.fl., 2013) och att de kan känna

svårigheter att använda forskningsbaserad kunskap under VFU (Ehrenberg & Häggblom,

2007; Florin m.fl., 2012) har föreliggande studie planerats.

Syfte

Syftet med föreliggande studie var att studera sjuksköterskestudenters uppfattning om

måluppfyllelse gällande hälsofrämjande arbete, vid verksamhetsförlagd utbildning i

primärvården.

METOD

Design

En deskriptiv, kvalitativ design användes med semistrukturerade intervjuer och

fenomenografisk ansats. Den deskriptiva, kvalitativa metoden användes för att ge möjlighet

att djupgående beskriva det avgränsade problemområde som ingår i syftet med förliggande

studie (Polit & Beck, 2012). Den fenomenografiska ansatsen syftade till att kartlägga

variationen av uppfattningar av ett fenomen (Larsson & Knutsson Holmström, 2012).

Urval

Populationen bestod av de sjuksköterskestudenter i termin fem vid sjuksköterskeprogrammet,

Uppsala Universitet, som avslutade VFU i primärvård under höstterminen 2013 och som inte

hade haft VFU på författarens arbetsplats. Populationen bestod av 73 studenter varav 11 män

(18%) och 62 kvinnor (82%) (figur 1). Sjuksköterskestudenter som haft placering på den

arbetsplats där författaren till föreliggande studie arbetade hösten 2013, exkluderades,

eftersom dessa studenters svar skulle kunna vara påverkade av en tidigare beroendesituation.

Ett strategiskt urval gjordes för att få en heterogen undersökningsgrupp eftersom deltagare

med olika erfarenheter ökar möjligheten att hitta varierande aspekter i uppfattningarna

(Larsson & Knutsson Holmström, 2012). Således tillfrågades sjuksköterskestudenter som haft

VFU-placering på olika typer av primävårdsenheter, t ex stora respektive små vårdcentraler

samt närakuter. Se figur 2 för beskrivning av VFU-platserna för hela populationen. Namnlista

10

på studenter och vilken VFU-plats de haft i primärvården i termin fyra hösten 2013 och

namnlista på de studenter som var inskrivna på sjuksköterskeprogrammet i termin fem våren

2014 inhämtades från respektive kursadministratör. Uppgifter om antal listade patienter på de

olika vårdcentralerna och vårdcentralernas driftsform inhämtades från Husläkarkansliet,

Uppsala län landsting. Författaren till föreliggande studie grupperade vårdcentralerna utifrån

antal listade patienter till små, mellanstora och stora vårdcentraler ( figur 2).

Bortfallsanalys

Av de 88 studenter som var registrerade på VFU-platser i primärvården i termin fyra, var det

73 som var tillgängliga att tillfråga om deltagande. Att det var 15 studenter som ej var

tillgängliga för förfrågan (figur 1) bedöms ej påverka resultatet eftersom urvalet var

strategiskt och när alla intervjuer var inbokade representerades populationen väl. Flertalet

studenter som tackade nej till deltagande, ville berätta sin orsak vilken var tidsbrist pga egna

studier. Författaren frågade inte om orsak, enligt Codex (2013). Det blev inget bortfall efter

att intervjuerna bokats in. Alla som tackat ja genomförde intervjuerna. Det finns en risk att de

som tackade ja skiljde sig från populationen genom att vara mer intresserade av ämnet.

Samtidigt tyder behovet av påminnelse per telefon på viss tveksamhet för deltagande, vilket

torde betyda att urvalsgruppen representerar populationen väl.

11

Figur 1. Populationen Figur 2. VFU-platser för de 73 studenterna

Datainsamlingsmetod

Författaren utformade en intervjuguide (bilaga 2) enligt Larsson & Knutsson Holmström

(2012) vilken testades på två sjuksköterskestudenter som genomgått nämnda VFU men som

inte tillhörde populationen. Intervjuguiden reviderades därefter genom att en sammanfattande

avslutande fråga lades till. Intervjuguiden bestod av öppna frågor som utgick från kursplanens

VFU-mål för hälsofrämjande arbete. En inledande fråga användes som öppningsfråga i

intervjun i syfte att få sjuksköterskestudenterna att fokusera på ämnet. I intervjuguiden fanns

förslag på utvecklande frågor som användes för att locka sjuksköterskestudenterna att

vidareutveckla sina svar, som t ex ”berätta mer” eller ”kan du ge exempel?”. Detta för att få

rika beskrivningar utifrån studenternas egna erfarenheter samt att hålla fokus på ämnet.

Tillvägagångssätt

Sjuksköterskestudenterna i termin fem informerades om studien i början av vårterminen 2014

genom att författaren presenterade sig samt berättade om syfte, bakgrund och

tillvägagångssätt, i samband med en ordinarie samling på insitutionen. Mejl med förfrågan om

deltagande samt bifogat informationsbrev (bilaga 1) skickades med strategiskt urval så alla

typer av VFU-platser enligt figur 2 representerades samt att könsfördelningen var ca 80%

kvinnor och 20% män (figur 1). De som ej svarade på mejlet fick uppföljande

12

telefonförfrågan efter en vecka. Intervjuer bokades in och genomfördes löpande vartefter

studenterna tackade ja. Efter sex till sju intervjuer började mättnad framträda. Mejl med

förfrågan om deltagande fortsatte att skickas enligt det strategiska urvalet tills tio intervjuer

var inbokade. När dessa var genomförda ansågs mättnad ha uppstått. Totalt skickades 33 mejl

med förfrågan om deltagande. Av dessa tackade tio studenter ja, sju tackade nej och 16

svarade inte på mejl eller i telefon. Urvalsgruppen fick ungefär samma könsfördelning som

populationen. Vidare representerades alla typer av VFU-plater utom en vilket var ”liten

vårdcentral privat” (figur 3).

