sjuksköterskans erfarenheter av svårläkta sår;

Sjuksköterskans erfarenheter av svårläkta sår; med utgångspunkt från sjuksköterskans sex kärnkompetenser

Rosén Malin

Stoltz Marie

Examensarbete Huvudområde: Omvårdnad

Högskolepoäng: 15hp Termin/år: VT/2020 Handledare: Stefan Jansson Examinator: Martin Bäckström Kurskod/registreringsnummer: OM080G Utbildningsprogram: Sjuksköterskeprogrammet

Abstrakt Bakgrund: Svårläkta sår är ett komplext problem och påverkar patientens livskvalitet samt medför stora kostnader för vården. Detta kommer att öka i takt med att människan blir allt äldre. De tre vanligaste varianterna av svårläkta sår är bensår, fotsår samt trycksår där sjuksköterskan utgör en central roll i omvårdnaden. Sjuksköterskans kärnkompetenser är framtagna för att utveckla kvalitet- och säkerhetskompetenser för både sjuksköterskestudenter och utbildade sjuksköterskor. Kärnkompetenserna är följande; personcentrerad vård, samarbete i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap och kvalitetsutveckling, säker vård och informatik. Syfte: Syftet var att belysa sjuksköterskans erfarenheter och förhållningssätt kring omvårdnaden av svårläkta sår relaterat till sjuksköterskans sex kärnkompetenser. Metod: Denna litteraturöversikt är utformad med deduktiv ansats där sjuksköterskans kärnkompetenser ligger till grund. 13 vetenskapliga artiklar inkluderades, 10 kvalitativa- samt 3 kvantitativa artiklar. Resultat: Resultatet visar tydligt hur kärnkompetenserna är relaterade till varandra men även hur olika faktorer kan hindra eller utveckla sjuksköterskans omvårdnadsroll. Främjande faktorer till sårläkning var en kompetent sjuksköterska, patientens delaktighet, kontinuitet, tid, multiprofessionella team, kunskapsutveckling, korrekt dokumentation samt riskbedömningsinstrument. Diskussion: Mer kunskap rörande sårvård var viktigt i flera inkluderade artiklar men även tid framkom som viktig. Tid för patienten, tid för ett multiprofessionellt samarbete, tid till dokumentation samt tid till kunskapsförbättring. Slutsats: Ett fortsatt arbete utifrån kärnkompetenserna bidrar till en ytterligare förbättrad arbetsstruktur gällande svårläkta sår för att i ett tidigt skede möta upp problemet med långdragen sårläkning och dess konsekvenser.

Nyckelord: deduktiv, kunskap, kvalitet, kärnkompetenser, omvårdnad, tid

Innehållsförteckning Introduktion ................................................................................................................................... 1

Bakgrund ........................................................................................................................................ 1

Svårläkta sår .............................................................................................................................................. 1

Omvårdnad ............................................................................................................................................... 3

Sjuksköterskans kärnkompetenser .......................................................................................................... 4

Problemformulering ................................................................................................................................. 6

Syfte ............................................................................................................................................... 7

Metod ............................................................................................................................................ 7

Design ....................................................................................................................................................... 7

Inklusions- och exklusionskriterier ........................................................................................................... 7

Litteratursökning ...................................................................................................................................... 8

Urval, relevansbedömning och kvalitetsgranskning ................................................................................ 8

Analys ........................................................................................................................................................ 9

Etiska överväganden .............................................................................................................................. 10

Resultat ........................................................................................................................................ 10

Personcentrerad vård ............................................................................................................................ 11

Samverkan i team .................................................................................................................................. 13

Evidensbaserad vård ............................................................................................................................. 14

Förbättringskunskap och kvalitetsgranskning ...................................................................................... 15

Säker vård .............................................................................................................................................. 18

Informatik .............................................................................................................................................. 20

Diskussion .................................................................................................................................... 21

Metoddiskussion ................................................................................................................................... 21

Resultatdiskussion ................................................................................................................................. 22

Slutsats ......................................................................................................................................... 25

Referenser ................................................................................................................................. 277

Bilaga I - Översikt av sökningar

Bilaga II - Kvalitetsgranskning

Bilaga III - Översikt av inkluderade artiklar

1

Introduktion

Svårläkta sår utgör en stor del av sjuksköterskans omvårdnadsarbete och är ett område där

sjuksköterskan innehar en central roll (Adderley & Thompson, 2015; Annesley, 2019).

Sjuksköterskans sex kärnkompetenser är framtagna för att förbättra kvalitet och säkerhet

inom vården, så även kring omvårdnaden av svårläkta sår (Boris et al., 2019; Sherwood &

Zomorodi, 2014). “FOR us who Nurse, our Nursing is a thing, which, unless in it we are

making progress every year, every month, every week, take my word for it we are going

back.” (Florence Nightingale, 1914, s. 1).

Bakgrund

Svårläkta sår

Svårläkta sår definieras som ett sår som inte följer den naturliga sårläkningsprocessen samt

inte läker inom sex veckor utan förblir öppet under en längre tid (Eskilsson & Carlsson, 2010;

McDaniel & Browning, 2014; Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2014a, s.

33; Welsh, 2018). Den naturliga sårläkningsprocessen är indelad i tre steg; inflammations

fasen, nybildningsfasen och mognadsfasen (Annersley, 2019). De vanligaste varianterna av

svårläkta sår är bensår, trycksår och fotsår (Eskilsson & Carlsson, 2010; McDaniel &

Browning, 2014). Det finns även andra typer av svårläkta sår; tumörsår, sår orsakade av

reumatisk sjukdom, trauma samt sår uppkomna av läkemedelsreaktioner (SBU, 2014a, s. 37).

Svårläkta sår är ett begrepp som i Sverige har ersatt begreppet kroniska sår. I engelskspråkig

litteratur motsvarar begreppet “chronic ulcers”; trycksår, bensår samt fotsår hos diabetiker

(SBU, 2014a, s. 33). Det finns flera bakomliggande orsaker till uppkomsten av svårläkta sår

såsom ökad ålder, obotliga sjukdomar samt hjärt- och kärlsjukdomar (Chamanga, 2018;

Lagerin, Hylander & Törnkvist, 2017; McDaniel & Browning, 2014). De flesta patienter som

vårdas för svårläkta sår är äldre (> 65 år) och många har en lång anamnes med långvariga

läkningsperioder och återkommande sår (Flanagan, Rotchell, Fletcher & Schofield, 2001;

Friman, Klang & Ebbeskog, 2011; SBU, 2014a, s. 36). Att leva med smärta är en del av det

dagliga livet för patienter med svårläkta sår och medför ett stort lidande (Annesley, 2019;

Haram & Nåden, 2003; Tickle, 2016).

2

Två vanliga former av bensår är venösa- och arteriella sår som uppkommer på grund av

kärlsjukdom som orsakar venös- eller arteriell insufficiens. Venös insufficiens beror på de

venösa kärlens backflöde och kan orsakas av åderbråck, stigande ålder, operations skada

eller djup ventrombos (Chamanga, 2018; Haram & Nåden, 2003; Todd, 2019). Typiska tecken

på venös insufficiens kan vara klåda, eksem, ödem, blåmärken samt sår. Venösa bensår

utgör den större delen av bensår och är ofta svårläkta och lokaliseras mellan knä och ankel

(Chamanga, 2018; McDaniel & Browning, 2014). Arteriell insufficiens är en konsekvens av

reducerat blodflöde till de nedre extremiteterna och orsakas av bland annat stigande ålder,

rökning, diabetes eller hjärtsjukdom. Tecken på arteriell insufficiens är svårläkta sår, ofta

lokaliserade på ankel, fotrygg och tår (Todd, 2019). Både venösa och arteriella sår orsakar

mycket smärta för patienten och kan leda till nedsatt livskvalitet (Haram & Nåden, 2003;

Tollow & Ogden, 2019). Cirka 2% av den vuxna populationen kommer att ha ett bensår vid

någon tidpunkt i livet och prevalensen ökar med stigande ålder (SBU, 2014a, s. 36).

Trycksår definieras som ett område med lokal skada på huden och/eller underliggande

vävnad som ett resultat av tryck eller tryck och skjuvning och är vanligtvis lokaliserade till

sacrum, hälar och malleoler (Lavallée, Gray, Dumville & Cullum, 2018; LeBlanc, Woo,

Bassett & Botros, 2019). Trycksår är en av de vanligaste varianterna av en vårdskada men

kan även uppstå utan påverkan från vården (Socialstyrelsen, 2019, s. 68). Risken för trycksår

är högre hos personer över 65 år, som lider av försämrad mobilitet, otillräckligt näringsintag

eller har en allvarlig sjukdom (Blenman & Marks-Maran, 2017; LeBlanc et al., 2019; Levallée

et al., 2018; McDaniel & Browning, 2014). Det är viktigt att leta efter tidiga tecken på trycksår

som rodnad eller hudskada då detta påverkar patientens liv negativt samt utgör en

belastning för sjukvården (LeBlanc et al., 2019; SBU, 2014a, s. 47). En mätning som utfördes i

26 av Sveriges kommuner visade att ett medeltal på 12% av vårdtagarna inom kommunal

omsorg hade trycksår (SBU, 2014a, s. 47).

Fotsår drabbar personer med nedsatt perifer cirkulation och diabetes då risken för fotsår

ökar till följd av kärlpåverkan och neuropati. Fotsår är så allvarligt att det kan leda till

amputation (McDaniel & Browning, 2014; SBU, 2014a, s. 33; Socialstyrelsen, 2018, s. 45).

Fotsår kan även uppkomma till följd av fotdeformiteter samt yttre våld. Av de som är

drabbade av diabetes lider 70-100% av perifer neuropati vilket ofta kommer smygande.

3

Diabetikern hinner inte alltid reagera på nedsatt sensitivitet vilket ökar risken för fotsår

(SBU, 2014a, s. 42). Diabetes har ökat bland patienter som är beroende av hemsjukvård och

kommer öka ytterligare med tiden vilket leder till fler patienter med fotsår (Annersten

Gershater, Pilhammar & Roijer, 2013; McDaniel & Browning, 2014). Det är viktigt att

sjuksköterskan känner till att fotsår innebära en risk för patienten samt att detta kan leda till

upplevd smärta och en försämrad livskvalitet. En snabbare sårläkning minskar patientens

lidande (SBU, 2014a, s. 46; Socialstyrelsen, 2018, s. 45). Diabetiker utgör 10 - 20% av

vårdtagarna inom hemsjukvården (Annersten Gershater et al., 2013).

Omvårdnad

I Sverige vårdas de flesta med svårläkta sår inom primärvården men svårläkta sår

förekommer även inom slutenvården (Fouche, Kenealy, Mace & Shaw, 2014; Friman et al.,

2011). Sjuksköterskan utgör en central del i omvårdnaden av svårläkta sår som är en

tidskrävande sjuksköterskeuppgift (Adderley & Thompson, 2015; Tollow & Ogden, 2019;

Welsh, 2018). Detta kräver att sjuksköterskan har omvårdnadskunskaper såväl som kunskap

i de underliggande fysiologiska orsaker till uppkomsten av sår (Friman et al., 2011; Welsh,

2018) men även kännedom om olika typer av sår, olika behov av omvårdnad samt

medvetenhet om olika sårförband och deras egenskaper (Todd, 2019; Welsh, 2018).

Sjuksköterskan ska främja personcentrerad omvårdnad och som en del av den

personcentrerade bedömningen bör hänsyn tas till effekterna av att leva med ett sår

(Annesley, 2019; Todd, 2019). Tidigare studier visar att faktorer som påverkar patientens

livskvalitet är bland annat smärta, lukt och läckage från såret samt reducerad mobilitet

(Haram & Nåden, 2003). Svårläkta sår är inte bara ett problem för patienten utan även för

hälso- och sjukvården. Omvårdnadskostnaderna för sårvård är höga även globalt och

uppskattas i den industrialiserade världen ligga på 2 - 4% av hälso- och sjukvårdens budget

(SBU, 2014a, s. 31). Detta är kostnader som kommer att stiga i takt med ökat antal äldre samt

ett ökat antal som insjuknar i diabetes vilket leder till ökat behov av sårvård (McDaniel &

Browning, 2014; SBU, 2014a, s. 128).

