sindromes diarreicos

sindromesdiarreicos

Dr. Alberto Daniel Fuentes LugoEspecialista en Gastroenterología y Nutrición Pediátrica

Composición de las heces normales

Agua70-85%

pH 6-7.5%

Electrolitos Materia sólida

Na: 40 mEq/lCl: 15 mEq/lK: 90 mEq/l

HCO3: 30 mEq/l

Fibra, células epiteliales, pigmentos biliares: 30%

Bacterias muertas 30%Grasa: 10-20%Proteínas 2-3%

Inorgánicos 10-20%

Transporte de agua en tubo digestivo • En condiciones normales el tubo digestivo maneja diariamente unos 9-10

l itros de l íquidos: 2 ingresan a través de la ingesta oral y 7 aproximadamente se producen como secreciones digestivas.

• El intestino delgado es la porción del tubo digestivo donde se absorbe el mayor volumen de líquido. La media diaria de absorción es de unos 8 litros, de los cuales 4-5 litros se absorben en el yeyuno y 3-4 litros en el ileon. Al colon llega solamente 1 litro de líquido, que a su vez es absorbido en un 80-90%, expulsándose 100-200 ml de agua/día

Ingesta oral 2Saliva 1

Jugo gástrico 2Bilis 1

Jugo pancreático 2Intestino delgado 2

Total 10

• Definición:– Deposición > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h)– Deposiciones de consistencia disminuida

• Frecuencia– Normalidad: 3 /semana a 3 / día.

• Composición– Agua: 60 - 85 %– Fibra: 7 -20%– Masa bacteriana: 7 - 20 %

Diarrea

Diarrea• Es importante diferenciar la diarrea de otras dos

situaciones que cursan con aumento del número de deposiciones, pero en las que el volumen total diario de las mismas no esta elevado: diarrea paradójica, pseudodiarrea y la incontinencia fecal.

• La diarrea paradójica o por rebosamiento es la que se observa en el estreñimiento que presenta impactación fecal.

• La pseudodiarrea consiste en la eliminación frecuente de heces pequeñas y puede acompañarse de tenesmo rectal. Es característica del colon irritable y de la proctitis.

• La incontinencia fecal se debe a un trastorno neuromuscular o a alteraciones de la estructura anorectal y consiste en la evacuación involuntaria de las heces.

Diarrea

• En el caso que se produzca una sobrecarga de volumen, el intestino delgado tiene una capacidad máxima de absorción de 12 litros aproximadamente, pero además existe un mecanismo de compensación cólica que permite al colon multiplicar su capacidad absortiva hasta los 4-6 litros/día. Si la sobrecarga de agua en el colon supera este volumen, aparece diarrea.

• Alteración de la absorción (↓): Osmótica

• Alteración de la secreción (↑): Secretora

• Alteración de la motilidad (↑ o ↓ ): Funcional o Motora

• Inflamación de la mucosa intestinal: Inflamatoria o Exudativa

Fisiopatología

Diarrea osmótica• Esta producida por la presencia en la luz intestinal de sustancias

osmóticamente activas, de difícil absorción, que atraen agua hacia la luz intestinal, apareciendo heces acuosas, abundantes y claras que presentan una osmolalidad superior a la proporcionada por su contenido en electrolitos, ya que su aumento es debido al alto contenido en otros solutos.

• Este tipo de de diarrea esta causada por maldigestión, debido a deficiencias de disacaridasas que impiden la absorción intestinal de lactosa, sacarosa o maltosa. También se origina por la ingesta de sustancias osmóticamente activas que acompañan a medicamentos o alimentos como el sorbitol o manitol, que se utilizan como edulcorantes o por laxantes osmóticos, como los compuestos de magnesio o los disacáridos no absorbibles como la lactulosa.

Diarrea secretora• Está causada por el aumento de la secreción activa de electrolitos Na y Cl

que empujan o conducen el agua desde la sangre hacia la luz intestinal en gran cantidad. El Na es secretado de forma activa en las células de las vellosidades y el Cl en las de las criptas. Este aumento se produce por estimulación del sistema adenilciclasa que aumenta la producción del AMPc o del sistema guanilatociclasa que aumenta la producción del GMPc.