Figur 3: Informanternas bakgrund

Enligt svarstalongen ombads informanterna att posta talongen till författaren innan intervjun

men vid första tidsbokningen för intervju framkom att det var enklare att informanten tog med

sig den undertecknade talongen till intervjun. Detta förfarande användes vid alla

intervjutillfällena. Intervjuerna hölls i enskilt rum med stängd dörr. En intervju hölls i ett

samtalsrum på ett sjukhus. En intervju hölls i ett rum på institutionen. Övriga åtta intervjuer

hölls i ett rum på Medicinska biblioteket. Varje intervju tog mellan 11 och 21 minuter, varav

Tio informanter:

Kön: Män: två , 20 %.

Kvinnor: åtta, 80%.

VFU-plats: Stor vårdcentral landstinget: fyra informanter

Stor vårdcentral privat: en informant

Mellanstor vårdcentral landstinget: en informant

Mellanstor vårdcentral privat: en informant

Liten vårdcentral landstinget: en informant

Närakut privat: en informant

Distriktssköterske-

mottagning landstinget: en informant

13

medellängden var 15 minuter. Innan intervjun påbörjades, berättade författaren om syfte och

tillvägagångssätt för intervjun samt att informanten när som helst kunde avbryta deltagandet,

utan att ange skäl. Intervjuerna ljudinspelades på diktafon. Författaren inledde varje

inspelning med att fråga om ålder och kön. Direkt efter intervjun transkiberades samtalet

ordagrant. Alla intervjuer och transkiberingar gjordes av författaren.

Forskningsetiska överväganden

Författaren informerade om studien i samband med en ordinarie samling för studenterna på

institutionen för att visa författarens anknytning till universitet och då inge trygghet för de

studenterna.

Forskningsetiska principer beaktades enligt Codex. Informationsbrevet (bilaga 1) innehöll

beskrivning av studiens syfte och bakgrund, att deltagandet var frivilligt och att det när som

helst kunde avbrytas utan att skäl angavs. Vidare beskrev informationsbrevet att intervjuerna

skulle ljudinspelas och avidentifieras. Sjuksköterskestudenterna lämnade skriftligt

godkännande om deltagande (Vetenskapsrådet, 2013).

De frågor som ställdes under intervjun (bilaga 2) bedömdes inte vara av känslig karktär för

sjukskötersketudenterna. Författaren tillika intervjuaren arbetade som distriktssköterska och

var handledare under hösten 2013. De sjuksköterskestudenter som hade sin placering på

författarens arbetsplats, exkluderades från studien för att undvika beroendeförhållanden.

Analysmetod

Den fenomenografiska analysen gjordes enligt de fem steg som beskrivs enligt Larsson &

Knutsson Holmström (2012). De utskriva intervjuerna lästes igenom flera gånger, för att få ett

helhetsintyck. Intervjuerna numrerades från ett till tio. Uttalanden som berörde studenternas

uppfattningar markerades. Varje intervju kopierades på papper med en färg för vardera

intervju. Därefter klipptes de markerade styckena ut. Dessa pappersremsor kodades med

intervjuns nummer samt från vilken sida i intervjun urklippet kom ifrån. Detta gjordes för att

göra det enkelt att under analysen kunna gå tillbaka till intervjun och läsa helheten. På varje

urklippt uppfattning skrevs en sammanfattande mening av uppfattningen vilken utgjordes av

det Larsson & Knutsson Holmström (2012) kallar ”sätt att förstå” . Dessa ”sätt att förstå”,

lades i kuvert tillsammans med liknande ”sätt att förstå”. Kuverten namngavs med en rubrik

som sammanfattande de olika ”sätten att förstå”. Varje kuvert utgjorde en

14

beskrivningskategori och dessa var kvalitativt skilda från varandra. Den slutliga,

sammanfattande analysen gjordes genom att beskrivningskategorierna organiserades i relation

till varandra i en hierarkisk ordning där de beskrivningskategorier som låg högst upp var mer

komplexa och omfattande än de som låg längre ned. Detta utgjorde utfallsrummet och var

huvudresultatet i föreliggande studie. Under hela analysenprocessen granskades intervjuerna

och de olika ”sätten att förstå” flera gånger. Beskrivningskategorierna och utfallsrummet och

justerades efterhand som ett mönster växte fram.

En viktig del för hög trovärdighet är att beskriva författarens förförståelse (Larsson &

Knutsson Holmström, 2012). Författaren är distriktssköterska och handleder

sjuksköterskestudenter i primärvården. Som handledare kan författaren uppleva osäkerhet

huruvida den studeranden ges möjlighet att se och delta i hälsofrämjande arbete i tillräcklig

omfattning. Författarens ansats var att hålla sig neutral under intervjuerna, för att inte påverka

respondenten, och även under analysarbetet.

RESULTAT

Sammanställningen av intervjuerna resulterade i sju beskrivningakategorier, innehållande

sjuksköterskestudenternas varierande uppfattningar om måluppfyllelse dels gällande målet att

delta i hälsofrämjande arbete vid VFU, dels gällande målet att ge exempel på hälsofrämjande

arbete vid VFU.

Beskrivningskategorier

1.Universitetets betydelse

Det efterfrågades mer konkret undervisning under utbildningen om hälsofrämjande arbete,

särskilt när det gällde hur samtal kan genomföras inom områden som studenterna kunde

uppfatta som känsliga, t ex alkohol. Undervisning i motiverande samtal genomfördes innan

VFU vilket uppfattades som lärorikt men att metoden var svår att använda praktiskt under

VFU. Det framkom dels uppfattningar om att de som studenter hade bra teoretiska kunskaper

inför VFU, dels att kunskaperna var bristfälliga pga att den teoretiska kursen om

hälsofrämjande arbete hölls efter avslutad VFU:

15

”Däremot känner jag att jag kanske hade gjort en bättre VFU om jag fått gå kursen innan.