4

Sjuksköterskans kärnkompetenser

Sjuksköterskans sex kärnkompetenser är framtagna av The Quality and Safety Education for

Nurses (QSEN) för att utveckla kvalitets- och säkerhetskompetenser för både

sjuksköterskestudenter och utbildade sjuksköterskor (Boris et al., 2019). QSEN’s uppdrag var

att förse alla sjuksköterskor med kunskap, färdigheter och en nödvändig inställning att

förbättra kvaliteten och säkerheten av de hälsovårdssystem som finns inom vården. QSEN

ansåg att kompetenserna behövdes för att säkerställa att sjuksköterskorna levererade

högkvalitativ och säker vård. De sex kärnkompetenserna som fastställdes var följande:

patientcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap och

kvalitetsutveckling, säker vård samt informatik. Samtliga kompetenser inkluderar kunskap,

färdigheter och attityder för att uppnå realiserbara inlärningsresultat (ibid.). Svensk

sjuksköterskeförening (SSF, 2017, s. 3-4) har tagit fram en kompetensbeskrivning av

sjuksköterskans sex kärnkompetenser utifrån QSEN’s kärnkompetenser men valt att

benämna patientcentrerad vård som personcentrerad vård (Se figur 1).

Figur 1 - Översikt av kärnkompetenserna

Personcentrerad vård exemplifieras genom respekt, svar och en tydlig kommunikation samt

att ta hänsyn till patientens egen vilja (Sherwood & Zomorodi, 2014). Det är viktigt att

sjuksköterskan inkluderar patienten i sin egen vård samt främjar delaktighet och även

inkludera patientens närstående (Fouche et al., 2014; Persson & Carlson, 2019; SSF, 2017, s.

7). När patienten och dennes närstående inkluderas i vården så sker omvårdnaden

Informatik

Säker vård

Förbättringskunskap och kvalitetsgranskning

Evidensbaserad vård

Samarbete i team

Patientcentrerad vård Personcentrerad vård

QSEN Svensksjuksköterskeförening

Sjuksköterskans sex kärnkompetenser

5

tillsammans med patienten och de närstående och ett samarbete uppstår. Detta kan skapa en

säkerhets allians som kan hindra att felaktigheter uppstår (Sherwood & Zomorodi, 2014).

Kommunikation och samarbete är grunden för teamarbete (ibid.). Sjuksköterskan är i en

unik position för att leda både multiprofessionella team såväl som att vara delaktiga i teamet

för att förbättra vårdprocessen (Hickey & Giardino, 2019). Vårdprocessen är komplicerad

och kräver ett multidisciplinärt teamarbete och att sjuksköterskan samarbetar med andra

professioner för att ta itu med säkerhets- och kvalitetsfrågor (Hickey & Giardino, 2019;

Sherwood & Zomorodi, 2014). Det är viktigt att i teamet skapa en samverkan och

komplettera varandra för att åstadkomma god vård (Persson & Carlson, 2019; Sherwood &

Zomorodi, 2014). Det är även viktigt att samordna vården kring patienten i teamet och ta

hjälp av varandra utifrån patientens individuella behov (Nilsson, Edvardsson & Rushton,

2019; Persson & Carlson, 2019; SSF, 2017, s. 7).

Sjuksköterskan ska kunna använda sig av beprövad vård samt använda sig av den senaste

tillgängliga vetenskapliga evidensbaserade forskningen utifrån patientens behov och

prioriteringar (SSF, 2017, s. 8). Detta innebär att omvårdnadsarbetet ska innefatta den senaste

evidensbaserade kunskapen kring omvårdnad samt förbättra resultatet av omvårdnaden

(Hickey & Giardino, 2019; Sherwood & Zomorodi, 2014). Sjuksköterskan bör använda sina

kunskaper i informatik för att söka efter senaste evidens för att fastställa bästa praxis och

förtydliga omvårdnadsbesluten. Att utöva evidensbaserad omvårdnad innebär att

sjuksköterskan reflekterar och söker nya bevis så att omvårdnadsarbetet ständigt förbättras

och utvecklas (Sherwood & Zomorodi, 2014).

Kvalitetsutvecklingen inom vården är ett systematiskt tillvägagångssätt för att få till

förbättringar av hälsan hos patienterna samt relaterade vårdtjänster (Hickey & Giardino,

2019). Sjuksköterskan ska förbättra omvårdnaden utifrån patientens behov och möjligheter

för en god och säker vård. Sjuksköterskan ska ha en förståelse för hur vårdorganisationen är

uppbyggd, hur organisationens system är utformade samt att se förändringar över tid och

att mäta och följa upp vårdens kvalitet (SSF, 2017, s. 9). Kvalitetsutvecklingen drivs av den

evidens som framkommer genom forskning (Hickey & Giardino, 2019).

6

Patientsäkerhet är ett grundläggande mål för hälsa och hälsovård och den enkla definitionen

på patientsäkerhet är “förebyggande av patientskada” (ibid.). Patientsäkerhetslagen (SFS,

2010:659) avser skydd mot vårdskada och är till för att skydda patienten. Det är

sjuksköterskans uppgift att arbeta patientsäkert samt att förebygga att patienter drabbas eller

riskerar att drabbas av vårdskada (Persson & Carlson, 2019; Sherwood & Zomorodi, 2014;

SSF, 2017, s. 9). Det är även en sjuksköterskeuppgift att identifiera risker och rapportera

negativa händelser (ibid.). Kvaliteten på vården som levereras och patientsäkerheten kan

inte skiljas från varandra; kvalitativ vård kan inte förekomma utan säker vård (Hickey &

Giardino, 2019).

Informatik är en avgörande färdighet för att uppnå alla kompetenser som behövs vid

hantering av omvårdnad (Sherwood & Zomorodi, 2014). Sjuksköterskans uppgift är att se till

att patienten och dennes närstående får korrekt information och får förståelse för vad som

sker gällande patientens vård (Persson & Carlson, 2019; SSF, 2017, s. 9). Tekniska hjälpmedel

såsom elektroniska hälsoregister hjälper till att kommunicera vården kring en patient genom

att information registreras och delas med övrig personal som finns runt patienten.

Information och teknik används för att kommunicera, hantera kunskap, minska misstag och

stödja beslutsfattande (Sherwood & Zomorodi, 2014). Sjuksköterskan ska skapa korrekta

vårdplaner med stöd av patientens situation, behov och mål samt genomföra säker

kommunikation genom patientens vårdprocess. Det är även sjuksköterskans uppgift att

utbilda patienten och motivera denne till korrekt egenvård med hjälp av aktuell teknologi

(SSF, 2017, s. 9).

Problemformulering

Sjuksköterskans sex kärnkompetenser är framtagna för att utveckla kvalitativ och säker

vård. Sjuksköterskan utgör en central roll i omvårdnaden av svårläkta sår som är ett

komplext problem samt utgör ett stort lidande för patienten. Svårläkta sår är oftast

förekommande hos den äldre befolkningen och då människan förväntas att bli äldre

kommer också problemet att öka vilket då medför ökade kostnader för hälso- och

sjukvården. Denna litteraturöversikt är skapad för att belysa hur sjuksköterskans

kärnkompetenser används vid omvårdnadsarbetet kring svårläkta sår. Genom att ta del av

7

sjuksköterskans erfarenheter och förhållningssätt vid omvårdnaden av svårläkta sår ges

möjligheten till ytterligare kunskap och förståelse i ämnet.

Syfte

Syftet var att belysa sjuksköterskans erfarenheter och förhållningssätt kring omvårdnaden av

svårläkta sår relaterat till sjuksköterskans sex kärnkompetenser.

Metod

Design

En litteraturöversikt kännetecknas av att på ett systematiskt sätt utforska ett område, i detta

fall ett omvårdnadsrelaterat område (Polit & Beck, 2017, s. 733). Genom att ta del av redan

befintlig forskning skapas en översikt över det område som svarar på litteraturöversiktens

problemformulering och syfte (Friberg, 2017a, s. 108). Denna litteraturöversikt är utformad

med deduktiv ansats och utgår från sjuksköterskans sex kärnkompetenser. En deduktiv

ansats innebär att översikten har en utgångspunkt från en teori och ett visst utfall kan

förväntas utifrån denna teori (Polit & Beck, 2017, s. 81).

Inklusions- och exklusionskriterier

Samtliga inkluderade artiklarna till denna litteraturöversikt är alla vetenskapligt granskade

originalartiklar samt innehar ett etiskt ställningstagande. Artiklar av både kvalitativ och

kvantitativ ansats har inkluderats. Svårläkta sår som innefattar bensår, fotsår eller trycksår

inkluderades. De inkluderade artiklarna är samtliga publicerade mellan januari 2015 och

januari 2020, Peer-reviewed och som återger sjuksköterskans perspektiv gällande svårläkta

sår med anknytning till sjuksköterskans sex kärnkompetenser. Artiklar från Sverige, Norge,

Danmark och Finland har använts i resultatet för att studera hur omvårdnaden kring

svårläkta sår uppfattas i denna specifika region. Inkluderade artiklar ska innehålla medel-

eller hög kvalitet i den kvalitetsgranskning som utförts. Ingen exklusion gjordes utifrån typ

av vårdinrättning.

8

Litteratursökning

Sökning av vetenskapliga artiklar som svarade mot litteraturöversiktens

problemformulering samt syfte genomfördes via databasen Cinahl och Pubmed (Friberg,

2017b, s. 46). Flest artiklar som var relaterade till syftet återfanns i databasen Cinahl. De två

inkluderade sökningarna genomfördes under januari 2020 med booleska sökoperatörer

AND och OR samt trunkering (*) med fritextsökning i Cinahl.

Den första sökningen innehöll sökorden; nurs* AND ulcer or wound or pressure injury or

ulcers AND sweden or swedish or norway or norweigan or denmark or danish or finland or

finnish. Sökningen innehöll begränsningarna; Published Date; 20150101-20200131; English

Language; Peer Reviewed. Denna sökning resulterade i 76 träffar varav 12 artiklar

inkluderades i översikten.

I den andra sökningen användes sökorden; nurses experience or perspective or view or

attitude AND wound or ulcer or sore or pressure AND sweden or swedish or norway or

norweigan or denmark or danish or finland or finnish. Denna sökning innehöll

begränsningarna; Published Date: 20150101-20200131; English Language; Peer Reviewed och

resulterade i 163 träffar varav 1 inkluderades i översikten. Se Tabell 1 (Bilaga I).

Urval, relevansbedömning och kvalitetsgranskning

Utifrån de sökträffar som framkom vid litteratursökningen påbörjades en urvalsprocess där

samtliga artiklars titlar lästes för att gallra ut de artiklar som inte motsvarade

litteraturöversiktens syfte. Från dessa artiklar lästes sedan abstraktet för att få en bredare

bild av artikelns innehåll. De artiklar som återstod i urvalsprocessen lästes sedan i sin helhet.

Artiklar som valdes ut till litteraturöversiktens resultat har samtliga genomgått en

kvalitetsgranskning för att utesluta de artiklar som inte upprätthöll tillräckligt hög kvalitet.

