Hipertens riesgo vasc. 2011;28(3):79—82

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EDITORIAL

Situación actual de la hipertensión arterial maligna

Current situation of malignant arterial hypertension

E. Morales ∗, R. González y M. Praga

Servicio de Nefrología, Hospital 12 de Octubre, Madrid, Espana

Recibido el 13 de febrero de 2011; aceptado el 13 de mayo de 2011

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Disponible en Internet el 12 de junio de 2011

La hipertensión arterial maligna (HTAM) es una entidad quesigue presentándose en la práctica clínica diaria, pero sinembargo resulta cada vez más difícil encontrar referenciasdedicada a esta dolencia. Por otro lado, nos hemos acos-tumbrado a encontrar expresiones como «la HTAM es unadolencia infrecuente» o «la HTAM está desapareciendo»,que aluden claramente a una entidad clínica en vías deextinción1. Sin embargo, cuando reunimos los dos criteriosnecesarios para establecer el diagnóstico de HTAM (cifraselevadas de presión arterial y la realización de un fondo deojo con datos de retinopatía hipertensiva grado III o IV) elporcentaje de diagnóstico se incrementa de una forma nadadespreciable.

La prevalencia de la HTAM en la población hipertensaoscila entre el 1 y el 12%2,3; esta diferencia es tan ampliadependiendo del área geográfica y de la población remi-tida para estudio en las unidades de hipertensión o en elámbito hospitalario. En nuestra experiencia, la incidenciade la HTAM se ha mantenido constante a lo largo de las dis-tintas décadas (0,8-0,9 pacientes/100.000 personas/ano)4,a pesar de un cambio en las formas de presentación clínica(más formas asintomáticas), porque no hemos olvidado quela realización de un fondo de ojo en toda crisis hipertensivaconstituye el dato fundamental para el diagnóstico de unaHTAM4,5. El uso del oftalmoscopio debería formar parte dela práctica clínica habitual de médicos nefrólogos y de losresidentes, sin embargo, en los últimos anos su uso ha que-

dado relegado a los oftalmólogos. Este hecho supone que unporcentaje de pacientes no puedan ser diagnosticados deHTAM si no refieren síntomas visuales.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: emoralesr@senefro.org (E. Morales).

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El dano vascular se produce como consecuencia delesequilibrio entre los mecanismos vasoconstrictores y vaso-ilatadores; y un incremento de la actividad simpática y delistema renina-angiotensina-aldosterona en íntima asocia-ión con la disfunción endotelial (fig. 1). Esta amalgama deactores patogénicos da lugar a una lesión de la pared vascu-ar que permite el paso al endotelio de factores plasmáticosnecrosis fibrinoide) que dan lugar a un estrechamiento ybliteración de la luz vascular5,6.

La hipertensión arterial esencial no tratada continúaiendo la causa más frecuente de HTAM, con una frecuen-ia entre 1 y 7% (tabla 1)7. Entre las formas secundarias esmportante destacar las siguientes entidades por su frecuen-ia o su importancia: vasculorrenal, glomerular (asociada aa infección por el virus de la inmunodeficiencia humana,efropatía mesangial IgA) y fármacos8,9.

El cuadro clínico de la HTAM se caracteriza por unaarcada elevación de la presión arterial (PA) rápidamenterogresiva que se acompana de hemorragias y exudados en elondo de ojo (retinopatía grado III) con o sin edema de papilaretinopatía grado IV) junto a una lesión arteriolar difusaguda. Las cifras de PA sistólica (PAS) suelen ser superiores200 mmHg y las cifras de presión diastólica (PAD) superiores130 mmHg. Aunque históricamente se realizaba una dife-

enciación entre hipertensión acelerada (retinopatía gradoII) e hipertensión maligna (retinopatía grado IV), numero-os estudios clínicos han comprobado que estas diferenciasn el fondo de ojo son fases evolutivas de una misma situa-ión clínica y que ambas tienen un pronóstico similar10,11. Lafectación multiorgánica de la HTAM y sus manifestaciones

ependen, entre otras, de su repercusión cardiaca, cerebralrenal, principalmente6.

Los pacientes presentan un amplio abanico de síntomas,in embargo hasta en un 25% de los casos son asintomáticos

r España, S.L. Todos los derechos reservados.