När man läste kursen efter VFU så tänkte man ”så här hade jag kunnat tänka där”. Då hade

jag kanske kunnat nå högre måluppfyllelse” (informant 8).

Vidare framkom önskemål om besök på VFU från institutionen eller av annan utomstående

där måluppfyllelsen diskuterades med handledare och student. Fler önskemål var att

institutionen kunde vara tydligare mot handledarna angående vad studenten skulle göra under

VFU. Det föreslogs att institutionen skulle kunna uppmana handledarna att uppmuntra

studenterna att prova att ta upp hälsofrämjande frågor med patienter, för att underlätta för

studenterna att aktivt delta i hälsofrämjande arbete.

2.Handlederns betydelse

Det framkom uppfattningar att handledaren inte var insatt i mål och syfte gällande

hälsofrämjande arbete:

”men jag upplevde det inte som att handledaren var så insatt i vad vi skulle lära oss. Jag vet

inte om hon hade läst målen”(informant 1).

Handledaren kunde varit mer aktiv vid introduktionssamtalet med studenterna genom att

tillsammans med studenten skapa den inlärningsplan som studenten ska skriva, eftersom det

var svårt för studenten att veta vilka möjligheter som fanns på den specifika VFU-platsen. Det

efterfrågades att handledaren skulle vara mer aktiv med att visa studenten hur man kan prata

hälsofrämjande med patienten när studenten var närvarande.

3.Otydligt mål för hälsofrämjande arbete

Hälsofrämjande arbete uppfattades som ”luddigt”. Syfte och mål med VFU gällande

hälsofrämjande arbete beskrevs som ”luddigt” och diffust, vilket uppfattades försvåra

skapandet av de individuella inlärningsmålen.

”jag brukar alltid gå igenom syftet med VFU innan VFU. Men det var väldigt svårt att hitta

de olika delarna i detta syfte. Det blir lätt att man går åt det medicinska hållet som att lägga

om ett sår eller sätta en kateter, snarare än att det blir sådant här. Det är svårt att skriva ned

16

ett mål att jag t ex ska delta i hälsofrämjande arbete. Det blir så stort och

svårförståeligt”(informant 10).

4.Komplex roll som student

Studenterna kunde känna att de hade en utsatt roll genom att de kunde vara rädda att göra bort

sig eller känna att de ej ville ta plats. Det var svårt att ge råd till en patient. Det var lättare att

utföra praktiska saker. Patienten kunde ha en väl etablerad relation till sjuksköterskan och då

gavs studenten ingen uppmärksamhet. Samtidigt fanns uppfattningar om att om de som

studenter fått större krav på sig från handledaren så hade studenterna kunnat bli mer

engagerade och utmanat sig själva mera:

”om handledaren säger att nu kan du göra så här, så blir det att man kanske blir nervös men

ändå förbereder sig lite och utmanar sig själv...”(informant 2).

Det framkom förslag att det skulle ha kunnat ingå en praktisk uppgift i målen för VFU i syfte

att göra studenterna mer aktiva, t ex att samtala med en patient eller att kort presentera ett

exempel på hälsofrämjande arbete från VFU vid den uppföljande samlingen på institutionen.

Vidare framkom att när studenterna deltagit aktivt t ex genom att föra samtal med patienter

uppfattades det som att målen angående deltagande i hälsofrämjande arbete uppfylldes. Det

uppfattades som utvecklande att få ta eget ansvar med handledararen som trygghet. Vidare

beskrevs uppfattningar att studenterna själva hade kunnat läsa på målen bättre inför VFU.

5.Reflektion underlättade att förstå hälsofrämjande arbete

Reflektion efter passivt deltagande som t ex att ha varit med och lyssnat vid hälsofrämjande

samtal, kunde tydliggöra vad hälsofrämjande innebär. Dagboken som studenterna skrev varje

dag gjorde att studenterna kunde återkopppla till hälsofrämjande arbete vid återträffen på

universitetet efter avslutad VFU. Återträffen uppfattades vara sammanfattande.

”men sen när man satt där på återträffen så blev det ganska självklart. Då fick man lite större

perspektiv på det tror jag. Man fick diskutera kring hur olika arbetade och då fick man ihop

det på något vis” (informant 6).

6.Bristande förutsättningar för aktivt deltagande

Studenterna beskrev svårigheter att få delta aktivt i hälsofrämjande arbete trots att de ville

vara aktiva. Uppfattningar framkom att de ej fick delta aktivt eller att de endast fick vara med

17

och lyssna. Studenterna beskrev att det kunde kännas som att handledaren tyckte att det var

viktigare att studenterna fick se mottagningens verksamhet än att fokusera på målen med att

delta i hälsofrämjande arbete. Det uttrycktes att handledaren tog över patientsamtalet när

studenten försökte hålla i samtal.

Det framkom uppfattningar om att det var svårt att praktisera hälsofrämjande arbete som t ex

att prova att hålla i hälsofrämjande samtal och att det inte gavs tillfälle att höra sjuksköterskan

ställa öppna frågor pga att det fanns för lite av hälsofrämjande arbete på vårdcentralen eller att

patientbesöken var för korta.

”Eftersom de jobbar så lite med det där... så fick man själv inte lyssna på någon

sjuksköterska som frågade om t ex alkohol. Och att då som student sätta sig själv och fråga

om alkohol är väldigt svårt om man aldrig hört någon annan göra det” (informant 4).