Inkluderade kvalitativa artiklar har granskats med hjälp av SBU’s mall för

kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik (SBU, 2014b) medan

artiklar av kvantitativ metod granskats med hjälp av Fribergs granskningsfrågor för

kvantitativa studier (2017c, s. 187). Samtliga uppvisar en medel- eller hög nivå i den

kvalitetsgranskning som har utförts. Av totalt 21 granskningsfrågor för kvalitativa studier

skulle minst 15 uppfyllas för att uppvisa medelnivå och minst 18 för högnivå. Av de 13

9

kvantitativa granskningsfrågorna skulle minst 6 av frågorna uppfyllas för medelnivå samt 8

av frågorna för högnivå. I samtliga artiklar som inkluderades i litteraturöversikten skulle 5

av granskningsfrågorna finnas tydligt beskrivna för att inkluderas. Dessa frågor var;

beskriven problemformulering/syfte, etiskt resonemang, metodbeskrivning, hur resultatet

framförts samt om det fanns en metoddiskussion. Dessa frågor var viktiga för artiklarnas

trovärdighet (Polit & Beck, 2017, s. 161). Se Bilaga II. Denna kvalitetsgranskning resulterade i

13 relevanta artiklar som inkluderades i litteraturöversiktens resultat, 10 med kvalitativ

ansats samt 3 med kvantitativ. Se tabell 2 (Bilaga III).

Analys

De kvalitativa artiklarna i denna litteraturöversikt har samtliga analyserats med hjälp av Elo

och Kyngäs (2008) innehållsanalys med deduktiv ansats. En deduktiv innehållsanalys utförs

då en redan befintlig teori eller modell utforskas och innehåller enligt Elo och Kyngäs tre

faser. Dessa faser är; förberedelsefasen, organisations fasen samt rapporteringsfasen. I den

första fasen skapades en kategorisk översikt med följande kategorier; personcentrerad vård,

samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap och kvalitetsutveckling, säker

vård samt informatik. Dessa sex kategorier blev alla tilldelade en färg inför den kommande

delen i analysen där meningsbärande enheter skulle plockas ut. Samtliga artiklar som är

inkluderade i litteraturöversikten lästes i sin helhet ett flertal gånger för att få en uppfattning

av helheten samt att hitta faktorer som svarade mot studiens syfte. Meningsenheter som

svarade mot studiens syfte markerades med den färg som representerade någon av de sex

kategorierna och placerades in i översikten utan att översättas. I nästa steg kondenserades

meningarna ner utan att ändra dess innebörd. I det sista steget jämfördes sedan de likheter

och skillnader som framkom i det analyserade material (Elo & Kyngäs, 2008).

De kvantitativa artiklarna analyserades genom en tolkning av Friberg (2017d, s. 148-150). I

det första steget lästes artiklarna igenom flera gånger för att skapa en förståelse för

innehållet. Utifrån sjuksköterskans sex kärnkompetenser identifierades sedan nyckelfynd

som färgmarkeras utifrån kärnkompetenserna där varje kategori var tilldelad en färg. Det

material som var relaterat till litteraturöversiktens syfte dokumenterades därefter i en

översiktstabell för att få en struktur och översikt över det analyserade materialet. Sedan

jämfördes de likheter och skillnader som återfanns i det analyserade materialet och slutligen

10

kontrollerades det analyserade materialets helhet för att upptäcka eventuella feltolkningar

och motsägelser i texten samt att texten var kommunicerbar.

Efter att de inkluderade artiklarna analyserats upprepades processen för att säkerställa att

ingen viktig information förbisetts samt att de fynd som hittats i artiklarnas resultat stämde

överens med sjuksköterskans sex kärnkompetenser. Både den första och den andra analysen

utfördes av författarna till denna översikt var för sig och uppvisade inga skillnader.

Slutligen skapades en översikt där alla inkluderade artiklarnas innehåll presenterades.

Denna var avsedd att användas vid utformningen av resultatet (Se figur 2).

Etiska överväganden

I de artiklar som inte visade ett tydligt etiskt övervägande kontrollerades den publicerade

tidskriftens krav på etiska och vetenskapliga förhållningssätt. Om tidskriften hade ett tydligt

etiskt ställningstagande kunde dessa artiklar komma att användas. Då valda artiklar till

denna litteraturöversikt var skrivna på engelska kan vissa språkbegränsningar förekomma.

Engelsk-svensk ordbok (Petti, 2000) användes som stöd för att undvika misstolkningar.

Eventuell förförståelse i ämnet har beaktats och artiklarna har kvalitetsgranskats och

analyserats enskilt för att slutligen komma fram till ett likartat och trovärdigt resultat. Inget

resultat har undanhållits med avsikt utan både positiva och negativa aspekter har

synliggjorts i resultatet. Då detta är en litteraturöversikt har även det material som

behandlats i översikten tagits om hand på ett respektfullt sätt och noggrant refererats till

ursprungsartikeln.

Resultat

Resultatet i denna litteraturöversikt belyser sjuksköterskans erfarenheter och förhållningssätt

med utgångspunkt från sjuksköterskans sex kärnkompetenser. Resultatet presenteras i

underrubrikerna; personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård,

förbättringskunskap och kvalitetsutveckling, säker vård samt informatik (Se figur 2).

11

Sjuksköterskans sex kärnkompetenser Personcentrerad

vård Samverkan i team


Förbättrings-kunskap och kvalitetsutveckling

Säker vård

Informatik

Aune & Struksnes (2019) X X X X X

Gunningberg et al., (2018) X

Gunningberg et al., (2015) X X

Hommel et al., (2017) X X X X X

Hope Kolltveit et al., (2017) X

Kielo et al., (2019) X X X X X

Lannering et al., (2017) X X X X

Schaarup et al., (2017) X X X

Seppänen (2019) X X X X X

Skytt et al., (2016) X X X

Sving et al., (2017) X X

Ylönen et al., (2017) X X

Ylönen et al., (2019) X

Figur 2 - Innehåll relaterat till kärnkompetenserna

Personcentrerad vård

Sjuksköterskan bör skapa en lugn, trygg stressfri miljö vid sårvård samt förklara för

patienten vad som händer och varför (Kielo, Suhonen, Salminen & Stolt, 2019; Seppänen,

2019). Kielo et al. (2019) menar att sårvård bör vara en del av varje legitimerad

sjuksköterskans kompetens och för att hantera patienter och deras svårläkta sår är det viktigt

att inneha mod och uthållighet samt goda attityder till sårvård. Sjuksköterskan bör se

patientens behov och önskemål samt skapa en tillförlitlig relation med öppen

kommunikation och främja ett gott samarbete (Hommel, Gunningberg, Idvall & Bååth, 2017;

Kielo et al., 2019; Seppänen, 2019). Patientens åsikter måste höras och respekteras av

sjuksköterskan (Seppänen, 2019). Att inneha en holistisk syn är av stor vikt för patienten och

en grundlig bedömning av patienten beskrevs som en främjande faktor för framgångsrik

sårläkning (Aune & Struksnes, 2019; Seppänen, 2019). "Holistic care means that care is

tailored according to the client’s need. The client’s situation needs to be assessed in different

views, not only focusing on the wound, but taking into consideration the client’s whole life

situation” (Seppänen, 2019, s. 15).

För att främja personcentrerad sårvård framkom förutom holistisk bedömning; individuella

vårdplaner, personbundna sjuksköterskor, en flexibel konsultationsmodell,

tvärvetenskapliga team och samarbete mellan primär och specialistvård. Patientens intresse

för ändrade levnadsvanor samt förmågan till egenvård betonades som främjande faktorer

relaterat till sårläkning (Seppänen, 2019). I studien av Skytt, Engström, Mårtensson &

Mamhidir (2016) betonade sjuksköterskorna att riskbedömningar var viktiga att basera

12

individualiserade vårdplaner på. Negativa faktorer var samsjuklighet, smärta, bristande

socialt nätverk och låg inkomst samt känslan av att inte ha någon roll i beslutsfattandet kring

sårvård (Seppänen, 2019). “We cannot always provide services that meet all the client’s

expectations, but we can provide client-centred care if we plan care individually based on

the client’s living habits, issues related to wound healing, and financial resources.”

(Seppänen, 2019, s. 15).

Tidsaspekten var grundläggande för personcentrerad vård för att skapa en god relation och

sjuksköterskorna i studien menade att den tid som var avsatt för omvårdnaden av såret inte

gav utrymme till samtal med patienten utan bara till sårvård (Aune & Struksnes, 2019;

Seppänen, 2019). Vid planering av sårbehandling var det viktigt att förstå patientens tillgång

till tid samt behov av hjälp (Seppänen, 2019). “While planning the local treatment of the

wound, we need to be sure the client has time for treatment and that it is possible for the

client to have helping hands if needed.” (Seppänen, 2019, s. 14).

Sjuksköterskan misslyckades ibland med att följa upp patientens behov i patientens egna

hem och upplevde att det var svårt att vara motiverad när patienten inte efterföljde

upprättad behandling. När patienten och dennes närstående inte litade på att den bästa

behandlingen erbjöds var det viktigt att de inkluderades i behandlingen samt

beslutsfattande processen (Aune & Struksnes, 2019). En annan viktig aspekt var att ta del av

patientens förväntningar och erfarenheter av sin sjukdom och vård under alla faser av

sårvårdsprocessen (Kielo et al., 2019; Seppänen, 2019). Enligt vissa studier framkom att

patienten bör erbjudas individuellt anpassade alternativ samt tillåtas rätten att själv välja

(Hommel et al., 2017; Seppänen, 2019). Patientens deltagande och motivation rörande

sårvård beskrevs i studien av Seppänen (2019) som en nyckelfråga. Sjuksköterskorna lyfte

fram patientens beslutsfattande roll för sårvård som väsentlig och patienten beskrevs som en

nyckelperson för alla frågor relaterade till sårvård inklusive val av bandage, ändring av

sårbehandlingen eller konsultation av en allmänläkare eller specialist. Studien visar att

utvecklingen av personcentrerad sårvård bör fokusera på patientens aktiva roll i

beslutsfattandet. "The patient‘s opinion is asked, and it is taken in consideration in the

decision-making for wound care products and medical consultation. " (Seppänen, 2019, s.

14).

13

Svårläkta sår kan påverka patientens liv så som; känslor av skam, isolering och smärta.

Patientens erfarenheter är viktiga vid bedömning och hantering av smärta orsakat av sår

(Kielo et al., 2019) och syftet med sårvård var att förbättra patientens livskvalitet samt

underlätta patientens vardag (Seppänen, 2019).

Samverkan i team

Att samarbeta med annan vårdpersonal gällande svårläkta sår möjliggör personlig vård efter

patientens behov. En kombination av multiprofessionell kunskap stärker kompetensbehovet

av bedömningen vid sårläkning samt motverkar utdragen sårläkning och komplikationer

(Kielo et al., 2019; Seppänen, 2019). Sjuksköterskorna i studien av Shaarup, Pape-Haugaard,

Jensen, Bermark och Hejlesen (2017) framhöll att deras allmänna kunskap om sårvård

uppdaterades via dermatologisk- och ortopedisk-avdelning samt experter från

sårvårdscenter där kunskap som hjälpte dem att hantera deras upplevda utmaningar vid

behandling av diabetessår. Samarbetet med sårexperter ökade deras kunskapsnivå samt

främjade ett avdelningsöverskridande samarbete. Sjuksköterskorna drog nytta av varandras

kunskap genom att vända sig till sina kollegor för att få råd (ibid.). “Hvis jeg er i tvivel, så

bruger jeg mine altid kollegaer” (Shaarup et al., 2017, s. 50).

Studien av Aune & Struksnes (2019) visade på varierande erfarenheter kring samarbetet med

läkare och sjukhus. Ett tillfredställande samarbete mellan professionerna och sjukhuset

främjades av god kommunikation samt en god sårvårdsplanering. Samarbetet med annan

personal var av stor vikt och sjuksköterskan innehar en ledande roll och det övergripande

ansvaret i omvårdnaden av trycksår (Hommel et al., 2017; Kielo et al., 2019). “Some of the

patients receive good monitoring from the GP while others do not get anything.” (Aune &

Struksnes, 2019, s. 182).

Vid förbättring av vårdkvaliteten var samarbetet mellan professioner samt avdelningar i

behov av vidareutveckling. Muntliga rapporter var ett viktigt komplement till nedskriven

dokumentation och sjuksköterskan var ansvarig för att samordna dessa dialoger (Skytt et al.,

2016). För att lyckas med förebyggande arbetet var det viktigt att samarbetet mellan

professionerna fungerade, där varje person hade ett klart och tydligt ansvar. Samarbete i

14

kombination med struktur och möjlighet att jämföra resultat upplevdes som ett verktyg för

att arbeta mot samma mål, men möjlighet till samarbete fanns inte alltid (Lannering, Bravell

& Johnsson, 2017).