80 E. Morales et al

MecanismosGenéticos (polimorfismo genes

ECA)

MecanismosAmbientales

(Tabaco, fármacos, drogas, etc)Grado crítico

de HTA

Factores locales Factores sistémicos

↓Sustancias vasodilatadoras(prostanglandinas,radicales libres)

↑PDGF, TGFβ

↑Actividad renina-angiotensina-aldosterona↑Actividad del SN simpático↑Endotelina 1, ↑Vasopresina

Mecanismos inmunológicos (autoanticuerpos)

Daño endotelial Natriuresis por presión

Depósito deplaquetas y fibrina

Hipovolemia

Necrosis fibrinoideHiperplasia intimal

↑Sustancias vasoconstrictoras

MAT

↑Presión arterialIsquemia tisular

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(mgpdreype2dterncdmced

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Figura 1 Mecanismos fisiopatológ

tabla 2)5. La cefalea y las alteraciones visuales son los sínto-as más frecuentes, la cefalea puede tratarse de un síntoma

uía, apareciendo meses antes del resto de los síntomas delaciente6. En nuestra serie, un gran porcentaje de pacientesiagnosticados de HTAM presentan deterioro de la funciónenal (65%) en el momento del diagnóstico4. En el 85% destos pacientes se presentan datos de fracaso renal agudoun 10% requieren tratamiento renal sustitutivo. La mayorarte de los pacientes tienden a recuperar la función renal ostabilizarla, el resto de los pacientes (aproximadamente un5%) sufren un deterioro progresivo de la función4,12. En lasiferentes series de la literatura se describen aquellos fac-ores que marcan claramente un peor pronóstico renal enl momento del diagnóstico: la presencia de insuficienciaenal previa, cifras elevadas de creatinina sérica, la protei-uria basal, microhematuria y durante el seguimiento: lasifras de PA y la proteinuria4,13,14. El número de eventos car-iovasculares en los pacientes con HTAM es elevado, en suayoría se trata de accidentes cerebrovasculares y dolen-

ia cardiaca (enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca,tc.). El consumo de tabaco y la PAS en el momento deliagnóstico constituyen los principales factores de riesgo4.

La importancia del diagnóstico de la HTAM es crucial por-

ue si el paciente no fuera tratado, el pronóstico renalvital sería muy pobre. En una gran mayoría de casos,

l diagnóstico de una HTAM suele deberse a una compli-ación de una HTA esencial mal controlada y raramente

tc8p

e la hipertensión arterial maligna.

curre en pacientes normotensos, en estos casos debería-os sospechar de una HTAM secundaria. La HTAM debidosu afectación multiorgánica y su morbimortalidad aso-

iada debe requerir una actuación inmediata, y por tanto,la administración de fármacos, en un gran porcentaje de

acientes, por vía parenteral15.Nuestros datos nos sugieren,que los bloqueantes del

istema renina-angiotensina-aldosterona deben ser los fár-acos de elección en estos pacientes, debido a su efecto

ntiproteinúrico y su control de la PA, los dos principales fac-ores de riesgo para la evolución renal de nuestros pacienteson HTAM4. Incluso con un tratamiento antihipertensivo efi-az, la mayoría de los pacientes con una HTAM presentann dano vascular agudo y algún signo de cronicidad. Estosallazgos suponen un constante riesgo para el desarrollo dea enfermedad coronaria, cerebrovascular y renal.

La mortalidad en los pacientes con HTAM ha ido dismi-uyendo a lo largo de las diferentes décadas. Las causase muerte más frecuentes son los accidentes cerebro-asculares y la cardiopatía isquémica. La supervivenciaa experimentado un incremento muy destacado en rela-ión con un diagnóstico más precoz, un mejor control dea PA y una mayor disponibilidad de fármacos antihiper-

ensivos eficaces. La introducción de fármacos como losalcioantagonistas y los BSRAA permitieron que en los anos0 encontráramos una clara mejoría del pronóstico delaciente y de la función renal, 90 y 80% a los 5 anos

Situación actual de la hipertensión arterial maligna 81

Tabla 1 Etiología de la hipertensión arterial maligna

Hipertensión arterial esencial malignizada

Hipertensión arterial maligna secundariaEnfermedad vasculorrenalAfección renal

GlomerulopatíasPrimariasNefropatía mesangial IgAGlomerulonefritis membranoproliferativaGlomerulonefritis membranosaSecundariasGlomerulonefritis post-infecciosaGlomerulopatías asociadas a infección por virus