• Es una diarrea que no desaparece con el ayuno. Las heces son muy abundantes con una alta concentración de electrolitos. Puede originar hiponatremia y acidosis metabólica.

• Las causas mas frecuentes de diarrea secretora son las toxoinfecciones alimentarias por virus o enterobacterias (Shigella, Staph aureus, Clostridium perfringens)

• Entre las causas no infecciosas se encuentran varios fármacos (metilxantinas, antiarrítmicos, diuréticos, AINES) prostaglandinas, metilxantinas, sales biliares, ácidos grasos hidroxilados, tumores secretores hormonales.

Diarrea inflamatoria o exudativa

• Su causa es la lesión orgánica de la pared intestinal producida por procesos inflamatorios, tumores infiltrantes de la pared y procesos isquémicos.

• Este tipo de diarrea altera la absorción de agua, pero además produce exudación de líquido con abundante contenido proteico y celular, y las heces pueden contener pus, moco y sangre. Es típica de las infecciones intestinales llamadas tradicionalmente disenterías producidas por bacterias como Shigella o parásitos como la Amoeba histolytica, pero también puede estar causada por citotoxinas como la del Clostridium difficile.

• Causas no infecciosas son la EII (Crohn, colitis ulcerativa), la isquemia intestinal y los tumores infiltrantes de la pared intestinal.

• Clínicamente cursa con dolor abdominal intenso, fiebre, vómitos, y la diarrea no desaparece con el ayuno.

Diarrea funcional o motora

• La diarrea motora es debida a una alteración de la motilidad del intestino delgado o grueso.

• En la hipermotilidad disminuye el tiempo de contacto del contenido intestinal con la mucosa, dificultando la absorción de agua y electrolitos. Es el tipo de diarrea que aparece post-gastrectomia, post-vagotomía, en el hipertiroidismo, por ingesta de cafeína y alcohol.

• En la hipomotilidad se produce estasis del quimo, ocasionando aumento de la proliferación bacteriana. Los productos de la fermentación y desconjugación, inhiben la absorción de agua y electrolitos al aumentar la osmolaridad. La neuropatía diabética y la pseudoobstrucción intestinal pueden causar diarrea por este mecanismo.

• Clínicamente son heces liquidas y pastosas poco abundantes, sin sangre ni exudados, que no cursan con dolor abdominal, vómitos, lesión orgánica ni fiebre.

• La diarrea se considera aguda cuando su duración es menor de 2-3 semanas y no es intermitente.

• La diarrea aguda se puede dividir en dos grandes grupos según su etiología: infecciosa y no infecciosa.

Diarrea aguda

• Se define como un aumento de la frecuencia o disminución de la consistencia de las heces durante más de 3 semanas.

JA Vanderhoof Pediatrics 1998Walker-Smith et al. JPGN 2002

Diarrea crónica

• Epidemias de diarrea aguda reportadas desde varios siglos a.C.

• En tiempos de Hipócrates se creía que el clima y ablactación se asociaban con diarrea

• Dentición

• Calor en verano

• Siglo XVI: diarrea causada por cambios en la dieta

• Siglo XVII: diarrea en verano causada por las moscas que contaminan los alimentos y la diarrea en invierno causada por la combinación del frío, humedad, falta de alimentos e insuficiente ropa.

Antecedentes HistóricosDiarrea aguda

• 1777.- Benjamin Rush.- moscas, calor e higiene son factores asociados con la diarrea

• Siglo XVIII..- Colonos Americanos: “el cambio de carne por pescado en la dieta causa diarrea”

• Siglo XIX.- Diarrea infantil es causada por mala alimentación

• Finales Siglo XIX: Theodor Escherich en Alemania y Booker en América sospechan que la causa de la diarrea es de origen bacteriano.


• 1875 en Rusia, Fedor Lösch identifica la entamoeba histolytica

• 1898 en Japón, Kiyoshi Shiga descubre la Shigella dysenteriae

• Ambos descubrimientos permitieron distinguir las dos principales formas de disentería.