Att arbeta tillsammans vid utförandet av bedömningsskalor framkom som positivt och

ökade kunskapen angående patienten (ibid.). Ett gemensamt vårdmål behövs mellan patient,

anhörig samt den personal som är delaktig i sårvården för att säkerställa pålitliga och

tillförlitliga relationer mellan patient och personal samt vid utvärdering av sårvård

(Seppänen, 2019). Även patientens samarbete gällande förebyggande av trycksår framkom

som viktigt (Hommel et al., 2017).

Studien av Ylönen et al. (2017) innefattade en internetbaserad utbildning och bestod av en

interventionsgrupp- samt en jämförelsegrupp. I studien utfördes en undersökning innan

interventionen startade där sjuksköterskorna i interventionsgruppen (n=97) och

jämförelsegruppen (n=61) fick svara på sina erfarenheter kring utbildning relaterat till

omvårdnad och kommunikation samt deras delaktighet kring venösa bensår. Resultatet

visade att de flesta sjuksköterskorna i undersökningen hade fått sin kunskap angående

venösa bensår genom sina kollegor och över 70% (110 av 158) i båda grupperna upplevde att

de inte hade tillräckligt med tid att diskutera omvårdnaden med en läkare. De flesta

sjuksköterskorna i studien upplevde att de kunde påverka omvårdnaden om läkaren hade

gjort ett misstag och nästan 50% (79 av 158) upplevde att de kunde påverka val av

omläggningsprodukter. I interventionsgruppen framkom att 70% (68 av 97) av

sjuksköterskorna kände att de kunde lita på att läkaren var uppdaterad om venösa bensår

gentemot 50% (30 av 61) av jämförelsegruppen. Störst signifikant skillnad mellan grupperna

återfanns i frågorna gällande att det fanns tillräckligt med tid att diskutera venösa bensår

med andra sjuksköterskor (p= 0.006) samt om sjuksköterskorna kunde lita på att läkaren

hade uppdaterad information angående effektiv omvårdnad gällande venösa bensår

(p=0.007).


Sjuksköterskorna hade överlag olika attityder och tillvägagångssätt för sitt lärande och för

att samla in evidensbaserad kunskap och några konstaterade att det hade varit lättare om de

15

hade fått ny kunskap via de specialister de jobbade med än att söka ny kunskap själva eller

genom att fråga sina kollegor. Att söka efter svar via databaser eller på internet visade sig

inte vara vanligt bland sjuksköterskorna i studien, även om de erkände fördelarna med fakta

snarare än att bara förlita sig på sin kollegas muntliga beskrivning (Schaarup et al., 2017). En

av sjuksköterskorna i studien påtalade att det förekom en ojämn kunskapsnivå bland

kollegorna i hemsjukvården och det framkom även att det fanns olikheter i kunskaperna om

behandling av diabetessår på nationell nivå samt att sjuksköterskorna saknade nationella

riktlinjer. Den allmänna uppfattningen bland deltagarna i studien var att deras

gemensamma kunskap relaterat till behandling av diabetessår var stor samt baserad på

evidens (ibid.). Evidensbaserad vård integreras på bästa sätt genom delade tolkningar av

olika professioner. En av deltagarna i studien av Seppänen (2019) uttryckte att: “Evidence-

based wound care practice challenges the discussion between the professions.” (Seppänen,

2019, s. 18).

En framgångsrik faktor för att förebygga trycksår var att sjuksköterskan hade

evidensbaserad kunskap i ämnet. Deras kunskap omfattade både vetenskaplig kunskap som

praktisk kunskap (Hommel et al., 2017) och enligt Kielo et al. (2019) ska sårvård vara baserad

på den senaste evidensen. Sjuksköterskan ska även inneha viljan och kunskapen att följa de

senaste riktlinjerna. “Too often we do as usual. The routines are guiding wound care practice

- not the evidence.” (Seppänen, 2019, s. 18).

Förbättringskunskap och kvalitetsgranskning

Det framkom att sjuksköterskorna uppdaterade sin kunskap på olika sätt. Denna

kunskapsuppdatering kunde ske via kurser, handledning av sjuksköterskestudenter,

praktisk erfarenhet samt genom att rådfråga och diskutera med sina kollegor (Aune &

Struksnes, 2019; Schaarup et al., 2017). “When I see how wounds develop and learn about

wound care products, and how each product contributes to help the wound heal.” (Aune &


Ur sjuksköterskans perspektiv var de viktigaste frågorna att öka och stärka den

yrkesmässiga kunskapen inom sårvård. Utbildning i sårvård samt fler specialiserade

sårsjuksköterskor framkom som viktigt och sjuksköterskorna i studien påtalade behovet av

16

ökad sårvårds kompetensen redan under grundutbildningen till sjuksköterska (Seppänen,

2019). Brist på praktisk erfarenhet beskrevs som en hämmande faktor i studien av Aune &

Struksnes (2019) och det fanns en generell uppfattning att det fanns brister i kunskapen

angående sårvård inom hemsjukvården. Studien visade att en betydande mängd tid

spenderades på att handleda kollegor samt att sjuksköterskor med mindre kunskap i ämnet

förlitade sig på sina kollegor när det kom till områden där kunskapsbrister fanns. Det fanns

ett behov för grundläggande kunskap och övning och en önskan om att lära sig mer om

sårbedömning samt att identifiera orsaken. Sjuksköterskorna i studien upplevde att de sällan

fick möjlighet att delta i utbildningar och upplevde att detta var ett hinder för att

tillhandahålla kvalificerad omvårdnad (ibid.).

I de interventioner som framkom i studierna visade resultatet att interventionerna ökade

personalen medvetenhet, kunskap och förståelsen för att arbeta preventivt samt att

deltagarna upplevde att de gav en bättre vårdservice samt en högre vårdkvalitet till

patienterna (Gunningberg, Bååth & Sving, 2018; Hope Kolltveit et al., 2017; Skytt et al., 2016;

Sving, Fredriksson, Gunningberg & Mamhidir, 2017). Den ökade medvetenheten banade väg

för hela vårdstyrkan att engagera sig i förebyggande vård (Skytt et al., 2016) och i studien av

Gunningberg et al. (2018) framkom att det efter interventionen ansågs det i allmänhet som

oacceptabelt att patienterna utvecklade trycksår på avdelningen. I studien av Skytt et al.

(2016) där tre riskbedömningar genomfördes samtidigt upplevde deltagarna att detta var

positivt och väsentligt för att säkerställa vårdkvalitet. Kompetenta kollegor var en viktig

faktor för framgång enligt deltagarna i studien samt kollegor som motiverade till entusiasm

och viljan att använda ny teknik. Sjuksköterskan bör vara kvalificerad, självständig och

oberoende i sin roll. Sjuksköterskorna upplevde att deras kunskap ökade genom

diskussioner som fördes kring patienternas individuella behov, detta gjorde omvårdnaden

mer konkret och förändrade sjuksköterskornas egna perspektiv angående genomförandet av

trycksårsförebyggande behandling (Sving et al., 2017).

My eyes have been opened to it in a new way now, that we also suggest measures while making the

quality measurements. We discuss the patient with the nurse in charge, ‘what can we do for this

patient?’ then you think in different ways. (Sving et al., 2017, s. 3206)

17

Resultatet i studierna som inkluderade en intervention visade hinder som; tidsbrist, förbättra

samordning, brist på utbildning samt motivation hos kollegor (Hope Kolltveit et al., 2017;

Skytt et al., 2016; Sving et al., 2017). Studien av Lannering et al. (2017) visade att

sjuksköterskorna inte hade något emot riskbedömningsinstrumentet Senior Alert men

betonade att när det kom till förebyggande vård så återspeglades inte patienternas realitet.

Sjuksköterskorna framhöll delar som enligt deras åsikt borde inkluderas i skalan, såsom

bedömning av vävnadsstatus, användning av steroider, torra hälar och svullna ben eller

ödem. Detta var allvarliga riskfaktorer bland äldre svaga personer och dessa delar ingår inte

i trycksårs skalan i Senior Alert (ibid.). “I observe these risks better with my eyes and my

presence than what i see on this paper. I can’t go by the paper - it does not show the reality.”

(Lannering et al., 2017, s. 1016).

Trots att Senior Alert är ett webbaserat system så var ingen av deltagarna bekanta med eller

intresserade av att ta del av möjligheten att ta emot rapporter från systemet (Lannering et al.,

2017). Samarbetet ökade av förbättringsarbetet och sjuksköterskorna fann det lättare att

påminna varandra om patienternas behov av förebyggande omvårdnad samt att de

tillsammans satte upp gemensamma omvårdnadsmål (Sving et al., 2017). Trots utförda

förändringar i förebyggande omvårdnad ansåg deltagarna i studien att det fanns ytterligare

behov av kvalitetsförbättring. Flera möjliga hot mot framtida förebyggande av trycksår

rapporterades i studien såsom; stöd från extern specialist, hög arbetsbelastning, hög

personalomsättning samt brist på utbildning till nyanställda sjuksköterskor (ibid.).

I den undersökning som utfördes i studien av Ylönen et al. (2017) upplevde 61,2% (60 av 97)

av sjuksköterskorna i interventionsgruppen samt 49,1% (30 av 61) i jämförelsegruppen att de

inte hade tillräckligt med kunskap angående omvårdnaden av venösa bensår och nästan alla

deltagare önskade mer kunskap i ämnet. Sjuksköterskorna i båda grupperna hade fått

kunskap om venösa bensår från sina kollegor (p=0.925). De två grupperna visade inga

statistiskt signifikanta skillnader i upplevda kunskapsnivåer samt attityder vid någon av

studiens tre mätpunkter men den upplevda kunskapsnivån i interventionsgruppen var

signifikant högre i alla undergrupper förutom i kategorin infekterade bensår vid den första

och sista mätningen. I jämförelsegruppen upplevdes kunskapsnivån oförändrad i alla

18

undergrupper vid den andra mätningen däremot var den upplevda kunskapsnivån

signifikant högre vid den sista mätningen gällande kompression (p=0.001).

I den efterföljande studien av Ylönen et al. (2019) jämfördes hur de uppfattade- och

teoretiska kunskaperna stämde överens före och efter att den internetbaserad utbildningen

hade utförts. Studien visade att sjuksköterskor uppfattades veta mer än de faktiskt visste, då

kongruens inte uppnåddes även efter interventionen i någon av grupperna. Den högsta

kongruensen mellan uppfattade- och teoretiska kunskaper återfanns i delen som involverade

nutrition, detta gällde båda grupperna. Detta var ett viktigt fynd då nutrition är en viktig

aspekt i omvårdnaden av venösa bensår. Kongruensen i kunskap angående

kompressionsbehandling visade en statistisk signifikant ökning i interventionsgruppen.

Resultatet i studien av Gunningberg et al. (2015) visade att kunskapen rörande förebyggande

av trycksår var oacceptabel eller på gränsen till oacceptabel hos samtliga professioner i

studien. Sjuksköterskorna uppvisade ett resultat på 59,3% (116 av 196) relaterat till kunskap

gällande förebyggande av trycksår. Av de sex teman som framkom i studien hade

sjuksköterskestudenten mer kunskap än sjuksköterskan i fem av dessa teman. Klassifikation

och observation var det tema där sjuksköterskan hade högre kunskap än

sjuksköterskestudenten. Sjuksköterskan kunskapsnivå gällande nutrition (81,1%, 159 av 196)

samt riskbedömning (76%, 149 av 196) var hög. Majoriteten av sjuksköterskorna i studien

hade mer än 10 års erfarenhet men få hade en mer omfattande utbildning relaterat till sår.