(VIH, VHC)Nefropatía por reflujoOtras: pielonefritis crónicas, malformaciones renales

Enfermedades sistémicasLupus eritematoso sistémicoEsclerodermiaCrioglobulinemiaVasculitisSíndrome antifosfolípidoMicroangiopatía trombótica

EndocrinológicasFeocromocitomaHiperaldosteronismo primarioSíndrome de Cushing

TumoresCarcinoma de células renalesLinfomaTumor de Wilms

EclampsiaOtros

Abuso de simpaticomiméticos: cocaína, anfetaminaAnticonceptivos hormonalesEritropoyetinaFármacos anticalcineurínicos (ciclosporina, tacrolimus)Consumo de regalizFármacos antineoplásicos (anti-angiogénesis):

Tabla 2 Presentación clínica de los pacientes con hiper-tensión arterial maligna

Órganos Síntomas clínicos

Sistema nerviosocentral

Hemorragias intraparenquimatosas y/osubaracnoideasEncefalopatía hipertensiva

CefaleaAlteración del nivel de concienciaComaConvulsiones

Déficit neurológico focal (hemiparesia)Alteraciones visuales

Visión borrosaDisminución de la agudeza visualEscotomas

Cardiológico Síndrome coronario agudoInfarto agudo de miocardioAngor inestable. Angor

hemodinámicaFracaso ventricular izquierdo

Disnea de esfuerzoOrtopneaEdema agudo de pulmón

Disección aórtica agudaRenal Proteinuria, hematuria

Fracaso renal agudoInsuficiencia renal crónicaHiperaldosteronismo

Poliuria, polidipsiaHiponatremia, hipopotasemiaAlcalosis metabólica

Digestivo Hemorragia digestivaPancreatitis agudaIsquemia mesentérica

cdtico (subsidiaria incluso de tratamiento sustitutivo) conduceinexorablemente a la pérdida definitiva de función renal alargo plazo o si existe un valor del filtrado glomerular que

8090

100

506070

10203040

020181614121086420

Años

% d

e pa

cien

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ión

de F

R

Total <0,5 g/24h 0,5-1 g/24h 1-2 g/24h >2 g/24h

inhibidores de la tirosinquinasa, anti-VEFG

respectivamente16. En nuestra experiencia, la superviven-cia renal de nuestros pacientes con respecto a las seriesclásicas, ha mejorado claramente (84 y 77% a los 5 y 10 anosde seguimiento respectivamente)4. La severidad del dete-rioro de la función renal en el momento del diagnóstico,así como el peor control de la PA durante el seguimientoconstituyen los factores de peor pronóstico con respecto ala supervivencia renal. Sin embargo, encontramos un nuevoparámetro, que no había sido analizado con profundidad enlas diferentes series y que se convierte en el principal fac-tor de la supervivencia renal: la cuantía de la proteinuriadurante el seguimiento (fig. 2). La proteinuria es el únicofactor que mejor predice la supervivencia renal de nuestrospacientes. Este hecho, al igual que ocurre en otras dolen-cias renales ha sido considerado como el factor crucial en

la evolución de las nefropatías crónicas proteinúricas y nosorienta claramente a la predilección por aquellos fármacoscon un efecto antiproteinúrico más potente4. Por último,

Fp2

Hematológico Microangiopatía antitrombótica

abe senalar que no existe un consenso sobre si la existenciae una insuficiencia renal severa en el momento del diagnós-

igura 2 Evolución de la función renal según los valores deroteinuria. Tomada de Nephrology Dialysis Transplantation,0104.

8

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2

etermine razonablemente la evolución de la función renalras la fase aguda. La descripción de casos de abandono de laiálisis por recuperación parcial de la función renal durantel seguimiento17,18 y la mejoría o estabilidad de la funciónenal durante el seguimiento en un porcentaje significativoe pacientes con fracasos renales severos dejan abierta lauerta a una posible recuperación de la función renal enstos pacientes4,19

Por lo tanto, debemos considerar a la HTAM como «unantidad clínica vigente», y aunque la supervivencia de launción renal y de los pacientes ha mejorado en estos anos,s fundamental su diagnóstico precoz, reconocer los facto-es pronósticos y establecer un tratamiento enérgico capaze mejorar la supervivencia.

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