sÍndromes coronarianas agudas na sala de emergÊncia cap. diderot
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SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS NA SALA DE
EMERGÊNCIA
Cap. Diderot
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INTRODUÇÃO
• EUA: 5 a 8 milhões de atendimentos/ano = 5 a 10% de todos os atendimentos de emergencia
• ½ a 2/3 = causas não cardíacas• 15 a 30% = IAM ou AI
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DIAGNÓSTICO
• Dor torácica tipo anginosa
• ECG
• Enzimas Cardíacas
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Dor Torácica
• Características• Tipo anginosa = dado com maior poder
preditivo de doença coronariana aguda
• Irradiação• Equivalentes Anginosos
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Diagnóstico Diferencial
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Enzimas Cardíacas
• Mioglobina 2 – 3h
• CKMB 3 – 6h
• Troponina 3 – 12h
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ELETROCARDIOGRAMA
• Maioria dos pcs c/ dor torácica têm ECG normal
• Sensibilidade p/ IAM – 70% Seriado – 95%• Preditor de risco• Define Terapêutica
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ONDA T
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SEGMENTO ST
• Supradesnivelamento = Isquemia Subepicárdica
• Infradesnivelamento = Isquemia Subendocárdica
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INFARTO DO MIOCÁRDIODIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
DI DII DIII
LATERAL aVR INFERIOR aVL aVF
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INFARTO DO MIOCÁRDIODIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
ANT.SEPTAL V1 DORSAL
ANT.EXTENSO V2 (espelho)
V3 ANT.APICAL V4
V5
ANT.LATERAL V6
V7-V8 DORSAL
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Pericardite Aguda
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SCA Possível ou Definida• Sinais vitais, SaO2 e acesso intravenoso
• ECG de 12 derivações nos 10’ iniciais
• Monitorização cardíaca contínua
• Radiografia de tórax (< de 30’)
• Considerar:
•Troponina e/ou CK-MB
•Eletrólitos e coagulação
Sim
Inversão do ST ou da onda T
Com alteraçõesReveja o ECG
Dor não isquêmica
Não
Conduta
TratamentoSem comorbidades Com comorbidades
Sem alterações
Troponina Troponina N
Baixo risco
ECG
SCA possível ou definida
• Morfina (não fazer meperidina)
• Oxigênio
• Nitratos SL ou spray
• AAS
ECG não diagnóstico
AI ou recente começo? Troponina positiva?
Avaliação Clínica Inicial
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Morfina• Indicações
• Dor torácica isquêmica• IAM sem hipotensão• Edema agudo de pulmão
• Dose• 2 a 4 mg EV• Repetir a cada 5’ até obter efeito desejado
• Precauções• Não administrar em pacientes hipotensos• Se ocorrer hipotensão, administrar 250 a 500 ml
de SF 0,9%
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Oxigênio• IAM sem complicações
• Oxigênio a 4 l/min por cateter
nasal nas primeiras 2-3 horas
• Provavelmente sem benefício após 3-6 horas
• IAM não complicado (congestão pulmonar
evidente, SaO2 < 90%)
• Oxigênio a 4 l/min por cânula nasal; ajuste conforme a necessidade
• Continuar a terapêutica até que o paciente esteja estável
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Nitratos• Indicações• Primeiras 24 a 48 horas
• IAM anterior extenso e ICC• Isquemia persistente ou recorrente• Hipertensão
• Mais de 48 horas• Angina recorrente• Congestão pulmonar persistente
• Doses• IV: Nitroglicerina: 12,5 a 25 g em bolo e infusão de 10 a 20 g /min
Mononitrato de isossorbida: 0,8 mg/kg a cada 8 horas em infusão contínua• SL: Nitroglicerina: 0,4 mg. Repetir 2 vezes em intervalos de 5/5’ Dinitrato de isossorbida: 5 mg SL. Repetir 2 vezes de 5/5’• Spray: 2 doses SL ou na língua
• Contra-indicações• PAS < 90 mmHg• Bradicardia ou infarto de VD• Bradicardia ou taquicardia graves
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AAS• Indicações
• Suspeita de dor torácica isquêmica
• IAM com elevação do segmento S-T
• Angioplastia coronária
• Dose
• 160 a 325 mg VO, amassada ou mastigada
• Supositórios de 325 mg se náuseas ou vômitos
• Precauções e Contra-indicações
• Úlcera péptica ativa
• Hipersensibilidade ou alergia
• Desordens hemorrágicas, doença hepática grave
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ECG normal ou sem alterações agudas
Estratificar risco
• Histórico e exame físico completos
• Considerar:
1. ECGs seriados ou monitorização contínua do
segmento ST
2. Segunda avaliação dos marcadores séricos para
lesão miocárdica (em > 6 horas após o início da
dor torácica)
3. Se a primeira dosagem de troponina foi obtida em
< 6 horas, obter a segunda entre 6-12 horas.
4. Ecocardiograma bidimensional transtorácico
• 4 - 12 horas de observação
1. Pronto atendimento
2. Unidade de dor torácica
3. Observação de 24 horas
4. Hospitalização
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Com alteração ao ECG ou com elevação das enzimas
• AAS -bloqueadores • Nitratos EV
• Anticoagulação• Sinvastatina•Tirofiban* (AggrastatR)
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Contraindicação para trombólise ou
presença de choque cardiogênico?
SUPRA ST SUPRA ST 12 horas 12 horas
Contra-indicação de TrombóliseAVC hemorrágico prévioAVC no último anoSangramento ativoSuspeita de dissecção de aorta
Tempo (porta-agulha < 30 minutos)Trombólise: Estreptoquinase
rt-PA
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• Benefício maior
• Quando o período entre a chegada do paciente e
administração da droga for < 30 minutos
• Elevação do S-T ou BRE novo ou supostamente novo
• IAM extenso
• Pacientes jovens
• Benefício menor
• Pacientes com mais de 75 anos
• Atendimento após 6-12 horas a partir do início da dor
• Precauções
• HAS grave (PA > 180/110 mm Hg
• Uso de anticoagulantes (RNI > 2,5)
• Trauma recente ( 2-4 sem)
• RCP traumática ou cirurgia maior (< 3 sem)
• Depressão do segmento S-T
Fibrinolíticos
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Doses
Rt-PAInfusão acelerada (1,5 hora)
15 mg ev em bolo0,75 mg/kg em 30’ (máx. 50 mg)0,50 mg/kg em 60’ (máx. 35 mg)
Estreptoquinase1.500.000 UI em 1 hora de infusão
Fibrinolíticos
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