Säker vård

I studien av Hommel et al. (2017) framkom nätverket inom organisationen som väl

fungerande och informationsutbytet var en naturlig del i det dagliga arbetet att förhindra

trycksår såväl som andra patientsäkerhetsindikationer. All personal erbjöds teoretisk

utbildning i patientsäkerhet baserad på vetenskaplig kunskap samt praktisk utbildning i

mobilisering och hur olika hjälpmedel fungerar och hur dessa bör användas. Detta ökade

medvetenheten hos personalen (ibid.). Resultatet i studien av Kielo et al. (2019) betonade

vikten av en aseptisk teknik och en ren miljö vid hantering av sår.

19

Det framkom även vissa hinder relaterat till sårvård såsom underbemanning och

förändringar i personalstyrkan, tidspress, känsla av osäkerhet, brist på resurser, begränsat

urval av sårvårdsprodukter, ogynnsam miljö samt för lite tid till patienten och

sårbehandlingen (Seppänen, 2019; Sving et al., 2017). Sjuksköterskorna i studien av

Lannering et al. (2017) betonade att det var svårt att arbeta holistiskt på grund av otillräcklig.

patientkontakt samt fokus på omvårdnadsåtgärden. Sjuksköterskan önskade arbeta mer

förebyggande men begränsades av givna tidsgränser.

Without sounding too negative, it can be difficult to work preventively at all in healthcare today,

depending on the cost efficiency. It is about ‘here and now’ with no perspective for the long run. We are

expected to have a holistic view, but those who make decisions don’t have that view. That is difficult for

us… we need more time. (Lannering et al., 2017, s. 1018)

Trots dåliga förhållanden gjorde sjuksköterskorna sitt bästa och betonade vikten av

förebyggande arbete med möjlighet att stoppa en nedåtgående hälsotrend i tid (Lannering et

al. (2017). Studien av Aune och Struksnes (2019) visade att tillgången till nödvändiga

omläggningsprodukter var varierande och slumpmässig. Det framkom att billiga produkter

köptes in till verksamheten och det var en allmän uppfattning att billiga produkter var

mindre effektiva. Andra deltagare upplevde en mer nyanserad policy; “When needed we

buy expensive products, and use it with care.” (Aune & Struksnes, 2019, s. 181).

En mindre personalstyrka samt en kontinuitet av personal som involverades i patientens

vård främjade behandlingen och patientens individuella behov kunde tas omhand på ett

bättre sätt. Detta var inte alltid något som togs hänsyn till i schemaplaneringen (Aune &

Struksnes, 2019; Seppänen, 2019). “When the nurse and physician are changing all the time,

the assessment of wound healing is not reliable.” (Seppänen, 2019, s. 17).

Studien av Gunningberg et al. (2015) visade att 7% (13 av 196) av sjuksköterskorna inte

kunde distribuera trycksårs reducerande madrasser eller tryckavlastande stolskuddar till

behövande patienter samt att 33% (64 av 196) av sjuksköterskorna hade kunskap om att

tryckavlastande sittkuddar var den bästa förebyggande omvårdnadsåtgärden för patienter

som var rullstolsburna. 13,8% (27 av 196) av sjuksköterskorna uppgav att de inte alltid hade

tid att mobilisera patienten då det var nödvändigt.

20

Informatik

Det förekom varierande erfarenheter av uppföljningen av såromläggningar vilket hindrade

en god behandling och hanteringsrutiner (Aune & Struksnes, 2019). “The wound care

procedure was constantly changed because health workers did not agree.” (Aune &


Uppdaterade tillvägagångssätt beskrevs i studien av Aune och Struksnes (2019) som en

främjande faktor för sårläkning. Resultatet visade även att en främjande faktor var ny

teknologi samt ett bra IT-system där dokumentationen bara behövde utföras en gång för att

undvika dubblering av information som riskbedömningar, vårdplaner och uppföljning

(Aune & Struksnes, 2019; Hommel et al., 2017). Detta framkom även i studien av Lannering

et al. (2017) där sjuksköterskan beskrev Senior Alert som ett parallellt

dokumentationssystem och betonade att dubblering av dokumentationen var tidskrävande.

“We don’t want additional documentation burden. I think we should have secretarial

support… we can’t be stuck in front of the computer all day.” (Lannering et al., 2017, s. 1017).

Kielo et al. (2019) betonade vikten av dokumentation av såret och omvårdnaden.

Dokumentationssystem samt kvalitetsregister är viktiga inom vården och behöver

expandera för att följa vårdens kontinuitet (Hommel et al., 2017). Vissa sjukhus i studien

hade infört patientsäkerhets rundor där resultaten av riskbedömningarna togs upp och

uppföljning planerades. Andra sjukhus hade en “kvalitetsväg” där en facilitator hade i

uppdrag att informera personalen om riskbedömningarna (ibid.). Studien av Lannering et al.

(2017) visade positiva aspekter av att tillämpa en strukturerad arbetsprocess. Detta främjade

lika vård då patienterna bedömdes på liknande sätt. Vissa sjuksköterskor uttryckte att

bedömningen fungerade som en checklista och de kände sig säkra att inget försummades.

Senior Alert beskrevs i studien som ett verktyg för dokumentation och samarbete (ibid.). Bra

dokumentation främjade samarbete med andra kollegor men enligt erfarenheten av

deltagarna i studien av Aune och Struksnes (2019) var inte dokumentationen tillräckligt bra.

Det ordinarie dokumentationssystemet var prioriterat vilket medförde att det kunde ta lite

tid innan bedömningen infördes i Senior Alert systemet (Lannering et al., 2017).

21

De framkom som viktigt att utbilda och motivera patienten samt att det var sjuksköterskans

ansvar att delge information samt att säkerställa att patienten förstår diagnosen, den

individuella sårläkningen och möjligheter till behandling (Kielo et al., 2019; Seppänen, 2019).

Patienten ska även informeras om effekterna av personliga levnadsförhållanden för

sårläkning och förebyggande vård. Att samarbeta och informera patientens närstående är

även en viktig del i sjuksköterskans omvårdnadsarbete (Seppänen, 2019). “A patient should

be informed of living habits that effect wound healing, like nutrition, physical exercise, and

smoking.” (Seppänen, 2019, s. 15).

Kontinuitet i vården kring en patient med svårläkta sår inkluderar gemensamma vårdmål,

gemensamt engagemang i omvårdnad samt delad dokumentation med andra professioner.

Studien visade att den problematiska frågan angående kontinuiteten i sårvård uppkom när

en patient flyttades från specialistvård till primärvård och omvänt (Seppänen, 2019).

Diskussion

Metoddiskussion

Denna litteraturöversikt inkluderade både kvalitativa- och kvantitativa artiklar för att öka

översiktens validitet (Polit & Beck, 2017, s. 578). Deduktiv ansats användes då översikten

utgick från de sex kärnkompetenserna och analyserades med hjälp av Elo och Kyngäs (2014)

innehållsanalys för deduktiva studier samt Friberg (2017d). Att använda en deduktiv ansats

är en styrka då översikten utgick från en redan befintlig modell. Bensår, fotsår och trycksår

inkluderades för att fokusera på de vanligaste typerna av svårläkta sår. Begränsning till

publicerings år och länder inkluderades för att begränsa antalet sökträffar vilket kan vara en

svaghet då det kan ha medfört att relevanta artiklar förbisetts. Valda inkluderade länder

möjliggör att resultatet är överförbart till svensk sjukvård samt länder med liknande vård

(Sveriges Kommuner och Landsting [SKL], 2018, s. 8) vilket anses vara en styrka för

översikten. Alla typer av vårdinrättningar inkluderades för att inte förbise relevant

information då svårläkta sår förekommer inom både sluten- och öppenvården.

Flest sökningar som svarade på översiktens syfte återfanns i Cinahl. Sökningar utfördes även

i Pubmed men genererade i många träffar med medicinskt- samt behandlingsfokus vilket

inte svarade på studiens syfte. Ett 20-tal sökningar med olika sökord utfördes i Cinahl för att

22

hitta de kombinationer som gav optimalt sökresultat. Merparten av sökningarna genererade

i samma sökträffar som i de två sökningar som inkluderats i översikten vilket ökade

trovärdigheten på inkluderade artiklar (Henderson & Rheault, 2004). Sökningar med

kärnkompetenserna som sökord genererade heller inte några nya träffar utöver de redan

befintliga. Även sökresultatet i Cinahl resulterade i ett stort antal artiklar som var

fokuserade på behandling och patientens perspektiv. Booleska sökoperatoren AND

användes för att expandera sökningarna till samtliga inkluderade sår. Även trunkering

användes för att få med alla träffar innehållande ordet “nurs” vilket ledde till en

expandering av sökträffar (Polit & Beck, 2017, s. 91-92). Då samma sökträffar påvisades

upprepade gånger i de olika sökningarna ansågs saturation vara uppnådd vilket kan ses

som en styrka (Polit & Beck, 2017, s. 497).

Samtliga inkluderade artiklar kvalitetsgranskades utifrån uppsatta kriterier vilka kan skilja

sig från andras ställningstaganden. Detta kan bidra till olika uppfattningar om artiklarnas

kvalitet. Analysen upprepades för att säkerställa artiklarnas resultat vilket bidrog till ökad

validitet samt reliabilitet av resultatet (Henderson & Rheault, 2004; Polit & Beck, 2017, s.

726). En svaghet för översiktens resultat kan vara att samtliga inkluderade artiklar var

skrivna på engelska vilket kan bidra till att relevant information därmed förbisetts och

påverkat resultatet.

I de studier där flera professioner deltog användes bara det resultat som var kopplat till

sjuksköterskan. Olika benämningar på personcentrerad vård förekom i de inkluderade

artiklarna. De artiklar som behandlar klientcentrerad vård samt patientcentrerad vård

relateras i denna översikt till personcentrerad vård. Då detta är ett examensarbete med

begränsat utrymme och tid kan relevant information till översiktens resultat ha försummats

vilket kan ses som en svaghet.

Resultatdiskussion

Resultatet visar hur kärnkompetenserna är sammankopplade till varandra men även hur

olika faktorer kan hindra eller utveckla sjuksköterskans omvårdnadsroll. Boris et al. (2019)

visar att alla kärnkompetenser innefattar kunskap, färdigheter och attityder för att uppnå ny

kunskap. I figur 2 tydliggörs hur resultatet har framkommit och kompetensernas frekvens.

23

Samverkan i team, förbättringskunskap och kvalitetsgranskning samt säker vård var mest

förekommande.

Tid var en bidragande faktor till försämrad omvårdnad av sår. Faktorer som påverkades

negativt relaterat till tid var; omvårdnad och samtal med patient, samarbetet med kollegor

och andra professioner samt en känsla av tidspress. För att främja god vård krävs mer tid

som inte finns avsatt. Minskad tid till patienten medför mindre tid till för att skapa

förtroende samt inspirera patienten till egenvård. Sjuksköterskorna i studien av Friman et al.

(2011) uppgav att sårvård var tidskrävande och behövde prioriteras. Denna tidsbrist

resulterar i faktorer direkt kopplade till sjuksköterskans kärnkompetenser så som; minskad

personcentrerad vård, minskad säker vård samt mindre tid till förbättringsarbete.

Det framkom att en del av sjuksköterskorna inte kunde utföra nödvändig mobilisering av

patienten samt tillhandahålla trycksårs reducerande hjälpmedel och därmed inte garantera

säker vård. Det är sjuksköterskans uppgift att arbeta patientsäkert för att hindra vårdskador

(Person & Carlsson, 2019). Hickey och Giardino (2019) menar att kvalitativ vård inte kan

förekomma utan säker vård, vilket även kan appliceras på sårvård. Att inte besitta

möjligheten att utföra säker vård kan orsaka skada för patienten samt medföra ytterligare

omvårdnadsarbete för sjuksköterskan. Detta visar på brister i både säker vård samt

personcentrerad vård. Enligt patientsäkerhetslagen har vårdgivaren som skyldighet att

bedriva ett patientsäkerhetsarbete (SFS, 2010:659) och ska inte påverkas av sjuksköterskans

tidsbrist.