• Anualmente se producen en el mundo más de mil millones de episodios de diarrea.

• Su incidencia y gravedad es mayor en países en vías de desarrollo, inducida por las deficientes infraestructuras higiénico-sanitarias que favorecen la contaminación de los alimentos y el agua, utilizada para el cultivo de los mismos y para el consumo como bebida. En estos países el pronóstico empeora, especia lmente en niños, debido a que frecuentemente se asocia con desnutrición grave.

• La mortalidad por esta causa asciende a 5-8 millones de personas al año.

• La diarrea aguda, debido a su corta duración, no deteriora el estado nutricional del individuo sano. En el individuo que presenta una desnutrición previa por falta de aporte calórico, por enfermedad o por ambos factores, la presencia de diarrea aguda potencia la desnutrición y, si esta es grave, puede precipitar la muerte.

Diarrea aguda

Diarrea aguda

• La diarrea aguda se puede acompañar de otros síntomas que dependen de su etiología.

• La intensidad de la diarrea y la presencia de otros síntomas permiten distinguir diferentes grados de afectación.

• En la diarrea leve, la frecuencia de las deposiciones no suele superar las tres diarias y puede acompañarse de dolor abdominal de poca intensidad, náuseas o febrícula.

• En la diarrea moderada o grave, el número de deposiciones es mayor de tres al día y está acompañada de otros síntomas como fiebre elevada, dolor abdominal intenso, vómitos, deshidratación o presencia de sangre en las heces.

Diarrea aguda no infecciosa

• La etiología no infecciosa es una causa menor de diarrea aguda, ya que solo es responsable del 10% de los casos.

• Entre los fármacos que causan diarrea se encuentran los antiácidos, antiarritmicos, antibióticos, colinérgicos, laxantes, antihipertensivos, procinéticos, AINES, teofilina, suplementos de potasio y prostaglandinas.

• Otro grupo de agentes causales son algunos tóxicos, alcohol, ingesta excesiva de grasas, ejercicio físico intenso.

• Las alergias alimentarias, los citostáticos y la radioterapia abdominal destruyen las células epiteliales intestinales, impiden su proliferación y producen inflamación, alterando la absorción de agua y electrolitos.

• Virus

• Rotavirus

• Astrovirus

• Adenovirus

• Norwalk

• Calicivirus

• Parásitos• Giardia Lamblia• Entamoeba• Criptosporidium

• Bacterias• Campylobacter• Salmonella• E. Coli• Shigella• Yersinia• ...

Diarrea Aguda InfecciosaEtiología

Viviendo rodeado de patógenos diarreicos

Rutas de transmisión

• Directo (persona a persona) usualmente a través de manos, fomites o superficies contaminadas

• Contaminación del agua para beber• Contaminación de los alimentos, comida cruda, comida insuficientemente

cocinada o comida almacenada sin protección

Factores de Riesgo

• Lactancia materna parcial o ausente• Prácticas de ablactación poco seguras• Convivencia con animales domésticos

Diarrea Aguda Infecciosa GENERALIDADES

Síndrome Clínico Daño Principal

Formas Clínicas de Diarrea

Diarrea sanguinolenta(disentería)

Diarrea Persistente

Diarrea aguda acuosa Deshidratación

AcidosisHipopotasemia

Daño tisularPérdida proteica

Sepsis

Desnutrición


Proporción de episodios y defunciones por cada clase de diarrea

Diarrea Persistente

Diarrea Sanguinolenta

Diarrea Aguda

Episodios Muertes Muertes prevenibles por Soluciones de Hidratación Oral


• La diarrea aguda al ser una de las enfermedades más prevalentes a nivel mundial con una alta morbimortalidad, ha estimulado el desarrollo constante de nuevos fármacos para su tratamiento.

• Tradicionalmente, la conducta médica ha sido no tratar la diarrea aguda con agentes antidiarreicos, principalmente por la diversidad de su etiología y por la falta de disponibilidad de un agente antidiarreico “ideal”.

Tratamiento de la Diarrea

El antidiarreico ideal debe reunir los siguientes requisitos básicos:

Capacidad para inhibir la secreción de fluidos intestinales de manera efectiva.

