sistema de gestión integrado código: sgi -p 23 (iso 9001
TRANSCRIPT
Sistema de Gestión Integrado
(ISO 9001/ ISO 14001/ ISO 45001) Investigación de Incidentes
Código: SGI-P-23
Fecha:28.07.2020
Revisión: 13
Página 1 de 25 Aura Ingeniería S.A.
PROCEDIMIENTO
SGI-P-23
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
CONTENIDOS
1. PROPÓSITO
2. ALCANCE
3. DOCUMENTOS RELACIONADOS
4. DEFINICIONES Y ABREVIATURAS
5. RESPONSABLE
6. EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
7. METODOLOGÍA
8. REGISTROS
9. ANEXOS
10. CONTROL DE MODIFICACIONES
Preparado por: Revisado por: Aprobado por:
José Miguel Cárdenas S.
Medición y Monitoreo SGI
Aura Ingeniería S.A.
Ximena Bravo A.
Jefe corporativo SGI
Aura Ingeniería S.A.
Oscar Acosta S.
Sub-Gerente SST&MA
Aura Ingeniería S.A.
Firma: Firma: Firma:
Sistema de Gestión Integrado
(ISO 9001/ ISO 14001/ ISO 45001) Investigación de Incidentes
Código: SGI-P-23
Fecha:28.07.2020
Revisión: 13
Página 2 de 25 Aura Ingeniería S.A.
1.0 PROPOSITO
El propósito de este procedimiento es establecer la metodología de investigación de
incidentes, establecer causas y determinar las medidas de control tendientes a evitar su
ocurrencia y recurrencia de los eventos relacionados con ambiente, seguridad y salud en el
trabajo.
2.0 ALCANCE
Este procedimiento aplica a todos los Proyectos u Obras y Oficina Central de Aura
Ingeniería S.A. y Desarrollos Mineros Aura Spa, así como a empresas Contratistas y/o sub
contratistas cuando corresponda.
3.0 DOCUMENTOS RELACIONADOS
- SGI-P-14 “Procedimiento de No Conformidades, Acción Correctiva y Acción
Preventiva”
- SGI-P-15 “Procedimiento de Aspectos/Impactos Ambientales, Evaluación y
Medidas de Control”
- SGI-P-16 “Procedimiento de Identificación de Peligros, Evaluación y Control”
4.0 DEFINICIONES Y ABREVIATURAS
Incidente: Suceso que surge del trabajo o en el transcurso del trabajo que podría tener o
tiene como resultado lesiones y deterioro de la salud (ISO 45001)
Incidente de Alto Potencial: Evento que tuvo la potencialidad de generar una fatalidad o
un accidente grave, en el cual no funcionaron adecuadamente las medidas de control
establecidas.
Accidente del Trabajo: Se entiende por accidente del trabajo toda lesión que sufre un
trabajador a causa o con ocasión del trabajo y que le produzca lesiones de incapacidad o
muerte (Ley 16.744).
Acciones correctivas: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad
detectada u otra situación indeseable.
Acciones preventivas: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad
potencial no deseada.
Sistema de Gestión Integrado
(ISO 9001/ ISO 14001/ ISO 45001) Investigación de Incidentes
Código: SGI-P-23
Fecha:28.07.2020
Revisión: 13
Página 3 de 25 Aura Ingeniería S.A.
Peligro: Fuente con un potencial para causar lesiones y deterioro de la salud (ISO 45001)
Daños a la Propiedad: Incidente que resulta en daño físico, ya sea a materiales, equipos,
instalaciones, estructura u otros, razón por la que se generan pérdidas de magnitud
variable.
Falla Operacional: Incidente que resulte en pérdida, pero no en daño físico a la propiedad
o en lesión de las personas. Falla en los controles de la operación que genera un daño en
un proceso productivo.
Cuasi Incidente: Acontecimiento no deseado, que, bajo circunstancias ligeramente
diferentes, podría haber resultado en lesión a las personas, la propiedad o el medio
ambiente.
Agente del Incidente: Es el elemento físico del ambiente que tiene participación directa en
la generación del accidente. Normalmente los podemos clasificar, como por ejemplo
materiales, medios de producción, estructuras, herramientas, etc.
Fuente del Incidente: Es el trabajo que la persona ejecutaba en el momento de ocurrir el
suceso.
Acto o Acción Sub estándar: Es todo acto u omisión que comete el trabajador, que lo
desvía de la manera aceptada cómo correcta y segura para desarrollar una actividad o
trabajo. Ej.: No cumplir con el procedimiento, Almacenar en lugar no establecido, No usar
el EPP, Operar sin autorización, etc.
Condición Sub estándar: Condición que se encuentra presente en el ambiente y que se
escapa del estándar ACEPTADO como correcto. Ej.: Falta de protección de los sistemas,
Zona con gases, Problemas de ventilación, Equipos inadecuados, etc.
Causas Inmediatas: Hecho o circunstancia que causa inmediatamente un incidente. Se
relacionan los actos y condiciones inseguras.
Causas Básicas: Factores que hacen posible la existencia de una causa directa y que
generalmente se relacionan con factores personales y del trabajo.