Korrekt dokumentation, uppföljning samt samarbete kring dokumentationen var främjande

faktorer relaterat till sårvård och bidrar till minskad dokumentationstid vilket även

uppmärksammas i studien av Mert Boga (2019). Att informera och utbilda patienten samt

dennes anhöriga bidrar till ökad förståelse samt motivation till egenvård.

Riskbedömningssystem medför extra tid till dokumentation men är en främjande faktor till

samarbete med kollegor och andra professioner samt patientsäkert arbete då bedömningen

fungerar som en checklista. Pokorná och Leaper (2015) menar att utbildningsnivån i

utvärdering och dokumentation av sår är relaterade till vårdprocessens kvalitet. Detta kan

bidra till minskad tid till sårvård samt säkrare vård. Ett passande bedömningsinstrument

24

kan hjälpa sjuksköterskan att identifiera om ett sår läker eller inte (ibid.). Att fotografera

patientens sår är ett bra sätt för att samtliga professioner kring patienten ska få en korrekt

bild av såret och processen kring omvårnadsåtgärderna.

Samarbete med andra professioner är en främjande faktor till personcentrerad vård och för

att personcentrerad vård ska fungera fokuserar sjuksköterskan inte bara på samarbetet med

patienten utan också på samarbetet med övriga professioner vilket även studierna av

Nilsson et al. (2019) och Fouche et al. (2014) visar. Woo et al. (2017) menar att optimal

sårhantering är beroende av samarbete mellan professionerna. Att arbeta i

multiprofessionella team ökar kunskapsnivån hos sjuksköterskorna men även kunskapen

om patienten. Ett hinder till detta är att möjlighet till samarbete inte alltid finns. För att

uppnå bästa resultat gällande hantering av svårläkta sår framkom i studien av Woo et al.

(2017) att flera internationella riktlinjer förespråkar ett skifte av vårdparadigm mot en

personcentrerad strategi med stöd av ett multiprofessionellt sårvårdsteam.

Patientens erfarenheter samt delaktig i omvårdnaden framkom som viktiga aspekter samt att

sjuksköterskan bör inneha ett holistiskt synsätt vilket även uppmärksammas i studien av

Friman et al. (2011). Att samarbeta med patienten och dennes närstående är en viktig del av

sjuksköterskans omvårdnadsarbete vilket även Nilsson et al. (2019) belyser. Patientens

deltagande och motivation beskrevs i resultatet som en nyckelfråga samt att sjuksköterskan

bör fokusera på patientens aktiva roll i besluten kring sin vård. Detta påverkades av

patientens intresse för ändrade levnadsvanor samt förmågan till egenvård. Sjuksköterskorna

framhöll att den personcentrerade vården involverade alla nivåer i organisationen (Nilsson

et al., 2019). Studien av Ehrenberg et al. (2016) visade att sjuksköterskans tro på sin förmåga

att utföra personcentrerad vård ökade under de tre första åren som verksam sjuksköterska.

Däremot minskade utvecklingen gällande tron på förmågan att jobba i team (ibid.).

Kvalitetsutveckling och kunskapsförbättring var en kärnkompetens som var frekvent

förekommande i de inkluderade artiklarnas resultat samt att många av de inkluderade

artiklarna innehöll en intervention. I dessa framkom olika förhållningssätt relaterat till

förbättringsarbete. Resultatet visade att utbildning baserad på vetenskaplig kunskap ökade

det kunskapsförbättrande arbetet kring säker vård samt ökade medvetenheten hos

personalen. Även i studien av Peterson, Berggården, Schaller och Larsson (2019) framkom

25

att utbildning ökade kunskap och medvetenheten hos deltagarna och studien av Sandelin,

Gustafsson och Kalman (2019) menade att uppdaterad kunskap var avgörande för att

bemästra utförandet av säker vård. En oroväckande upptäckt i översiktens resultat var att

det framkom i en studie som inkluderade sjuksköterskor samt sjuksköterskestudenter att

studenterna uppvisade en högre kunskapsnivå än sjuksköterskorna. Resultatet visade även

på ett behov av att öka sårvårdskompetensen under sjuksköterskeutbildningen. Detta kunde

styrkas i studien av Woo et al. (2017) där det framkom att allmän kunskap om

förebyggande- och hantering av sår var bristfällig.

Evidensbaserad vård är en framgångsrik faktor vid omvårdnad av sår och enligt Mert Boga

(2019) hade användningen av evidensbaserade riktlinjer potential att förbättra patientens

resultat och minska omvårdnadskostnaderna. Resultatet visade olika attityder till att

upprätthålla kunskap men även att sjuksköterskans kunskap var baserad på evidens men

kunde hindras av problematiken att återfinna ny kunskap. Detta framkom även i studien av

Sandelin et al. (2019) där kunskapsuppdatering beskrev som ett personligt krav då det inte

fanns avsatt tid till detta under ordinarie arbetstid.

Inom sårvård besitter sjuksköterskan en ledande- samt samordnande roll och sjuksköterskan

bör vara kompetent och självständig, lyhörd samt inneha uthållighet och goda attityder

relaterat till sårvård. Enligt Adderley & Thompson (2015) framkom att sjuksköterskans

bedömningsförmåga samt beslut var viktiga faktorer för vårdens kvalitet samt resultatet av

behandlingen.

Slutsats

Florence Nightingale’s tidiga riktlinjer relaterat till sjuksköterskans omvårdande roll

betraktas som en föregångare till dagens sjuksköterskeprofession. Att använda sig av

riktlinjer för att förbättra omvårdnaden är följaktligen inget nytt utan en fortgående process.

Sjuksköterskans sex kärnkompetenser är framtagna för att utveckla och förbättra

omvårdnadsarbetet. Sjuksköterskan möter ofta patienter med svårläkta sår vilket inte bara

medför lidande för patienten utan kräver samarbete och kontinuitet i vårdteamet samt är en

stor kostnad för hälso- och sjukvården. Resultatet visade att främjande faktorer till

26

sårläkning var en kompetent sjuksköterska, patientens delaktighet, kontinuitet, tid,

multiprofessionella team, kunskapsutveckling samt korrekt dokumentation. Dessa

främjande faktorer bidrar till ökad livskvalitet hos patienten, sänkta vårdkostnader, minskad

behandlingstid samt ökad medvetenhet hos sjuksköterskan. Ett arbete utifrån

kärnkompetenserna bidrar till en strukturerad arbetsprocess och samtliga kompetenser

framkom som viktiga gällande sårvård. Under utförandet av denna litteraturöversikt har det

visat sig att utrymme för vidare forskning i ämnet finns och kärnkompetenserna kan

studeras enskilt eller tillsammans. Ett fortsatt arbete utifrån kärnkompetenserna bidrar till en

ytterligare förbättrad arbetsstruktur gällande svårläkta sår för att i ett tidigt skede möta upp

problemet med långdragen sårläkning och dess konsekvenser. Sjuksköterskans

kärnkompetenser är replikerbart till samtliga områden relaterat till sjuksköterskans

omvårdnadsansvar.

27

Referenser *= Artiklar som inkluderats i litteraturstudiens resultat Adderley, U. J., & Thompson, C. (2015). Community nurses’ judgement for the management

of venous leg ulceration: A judgement analysis. International Journal of Nursing Studies, 52(1), 345–354. doi:10.1016/j.ijnurstu.2014.09.004

Annersten Gershater, M., Pilhammar, E., & Alm Roijer, C. (2013). Prevention of foot ulcers in

patients with diabetes in home nursing: a qualitative interview study. European Diabetes Nursing, 10(2), 52–57. doi:10.1002/edn.227

Annesley, S. H. (2019). Current thinking on caring for patients with a wound: a practical

approach. British Journal of Nursing, 28(5), 290–294. doi:10.12968/bjon.2019.28.5.290 *Aune, E., & Struksnes, S. (2019). Home care nurses’ experience of providing health-care to

patients with hard-to-heal wounds. Journal of Wound Care, 28(3), 178–187. doi:10.12968/jowc.2019.28.3.178

Blenman, J., & Marks-Maran, D. (2017). Pressure ulcer prevention is everyone’s business: the

PUPS project. British Journal of Nursing, 26(6), S16–S26. doi:10.12968/bjon.2017.26.6.S16 Boris, M., Hoover, C., Rusterholtz, A., Sparks, M., Singh, M., & Dolansky, M. (2019). Using

the QSEN Competencies to Enhance Leadership in a Nurse Practitioner Residency Program. Nurse Leader, 17(5), 451-456. doi:10.1016/j.mnl.2019.01.001

Chamanga, E. T. (2018). Understanding venous leg ulcers. British Journal of Community

Nursing, 23, S6–S15. doi:10.12968/bjcn.2018.23.Sup9.S6 Ehrenberg, A., Gustavsson, P., Wallin, L., Boström, A. - M., & Rudman, A. (2016). New

Graduate Nurses’ Developmental Trajectories for Capability Beliefs Concerning Core Competencies for Healthcare Professionals: A National Cohort Study on Patient-Centered Care, Teamwork, and Evidence-based Practice. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 13(6), 454–462. doi:10.1111/wvn.12178

Elo S, & Kyngäs H. (2008). The qualitative content analysis process. Journal of Advanced

Nursing, 62(1), 107–115. doi:10.1111/j.1365-2648.2007.04569.x Eskilsson, C., & Carlsson, G. (2010). Feeling confident in burdensome yet enriching care:

Community nurses describe the care of patients with hard-to-heal wounds. International Journal of Qualitative Studies on Health & Well-Being, 5(3), 1–9. doi:10.3402/qhw.v5i3.5415

28

Flanagan, M., Rotchell, L., Fletcher, J., & Schofield, J. (2001). Community nurses’, home carers’ and patients’ perceptions of factors affecting venous leg ulcer recurrence and management of services. Journal of Nursing Management, 9(3), 153–159. doi:10.1046/j.1365-2834.2001.00228.x

Fouche, C., Kenealy, T., Mace, J., & Shaw, J. (2014). Practitioner perspectives from seven

health professional groups on core competencies in the context of chronic care. Journal of Interprofessional Care, 28(6), 534–540. doi:10.3109/13561820.2014.915514

Friberg, F. (2017d). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats:

vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3. uppl., s. 141-152). Lund: Studentlitteratur.

Friberg, F. (2017a). Att välja ämne och modell för sitt examensarbete. I F. Friberg (Red.), Dags

för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3. uppl., s. 105-108). Lund: Studentlitteratur.

Friberg, F. (2017c). Granskningsfrågor för kvalitativa respektive kvantitativa studier:

Litteratursökning. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3. uppl., s. 187 - 188). Lund: Studentlitteratur.

Friberg, F. (2017b). Tankeprocessen under examensarbetet. I F. Friberg (Red.), Dags för

uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3. uppl., s. 37-48). Lund: Studentlitteratur.

Friman, A., Klang, B., & Ebbeskog, B. (2011). Wound care by district nurses at primary

healthcare centres: a challenging task without authority or resources. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 25(3), 426–434. doi:10.1111/j.1471-6712.2010.00839.x

*Gunningberg, L., Bååth, C., & Sving, E. (2018). Staff’s perceptions of a pressure mapping

system to prevent pressure injuries in a hospital ward: A qualitative study. Journal of Nursing Management, 26(2), 140–147. doi:10.1111/jonm.12526

*Gunningberg, L., Mårtensson, G., Mamhidir, A.-G., Florin, J., Athlin, Å. M., & Bååth, C.

(2015). Pressure ulcer knowledge of registered nurses, assistant nurses and student nurses: a descriptive, comparative multicentre study in Sweden. International Wound Journal, 12(4), 462–468. doi:10.1111/iwj.12138

Haram, R., & Nåden, D. (2003). The patients’ experience of living with a leg ulcer. Nordic

Journal of Nursing Research & Clinical Studies / Vård i Norden, 23(2), 16–21. Hämtad från databasen Cinahl med full text via EBSCO.