Vid några tillfällen hade sjuksköterskan vid tidigare besök pratat hälsofrämjande med

patienten vilket gjorde att det inte togs upp när studenten var med. Det fanns tillfällen då det

uppfattades att sjuksköterskan inte frågade patienten om hälsan trots att det var relevant.

7.Passivt deltagande gav helhet över exempel på hälsofrämjande

Passivt deltagande som att sitta med vid hälsofrämjande samtal och se och lyssna, uppgavs ge

helhet till vilka exempel på hälsofrämjande arbete som fanns på VFU-platsen.

”jag kunde delta genom att få vara med på de där samtalen och se och höra hur viktigt det

var och vilka medel det fanns som åtgärd” (informant 1).

Ufallsrum

Beskrivningskategorierna ordnades i en hierarkisk ordning som visar relationen som finns

mellan beskrivningskategorierna. Detta är utfallsrummet och utgör huvudrestultatet i

föreliggande studie. Längst ned i utfallsrummet finns basen för beskrivningskategorierna.

Högre upp i utfallsrummet finns de beskrivningskategorier som är mer komplexa. Högst upp

finns de två beskrivningskategorier, nr 6 och 7, som skiljer sig från övriga

beskrivningskategorier, genom att uppfattningar som benämner vardera mål för VFU finns i

dessa. I beskrivningskategori 1-5 berörs målen indirekt. Tillsammans i denna hierakiska

18

ordning belyser de olika beskrivningskategorierna variationen i studenternas uppfattning om

måluppfyllelse gällande hälsofrämjande arbete vid VFU (figur 3).

Figur 3. Utfallsrummet

DISKUSSION

I föreliggande studie påvisades varierande uppfattningar om måluppfyllelse gällande

hälsofrämjande arbete vid VFU i primärvården. Den fenomenografiska analysen av

intervjuerna resulterade i sju kvalitativt skilda beskrivningskategorier som sammanställdes i

ett rangordningssystem, en sk hierarki. Detta utgjorde utfallsrummet och var huvudresultatet i

föreliggande studie. Längs ned i hierarkin placerades de kategorier som indirekt berörde

målen för VFU angående hälsofrämjande arbete; Universitetets betydelse och Handledarens

betydelse därefter Komplex roll som student, Otydligt mål för hälsofrämjande arbete och

Reflektion underlättade att förstå hälsofrämjande arbete. Två beskrivningskategorier

placerades högst upp i hierarkin. Dessa skiljde sig från övriga kategorier genom att

uppfattningar som uttalat nämnde de två studerade målen för VFU fanns i dessa; Bristande

förutsättningar för aktivt deltagande och Passivt deltagande gav helhet över exempel på

hälsofrämjande arbete.

Resultatdiskussion

Alla sju beskrivningskategorier innefattade någon form av uppfattning om studenters lärande i

praktisk vårdmiljö, vilket är värdefull kunskap eftersom förklaringsgrunder och

problematisering av praktiskt lärande inte är lika väl studerat som lärande i teoretisk miljö

6. Bristande förutsättningar för aktivt deltagande

7. Passivt deltagande gav helhet över exempel på hälsofrämjande arbete

5. Reflektion underlättade att förstå hälsofrämjande arbete

3. Otydligt mål för hälsofrämjande

arbete

4. Komplex roll som student

2. Handledarens betydelse

1. Universitetets betydelse

19

(Silén, 2013a).

Uppfattningarna i alla sju beskrivningskategorier genomsyrades av humanistisk syn på

patienten vilket är centralt enligt Svensk sjuksköterskeförening (2008) och ligger i linje med

nuvarande utveckling av omvårdnadsteorier (Willman m.fl., 2011).

Beskrivningskategori nr 1, Universitetets betydelse, återgav uppfattning om behov av

närmare samarbete mellan utbildningsinstitutionen och yrkeshandledaren vilket också betonas

av (Mogensen m.fl., 2010) som beskriver att VFU kräver samverkan mellan dessa parter.

Detta behov av samverkan tas även upp i beskrivningskategori nr 2, Handlederns betydelse,

där det framkom uppfattningar att handledaren inte var insatt i mål och syfte för VFU. Detta

betraktas som anmärkningsvärt eftersom VFU har stor betydelse för studenters lärande

(Mogensen m.fl., 2010) och utgör 75 % av kursen Omvårdnad och medicinsk vetenskap inom

folkhälsoarbete och öppen hälso- och sjukvård (Uppsala universitet, 2011). En del i

förklaringen om uppfattningen att handledaren inte var insatt i mål och syfte skulle kunna

vara att studenterna själva uppfattade målen med VFU som otydliga i beskrivningskategori nr

3, Otydligt mål för hälsofrämjande arbete, och därmed skulle kunna ha svårt att förstå

handledarens omsättande av mål och syfte med VFU. Således föreligger behov av att

tydliggöra begreppet hälsofrämjande arbete i mål och syfte för VFU och att implementera

detta hos yrkeshandledarna.

Tidigare studier har visat att sjuksköterskestudenter kan uppfatta låg grad av måluppfyllelse

när det gäller att använda omvårdnadsforskning för att förbättra patientvården (Kristofferzon

m.fl., 2013) och att studenter kan tycka att det är svårt att använda forskningsbaserad kunskap

vid VFU (Ehrenberg & Häggblom, 2007; Florin m.fl., 2012). Resultaten i dessa studier skulle

kunna förklara uppfattningarna i beskrivningskategori nr 2, Handledarens betydelse, gällande

att handledaren kunde vara mer aktiv vid introduktionssamtalet med studenterna och hjälpa

studenterna att skapa den individuella inlärningsplanen samt att visa studenterna hur man kan

prata hälsofrämjande med patienten. Även i beskrivningskategori nr 3, Otydligt mål för

hälsofrämjande arbete, efterfrågar studenterna hjälp att utforma inlärningsplanen. Dessa

uppfattningar kan tolkas som svårigheter för studenterna att omsätta omvårdnadsforskning

under VFU vilket följaktligen är ett kännt problem eftersom det beskrivits i tidigare studier.