Inicio de acción rápido.

Mínimos efectos pro-estreñimiento para evitar aumento de la colonización bacteriana.

Mínimos efectos adversos sobre el tránsito intestinal y ausencia de dolor abdominal.

Alto índice terapéutico.


Primeros tratamientos empíricos de la diarrea

Siglos 3 y 4 a.C.

852-932 d.C.

1472

1807

1870

1950

Aplicaciones externas en el abdomen con calor, vino y aceite. Manejo dietético con manzana, jugo de uva y limones. Para el tenesmo pimienta y agua

Enzimas digestivas de lactantes (rennet) diluidas en agua fría. Extractos de glándula pancreática, Sustitución de la leche por maltaLeche de cabra descremada diluida en agua fría

Leche de almendras diluida, agua caliente

Astringentes, eméticos, catárticos, polvo de gis

No sólidos en la dieta, leche, agua mineral, calomel, aceite de ricino

Sopa de zanahorias, solución a base de harina de carob (goma) y plátanos deshidratados

Irrigantes colónicos y catárticos

• SIGLO XIX

•Aceite de ricino

•Calomel (cloruro de mercurio)

•Tartrato de antimonio y potasio (tartrato emético)

• 1890 antidiarreicos: bismuto, enemas.

Antecedentes HistóricosTratamiento de la Diarrea

“La diarrea es un mecanismo de defensa del cuerpo

para expulsar sustancias nocivas y tóxicas”

• Enemas, lavados gástricos, provocar vómito

• Enema jabonoso habitualmente seguido de aceite de ricino

• Compresas calientes en el abdomen para aliviar cólicos

• Atropínicos inyectados, Opiodes para casos de diarrea severa

• Reposo absoluto en cama

• Ayuno total durante las primeras 24 horas

FINALES SIGLO XIXTratamiento de la Diarrea

• Entre 1825 y 1834, Dewees, Stevens y Latta fueron los primeros en postular el uso de soluciones con agua y sal por vía oral o parenteral para el manejo de la diarrea aguda

• A pesar que la deshidratación era una complicación muy frecuente y conocida, era mayor el miedo a dar abundantes líquidos porque pensaban que la diarrea aumentaría la pérdida de fluidos

• Canadá 1873. Edward Hodder inyecta por vía intravenosa 360 ml de leche de vaca pacientes con cólera. Primera aplicación de Nutrición Parenteral en la historia de la humanidad.


• Mediados del siglo XX. Avances en el conocimiento de la fisiología de los electrolitos, permiten el nacimiento de las soluciones salinas intravenosas.

• Robert Phillips después II Guerra Mundial realiza estudios en Taiwan y Egipto demostrando que la mortalidad por cólera puede ser reducida con soluciones intravenosas

• Fisher y Parsons descubren mecanismos fisiológicos del transporte intestinal de glucosa. Schultz y Zalusky demuestran co-transporte glucosa-sodio, piedra angular de la terapia de rehidratación oral.



• Finales años 60, los estudios de Michael Field permiten establecer las diferencias entre una diarrea osmótica y una secretora al demostrar que el AMP cíclico estimula la secreción intestinal.

•Años 70.- OMS y sueros de hidratación oral

Antecedentes Históricos

• Kaolin, un polvo a base de silicato de aluminio hidratado, proveniente de la ARCILLA era utilizado por los chinos desde hace miles de años

• La importancia de las MANZANAS en el tratamiento de la diarrea fue observado por primera vez por un médico en un campo de prisioneros alemán durante la primera guerra mundial

• Kaolin y pectina se mezclaron para obtener el producto comercial kaopectate en los Estados Unidos en 1936. La formulación original ha sufrido numerosos cambios durante estos 70 años.

Antecedentes HistóricosKAOPECTATE


AGENTES ANTI-MOTILIDAD

• El difenoxilato con atropina fue el primer agente comercializado (1960)

• La atropina no tiene utilidad clínica en el tratamiento de la diarrea aguda pero si efectos colaterales

Loperamida

• Efectivo antidiarreico que puede disminuir en 60% las evacuaciones

• Promueve la absorción de fluidos y sales al disminuir peristaltismo.