Henderson, R., & Rheault, W. (2004). Appraising and incorporating qualitative research in

evidence-based practice. Journal of Physical Therapy Education (American Physical Therapy Association, Education Section), 18(3), 35–40. Hämtad från databasen Cinahl med full text via EBSCO.

29

Hickey, J. V., & Giardino, E. R. (2019). The Role of the Nurse in Quality Improvement and Patient Safety. The Journal of Neurological and Neurosurgical Nursing, 8 (1), 30-36. doi:10.15225/PNN.2019.8.1.5

*Hommel, A., Gunningberg, L., Idvall, E., & Bååth, C. (2017). Successful factors to prevent

pressure ulcers - an interview study. Journal of Clinical Nursing, 26(1–2), 182–189. doi:10.1111/jocn.13465

*Hope Kolltveit, B.-C., Gjengedal, E., Graue, M., Iversen, M. M., Thorne, S., & Kirkevold, M.

(2017). Conditions for success in introducing telemedicine in diabetes foot care: a qualitative inquiry. BMC Nursing, 16, 1–10. doi:10.1186/s12912-017-0201-y

*Kielo, E., Suhonen, R., Salminen, L., & Stolt, M. (2019). Competence areas for registered

nurses and podiatrists in chronic wound care, and their role in wound care practice. Journal of Clinical Nursing, 28(21/22), 4021–4034. doi:10.1111/jocn.14991

Lagerin, A., Hylander, I., & Törnkvist, L. (2017). District nurses’ experiences of caring for leg

ulcers in accordance with clinical guidelines: a grounded theory study. International Journal of Qualitative Studies on Health & Well-Being, 12(1), N.PAG. doi:10.1080/17482631.2017.1355213

*Lannering, C., Ernsth Bravell, M., & Johansson, L. (2017). Prevention of falls, malnutrition

and pressure ulcers among older persons - nursing staff’s experiences of a structured preventive care process. Health & Social Care in the Community, 25(3), 1011–1020. doi:10.1111/hsc.12400

Lavallée, J. F., Gray, T. A., Dumville, J., & Cullum, N. (2018). Barriers and facilitators to

preventing pressure ulcers in nursing home residents: A qualitative analysis informed by the Theoretical Domains Framework. International Journal of Nursing Studies, 82, 79–89. doi:10.1016/j.ijnurstu.2017.12.015

LeBlanc, K., Woo, K., Bassett, K., & Botros, M. (2019). Professionals` Knowledge, Attitudes,

and Practices Related to Pressure Injuries in Canada. Advances in Skin & Wound Care, 32(5), 228-233. doi:10.1097/01.ASW.0000554444.52120.f6

McDaniel, J. C., & Browning, K. K. (2014). Smoking; Chronic Wound Healing, and

Implications for Evidence-Based Practice. Journal of Wound, Ostomy & Continence Nursing, 41(5), 415–423. doi:10.1097/WON.0000000000000057

Mert Boga, S. (2019). Nursing Practices in the Prevention of Post-Operative Wound Infection

in Accordance with Evidence-Based Approach. International Journal of Caring Sciences, 12(2), 1229-1236. Hämtad från databasen Cinahl med fulltext via EBSCO.

30

Nightingale, F. (1914). Florence Nightingale to her nurses: a selection from Miss Nightingale's addresses to probationers and nurses of the Nightingale School at St. Thomas's Hospital. London: Macmillan. Från https://archive.org/details/florencenighting00nighiala/mode/2up

Nilsson, A., Edvardsson, D., & Rushton, C. (2019). Nurses’ descriptions of person-centred

care for older people in an acute medical ward—On the individual, team and organisational levels’. Journal of Clinical Nursing; 28(7/8), 1251–1259. doi:10.1111/jocn.14738

Persson, U., & Carlson, E. (2019). Conceptions of professional work in contemporary health

care—Perspectives from registered nurses in somatic care: A phenomenographic study. Journal of Clinical Nursing, 28(1/2), 201–208. doi:10.1111/jocn.14628

Peterson, A., Berggården, M., Schaller, A. S., & Larsson, B. (2019). Nurses’ Advocacy of

Clinical Pain Management in Hospitals: A Qualitative Study. Pain Management Nursing, 20(2), 133–139. doi:10.1016/j.pmn.2018.09.003

Petti, V. (Red.). (2000). Norstedts stora engelsk-svenska ordbok = Norstedts comprehensive English-

Swedish dictionary. (3., [utök.] uppl.) Stockholm: Norstedts ordbok. Pokorná, A., & Leaper, D. (2015). Assessment and documentation of non-healing, chronic

wounds in inpatient health care facilities in the Czech Republic: an evaluation study. International Wound Journal, 12(2), 224–231. doi:10.1111/iwj.12372

Polit, D.F. & Beck, C.T. (2017). Nursing research – Generating and assessing evidence for

nursing practice (10rd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Sandelin, A., Gustafsson, B. Å., & Kalman, S. (2019). Prerequisites for safe intraoperative

nursing care and teamwork—Operating theatre nurses’ perspectives: A qualitative interview study. Journal of Clinical Nursing, 28(13/14), 2635–2643. doi:10.1111/jocn.14850

SBU. (2014b). Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik –

patientupplevelser [Broschyr]. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Från https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_kvalitativ_forskningsmetodik.pdf

SBU. (2014a). Svårläkta sår hos äldre. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social

utvärdering. Från, https://www.sbu.se/contentassets/198b277c682b437dbaa4111b5439c020/svarlakta_sar_aldre_2014.pdf

31

*Schaarup, C., Pape-Haugaard, L., Jensen, M. H., Laursen, A. C., Bermark, S., & Hejlesen, O. K. (2017). Probing community nurses’ professional basis: a situational case study in diabetic foot ulcer treatment. British Journal of Community Nursing, 22, S46–S52. doi:10.12968/bjcn.2017.22.Sup3.S46

*Seppänen, S. (2019). Finnish Nurses’ Perception of Client-centred Wound Care. EWMA

Journal, 20(1), 11–20. doi:10.35279/jewma201905.01 SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Från, https://www.riksdagen.se/sv/dokument-

lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659

Sherwood, G., & Zomorodi, M. (2014). A New Mindset for Quality and Safety: The QSEN

Competencies Redefine Nurses` Roles in Practice. Nephrology Nursing Journal, 41(1), 15-22. Hämtad från databasen Cinahl med fulltext via EBSCO.

*Skytt, B., Engström, M., Mårtensson, G., & Mamhidir, A. - G. (2016). A longitudinal

qualitative study of health care personnel’s perceptions of simultaneous implementation of three risk assessment scales on falls, malnutrition and pressure ulcers. Journal of Clinical Nursing, 25(13–14), 1912–1922. doi:10.1111/jocn.13207

Socialstyrelsen. (2018). Nationella riktlinjer för diabetesvård - Stöd för styrning och ledning

[Broschyr]. Stockholm: Socialstyrelsen. Från https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2018-10-25.pdf

Socialstyrelsen. (2019). Vård och omsorg om äldre [Broschyr]. Stockholm: Socialstyrelsen. Från

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2019-3-18.pdf

Svensk Sjuksköterskeförening. (2017). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.

Hämtad 11 december, 2019, från Svensk Sjuksköterskeförening, https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-publikationer/kompetensbeskrivning-legitimerad-sjukskoterska-2017-for-webb.pdf

Sveriges Kommuner och Landsting (2018). Svensk sjukvård i internationell jämförelse 2018 -

INTERNATIONELL JÄMFÖRELSE 2018 [Broschyr]. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting. Från https://webbutik.skr.se/bilder/artiklar/pdf/7585-542-4.pdf?issuusl=ignore

*Sving, E., Fredriksson, L., Gunningberg, L., & Mamhidir, A. (2017). Getting evidence-based

pressure ulcer prevention into practice: a process evaluation of a multifaceted intervention in a hospital setting. Journal of Clinical Nursing, 26(19–20), 3200–3211. doi:10.1111/jocn.13668

32

Tickle, J. (2016). Wound exudate: a survey of current understanding and clinical competency. British Journal of Nursing, 25(2), 102–109. doi:10.12968/bjon.2016.25.2.102

Todd, M. (2019). Assessing and managing patients with leg ulceration and oedema. British

Journal of Nursing, 28(20), 1282–1287. doi:10.12968/bjon.2019.28.20.1282 Tollow, P., & Ogden, J. (2019). The importance of relationships in treatment for chronic leg

ulceration. Journal of Health Psychology, 24(13), 1839–1849. doi:10.1177/1359105317705984

Welsh, L. (2018). Wound care evidence, knowledge and education amongst nurses: a semi-

systematic literature review. International Wound Journal, 15(1), 53–61. doi:10.1111/iwj.12822

Woo, K. Y., Wong, J., Rice, K., Coelho, S., Haratsidis, E., Teague, L., & Krahn, M. (2017).

Patients’ and clinicians’ experiences of wound care in Canada: a descriptive qualitative study. Journal of Wound Care, 26, S4–S13. doi:10.12968/jowc.2017.26.Sup7.S4

*Ylönen, M., Viljamaa, J., Isoaho, H., Junttila, K., Leino-Kilpi, H., & Suhonen, R. (2017).

Internet-based learning programme to increase nurses’ knowledge level about venous leg ulcer care in home health care. Journal of Clinical Nursing, 26(21–22), 3646–3657. doi:10.1111/jocn.13736

*Ylönen, M., Viljamaa, J., Isoaho, H., Junttila, K., Leino-Kilpi, H., & Suhonen, R. (2019).

Congruence between perceived and theoretical knowledge before and after an internet-based continuing education program about venous leg ulcer nursing care. Nurse Education Today, 83, N.PAG. doi:10.1016/j.nedt.2019.08.013

1

Bilaga I Tabell 1 Översikt av sökningar

Databas Datum

Sökord Avgränsningar Antal träffar

Urval* 1

Urval*2

Urval* 3

Urval* 4

Antal valda

Artikel

CINAHL20200131

nurs* AND ( ulcer or wound or pressure injury or ulcers ) AND ( sweden or swedish or norway or norweigan or denmark or danish or finland or finnish )

Published Date: 20150101-20200131; English Language; Peer Reviewed

76 76 28 23 13 12 Aune et al. (2019); Gunningberg et al. (2015); Gunningberg et al. (2018); Hommel et al. (2017); Kielo et al. (2019); Lannering et al. (2017); Schaarup et al. (2017); Seppänen (2019); Skytt et al. (2016); Sving et al. (2016); Ylönen et al. (2019); Ylönen et al. (2017)

CINAHL20200131

( nurses experience or perspective or view or attitude ) AND ( wound or ulcer or sore or pressure ) AND ( sweden or swedish or norway or norweigan or denmark or danish or finland or finnish )

Published Date: 20150101-20200131; English Language; Peer Reviewed

163 163 9 4 1 1 Hope Kolltveit et al. (2017)

*Urval 1: Artiklarnas titlar lästes, Urval 2: Artiklarnas abstract lästes, Urval 3: Hela artikeln lästes, Urval 4: Artiklarna kvalitetsgranskades

1

Bilaga II Kvalitativ- samt kvantitativ kvalitetsgranskning.

Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik

Titel: Competence areas for registered nurses and podiatrists in chronic wound care, and their role in wound care practice Författare: Kielo, E., Suhonen, R., Salminen, L., & Stolt, M. Ja Nej Oklart Syfte: 1, Utgår studien från en väldefinierad problemformulering/frågeställning? x Urval: 2, Är urvalet relevant? x 3, Är urvalsförfarandet tydligt beskrivet? x 4, Är kontexten tydligt beskriven? x 5, Finns relevant etiskt resonemang? x 6, Är relationen forskare/urval tydligt beskriven? x Datainsamling: 7, Är datainsamlingen tydligt beskriven? x 8, Är datainsamlingen relevant? x 9, Råder datamättnad? x 10, Har forskaren hanterat sin egen förförståelse i relation till datainsamlingen? x Analys: 11, Är analysen tydligt beskriven? x 12, Är analysförfarandet relevant i relation till datainsamlingsmetoden? x 13, Råder analysmättnad? x 14, Har forskaren hanterat sin egen förförståelse i relation till analysen? x Resultat: 15, Är resultatet logiskt? x 16, Är resultatet begripligt? x 17, Är resultatet tydligt beskrivet? x 18, Redovisas resultatet i förhållande till en teoretisk referensram? x 19, Genereras hypotes/teori/modell? x 20, Är resultatet överförbart till ett liknande sammanhang (kontext)? x 21, Är resultatet överförbart till ett annat sammanhang (kontext)? x

2

GRANSKNINGSFRÅGOR FÖR KVANTITATIVA STUDIER (Friberg, s. 187, 2017) Titel: Pressure ulcer knowledge of registered nurses, assistant nurses and student nurses: a descriptive, comparative multicentre study in Sweden Författare: Gunningberg, L., Mårtensson, G., Mamhidir, A-G., Florin, J., Muntlin Athlin, Å., & Bååth, C.