Factores Personales: Son los que hacen que la gente actúe de una determinada manera, es
decir, el por qué hace o no lo que corresponde. Ejemplo: la gente no sabe qué hacer o cómo
hacerlo (Desconoce), la gente no quiere hacerlo como corresponde (Desmotivada) o la
gente no puede hacerlo (Incapacitada o Desadaptada).
Sistema de Gestión Integrado
(ISO 9001/ ISO 14001/ ISO 45001) Investigación de Incidentes
Código: SGI-P-23
Fecha:28.07.2020
Revisión: 13
Página 4 de 25 Aura Ingeniería S.A.
Factor Técnico del Trabajo: Son aquellos que permiten la existencia de condiciones de
riesgo tanto ambientales como en los equipos, materiales o métodos de trabajo. Ejemplos:
Falta de normas de trabajo o normas de trabajo inadecuado, diseño o mantenimiento
inadecuado de las máquinas y/o equipos, etc.
Declaración Individual de Accidente de Trabajo (DIAT): Documento formal mediante
el cual el empleador declara al organismo administrador la ocurrencia de un accidente con
lesión a personas.
Enfermedad Profesional: Identificación de una condición física o mental adversa actual
y/o empeorada por una actividad del trabajo y/o una situación relacionada.
Lesión con Tiempo Perdido (CTP): Incidente que resulta en lesión (enmarcado en el
concepto de accidente del trabajo, Art. N°5 Ley 16.744), motivo por el cual un trabajador
no vuelve a laborar.
Lesión sin Tiempo Perdido (STP): Incidente que resulta en lesión en un trabajador
(enmarcado en el concepto de accidente del trabajo, Art. N°5 Ley 16.744), motivo por el
que, al consultar a un facultativo, éste no le da reposo; es decir, vuelve a laborar a su turno.
Aprendizaje Organizacional: Proceso de crear, retener y transferir y utilizar el
conocimiento dentro de una organización.
5.0 RESPONSABILIDADES
Gerentes de Operaciones
- Proporcionar los recursos para la ejecución de las actividades contenidas en este
procedimiento.
- Determinar la participación de especialistas o peritos internos o externos en el proceso
de investigación de incidentes.
- Definir la comisión técnica de investigación de incidentes incapacitantes y de alto
potencial.
- Liderar la comisión de investigación de incidentes incapacitantes y de alto potencial.
- Controlar la emisión de los informes finales a la subgerencia SST&MA y a la Gerencia
General en los plazos definidos.
- Participar en la presentación del informe, por parte del Administrador de Contrato, al
Gerente General.
- Controlar el cumplimiento de las acciones correctivas generadas de investigación de
incidentes.
Sistema de Gestión Integrado
(ISO 9001/ ISO 14001/ ISO 45001) Investigación de Incidentes
Código: SGI-P-23
Fecha:28.07.2020
Revisión: 13
Página 5 de 25 Aura Ingeniería S.A.
Sub Gerente de Seguridad, Salud en el Trabajo y Medio Ambiente
- Aprobar y difundir el presente procedimiento.
- Controlar que se ejecuten las investigaciones de todos los incidentes acontecidos en los
centros de trabajo de la empresa, CTP – STP – Alto Potencial.
- Asesorar y participar en la investigación de los incidentes Incapacitantes y de Alto
Potencial que se estime pertinente.
- Revisar y aprobar informes de investigación de accidentes fatales, graves e incidentes
de alto potencial.
- Asegurar la información a los Organismos fiscalizadores de la ocurrencia de accidentes
graves y fatales en cualquier centro de trabajo.
- Efectuar seguimiento al cierre de las acciones correctivas generadas de la investigación
de incidentes
Gerencia de Administración
- En el caso de incidente fatales o graves el gerente de administración en conjunto con la
gerencia general coordinara la comunicación interna y externa que se requiera.
Administrador de Contrato
- Reportar en forma inmediata todos los incidentes que ocurran en su Obra.
- Participar en la comisión de investigación de incidentes incapacitantes, graves / fatales o de
alto potencial acontecidos en su centro de trabajo.
- Controlar que, ante la ocurrencia de cualquier incidente grave, fatal o incidente de alto
potencial, se cumpla con los avisos y acciones de resguardo, estipulados en la normativa
legal.
- Aprobado el informe final, deberá efectuar la presentación a la Gerencia General y de
requerirse al Directorio.
- Controlar el cumplimiento de las acciones correctivas generadas de los informes de
investigación.
Jefes de Operaciones / Jefes de Áreas.
- Reportar e investigar de inmediato la ocurrencia de un incidente que acontece en su área de
trabajo y disponer que se adopten las medidas de resguardo y atención del o los afectados.
- Realizar la investigación de incidentes y participar del equipo técnico de investigación de
incidentes incapacitantes o de alto potencial de requerirse por el líder de la Comisión.
- Registrar y difundir los incidentes de los trabajadores de su área de trabajo, así como los
generados en otros centros de trabajo de la empresa. - Implementar el plan de acciones correctivas y/o preventivas dentro de su ámbito de
administración.
