SÍNDROMES CLÍNICOS E INFECCIONES MÁS FRECUENTES EN VIH/SIDA

Dra. Patricia roessler vInmunóloga

Sección Inmunología, VIH y AlergiasHospìtal clínico universidad de chile

Progresión de la enfermedad

Síndrome retroviral agudo (SRA) Sinónimos:

Primoinfección Infección aguda por VIH Infección primaria

SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO

p24/HIV RNA positivo (>10K) + ELISA negativo ó indeterminado

Caída dramática en CD4 y aumento en HIV-RNA

Recuperación clínica de la mano con reducción en VL y aumento en CD4

Manifestaciones del SNC: MEC aséptica, Guillain-Barré, parálisis facial, neuropatía periférica, sicosis

Rash: máculo-papular en tronco y miembros, compromiso mucoso ulcerativo difuso

Daar E. Ann Intern Med 2001;134:25

SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO

SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO

Generalmente asintomático

2 a 4 sem post ingreso del virus al organismo: fiebre, cefalea, adenopatías, mialgias y rash cutáneo.

Síntomas y signos Nº %

Fiebre 200 96

Adenopatías 154 74

Faringitis 146 70

Rash 146 70

Mialgia o artralgia 112 54

Trombocitopenia 94 45

Leucopenia 80 38

Diarrea 67 32

Cefalea 66 32

Náuseas, vómitos 56 27

Elevación de transaminasas 38 21

Hepatoesplenomegalia 30 14

Algorra 24 12

Neutropenia 13 6

Encefalopatía 12 6

Correlación nivel de CD4 con infección oportunista

Recuento CD4

200 – 500 cél

Infección OportunistaNeumonia Bacteriana

Tuberculosis Pulmonar Herpes Zoster

Sarcoma de Kaposi Candidiasis Orofaringea

Correlación nivel de CD4 con infección oportunista

Recuento CD4

<200 células

Infección Oportunista

Candidiasis OrofaringeaNeumonia P carinii

Tuberculosis Extrapulmonar

Correlación nivel de CD4 con infección oportunista

Recuento CD4

< 100 células

Infección Oportunista

Candidiasis Esofágica Toxoplasmosis Cryptococcosis Isosporidiasis

Herpes simplex diseminado

Correlación nivel de CD4 con infección oportunista

Recuento CD4

< 50 células

Infección Oportunista

CitomegalovirusMycobacterium Avium Complex

Cryptosporidiasis LEMP

Patologías + frecuentes Compromiso digestivo

Candidiasis orofaringeaCandidiasis orofaringea Leucoplasia vellosaLeucoplasia vellosa Úlceras oralesÚlceras orales EsofagitisEsofagitis

CandidiasisCandidiasis Herpes simplexHerpes simplex CMVCMV

Sindrome diarreicoSindrome diarreico Cryptosporidiasis, Cryptosporidiasis,

Microsporidiosis, Isosporosis, Microsporidiosis, Isosporosis, Amebiasis, GiardiasisAmebiasis, Giardiasis

Compromiso pulmonar NeumoníaNeumonía

Pneumocystis jiroveciiPneumocystis jirovecii Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosis

Compromiso neurológicoCompromiso neurológico Meningitis porMeningitis porCryptococcusCryptococcus ToxoplasmosisToxoplasmosis SífilisSífilis Leucoencefalopatía multifocal Leucoencefalopatía multifocal

progresiva (LMP) progresiva (LMP) Enfermedad de ChagasEnfermedad de Chagas

OtrasOtras Enfermedad por CitomegalovirusEnfermedad por Citomegalovirus Enfermedad por Enfermedad por Mycobacterium Mycobacterium

aviumavium complex complex

NeoplasiasNeoplasias Sarcoma KaposiSarcoma Kaposi LNHLNH

Compromiso digestivo

Candidiasis oral Se presenta en general con

linfocitos CD4 menor de 200

Es un predictor de progresión de la enfermedad

Se presenta como placas blanquecinas localizadas en paladar, pilares de la faringe, amígdalas y sobre la lengua. Se puede desprender con un baja lengua

El diagnóstico es clínico Se trata con antifúngicos

tópicos

Candidiasis oral Tratamiento

Nistatina 500.000 U colutorios y deglución cada 6 horas

Miconazol gel 2,5 mL colutorios y deglución cada 6 horas

Fluconazol 100 mg vía oral día Itraconazol 200 mg oral día Ketoconazol 200 a 400 día

Leucoplaquia vellosa Lesiones blanquecinas

sobresalientes que se localizan fundamentalmente en los bordes de la lengua

Son producidas por virus Epstein-Barr

Se diferencian de la candidiasis porque no se desprenden al raspado

Ulceras orales Virus Herpes simplex 1

y 2

Citomegalovirus

Estomatitis aftosa

Drogas

Infecciones oportunistas del esófago Candidiasis esofágica

Ulceras Esofagitis por CMV

Esofagitis por H Simplex

Candidiasis esofágica

50% a 70% con CD4 < 100 células

Odinofagia y disfagia No siempre asociado a

Candidiasis oral Diagnóstico clínico Endoscopía a pacientes sin

respuesta a tto

Tratamiento Fluconazol 200 a 400 mg

vía oral día, luego 100 a 200 mg vía oral día por 7 a 14 días

Itraconazol 100 a 200 mg vía oral cada 12 horas

Ketoconazol 200 a 400 mg día

Diarrea Causa muy frecuente de consulta, se asocia a

gran morbilidad En algunos casos adquiere una evolución

subaguda ó crónica Pérdida de peso significativa > 10% en pocos

días Contribuye al deterioro nutricional dado por

otros factores Debe siempre estudiarse ya que tienen

tratamientos diferentes según etiología

Sindrome diarreicoSindrome diarreico CryptosporidiasisCryptosporidiasis MicrosporidiosisMicrosporidiosis SalmonellosisSalmonellosis ShigellosisShigellosis IsosporosisIsosporosis AmebiasisAmebiasis GiardiasisGiardiasis