20

Det är dock viktigt att fortsätta arbeta för att nå lösning på detta problem eftersom det framgår

i programbeskrivningen för sjuksköterskeprogrammet att VFU ska integrera teoretisk kunskap

i den kliniska omåvårdnaden och därmed ge studenterna klinisk färdighet (Uppsala

universitet, 2011). En viktig aspekt på efterfrågan om hjälp med inlärningsplanen är dock

Mogensens et al (2010) beskrivning att det är grundläggande att studenten själv har ansvar i

lärandet.

I beskrivningskategori nr 4, Komplex roll som student, framkom uppfattningar att studenterna

kunde känna att de hade en utsatt roll, kunde vara rädda att göra bort sig och att de inte ville

”ta plats”. Vidare uttryckte de att det var svårt att ge råd till en patient och att det var lättare

att utföra praktiska vårdhandlingar. Sjuksköterskestudenter som beskriver sådana

uppfattningar kan placeras i det första steget Novis i Patricia Benners teori om

sjuksköterskans kompetensutveckling. Detta steg innehåller känsla av osäkerhet (Benner

m.fl., 1999). Pilhammar Andersson (1991) visar i sin avhandling att studenter vid korta VFU-

placeringar, som denna är i synnerhet om många studiebesök görs, kan medföra att studenten

känner sig som Novis. Det framkom även att det uppfattades som utvecklande när studenterna

fick ta eget ansvar med handledaren som trygghet vilket skulle kunna vara ett steg mot

Avancerad nybörjare enligt Benners m.fl. (1999). Vidare i beskrivningskategori nr 4,

Komplex roll som student, fanns förslag om högre krav dels från handledaren dels genom

flera uppgifter under VFU. Detta bör ställas mot att Pilhammar Andersson (1991) påvisat att

höga krav innan studenten har hunnit få kunskap och kompetens, kan utgöra risk för känsla av

otillräcklighet hos studenten.

Beskrivningskategori nr 5, Reflektion underlättade att förstå hälsofrämjande arbete,

innehåller uppfattningar om att reflektion efter passivt deltagande som t ex att ha varit med

och lyssnat vid hälsofrämjande samtal, kunde underlätta att förstå vad hälsofrämjande

innebar. Detta stämmer med Silén (2013b) beskrivning av hur viktig reflektion är vid VFU

samt hur detta kan ge insikt i om den inlärda kunskapen är överförbar på andra situationer. I

citatet i beskrivningskategori nr 5, Reflektion underlättade att förstå hälsofrämjande arbete,

kan det ”utifrånperspektiv” ses som Silén (2013b) redogör för.

21

I Beskrivningskategori nr 6, Bristande förutsättningar för aktivt deltagande, framkom

uppfattningar att handledaren skulle ha tyckt att det var viktigare att studenterna fick se

verksamheten än att fokusera på deltagande i hälsofrämjande arbete. En del av förklaringen

till denna uppfattning kan vara att i styrdokumentet som beskriver syftet med VFU framgår att

studenten har en bas-placering och att studiebesök kan göras för att få kunskap om

verksamheten men minst sju dagar ska göras på basplaceringen (Institutionen för folkhälso-

och vårdvetenskap, Uppsala universitet, 2011). Vidare framkom att studenterna uppfattade att

de inte fick delta aktivt i hälsofrämjande arbetet, endast delta passivt genom att se och lyssna.

Eftersom det är kännt att det finns en risk under VFU att vården kommer i förgrunden och

utbildningen i bakgrunden (Mogensen m.fl., 2010), är detta en viktig uppfattning hos

studenterna att uppmärksamma.

En orsak som uppgavs till att det uppfattades som svårt för studenterna att prova att hålla i

hälsofrämjande samtal, var att utbudet var litet av hälsofrämjande arbete på VFU-platsen eller

att patientbesöken var för korta. Detta kan vara ett svåråtkomligt problem eftersom

universitetet kan utforma mål för VFU men kan inte styra över vad som blir föremål för

lärande vid ett specifik VFU-tillfälle (Mogensen m.fl., 2010). Socialstyrelsens riktlinjer om

sjukdomsförebyggande metoder (Socialstyrelsen, 2011) är relativt nya vilket kan innebära

olika genomslag för dessa riktlinjer på olika VFU-platser och därmed olika nivå på

hälsofrämjande arbete.

Beskrivningskategori nr 7, Passivt deltagande gav helhet över exempel på hälsofrämjande

arbete, visade att studenterna uppfattade att passivt deltagande som att sitta med och lyssna,

gav helhet till att kunna återge exempel på hälsofrämjande arbete. Även här kan Patricia

Benners (1999) teori användas som förklaring. Studenter bedöms befinna sig i det första

steget Novis där erfarenhet av olika vårdsituationer saknas men där konkreta uppgifter kan

uppfattas och handhas (Benner m.fl., 1999). Hälsofrämjande samtal skulle ha kunnat utgöra

en vårdsituation som studenten ej hade erfarenhet av men där studenten genom passivt

deltagande kunde ha uppfattat konkreta hälsofrämjande områden och därmed kunnat uppfatta

utifrån novisens nivå att detta gav helhet över att kunna ge exempel på hälsofrämjande arbete.