- Verificar la eficacia de las acciones correctivas y/o preventivas dentro de su ámbito de
administración.
Sistema de Gestión Integrado
(ISO 9001/ ISO 14001/ ISO 45001) Investigación de Incidentes
Código: SGI-P-23
Fecha:28.07.2020
Revisión: 13
Página 6 de 25 Aura Ingeniería S.A.
Comité Paritario de Higiene y Seguridad
- Sin perjuicio de las atribuciones contempladas en el D.S. N° 54 en la Ley N° 16.744 y Ley
20.123, participar en los equipos de investigación.
- Pronunciarse sobre negligencia inexcusable.
- Entregar medidas de control e implementar acciones necesarias para mejorar las acciones
o condiciones que originaron el evento.
Trabajadores
- Reportar en forma inmediata cualquier incidente que le ocurra o del que haya tomado
conocimiento.
- Colaborar en la investigación de incidentes, entregando información objetiva y veraz.
6.0 EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
No aplica.
7.0 METODOLOGÍA
7.1 COMUNICADO DE INCIDENTE.
A LA ORGANIZACION
Todo trabajador, sea propio, contratista o subcontratista, que se vea involucrado en un
incidente (lesión, alto potencial, daño a la propiedad o falla operacional), inclusive en la
eventualidad de ser testigo indirecto o circunstancial, tiene el deber y la obligación de
reportar este hecho a la brevedad a un supervisor o su jefe directo.
Los trabajadores deben reportar cualquier desviación o hallazgos propio de Aura
Ingeniería S.A. o de empresas colaboradoras, que ocurran en el desarrollo de las
operaciones, que afecten o puedan afectar a las personas o al medio ambiente, según lo
establecido en Instructivo SGI-P-40.
Para el comunicado de Incidentes se deberá cumplir con lo establecido en Anexo N°1 SGI-
P-23/R01 “Flujograma de Comunicación de Incidentes”
En el caso de los incidentes con lesión (STP, CTP, Graves, Fatales) o de Alto Potencial, el
Jefe Directo debe reportar inmediatamente al Administrador de Contrato en obra y al
Departamento SGI, siendo este último quien debe comunicar el incidente a la Sub Gerencia
de SST y Depto. SGI Corporativo en Oficina Central.
Sistema de Gestión Integrado
(ISO 9001/ ISO 14001/ ISO 45001) Investigación de Incidentes
Código: SGI-P-23
Fecha:28.07.2020
Revisión: 13
Página 7 de 25 Aura Ingeniería S.A.
Es responsabilidad del Administrador de Contrato reportar el incidente a Gerente de
Operaciones y este al Gerente General. Luego deberá comunicar el incidente en un plazo
no mayor a 4 horas de acontecido, mediante formulario SGI-P-23/R-02 “Comunicado de
Incidente”, Anexó N°2, al grupo de correo [email protected], este correo,
que incorpora al directorio, Gerencia general, Administradores de Contratos y Jefes SGI,
solo estará habilitado para los Administradores de Contratos y Jefes SGI de cada Obra,
En el caso de los incidentes con lesión a las personas acontecido en Oficina Central o
Unidad d Maquinaria, el Jefe Directo debe reportar inmediatamente a la Sub Gerencia de
SST&MA / Depto. de SGI, y a la organización en el mismo registro de Comunicado de
Incidentes.
AL MANDANTE / CLIENTE
La comunicación al mandante / cliente se efectúa de acuerdo a los medios, registros y
tiempos que éstos hayan definido. En caso de no existir por parte del mandante un registro
para estas comunicaciones, se utilizará el registro SGI-P-23/R-02 Comunicado de
Incidentes.
EN CASO DE ACCIDENTE GRAVE, FATAL:
En conformidad con lo dispuesto en los incisos cuarto y quinto del artículo 76 de la Ley
Nº16.744, La resolución exenta N°156/2018 “Compendio de Normas del Seguro Social de
Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales” y la Norma Técnica 142/2012 del
MINSAL para la implementación de sistema de vigilancia de accidentes de trabajo con
resultado de muerte y graves, ante la ocurrencia de un accidente del trabajo grave, el
empleador deberá:
• Suspender en forma inmediata las faenas afectadas y, de ser necesario, permitir a los
trabajadores evacuar el lugar de trabajo.
• Informar inmediatamente de lo ocurrido a la Inspección del Trabajo (Inspección) y a la
Secretaría Regional Ministerial de Salud (SEREMI) que corresponda.
• En el caso de accidente fatal, Informar a Carabineros de Chile al nivel 133, quienes a
su vez informaran al Ministerio Publico, cuyos Fiscales determinaran las acciones a
seguir.
Además, se deberá al Organismo Administrador del Seguro, Mutual de Seguridad Cámara
Chilena de la Construcción.
Para los efectos de las obligaciones antes señaladas, se establecen las siguientes
definiciones, de acuerdo con el concepto de accidente del trabajo previsto en el inciso
primero del articulo 5° de la ley N° 16.744:
Sistema de Gestión Integrado
(ISO 9001/ ISO 14001/ ISO 45001) Investigación de Incidentes
Código: SGI-P-23
Fecha:28.07.2020
Revisión: 13
Página 8 de 25 Aura Ingeniería S.A.