• Solo en los Estados Unidos, cada año se utilizan alrededor de 700 millones de dosis de loperamida (Nov 2006)


AGENTES ANTISECRETORES

Subsalicilato de Bismuto

Ácido acetilsalicílico

Crofelemer

Racecadotril

Zaldaride

Actividad antidiarreica relacionada a salicilato antisecretor

Salicilato antisecretor

Inhibe secreción de cloro mediada por CFTR

Inhibidor de encefalinasa que previene la degradación de opiáceos endógenos

Inhibidor de calmodulina; calcio y calmodulina están involucrados en procesos de transporte intestinal.


Antisecretores a la fecha tienen un “modesto” efecto en general (reducción de 40% de las evacuaciones)

• En 1975, el descubrimiento de las encefalinas abrió nuevas posibilidades en la búsqueda del antidiarreico ideal. La evidencia científica dejó claro que jugaban un papel muy importante en las funciones antisecretoras del tracto gastrointestinal.

• Como consecuencia de estos hallazgos, Francia comenzó a desarrollar un fármaco que pudiera preservar estos pentapéptidos neurotransmisores en el intestino.

Tratamiento de la DiarreaEN EL PRESENTE

• Las encefalinas son opioides endógenos liberados en el SNC y en el tracto gastrointestinal que poco después de su liberación son inactivadas por la encefalinasa, una enzima del tipo de las peptidasas localizada en la membrana de las células epiteliales del intestino que contribuye a la digestión de péptidos exógenos y a la descomposición de péptidos endógenos como las encefalinas, neuroquinina y la substancia P.

• Las propiedades antisecretoras de las encefalinas se producen principalmente por la activación de receptores δ que condicionan una reducción en la secreción de agua y electrolitos a través de una reducción del AMP cíclico intracelular.


Racecadotril, un precursor de Tiorfanes un potente inhibidor de encefalinasa

• A diferencia de la loperamida, con racecadotril, incluso con dosis 100 veces más altas que la dosis terapéutica normal efectiva para alcanzar el efecto antidiarreico, no se modifica el tránsito intestinal. Este mismo efecto se observa en el intestino grueso.

• Por lo tanto, el racecadotril al actuar sobre los receptores δ disminuye el gasto fecal pero no afecta el tránsito intestinal.

• Otra de sus bondades es que no penetra al cerebro, propiedad muy importante, especialmente en lactantes en quienes la barrera hematoencefálica es todavía inmadura.

• Posteriormente estudios en cerditos infectados demostraron que con loperamida existía un gran aumento en la cantidad de gérmenes en el intestino delgado proximal pero con racecadrotil no existían estos cambios en la flora intestinal.


Salazar Lindo E et al. Racecadotril in the treatment of acutewatery diarrhea in children NEJM 2000;343(7):463-467

• Estudio realizado en 135 niños de 3 a 35 meses de edad con diarrea aguda de 5 días de duración o menos con racecadotril (1.5 mg/kg/dosis cada 8 horas) o placebo + SRO.• Disminución del gasto fecal a las 48 horas en el grupo con racecadotril (92 +/-12 gramos/kg versus 170 +/- 15 gramos/kg): 46% menos• Duración de la diarrea también fue menor en el grupo con racecadotril• Consumo de SRO fue significativamente menor• Adecuada tolerancia, 7/135 pacientes tuvieron efectos adversos (pasajeros y leves)


La suplementación con zinc reduce la duración y severidad de un episodio diarreico agudo en niños

Aggarwal R et al. Pediatrics Junio 2007


• Desde Mayo 2004 UNICEF y OMS recomendaron que todos los niños con diarrea en países en desarrollo deben recibir suplementación con zinc

• Se ha estimado que esta medida puede salvar casi medio millón de vidas al año

• La duración óptima del tratamiento se desconoce

• La recomendación vigente es de suplementar 10 a 14 días

• La dosis recomendada es de • 10 mg/día en niños menores de 6 meses y • 20 mg/día en mayores de 6 meses.