22

Metoddiskussion

Den deskriptiva, kvalitativa designen var lämplig för att uppnå syftet med förliggande studie

eftersom den i enlighet med Polit & Beck (2012) gav möjlighet att djupgående beskriva det

avgränsade problemområde som ingick i syftet. Vidare var den fenomenografiska ansatsen

lämplig då fenomenografi har sitt ursprung i ett pedagogiskt sammanhang och är passande när

problem kring lärande studeras och för att kartlägga varierande uppfattningar av ett fenomen.

Semistrukurerade individuella intervjuer är den mest använda datainsamlingsmetoden i

fenomenografisk forskning genom att möjlighet ges till djupgående information (Larsson &

Knutsson Holmström, 2012), vilket var lämpligt i föreliggande studie.

Det är centralt för trovärdigheten i fenomenografiska studier att ge läsaren möjlighet att

bedöma relevansen i beskrivningskategorierna (Sjöström & Dahlgren, 2002). För att visa att

beskrivningskategorierna verkligen uttrycker tankemönstret som framkommer i intervjuerna,

har citat redovisats. Intervjuerna och de olika ”sätten att förstå” har granskats flera gånger

under analysprocessen. Beskrivningskategorierna och utfallsrummet och justerades efterhand

som ett mönster växte fram.

Tillförlitligheten styrks av att hela forskningsprocessen redovisades detaljerat (Sandberg,

1996; Sjöström & Dahlgren, 2002). Det är läsaren som avgör om resultatet är överförbart och

denna bedömning underlättas av noggrann beskrivning av urval, deltagare, datainsamling och

analys. Ansatsen har varit i enlighet med Sjöström & Dahlgren (2012) att beskriva metod och

analys så tydligt att studien skulle kunna upprepas av andra.

Alla intervjuer och transkiberingar gjordes av en person vilket kan ha varit en styrka i studien

eftersom förutsättningarna för alla intervjuer blir så lika som möjligt. Enligt Sandberg (1996)

diskuteras det inom fenomenografisk forskning huruvida flera forskare bör analysera

resultaten i en fenomenografisk studie. Sandberg (1996) förespråkar att tillfölitlighet uppnås

om endast en forskare analyserar resultaten eftersom en utomstående forskare inte har samma

kännedom om uppfattningarna på samma sätt som den forskare som gjort intervjuerna har.

Enligt Sjöström & Dahlgren (2002) kan dock överförbarheten ökas om fler forskare bedömer

23

beskrivningskategorierna och citaten. Resultatanalysen i föreliggande studie diskuterades vid

grupphandledningsträffar och seminarium varefter vissa justeringar gjordes. Det hade dock

varit intressant att se hur resultatanalysen blivit om fler personer analyserat resultaten.

Det som stärker giltigheten i föreliggande studie är att det strategiska urvalet av deltagare

representerar populationen väl, både gällande könsfördelning och fördelning av typ av

vårdcentral. Det ökar enligt Larsson & Knutsson Holmström (2012) möjligheterna för få en

rik och varierad bild av uppfattningarna av fenomenet vilket är centralt i fenomenografisk

forskning. En typ av vårdcentral var ej representerad vilket var ”liten vårdcentral privat”.

Fyra studenter hade haft VFU på en liten privat vårdcentral och samtliga fick förfrågan om

deltagande men ingen tackade ja. Detta kan jämföras med att sex studenter vid mellanstora

landstingsvårdcentraler fick förfrågan om deltagande men där tackade en student ja. Således

torde inte storleken på eller driftsformen av vårdcentralen ha inverkan på hur eller om

studenten svarade på förfrågan om deltagande i studien.

Mättnad började framträda efter sju till åtta intervjuer och efter tio intervjuer bedömdes

mättnad ha uppstått. Larsson & Knutsson Holmström (2012) menar dock att ca tjugo

informanter bör eftersträvas men att det är vanligt förekommande att inga fler nya

uppfattningar framkommer sedan tio till tolv intervjuer har analyserats och att studier med

färre deltagare än tjugo kan generera viktiga resultat. Giltigheten skulle varit högre vid fler

deltagare men utifrån ovanstående resonemang men främst pga av att mättnad bedömts ha

uppnåtts, anses antalet deltagare vara tillräckligt. För att ytterligare bidra till giltigheten

presenterades citat från intervjuerna i resultatet.

Vidare handlar trovärdigheten om hur författarens förförståelse kan ha påverkat resultaten.

Det finns olika uppfattningar om huruvida forskaren bör utnyttja sin förförståelse eller inte.

Om forskaren inte utnyttjar sin förförståelse finns risk att igenkännande och omedvetna

budskap i datainsamling och analys förbises (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012).

Sandberg (1996) menar att inom fenomenografin är det viktigt för tillförlitligheten att

författaren är medvetenheten om sina tolkningar. Författarens ansats i föreliggande studie var

att hålla sig neutral under intervjuer och analysarbete. Denna neutralitet kunde delvis

24

upprätthållas under intervjuerna eftersom intervjuguiden gjorde att alla informanter fick

liknande frågor och att intervjuaren var fokuserad på ämnet. Under analysen upprätthölls till

viss del neutralitet på så sätt att de uppfattningar som bearbetades var ordagrannt

transkiberade och höll sig till det som Marton och Booth (2000) kallar andra ordningens

perspektiv där forskarens beskrivning inte bygger på tolkningar eller observationer av ett

fenomen, utan på studenternas uppfattning av fenomenet. Sandberg (1996) understryker

vikten av att forskaren noggrannt håller sig till fenomenografin. Ingen fullständig neutralitet

har dock uppnåtts vare sig under intervjuer eller analys. I synnerhet kan författarens

förförståelse ha haft inflytande över den hierarkiska ordningen i utfallrummet. På den nivån i

analysen har de enskilda, ordagranna uppfattningarna övergått till kollektiva

beskrivningskategorier vilket kan ha givit utrymme för inflytande av förförståelsen.