1. Accidente del trabajo fatal
Es aquel accidente que provoca la muerte del trabajador en forma inmediata o como
consecuencia directa del accidente.
2. Accidente del trabajo grave
Es aquel accidente que genera una lesión, a causa o con ocasión del trabajo, y que:
a) Provoca en forma inmediata (en el lugar del accidente) la amputación o perdida de
cualquier parte del cuerpo.
Se incluyen aquellos casos que produzcan, además, la pérdida de un ojo; la pérdida
total o parcial del pabellón auricular; la perdida de parte de la nariz, con o sin
compromiso óseo; la perdida de cuero cabelludo y el desforramiento de dedos o
extremidades, con y sin compromiso óseo.
b) Obliga a realizar maniobras de reanimación
Debe entenderse por estas, el conjunto de acciones encaminadas a revertir un paro
cardiorrespiratorio, con la finalidad de recuperar o mantener las constantes vitales
del organismo. Estas pueden ser básicas (no se requiere de medios especiales y las
realizadas cualquier persona debidamente capacitada); o avanzadas (se requiere de
medios especiales y las realizan profesionales de la salud debidamente entrenados).
c) Obliga a realizar maniobras de rescate
Son aquellas destinadas a retirar al trabajador lesionados cuando este se encuentre
impedido de salir por sus propios medios o que tengan por finalidad la búsqueda de
un trabajador desaparecido.
d) Ocurra por acida de alturas de más de 1.8 metros
Para efectos la altura debe medirse tomando como referencia al nivel mas bajo. Se
incluyen las caídas libres y/o con deslizamiento. Caídas a hoyos o ductos, aquellas
con obstáculos que disminuyan la altura de la caída y las caídas detenidas por equipo
de protección personal u otros elementos en el caso de que se produzcan lesiones.
e) Ocurra en condiciones hiperbáricas
Como por ejemplo aquellas que ocurran a trabajadores que realizan labores de buceo
u operan desde el interior de cámaras hiperbáricas.
f) Involucra un numero tal de trabajadores que afecten el desarrollo normal de las
faenas.
Sistema de Gestión Integrado
(ISO 9001/ ISO 14001/ ISO 45001) Investigación de Incidentes
Código: SGI-P-23
Fecha:28.07.2020
Revisión: 13
Página 9 de 25 Aura Ingeniería S.A.
Las anteriores definiciones no son de carácter clínico ni médico legal, sino operacional
y también por finalidad que el se reconozca con facilidad cuando se debe proceder según
lo establecido en la Ley.
3. Faena afectada
Corresponde a aquella área o puesto de trabajo en que ocurrió el accidente, pudiendo
incluso abarcar la totalidad del centro de trabajo. Dependiendo de las características y
origen del siniestró y en la cual, de no adoptar la entidad empleadora medidas
correctivas inmediatas, se pone en peligro la vida o salud de otros trabajadores.
Informar inmediatamente de ocurrido accidente del trabajo fatal o grave a la Inspección del
Trabajo y a la Seremi de Salud que corresponda al domicilio en que este ocurrió. Esta
comunicación se realizará por vía telefónica al número único 600 42 000 22
Exigencia: La reanudación de faenas sólo podrá ser autorizada por la entidad fiscalizadora
que corresponda: Dirección del Trabajo o SEREMI de Salud.
Faena afectada: Aquella área o puesto de trabajo en que ocurrió el accidente, pudiendo
incluso abarcar la faena en su conjunto, dependiendo de las características y origen del
siniestro, en la cual, de no adoptar la empresa medidas correctivas inmediatas, se pone en
peligro la vida o salud de otros trabajadores.
El Decreto Supremo N°132/2002 del Ministerio de Minería, que “Aprueba Reglamento
de Seguridad Minera”, artículo 77, establece que se informarán inmediatamente a la
correspondiente Dirección Regional del Sernageomin los accidentes que hayan causado la
muerte de uno o más trabajadores o alguna de las siguientes lesiones:
• Fractura de cabeza, columna vertebral y caderas.
• Amputación de mano, pie o parte importante de estas extremidades.
• Ceguera, mudez o sordera total.
• Quemaduras susceptibles de ocasionar invalidez parcial o total.
• Intoxicaciones masivas.
• Toda lesión grave con el potencial de generar invalidez total y permanente.
• Los hechos que, aun cuando no hubieren ocasionado lesiones a los trabajadores,
revistan un alto potencial de daños personales o materiales, tales como: incendios,
explosión, derrumbes, estallidos masivos de rocas, colapso de acopios, emergencias
ambientales y otras emergencias que hayan requerido la evacuación parcial o total de
la mina u otras instalaciones.
Datos de contacto Sernageomin:
Correo electrónico: [email protected]
Contacto telefónico: 2 2482 5500
Sistema de Gestión Integrado
(ISO 9001/ ISO 14001/ ISO 45001) Investigación de Incidentes
Código: SGI-P-23
Fecha:28.07.2020
Revisión: 13
Página 10 de 25 Aura Ingeniería S.A.