• Múltiples estudios clínicos demuestran que esta dosis es segura y efectiva.

• Diseño: Estudio realizado en cinco países en desarrollo: 2,002 niños menores de cinco años

• Intervención: 20 mg zinc x 14 días con SRO versus SRO sola

• Evaluación: Uso de SRO días 3 a 5, adherencia al zinc y uso de antibióticos y antidiarreicos hasta el día 14

• Resultados: •Uso de SRO fue igual en ambos grupos.•Adherencia al tx con zinc fue del 83.8%•No diferencias en vómitos•Menor uso de antibióticos y antidiarreicos en el grupo con zinc

ESMECTITA


Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2006; 23 (2), 217–227.


Nitazoxanida en diarrea por rotavirus en niños

Lancet, July 8, 2006;368(9530):124-129

EN EL PRESENTE

Nitazoxanida en diarrea por rotavirus en niñosLancet, July 8, 2006;368(9530):124-129


RIFAMIXINA

• Derivado sintético de la rifamicina, antibiótico no sistémico con baja absorción intestinal, aprobado por la FDA en 2004 en pacientes mayores de 12 años

• Experiencia de uso de 18 años en Italia

• Aprobada para su uso en más de 20 países

• 200 mg tres veces al día durante 3 días ayuda a prevenir diarrea del viajero

• Es útil en el sobrecrecimiento bacteriano

• Es útil en la diarrea por clostridium


Tratamiento de la DiarreaProbióticos

¿ Cómo actúan los probióticos ?

Producen ácidos grasos de cadena corta que acidifican la luz intestinal, inhibiendo bacterias y manteniendo el trofismo de la mucosa

Producen sustancias antibacterianas: lactacinas, lactocinas, helveticinas, bifidinas, etc

Disminuyen la permeabilidad intestinal

Aumentan IgA secretora, regulan citocinas intestinales y la respuesta inmunitaria contra patógenos (tanto activa como pasiva)

Probióticos y Diarrea Aguda

Hay numerosos estudios que apoyan el efecto positivo en la prevención y disminución de los episodios, severidad y/o duración de la diarrea en lactantes y niños pequeños.

Se han utilizado en fórmulas lácteas, SRO, cápsulas y sobres.

Efectos beneficiosos de los probióticos

• ProbadosDiarrea de la intolerancia a la lactosa

Diarreas infecciosas (rotavirus)

Diarreas asociadas a ampicilina y eritromicina

Prevención recidiva diarrea por Clostridium difficile

• ProbablesPrevención de la diarrea del viajero

Diarrea en el síndrome de intestino irritable

• PosiblesDiarrea en la enteritis postirradiación

Diarrea de la enfermedad de Crohn y CUCI

Diarrea de la alergia alimentaria infantil

Probióticos y Diarrea Aguda

FABRICANTE MARCA PROBIÓTICO

DanoneActimel Lactobacillus casei immunitas

Activia Bifidus esensis

NestléChamyto Lactobacillus protectus

LC1 Lactobacillus LC1

Nan HA Bifidus lactis

Yoplait Yoplus / Light Bifidocápsulas (¿?)

Lala Bio 4 Lactobacillus casei

Yakult Yakult Lactobacillus casei shirota

Probióticos disponibles en México

Probióticos disponibles en México

FABRICANTE MARCA PROBIÓTICO CONCENTRACION

Sanofi-aventis Enterogermina Bacillus clausii Ampolletas con

2 mil millones UFC

Carnot Lacteol Fort Lactobacillus acidophilus boucardii

Cápsulas con 5 mil millones UFCSobres con 10 mil millones de UFC

Merck Floratil Saccharomyces boulardii Cápsulas y sobres 200 mg

Ivax Liolactil Lactobacillus casei rhamnosus

Cápsulas con 2 mil millones UFCSobres con 12 mil millones UFC

Italmex Lactipan5 diferentes tipos de

lactobacillus + streptococcus lactis

Cápsulas y sobres

Altana Neoflor Enterococcus faecium cernelle

Cápsulas y Sobres con 750 millones UFC

• Bloquear el CFTR es un atractivo objetivo farmacológico para la industria por su potencial como antidiarreico.