Beskrivningskategorier och utfallsrum har ventilerats vid grupphandledningstillfällen och

seminarier varefter justeringar gjordes. Enligt Lundman & Hällgren Graneheim (2012) kan

inte forskaren ses som oberoende i en intervjustudie eftersom forskarens delaktighet är given

genom samspelet i intervjuerna och blir då medskapare av texten. Författarens förförståelse i

föreliggande studie kan ha bidragit till djupare förståelse både under intervjuerna och

analysen.

När forskningsetiken övervägdes i planeringsfasen bedömdes de frågor som skulle ställas

under intervjun inte vara av känslig karktär för sjuksköterskestudentrna. Begreppet

måluppfyllelse kan ha uppfattats som känsligt att diskutera för några av studenterna vid

tillfällen då studenterna uppfattade en risk att målen ej uppfyllts. Marton & Booth (2000)

menar att detta kan uppstå i intervjuer när den intervjuades dittills okända tankar frigörs. En

sådan situation måste hanteras försiktigt eftersom detta kan vara smärtsamt för den

intervjuade samtidigt som det för resultatet är viktigt att uppfattningarna får uttryckas så

fullständigt som möjligt (Marton & Booth, 2000). Författaren hade då nytta av sin

förförståelse och försökte föra samtalet vidare på ett lugnande men uppmuntrande sätt. Alla

intervjuer avslutades i god och trygg anda. Det kan vara viktigt för en intervjuare att vara

medveten om att denna situation kan uppstå i samtal.

25

Förslag till vidare forskning

Föreliggande resultat beskriver sjuksköterskestudenters uppfattning om måluppfyllelse

gällande hälsofrämjande arbete i primärvården. För att komplettera resultaten och få kunskap

ur en annan synvinkel men inom samma område skulle det vara av värde att studera

yrkeshandledarens uppfattning om sjuksköterskestudenternas måluppfyllelse vid

hälsofrämjande arbete i primärvården. Ett område som berördes positivt av några studenter

var reflektion, vilket är ett omfattande område inom handledning. Det skulle vara intressant

att närmare studera sjuksköterskestudenternas uppfattning om betydelsen av reflektion vid

VFU gällande hälsofrämjande arbete.

Slutsats

Kunskap om sjuksköterskestudenters uppfattningar, i synnerhet gällande bristande

förutsättningar för aktivt deltagande i hälsofrämjande arbete samt att passivt deltagande gav

helhet över att kunna ge exempel på hälsofrämjande arbete, kan vägleda universitet och

yrkeshandledare i utveckling av handledning vid VFU i primärvården.

26

REFERENSER

Benner, P., Tanner, C. A., Chesla, C. A., Rooke, L., & Wentz, K. L. (1999). Expertkunnande i omvårdnad: omsorg, klinisk bedömning och etik. Lund: Studentlitteratur.

Bitzén, P.-O. (2013). Från provinsialläkare till distriktsläkare - primärvårdens utveckling. I C. Bökberg (Red), Omvårdnad i primärvården (ss 17–34). Lund: Studentlitteratur.

Ehrenberg, A. C., & Häggblom, M. (2007). Problem-based learning in clinical nursing education: integrating theory and practice. Nurse Education in Practice, 7(2), 67–74. doi:10.1016/j.nepr.2006.04.005

Florin, J., Ehrenberg, A., Wallin, L., & Gustavsson, P. (2012). Educational support for research utilization and capability beliefs regarding evidence-based practice skills: a national survey of senior nursing students. Journal of Advanced Nursing, 68(4), 888–897. doi:10.1111/j.1365-2648.2011.05792.x

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet. (2011). VFU inom öppen hälso- och sjukvård. Internt dokument. Uppsala: Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet.

Kristofferzon, M.-L., Mårtensson, G., Mamhidir, A.-G., & Löfmark, A. (2013). Nursing students’ perceptions of clinical supervision: the contributions of preceptors, head preceptors and clinical lecturers. Nurse Education Today, 33(10), 1252–1257. doi:10.1016/j.nedt.2012.08.017

Larsson, J., & Knutsson Holmström, I. (2012). Fenomenografi. I M. Henricson (Red), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (ss 389–405). Lund: Studentlitteratur.

Lundman, B., & Hällgren Graneheim, U. (2012). Kvalitativ innehållsanalys. I M. Granskär & B. Höglund-Nielsen (Reds), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (ss 159–172). Lund: Studentlitteratur.

Marton, F., & Booth, S. (2000). Om lärande. Lund: Studentlitteratur.

Mogensen, E., Thorell-Ekstrand, I., & Löfmark, A. (2010). Klinisk utbildning i högskolan: perspektiv och utveckling. Lund: Studentlitteratur.

Pilhammar Andersson, E. (1991). Det är vi som är dom: sjuksköterskestuderandes föreställningar och perspektiv under utbildningstiden. Göteborg: Acta Universitatis Gothoburgensis.

Polit, D. F., & Beck, C. T. (2012). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice (Ninth Edition.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.

27

Sandberg, J. (1996). Are phenomenographic results reliable. I G. Dall’Alba & B. Hasselgren (Reds), Reflections on phenomenography: toward a methodology? (ss 129–140). Göteborg, Sweden: Acta Universitatis Gothoburgensis.

Scriven, A. (2013). Ewles & Simnett Hälsoarbete. Lund: Studentlitteratur.