PRESENTACIÓN INFORME AL GERENTE GENERAL
En caso de accidente grave o fatal, el Administrador del Contrato en conjunto con Gerente
de Operaciones, efectuarán presentación al Gerente General en fecha previa a reunión de
Directorio, en virtud de fecha de reunión, la presentación podrá ser con información
preliminar. Terminada la investigación se efectuará presentación definitiva.
En caso de incidente CTP y/o De Alto Potencial, el Administrador de Contrato realizara
presentación de informe preliminar o definitivo al Gerente General, en fecha previa a
reunión de Directorio.
7.2. ACCIONES INMEDIATAS POS INCIDENTE
Son aquellas que se deben tomar inmediatamente acontecido el incidente, con el fin de
prestar los primeros auxilios a lesionado(s), aplicar protocolos que correspondan y asegurar
/ aislar el sector donde aconteció el evento, con el fin de evitar una repetición del mismo
por condiciones ambientales adversas, y que no se produzca “cambios” en las condiciones
mismas del sector que aportaran información en el proceso de investigación. Además, de
obtener la primera información del evento para la confección y entrega de reportes
respectivos.
7.3. RESPONSABLES DE LA INVESTIGACION
La investigación de incidente se realizará según el tipo de incidente:
Accidente Sin Tiempo Perdido (STP)
Responsables: Administrador de Contrato, Jefe de Operaciones, jefe de área
Plazo investigación: 5 días
Accidente Con Tiempo Perdido (CTP)
Responsables: Administrador de Contrato, Jefe de Operaciones, jefe de área, jefe SGI
Plazo investigación: 7 días
Accidente Fatal / Grave o de Alto Potencial:
Responsables: Gerente de Operaciones, Administrador de Contrato, Jefe de Operaciones, jefe de área, jefe SGI otro a definir por el Gerente General.
Plazo investigación: 30 días
Sistema de Gestión Integrado
(ISO 9001/ ISO 14001/ ISO 45001) Investigación de Incidentes
Código: SGI-P-23
Fecha:28.07.2020
Revisión: 13
Página 11 de 25 Aura Ingeniería S.A.
Para los dos primeros eventos el que liderará la investigación será el Administrador
de Contrato, en el tercer tipo será el Gerente de Operaciones o quién designe el gerente
General.
Conformado el equipo de investigación se confeccionará carta Gantt del proceso de
investigación, siendo de responsabilidad del líder de la investigación, enviarla al Gerente
General y Sub gerencia SST.
En caso de eventos de Falla Operacional, Cuasi incidente o Daño a la Propiedad, el
Administrador de Contrato, en conjunto con Jefe SGI de obra, designarán el equipo de
investigación en obra, debiendo quedar registrado en documento SGI-P-23/R03 “Informe
de Investigación de Incidente” y/o en presentación Power Point en la misma secuencia de
los pasos de la investigación.
7.4 RECOPILACIÓN DE LA INFORMACION
Con el fin de poder inferir, deducir, dilucidar o resolver por qué aconteció un determinado
incidente, se deben recopilar todas las evidencias físicas posibles, mediante croquis,
fotografías, videos, declaraciones, entrevistas, interrogatorios, peritajes técnicos, etc.
En las investigaciones, la descripción del evento debe ser breve y clara, pero siempre debe
responder las siguientes preguntas (quién, que, como, cuando, donde).
Para lograr entender el incidente y los eventos que llevaron a ello, la recopilación de datos
se realizará de manera ordenada y sistemática, de acuerdo a cinco categorías:
1. Personas: corresponde a la evidencia relacionada con los testigos y personas relevantes
involucradas, el objetivo de las entrevistas es entender que sucedió.
2. Entorno: corresponde a la verificación en terreno, del lugar donde se produce el
incidente y considerar las condiciones del entorno que podrían haber inducido al
incidente, justo en el momento en que la tarea se estaba realizando.
3. Equipos: verificar que equipos estaban involucrados en el incidente. Es importante
verificar la condición de operatividad de los mismos o algo que pudiera haber cambiado
respecto a su diseño.
4. Procedimientos y documentos asociados a la tarea, actividad o proceso: Se debe
determinar que tarea se estaba realizando y en función de eso examinar las instrucciones de trabajo, procedimientos, determinando si se realizó planificación del trabajo, si los
procedimientos estaban vigentes y eran conocidos, HPT/ART adecuado para la tarea y
cumplimiento de los controles establecidos.
Sistema de Gestión Integrado
(ISO 9001/ ISO 14001/ ISO 45001) Investigación de Incidentes
Código: SGI-P-23
Fecha:28.07.2020
Revisión: 13
Página 12 de 25 Aura Ingeniería S.A.
5. Factores Organizacionales: Elementos del Sistema de Gestión para la Seguridad y
Salud en el Trabajo.
En cada proceso de recolección de evidencia, se deben identificar los controles establecidos
que aplican a la actividad o tarea en la cual ocurre el incidente, para posteriormente evaluar
por qué este control no fue efectivo (no se aplicó, falló, no fue suficiente para mitigar el
efecto, entre otros).
