SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS NA SALA DE
EMERGÊNCIA
Cap. Diderot
INTRODUÇÃO
• EUA: 5 a 8 milhões de atendimentos/ano = 5 a 10% de todos os atendimentos de emergencia
• ½ a 2/3 = causas não cardíacas• 15 a 30% = IAM ou AI
DIAGNÓSTICO
• Dor torácica tipo anginosa
• ECG
• Enzimas Cardíacas
Dor Torácica
• Características• Tipo anginosa = dado com maior poder
preditivo de doença coronariana aguda
• Irradiação• Equivalentes Anginosos
Diagnóstico Diferencial
Enzimas Cardíacas
• Mioglobina 2 – 3h
• CKMB 3 – 6h
• Troponina 3 – 12h
ELETROCARDIOGRAMA
• Maioria dos pcs c/ dor torácica têm ECG normal
• Sensibilidade p/ IAM – 70% Seriado – 95%• Preditor de risco• Define Terapêutica
ONDA T
SEGMENTO ST
• Supradesnivelamento = Isquemia Subepicárdica
• Infradesnivelamento = Isquemia Subendocárdica
INFARTO DO MIOCÁRDIODIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
DI DII DIII
LATERAL aVR INFERIOR aVL aVF
INFARTO DO MIOCÁRDIODIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
ANT.SEPTAL V1 DORSAL
ANT.EXTENSO V2 (espelho)
V3 ANT.APICAL V4
V5
ANT.LATERAL V6
V7-V8 DORSAL
Pericardite Aguda
SCA Possível ou Definida• Sinais vitais, SaO2 e acesso intravenoso
• ECG de 12 derivações nos 10’ iniciais
• Monitorização cardíaca contínua
• Radiografia de tórax (< de 30’)
• Considerar:
•Troponina e/ou CK-MB
•Eletrólitos e coagulação
Sim
Inversão do ST ou da onda T
Com alteraçõesReveja o ECG
Dor não isquêmica
Não
Conduta
TratamentoSem comorbidades Com comorbidades
Sem alterações
Troponina Troponina N
Baixo risco
ECG
SCA possível ou definida
• Morfina (não fazer meperidina)
• Oxigênio
• Nitratos SL ou spray
• AAS
ECG não diagnóstico
AI ou recente começo? Troponina positiva?
Avaliação Clínica Inicial
Morfina• Indicações
• Dor torácica isquêmica• IAM sem hipotensão• Edema agudo de pulmão
• Dose• 2 a 4 mg EV• Repetir a cada 5’ até obter efeito desejado
• Precauções• Não administrar em pacientes hipotensos• Se ocorrer hipotensão, administrar 250 a 500 ml
de SF 0,9%
Oxigênio• IAM sem complicações
• Oxigênio a 4 l/min por cateter
nasal nas primeiras 2-3 horas
• Provavelmente sem benefício após 3-6 horas
• IAM não complicado (congestão pulmonar
evidente, SaO2 < 90%)
• Oxigênio a 4 l/min por cânula nasal; ajuste conforme a necessidade
• Continuar a terapêutica até que o paciente esteja estável
Nitratos• Indicações• Primeiras 24 a 48 horas
• IAM anterior extenso e ICC• Isquemia persistente ou recorrente• Hipertensão
• Mais de 48 horas• Angina recorrente• Congestão pulmonar persistente
• Doses• IV: Nitroglicerina: 12,5 a 25 g em bolo e infusão de 10 a 20 g /min
Mononitrato de isossorbida: 0,8 mg/kg a cada 8 horas em infusão contínua• SL: Nitroglicerina: 0,4 mg. Repetir 2 vezes em intervalos de 5/5’ Dinitrato de isossorbida: 5 mg SL. Repetir 2 vezes de 5/5’• Spray: 2 doses SL ou na língua
• Contra-indicações• PAS < 90 mmHg• Bradicardia ou infarto de VD• Bradicardia ou taquicardia graves
AAS• Indicações
• Suspeita de dor torácica isquêmica
• IAM com elevação do segmento S-T
• Angioplastia coronária
• Dose
• 160 a 325 mg VO, amassada ou mastigada
• Supositórios de 325 mg se náuseas ou vômitos
• Precauções e Contra-indicações
• Úlcera péptica ativa
• Hipersensibilidade ou alergia
• Desordens hemorrágicas, doença hepática grave
ECG normal ou sem alterações agudas
Estratificar risco
• Histórico e exame físico completos
• Considerar:
1. ECGs seriados ou monitorização contínua do
segmento ST
2. Segunda avaliação dos marcadores séricos para
lesão miocárdica (em > 6 horas após o início da
dor torácica)
3. Se a primeira dosagem de troponina foi obtida em
< 6 horas, obter a segunda entre 6-12 horas.
4. Ecocardiograma bidimensional transtorácico
• 4 - 12 horas de observação
1. Pronto atendimento
2. Unidade de dor torácica
3. Observação de 24 horas
4. Hospitalização
Com alteração ao ECG ou com elevação das enzimas
• AAS -bloqueadores • Nitratos EV
• Anticoagulação• Sinvastatina•Tirofiban* (AggrastatR)
Contraindicação para trombólise ou
presença de choque cardiogênico?
SUPRA ST SUPRA ST 12 horas 12 horas
Contra-indicação de TrombóliseAVC hemorrágico prévioAVC no último anoSangramento ativoSuspeita de dissecção de aorta
Tempo (porta-agulha < 30 minutos)Trombólise: Estreptoquinase
rt-PA
• Benefício maior
• Quando o período entre a chegada do paciente e
administração da droga for < 30 minutos
• Elevação do S-T ou BRE novo ou supostamente novo
• IAM extenso
• Pacientes jovens
• Benefício menor
• Pacientes com mais de 75 anos
• Atendimento após 6-12 horas a partir do início da dor
• Precauções
• HAS grave (PA > 180/110 mm Hg
• Uso de anticoagulantes (RNI > 2,5)
• Trauma recente ( 2-4 sem)
• RCP traumática ou cirurgia maior (< 3 sem)
• Depressão do segmento S-T
Fibrinolíticos
Doses
Rt-PAInfusão acelerada (1,5 hora)
15 mg ev em bolo0,75 mg/kg em 30’ (máx. 50 mg)0,50 mg/kg em 60’ (máx. 35 mg)
Estreptoquinase1.500.000 UI em 1 hora de infusão
Fibrinolíticos
OBRIGADO!