Silén, C. (2013b). Lärande inom medicin- och vårdområdet. I C. Silén & K. Bolander Laksov (Reds), Att skapa pedagogiska möten i medicin och vård (ss 19–76). Lund: Studentlitteratur.

Silén, C. (2013a). Lärande i verksamhetsförlagd utbildning. I C. Silén & K. Bolander Laksov (Reds), Att skapa pedagogiska möten i medicin och vård (ss 77–116). Lund: Studentlitteratur.

Sjöström, B., & Dahlgren, L. O. (2002). Applying phenomenography in nursing research. Journal of Advanced Nursing, 40(3), 339–345.

Socialstyrelsen. (2005). Hälsofrämjande hälso- och sjukvård? - En kartläggning av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. Hämtad 27 april 2014, från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2005/2005-131-34

Socialstyrelsen. (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 [Elektronisk resurs] : tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor : stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18484/2011-11-11.pdf

Svederberg, E., Svensson, L., & Kindeberg. (2001). Pedagogik i hälsofrämjande arbete. Lund: Studentlitteratur.

Svensk Sjuksköterskeförening. (2008). Strategi för sjuksköterskans hälsofrämjande arbete. Hämtad 29 januari 2014, från http://www.swenurse.se/Global/Publikationer/H%C3%A4lsofr%C3%A4mjande%20arbete-publikationer/Strategi.for.sjukskoterskans.halsoframjande.arbete.pdf

Universitetskanslerämbetet. (2013). Uppdrag och verksamhet - Universitetskanslersämbetet. Hämtad 23 maj 2014, från http://www.uk-ambetet.se/omoss/uppdragochverksamhet.4.782a298813a88dd0dad80008943.html

Uppsala universitet. (2011). Kursplan för Omvårdnad och medicinsk vetenskap inom folkhälsoarbete och öppen hälso- och sjukvårdsarbete. Hämtad 28 januari 2014, från http://www.uu.se/utbildning/utbildningar/selma/kursplan/?kpid=21764&type=1

Vetenskapsrådet. (2013). CODEX - regler och riktlinjer för forskning. Hämtad 25 januari 2014, från http://www.codex.vr.se/manniska2.shtml

WHO. (1986). WHO | The Ottawa Charter for Health Promotion. WHO. Hämtad 23 april 2014, från http://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/

28

Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning & klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.

29

BILAGA 1

Förfrågan om deltagande i en intervjustudie

Denna information vänder sig till dig som är sjuksköterskestuderande i termin 5 vid Sjuksköterskeprogrammet, Uppsala Universitet och som genomförde verksamhetsförlagd utbildning inom öppen hälso- och sjukvård i Uppsala län i termin 4 under hösten 2013.

Syftet med studien är att studera sjuksköterskestuderandens uppfattning om måluppfyllelse gällande hälsofrämjande arbete under VFU i primärvården i Uppsala län.

Studien är ett examensarbete och genomförs i kursen Vårdvetenskap D vid Uppsala universitet som del i magisterexamen i vårdvetenskap. Målet är att intervjua ca 10 sjuksköterskestuderanden.

Om du väljer att delta i studien, kommer du att intervjuas enskilt under ca 30 minuter av distriktssköterska Eva Lindén Nyholm. Intervjun ljudinspelas med hjälp av en diktafon. All information behandlas konfidentiellt, dvs intervjuerna är avidentifierade. Deltagandet är helt frivilligt och den som deltar i studien kan när som helst avbryta sin medverkan utan att ange skäl.

Om du vill delta i studien fyller du i nedanstående svarstalong och skickar den åter i bifogat kuvert till Eva Lindén Nyholm som sedan kontaktar dig för bokning av tid och plats för intervju.

Kontakta gärna någon av oss undertecknade om du har frågor!

Eva Lindén Nyholm Clara Aarts, lektor

Vårdvetenskap D, Uppsala universitet Handledare

Eva.Linden_Nyholm.9770@student.uu.se clara.aarts@pubmed.uu.se

Tel 0703273531 Tel 018 4716611

30

Svarstalong

Jag har fått skriftlig information om studien angående sjuksköterskesstuderandens uppfattning om måluppfyllelse gällande hälsofrämjande arbete under verksamhetsförlagd utbildning (VFU) inom primärvården i Uppsala län.

Jag vill delta i studien och därmed bli intervjuad. Jag är medveten om att mitt deltagande är frivilligt och att jag när som helst kan avbryta mitt deltagande utan att ange skäl.

Datum:______________________________________________________

Namn:_______________________________________________________

Telefonnummer:_______________________________________________

E-post:______________________________________________________

31

BILAGA 2

Intervjuguide:

1.Informera innan intervju om:

- Studiens syfte och bakgrund

- Intervjuns upplägg

- Att svaren kommer att avidentifieras och behandlas konfidentiellt

- Att deltagandet är helt frivilligt och att den intervjuade när som helst kan avbryta

deltagandet

2.Sätt på diktafonen

3.Frågor: Utvecklande frågeord:

1. Vilka exempel på hälsofrämjande Frågor eller samtal om hälsa?

arbete såg du vid din VFU?

2. Berätta hur du uppfattar ditt Berätta mer... Du nämnde...

deltagande i hälsofrämjande arbete. Kan du ge exempel?

3. Hur uppfattar du din måluppfyllelse Visa målen igen på utskriften som

vid VFU, med avseende på ligger framme

hälsofrämjande arbete?

Skulle något ha kunnat göras

annorlunda från skolan? Från

Handledaren? Eller från dig?

4. Vill du berätta eller fråga om något mer

som om vi inte har tagit upp? Eller om något som du vill berättar mer

om?

32