7.5 ORDENAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
Efectuada la recolección de la información se debe proceder a su ordenamiento con el fin
de determinar y entender los eventos que desencadenaron el incidente y el porqué. Para este
fin se debe efectuar:
Cronograma de eventos:
El cronograma debe incorporar los días / turnos / horas u otros que se requieran para poder
entender el incidente, e identificar los eventos relevantes que generan el incidente.
Análisis de los 5 ¿por qué?
Para los eventos relevantes que “no debieron suceder” identificados en el cronograma. No
necesariamente serán 5 iteraciones, estas serán de acuerdo a la identificación de las causas
directas, básicas y fallas de Control del sistema. Habiendo identificado estas fallas
sistémicas, ya no es necesario continuar la iteración.
7.6 ANALISIS CAUSAL
En el proceso de análisis causal es importante el orden y estructura de los diferentes factores
causales que intervienen en el desencadenamiento del incidente pero que en la esencia
permita determinar fundadamente los controles que fallaron y el nivel de barreras que deben
implementarse. En este proceso se deben determinar:
- Causas inmediatas: La comisión investigadora deberá individualizar los estándares
vulnerados. Es decir, los síntomas, errores o causas inmediatas que provocaron el
incidente, identificando los actos sub estándares o errores de desempeño y las
condiciones sub estándares o defectos físicos en equipos, materiales o ambiente.
- Causas básicas: Identificadas las causas inmediatas que provocaron el incidente, se
deberá precisar por cada causa inmediata definida, la o las causas básicas que la
explican, identificando en esta etapa, los Factores Personales y los Factores del Trabajo.
Sistema de Gestión Integrado
(ISO 9001/ ISO 14001/ ISO 45001) Investigación de Incidentes
Código: SGI-P-23
Fecha:28.07.2020
Revisión: 13
Página 13 de 25 Aura Ingeniería S.A.
- Fallas de control: Identificadas las causas básicas – factores personales y del trabajo -
se deberá determinar por cada causa básica el por qué se originó ésta, para lo cual se
debe analizar qué fallo del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo.
El Análisis de Causas debe ser registrado, en el Formulario SGI-P-23/R03 “Informe de
Investigación de Incidentes”.
7.7 ACCIONES CORRECTIVAS
Las acciones correctivas cuyo objetivo es evitar la repetición del incidente, deben tener una
relación directa con las causas del incidente y no con otras situaciones que se pudieran haber
evidenciadas en la investigación, pero sin relación con el accidente. Cada acción correctiva
debe tener designado un responsable y fecha de cierre.
Las acciones correctivas se deben definir según lo establecido en SGI-P-14 “No
Conformidades y Acciones correctivas”
7.8 CONCLUSIONES E INFORME FINAL
Conclusión: La investigación del incidente debe incorporar una conclusión final, en la cual
se establecen claramente las razones de ocurrencia del evento.
Informe Final: Concluida la investigación se deberá emitir el informe final el cual deberá
incorporar todos los eventos, hechos, pruebas, información, causas y acciones correctivas,
debiendo incorporar como mínimo los siguientes antecedentes:
a.- Identificación del accidentado
b.- Descripción del incidente
c.- Descripción de los antecedentes relevantes recopilados
d.- Análisis Causal
e.- Acciones Correctivas
f.- Cuantificación de pérdidas
g.- Conclusión
El informe final será enviado al Gerente General, cuando corresponda, y a la Sub Gerencia
SST&MA y Área SGI de la empresa. En la condición de tener que entregar informa a alguna
Autoridad, este en forma previa deberá ser revisado por la Gerencia General.
Sistema de Gestión Integrado
(ISO 9001/ ISO 14001/ ISO 45001) Investigación de Incidentes
Código: SGI-P-23
Fecha:28.07.2020
Revisión: 13
Página 14 de 25 Aura Ingeniería S.A.
7.9. IMPLEMENTACION, SEGUIMIENTO Y EVALUACION DE ACCIONES
CORRECTIVAS.
Los responsables de la implementación de las acciones, deben gestionar la obtención de los
recursos necesarios en las instancias y niveles pertinentes con el propósito de implementar
cabal y oportunamente las acciones definidas. A medida que se vayan cerrando las acciones
correctivas, deberán ser informadas a la Subgerencia SST&MA y área SGI de la Empresa.
Concluida la ejecución de las acciones, los responsables de investigar los incidentes,
verifican y evalúan la efectividad de las acciones implementadas para eliminar las causas
que generaron el incidente. Se debe monitorear sistemáticamente el cumplimiento de las
medidas de control establecidas en los informes de investigación de los
accidentes/incidentes, con especial foco en aquellos de carácter grave o de alto potencial.
Satisfecha esta condición, el Departamento de SGI o de Prevención de Riesgos de las
faenas, según corresponda archiva la documentación generada para futuras revisiones.
7.10 COMUNICACIÓN Y APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
La comunicación de los resultados de las investigaciones de incidentes debe ser difundida
por los integrantes del Comité Paritario de Higiene y Seguridad y/o Jefaturas directas a
todas las unidades y obras de la empresa.