• SP-303 (Crofelemer) se obtiene de la corteza y savia de un árbol del amazonas llamado Croton Lechleri y bloquea los canales de cloro.

EN EL FUTUROTratamiento de la Diarrea


• Tradicionalmente el ayuno se ha aceptado como medida terapéutica

• La observación empírica mostraba reducción del volumen de las heces con el ayuno

• Solo en casos seleccionados y que cursan con vómito se indica ayuno, en ningún caso prolongado.

La alimentación

• Trabajos entre 1940 y 1950 mostraron que los niños realimentados precozmente con dieta libre tenían mejor ganancia ponderal y menos diarreas prolongadas que los sometidos a ayuno y realimentación progresiva, a pesar de esto, el ayuno continuó siendo la práctica clínica habitual

• A partir de 1980, numerosos trabajos confirmaron nuevamente las ventajas de la realimentación completa precoz

Tratamiento de la DiarreaLa alimentación

• Múltiples experimentos en animales han demostrado que el ayuno produce

• atrofia de las vellosidades

• disminución actividad enzimática

• aumento permeabilidad barrera mucosa

• Estos efectos son reversibles con realimentación oral


• Es cierto que la diarrea se asocia con frecuencia con una reducción de la lactasa intestinal, pero esto no tiene repercusión clínica en la mayoría de los niños

• Continuar con la leche habitual es beneficioso, no es necesario cambiar a formula deslactosada o a base de soya.

• No se debe suspender el seno materno

• Solo debe administrarse una leche sin lactosa en los casos de intolerancia demostrada a la lactosa (contenido de sustancias reductoras en heces > 0,5%)

' ' ' ' ' Pediatrics 1996; 97:424-436



• Fórmulas infantiles anti-diarrea se caracterizan por sustituir la lactosa por maltodextrinas y almidón, incorporar arroz, plátano y manzana, triglicéridos de cadena media y larga, menor osmolaridad, y un mayor contenido de sodio, cloro y potasio.

• Su eficacia real aún no ha sido estudiada adecuadamente

• De forma anecdótica, se puede considerar como una opción más en el tratamiento del lactante con diarrea.

• Lactantes diversificados:

– Administración precoz de su alimentación

– Papa, zanahoria, harinas, cereales, arroz,caldos vegetales, pollo, pescado, carne.

– Entre las frutas, Manzana, Pera, Durazno, Guayaba y Plátano son de especial utilidad.

• Advertencias:

– No se deben utilizar fórmulas infantiles hidrolizadas

– No se debe diluir ni espesar la leche

– No diferir la administración de alimentos sólidos


Objetivo: Evaluar el efecto de una fibra soluble (hidrolizado de goma guar) adicionado al SRO, en el tratamiento de la diarrea aguda (no cólera), en niños

Nº de pacientes: 150 niños menores de 18 meses repartidos de forma aleatoria en dos grupos, uno recibió SRO con la fórmula de la OMS y el otro la misma SRO con fibra soluble

Conclusiones: Una SRO con fibra soluble reduce la duración de la diarrea en horas (74± 37 v/s 90 ± 50, p=0.03) de forma significativa, y las pérdidas de líquido por día (alcanzando significación el día 7)

Partially hydrolysed guar-gum supplemented ORS in the treatment ofof acute diarrhea in children. Alam et al JPGN 2000, 31:503-7

Diarrea aguda y fibra soluble

Objetivos: Evaluar el efecto terapéutico de fibras solubles (plátano verde y pectina) en la realimentación de niños con diarrea persistenteNº de pacientes: 62 niños de 5 a 12 m, que se dividieron aleatoriamente en tres grupos: uno recibió dieta basada en arroz, otro una dieta similar con plátano (250g/l) y el tercero la misma dieta con pectina (15g/l)

Conclusiones: La inclusión de fibra soluble en la realimentación disminuye la duración de la diarrea, las perdidas de líquidos fecales y por vómito, y la necesidad de rehidratación IV de forma significativa, siendo este efecto más importante en la pectina