• Finns det ett tydligt problem formulerat? Hur är detta i så fall formulerat och

avgränsat? JA

• Finns teoretiska utgångspunkter beskrivna? Hur är dessa i så fall formulerade? NEJ

• Finns det något omvårdnadsvetenskaplig teoribildning beskriven? hur är denna i så

fall beskriven? NEJ

• Vad är syftet? Är detta klart formulerat? JA

• Hur är metoden beskriven? JA

• Hur har urvalet gjorts (t.ex. antal personer, ålder, inklusions- respektive

exklusionskriterier)? JA

• Hur har data analyserats? Vilka statistiska metoder användes? Var dessa adekvata?

JA

• Hänger metod och teoretiska utgångspunkter ihop? I så fall hur? VET EJ

• Vad visar resultatet? JA

• Vilka argument förs fram? JA

• Förs det några etiska resonemang? JA

• Finns det en metoddiskussion? Hur diskuteras metoden i så fall, till exempel vad

gäller generaliserbarhet? JA

• Sker en återkoppling till teoretiska antaganden, till exempel

omvårdnadsvetenskapliga antaganden? VET EJ

1

Bilaga III Tabell 2 Översikt av inkluderade artiklar Författare

Årtal Land

Studiens syfte Typ av studie Deltagare (bortfall) Datainsamling Analys

Huvudresultat Kvalitet

Aune, E., & Struksnes, S.

(2019)

Norge

Studien syftar till att utforska och beskriva erfarenheterna från sjuksköterskor som arbetar inom hemsjukvård i Norge med ansvar för att tillhandahålla sjukvård till patienter med svårläkta sår.

En kvalitativ, explorative och deskriptiv design

21 sjuksköterskor (bortfall 0)

Semistrukturerade frågor, induktiv innehållsanalys enligt Elo och Kyngäs

De kategorier som framkom i resultatet visade hur sjuksköterskan upplevde omvårdnaden av patienter med svårläkta sår. De tre huvudkategorierna var; vikten av omvårdnadskompetens, vikten av organisation och ramverk, vikten av interaktion.

Medel

Gunningberg, L., Bååth, C., & Sving, E. (2017)

Sverige

Syftet var att beskriva personalens upplevelse av ett kontinuerligt system för att kartlägga trycksår och att förebygga tryckskador inom sjukvården.

Kvalitativ deskriptiv design

50st deltagare varav 20st sjuksköterskor

(bortfall 0)

Semistrukturerade fokusgruppsintervjuer, innehållsanalys

Resultatet identifierade fem kategorier för att beskriva personalens upplevelser av kartläggnings systemet för trycksår för att förebygga trycksår. Dessa var följande; behov av information, utbildning och handledning över en längre period, kartläggning av trycksår- ett användbart verktyg i den förebyggande omvårdnaden av trycksår hos högriskpatienter, lätt att förstå och använda, ett nytt sätt att arbeta och tänka samt framtida möjligheter med systemet.

Hög

Gunningberg, L., Mårtensson, G., Mamhidir, A. G., Florin, J., Muntlin Athlin, Å., & Bååth, C.

(2015)

Sverige

Syftet med studien var att beskriva och jämföra kunskap rörande trycksårs förebyggande åtgärder hos svenska sjuksköterskor, undersköterskor och sjuksköterske-studenter

Kvantitativ metod 415 deltagare, varav 196 sjuksköterskor (Bortfall 3)

En deskriptiv, jämförande multicenterstudie, deskriptiv statistik

Resultatet visade att kunskapen om förebyggande åtgärder var oacceptabel eller på gränsen till oacceptabel, detta gällde alla professioner i studien. Högst värde i studien fick nutrition och riskbedömning och lägst hade minskningen av tryck och skjuv.

Hög

2

Hommel, A., Gunningberg, L., Idvall, E., & Bååth, C. (2017)

Sverige

Syftet var att utforska framgångsrika faktorer för att förhindra trycksår i sjukhus-inrättningar

Kvalititativ metod 39 personer

(bortfall 0)

Semi-strukturerade intervjuer Individuella samt i fokusgrupp)

Innehållsanalys

Studiens resultat visade på tre framgångsrika faktorer för att förebygga trycksår på sjukhus. Dessa var; skapa en bra organisation, bevara en varaktig medvetenhet samt inse fördelarna för patienten.

Hög

Hope Kolltveit, B.-C., Gjengedal, E., Graue, M., Iversen, M. M., Thorne, S., & Kirkevold, M. (2017)

Norge

Syftet var att identifiera vad hälso- och sjukvårdspersonalen ur olika personalgrupper uppfattade som väsentliga förutsättningar för en effektiv implementering av telemedicin som en ny hälso- och sjukvårdsteknik inom fotvård för diabetes

Kvalitativmetod med tolkande deskriptiv induktiv ansats

34 personer varav 24 sjuksköterskor (bortfall 0)

Fokusgrupps intervjuer

Genom vissa utmaningar i implementeringen av interventionen till en början kunde dessa utmaningar utforskas mer djupgående och fyra nyckelfynd upplevda av vårdpersonalen kunde identifieras; användarvänlig teknik och utbildning, en telemedicinspecialist, engagerade och ansvariga ledare samt effektiva kommunikationskanaler på organisatorisk nivå.

Hög

Kielo, E., Suhonen, R., Salminen, L., & Stolt, M. (2019)

Finland

Syftet var att identifiera allmänna kompetens-områden för sjuksköterskor och fotvårds-specialister som utför omvårdnad av svårläkta sår

Kvalitativ metod 23 personer (bortfall 0)

Semi- strukturerade fokusgrupps intervjuer

Studiens resultat visade att sjuksköterskans kompetensområden var indelade i kunskap, skicklighet och genomförande av sårvård samt värderingar och attityder gentemot sår och sårvård.

Hög

Lannering, C., Ernsth Bravell, M., & Johansson, L. (2017)

Sverige

Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskans erfarenheter av förebyggande omvårdnadsarbete genom att använda Senior Alert som är en strukturerade förebyggande vårdprocess

Induktiv kvalitativ metod

44 personer varav 26 sjuk-sköterskor (bortfall 0)

Semi strukturerade fokusgrupps intervjuer

Innehållsanalys

Resultatet i studien baserades på tre kategorier; brist på tillförlitlighet i bedömningen, värdet av struktur samt organisatoriska faktorer begränsar den förebyggande vården. Studien visar både positiva och negativa åsikter om värderingen av bedömningsskalan, Senior Alert.

Hög

Schaarup, C., Pape-Haugaard, L., Jensen, M. H., Laursem, A. C., Berark, S., &

Syftet med denna studie var att belysa sjuksköterskans professionella grund för behandling av sår i diabetiker

Kvalitativ metod 4 sjuk-sköterskor (bortfall 0)

Individuella intervjuer

Huvudresultatet i studien visade fem teman som var viktiga för sjuksköterskorna; erfarenhet, medvetenhet om informationskällor, ojämn nivå av kunskap inom professionen, verbal inlärning bland

Medel

3

Hejlesen, O. K. (2017)

Danmark

kollegor, kunskapsdelning bland sår-experter. Det tema som stod ut mer än de andra var erfarenhet, delvis för att sjuksköterskan var tvungen att lita på sina tidigare erfarenheter gällande diabetessår och delvis för att erfarenhet verkade vara ett krav för att få en anställning inom hemsjukvården.

Seppänen, S. (2019)

Finland

Syftet med studien var att beskriva den finska sjuksköterskans uppfattning om klientcentrerad sårvård och som har ett intresse i och är involverade i omvårdnad av sår

Kvalitativ metod 28 sjuk-sköterskor (bortfall 0)

Enkät med både strukturerade och öppna frågor Induktiv innehållsanalys

Resultatet kategoriserade klient centrerad sårvård i tre kategorier; klient, yrkesverksamma samt vårdorganisationen. Patienten är definierad som en agerande person gällande sårvård.

Medel

Skytt, B., Engström, M., Mårtensson, G., & Mamhidir, A. G. (2016)

Sverige

Syftet var att förstå sjukvårdpersonalens förväntningar och erfarenheter av deltagande i en intervention där tre bedömnings skalor för fall, nutrition och trycksår samt genomförandet av förebyggande åtgärder inom dessa områden under en 18 månaders period

Kvalitativ deskriptiv design, longitudinell

12 deltagare varav 8 sjuksköterskor (bortfall 0)

Semistrukturerade individuella intervjuer vid tre tillfällen, före, under och efter interventionen, innehållsanalys

Huvudresultatet visade att arbetsmetoden för att utföra tre riskbedömningar för fallskador, undernäring och trycksårs samtidigt upplevdes som centralt för att säkerställa vårdkvaliteten.

Hög

Sving, E., Fredriksson, L., Gunningberg, L., & Mamhidir, A. (2017)

Sverige

Syftet va Syftet var att beskriva sjuksköterskan, undersköterskan och avdelningschefens upplevelser och uppfattningar av en varierande sjukhusinställning som fokuserade på en implementering av ett underlagsbaserat på förebyggande av trycksår

Deskriptiv kvalitativ metod

36 personer varav 31 sjuk-sköterskor (bortfall 0)

Semi-strukturerade individuella intervjuer samt fokusgrupps intervjuer

Resultatet visade att interventionen och genomförande processen förändrade förståelsen och sättet att arbeta med trycksår: från att behandla till att förebygga.

Hög

Ylönen, M., Viljamaa, J., Isoaho, H., Junttila, K., Leino-Kilpi, H., & Suhonen, R.

Syftet var att undersöka effektiviteten av ett internetbaserat utbildningsprogram gällande omvårdnad av venösa bensår beträffande upplevd och teoretisk

Kvantitativ, Kvasi- experimentell studie med före- och efter-mätningar


Frågeformulär som deltagarna fick svara på i tre omgångar (alla deltagare

Resultatet visade statistiska signifikanta ökningar i kunskapsnivå i interventionsgruppen från första mätningen till den tredje och sista. I jämförelse-gruppen var kunskapsnivån konstant under hela

Medel

4

(2017)

Finland

kunskapsnivå samt attityder bland sköterskor som jobbar inom hemsjukvården.

deltog inte vid alla tre omgångar)

studien. Nivån av attityd förblev oförändrad under studien.

Ylönen, M., Viljamaa, J., Isoaho, H., Junttila, K., Leino-Kilpi, H., & Suhonen, R.

(2019)

Finland

Syftet var att bedöma kongruensen mellan sjuksköterskors uppfattning och teoretiska kunskap om behandling av venösa bensår före och efter en internetbaserad utbildning rörande vård av venösa bensår.

Kvantitativ, Kvasi experimentell studie med en intervention och jämförelse-grupp samt före och efter mätningar


Frågeformulär som deltagarna fick svara på i tre omgångar (alla deltagare deltog inte vid alla tre omgångar)

Resultatet visade att en ökning av överensstämmelse var mer frekvent statistiskt signifikanta i interventions-gruppen. Studiens resultat indikerar att det finns en möjlighet att öka överensstämmelsen mellan upplevd och teoretisk kunskap angående omvårdnaden av venösa bensår.

Medel

sjuksköterskans erfarenheter av svårläkta sår;

Documents