Cada vez que se genere un incidente en obra grave, fatal, con tiempo perdido, de Alto
Potencial, Cuasi incidente relevante y concluida la investigación, el jefe SGI donde
aconteció el incidente, deberá confeccionar registro SGI-P-23/R-04 (Anexo N°4)
“Aprendizaje Organizacional” y lo enviará a Sub Gerencia SST&MA. El plazo para su
envío será de cuatro días una vez terminada la investigación.
El documento será revisado por Subgerencia SST&MA y una vez validado será enviado a
todas las obras y áreas de la empresa, con un plazo máximo de cuatro días, dirigido a
gerentes, administradores y jefes SGI. Recibido el documento la administración de la obra
u área deberá revisar que las acciones correctivas / preventivas le apliquen y si se encuentran
implementadas, caso contrario se deberá generar un programa con fecha y responsable. Este
documento será enviado a Sub Gerencia SST&MA validado por administrador de obra o
jefe de área.
En forma mensual, dentro de los 5 primeros días hábiles del mes siguiente, cada obra u área
deberá informar del estatus de cierre de las actividades del programa establecido. Estas
acciones serán auditables en los procesos por parte de SGI Corporativo.
Sistema de Gestión Integrado
(ISO 9001/ ISO 14001/ ISO 45001) Investigación de Incidentes
Código: SGI-P-23
Fecha:28.07.2020
Revisión: 13
Página 15 de 25 Aura Ingeniería S.A.
8.0 REGISTROS
- SGI-P-23/R01: Flujograma de Comunicación de Incidentes
- SGI-P-23/R02: Comunicado de Incidente
- SGI-P-23/R03: Informe de Investigación de Incidentes
- SGI-P-23/R04: Aprendizaje Organizacional
9.0 ANEXOS
- Anexo Nº 1: SGI-P-23/R01 “Flujograma de Comunicación de Incidentes”
- Anexo Nº 2: SGI-P-23/R02 “Comunicado de Incidente”
- Anexo N° 3: SGI-P-23/R-03 “Informe de Investigación de Incidentes”
- Anexo N° 4: SGI-P-23/R-04 “Aprendizaje Organizacional”
- Anexo N° 5: Tabla de Factores de Trabajo y Personales.
10.0 CONTROL DE MODIFICACIONES
FECHA MODIFICACIONES REALIZADAS
06.01.10 - Se cambia responsabilidad de Jefes de Áreas a Jefes Directos.
- Se incorpora plazo para investigar los incidentes en el punto 7.2.
06.05.10
- Se modifica la metodología del procedimiento de Investigación de
Incidentes.
- Se modifican los registros de reportes e informe de investigación de
incidentes.
15.02.11
- Se modifica la metodología del procedimiento de Investigación de
Incidentes en el punto 7.1
- Se modifican los registros de reportes e informe de investigación de
incidentes.
- Se incorpora listado de Factores Personales y Factores del Trabajo.
06.07.11
- Se incorpora en el punto 4.0 la definición de Daño a la Propiedad.
- Se clarifica en el punto 7.1 Magnitud de Consecuencias, los responsables
de investigar, según el caso.
- Se modifica registro SGI-P-23/R01 “Reporte de Incidente”.
29.01.13 - Se realizan cambios en punto 4.0 Definiciones y Abreviaturas, Peligro,
Incidente, Aspecto Ambiental, Impacto Ambiental, Daños a la propiedad,
Falla Operacional, Cuasi Accidente, Acto o Acción Sub estándar,
Condición Sub estándar.
- Se modifica Aura Ingeniería Ltda. por Aura Ingeniería S.A.
20.07.15 - Actualización de punto 4.0. Definiciones y Abreviaturas: Peligro,
Incidente, Accidente del Trabajo, Acciones correctivas, Acciones
preventivas, causas inmediatas, causas básicas, DIAT, daño a la
Sistema de Gestión Integrado
(ISO 9001/ ISO 14001/ ISO 45001) Investigación de Incidentes
Código: SGI-P-23
Fecha:28.07.2020
Revisión: 13
Página 16 de 25 Aura Ingeniería S.A.
propiedad, enfermedad profesional, falla operacional, incidente de alto
potencial, lesión CTP, lesión STP, primeros auxilios.
- Actualización de responsabilidades: Gerente, Administrador de Contrato,
Supervisores y Jefes de Áreas, Comités Paritarios y Trabajadores.
- Modificación punto 7.1., metodología de reportar por parte de los
trabajadores. Actuación frente a accidente con alto potencial o grave.
- Modificación punto 7.3., incorporación de plazos, formación de comisión
investigadora, recopilación de datos y evidencia. Modificación del
proceso de análisis causal (causas inmediatas, causas básicas), plazo para
análisis causal.
- Modificación punto 7.5., incorporación sobre monitoreo de cumplimiento
de las medidas de control.
30.01.17 - Incorporación de registro de Comunicación preliminar de Incidente, en
punto 7.1.
- Actualización registro Reporte de Incidentes SGI-P-23/R-01.
- Actualización registro Informe de Investigación de Incidentes SGI-P-
23/R-02.