Clinical Studies in Persistent diarrhea: Dietary Management with green banana or Pectina in Bangladeshi Children. Rabbani G et al Gastroenterology 2001;121:554-60

Diarrea aguda y fibra soluble

Tratamiento de la DiarreaLa alimentación en adultos

• Fraccionar las comidas: 6-8 al día

• Volúmenes pequeños

• Alimentos blandos o triturados

• Evitar frutas ácidas, vinagre, grasas, carnes rojas, caldos concentrados, café, té, chocolate, fibra dietética, residuos animales, condimentos fuertes, leche, quesos grasos o curados, alcohol, refrescos

• En fases iniciales cocción en agua, posteriormente: cocción al vapor, a la plancha o al horno ( evitar frituras). Triturar o trocear los alimentos.

Tratamiento de la DiarreaFase I: 6-24 horas

• Rehidratación con SRO, volumen > 2 litros/día, según pérdidas.

• Caldos desgrasados: arroz, papa, zanahorias (sin piel)

• Jugos de frutas no ácidas, no concentrados o rebajados.

• Infusiones de manzanilla, tila.

• Agua de té (1 bolsita en 500 ml de agua)

• Agua a libre demanda

Tratamiento de la DiarreaFase II: 24-48 horas

• Dieta blanda sin residuos, estimulantes químicos ni lactosa

• Alimentos cocidos, triturados o de consistencia blanda

• 1/2- 2/3 taza. Arroz o pasta cocidos, sopa de arroz, pasta, caldo de verduras, papas cocidas o en puré

• 50-100 gramos de pescado blanco cocido sin piel

• Pan tostado (1-2 rebanadas)

• 1 -2 piezas de manzana cruda sin piel rallada

Tratamiento de la DiarreaFase III: 48-72 horas

• >1.5 litros de líquidos diarios

• Fase anterior +

• galletas maría (4 diarias),

• huevos pasados por agua o en omelette (1 diario),

• pollo sin piel ni grasa (100 g/día),

• jamón cocido (50 g),

• plátano maduro,

• yogurt natural,

• aceite de oliva, mantequilla.

Tratamiento de la DiarreaFase IV: >72 horas

• >1.5 litros de líquidos diarios

• Fase anterior +

• Verduras cocidas en puré o papilla

• Carnes rojas sin grasa, cocidas a la plancha o al horno (100 g)

• Frutas no ácidas, sin piel ni semillas

• Queso fresco poco graso (panela)

• Leche deslactosada

Tratamiento de la DiarreaConsejos Finales

• Hacer SIEMPRE una buena historia clínica y una exploración física muy detallada

• No dar antibióticos ni antiparasitarios de forma indiscriminada

• No suspender la vía oral a menos que haya deshidratación severa o vómitos

• No suspender los lácteos a menos que haya una intolerancia clínicamente evidente

• No debe fomentarse la rehidratación con gatorade, refrescos gasificados, tés o soluciones caseras. Ya hay SRO con FOS en nuestro medio.


• Es preferible el uso de antibióticos no sistémicos (rifaximina) o antisépticos intestinales (nifuroxazida) si no se realiza un estudio coprológico/coprocultivo

• Las reacciones febriles no tienen NINGUNA utilidad clínica en la actualidad

• Parásito no es igual a parasitosis. No se deben desparasitar rutinariamente los niños ni los adultos, en ausencia de signos y/o síntomas y sin evidencia coprológica de parasitosis.


• Deben utilizarse zinc, prebióticos y probióticos toda vez que sea posible

• No se deben utilizar agentes antidiarreicos convencionales en diarrea aguda, solo en diarrea crónica de origen funcional

• El único agente antidiarreico APROBADO en la actualidad para uso en niños con diarrea viral aguda de origen secretor es el RACECADOTRIL.

• La crospovidona (LOGICAL) es un excelente agente para el tratamiento de la diarrea aguda, aunque hay pocos estudios en la literatura, tiene un efecto sinérgico con los probióticos

• Todo cuadro complicado “en el consultorio” debe referirse oportunamente a un centro hospitalario para su adecuado manejo.

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