- Incorporación anexo N° 3 Comunicación preliminar de Incidentes SGI-P-
23/R-03.
28.03.18 Revisión procedimiento en base a nuevas versiones de normas.
Revisión Normativa.
Se eliminan las circulares 2345 y 2378, incorporando el Compendio de Normas del
Seguro Social de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, aprobado
mediante Resolución 156, de fecha 05-03-2018 de SUCESO.
Se reemplaza D.S. 72 por D.S. 132
Se incorpora Flujograma de Comunicación de Incidentes SGI-P-23/R-04
29.08.19 - Se incorpora en el punto 4.0 Dediciones, la definición de “Aprendizaje
Organizacional”.
- Se agrega al punto 7.6 de Comunicación, el Aprendizaje Organizacional su
metodología y registro asociado SGI-P-23/R-09 (Anexo N° 9).
- Se actualiza registro SGI-P-23/R-03 “Comunicado de Incidente”
- Se actualiza “Flujograma de comunicación de incidente” y se agrega el Sub
Gerente de SSO&MA, en la comunicación de incidentes.
- Se incorpora el punto 7.11 “Indicadores de Accidentabilidad y Gestión de Riesgo
en Obras”
- Se incorpora los registros: SGI-P-23/R-05 “Indicadores de Seguridad Anual
Obras”
SGI-P-23/R-06 “Indicadores de Seguridad
Móvil Obras”
SGI-P-23/R-07 “Incidentes Obras”
SGI-P-23/R-08 “Gestión de Riesgo Obras”
06.05.2020 - se modifica OHSAS 18001 por ISO 45001
-Se modifica SSO por SST
- Se agregan tipos de incidentes que deben ser notificados a entidades
fiscalizadoras.
14.07.2020 Se modifican los registros: SGI-P-23/R05 y SGI-P-23/R06, en donde se agregan las
columnas de reportabilidad mensual y columna correspondiente a índice de
reportabilidad por obra.
Sistema de Gestión Integrado
(ISO 9001/ ISO 14001/ ISO 45001) Investigación de Incidentes
Código: SGI-P-23
Fecha:28.07.2020
Revisión: 13
Página 17 de 25 Aura Ingeniería S.A.
28.07.2020 - Se elimina el registro de Incidentes SGI-P-23/R01
- Se cambian de codificación los siguientes registros:
• SGI-P-23/R01: Flujograma de Comunicación de Incidentes (antes
SGI-P-23/R04)
• SGI-P-23/R02: Comunicado de Incidente (antes SGI-P-23/R03)
• SGI-P-23/R03: Informe de Investigación de Incidentes (antes SGI-
P-23/R02)
• SGI-P-23/R04: Aprendizaje Organizacional (antes SGI-P-23/R05)
• Se elimina el apartado 7.11 correspondiente a indicadores de
seguridad. Se igual forma se eliminan registros asociados a apartado
mencionado anteriormente.
Sistema de Gestión Integrado
(ISO 9001/ ISO 14001/ ISO 45001) Investigación de Incidentes
Código: SGI-P-23
Fecha:28.07.2020
Revisión: 13
Página 18 de 25 Aura Ingeniería S.A.
Anexo Nº 1: SGI-P-23/R01 “Flujograma de Comunicación de Incidente”
Sistema de Gestión Integrado
(ISO 9001/ ISO 14001/ ISO 45001) Investigación de Incidentes
Código: SGI-P-23
Fecha:28.07.2020
Revisión: 13
Página 19 de 25 Aura Ingeniería S.A.
Anexo Nº2: SGI-P-23/R02 “Comunicado de Incidentes”
Sistema de Gestión Integrado
(ISO 9001/ ISO 14001/ ISO 45001) Investigación de Incidentes
Código: SGI-P-23
Fecha:28.07.2020
Revisión: 13
Página 20 de 25 Aura Ingeniería S.A.
Anexo Nº2: SGI-P-23/R02 “Informe de Investigación de Incidentes”
Sistema de Gestión Integrado
(ISO 9001/ ISO 14001/ ISO 45001) Investigación de Incidentes
Código: SGI-P-23
Fecha:28.07.2020
Revisión: 13
Página 21 de 25 Aura Ingeniería S.A.
Sistema de Gestión Integrado
(ISO 9001/ ISO 14001/ ISO 45001) Investigación de Incidentes
Código: SGI-P-23
Fecha:28.07.2020
Revisión: 13
Página 22 de 25 Aura Ingeniería S.A.
Anexo Nº 4: SGI-P-23/R04 “Aprendizaje Organizacional”
Sistema de Gestión Integrado
(ISO 9001/ ISO 14001/ ISO 45001) Investigación de Incidentes
Código: SGI-P-23
Fecha:28.07.2020
Revisión: 13
Página 23 de 25 Aura Ingeniería S.A.
Sistema de Gestión Integrado
(ISO 9001/ ISO 14001/ ISO 45001) Investigación de Incidentes
Código: SGI-P-23
Fecha:28.07.2020
Revisión: 13
Página 24 de 25 Aura Ingeniería S.A.
Anexo N° 5: “Factores del Trabajo”