Principales causas de diarrea son parasitarias

Isospora belli

Giardia lamblia Microsporidios

is

Entoameba histolytica

Diarrea por Isospora belli Diarrea Crónica CD4 <100 células Baja de Peso, deposiciones

líquidas Afebril Leucocitos Fecales (-) Estudio parasitológico de

deposiciones Tratamiento:

Cotrimoxazol

Diarrea por CryptosporidiumCryptosporidium

Más severo en personas con CD4+ < de 50 células por mm3

Infección persistente en 60% de los afectados

Enfermedad biliar en 29% de los pacientes

Enfermedad fulminante en 8%

Terapia de elección: TAR, en general mejora diarrea con CD4+ > de 100

¿Nitazoxamida o Paramomicina?

Diarrea por Microspora Orden: Microsporida Phylum: Microspora Contiene más de 100

Géneros, con más de 1000 especies

Grupo de protozoos formadores de espora , intracelulatres obligados

Diarrea en pacientes VIH+ con CD4+ < de 50

Diagnóstico: Gram modificado Giemsa ME PCR

Tratamiento Albendazol

Diarrea y VIH Estudio de 6 muestras de deposiciones más

examen histológico de intestino delgado y grueso

Se diagnostica el 90% de las causas de diarrea

10% restante Con síntomas menores mejoran Con diarrea +++

Sarcoma de Kaposi Linfoma Sin diagnóstico

Manifestaciones pulmonares

Infecciones Pulmonares

Neumonia Bacteriana

> 2 episodios por año

35%-70% Streptococcus

pneumoniae Neumonia por Pneumocystis jirovecii Tuberculosis

Neumonía por Streptococcus pneumoniae

Es el principal agente de neumonías adquiridas en la comunidad

En paciente VIH con más frecuencia bacteriémicas

Clínicamente mas aguda que P. jirovecii y se caracteriza por fiebre, tos con expectoración purulenta

Diagnóstico radiológico y estudio expectoración

Neumonia por P. jirovecii

Enfermedad Definitoria SIDA más

frecuente CD4 < 200 células Cuadro de curso insidioso Tos seca, Fiebre, Disnea Insuficiencia Respiratoria Rx Tórax inicial

5% a 10% normal Infiltrado Intersticial Reticular Pneumotórax espontáneo

Neumonia por P. jirovecii Neumonia intersticial progresiva. Sin profilaxis se ve

hasta el 70% de los pacientes Diagnóstico:

LDH alta hipoxemia marcada Hallazgo de P. jirovecii en esputo inducido o LBA ( 80%)

Profilaxis primaria altamente efectiva con cotrimoxazol Tratamiento: Cotrimoxazol

asociado a Corticoides en Insuficiencia Respiratoria

Compromiso sistémico

Enfermedad por Citomegalovirus

Inmunodeficiencia severa: CD4 <50 células Cuadros clínicos

Retinitis Fondo de ojo

Proctocolitis Colonoscopía con Biopsia

Compromiso pulmonar FBC (LBA+ Biopsia)

Enfermedad sistémica Antigenemia para CMV

Retinitis por CMV CD4 <50 células Fotopsias, Pérdida

progresiva de la visión, Ceguera sin Ojo Rojo

Fondo de Ojo con áreas de exudado algodonoso y hemorragias

Diagnóstico: Antigenemia CMV

Tratamiento: Ganciclovir

Micobacterias atípicas Micobacteriosis

M. Avium intracelular y M. Kansaii, producen fiebre, baja de peso, diarrea, hepatoesplenomegalia y adenopatías retroperitoneales

TB Atípica Radiología no cavitaria, Infiltrados difusos y

basales Adenopatias Hiliares y Mediastínicas

Se produce en estadíos avanzados: CD4 < 50 células

Complejo Mycobacterium Avium

Complejo Mycobacterium Avium

Adenopatías mediastínicasAdenopatías mediastínicas

Neoplasias

Sarcoma de Kaposi Cancer de causa infecciosa (herpes virus-8) Tumor mucocutaneo multicéntrico, rara vez

parenquimatoso Ocurre casi exclusivamente en hombres

(homo/bisex) No requiere gran inmunodepresión para su

aparición Rara vez es la causa de muerte Puede regresar completamrnte con terapia anti

retroviral

Linfoma No Hodking Inmunosupresión con vigilancia inmune alterada Desregulación de citoquinas y factores de

crecimiento Estimulación antigénica crónica con proliferación y

diferenciación de linfocitos B (IL 10)

Infección VEB

Linfomas ppalmente estirpe B 85% con afectación extranodal (SNC, tracto GI, MO e

hígado) 30% el estómago o el intestino delgado es el sitio

primario No requiere gran inmunodepresión para su aparición

Linfoma No Hodking Primario del SNC

20% del total de linfomas asociados a VIH 1000 veces más frecuentes que en la población

general Tumores grandes y multifocales Inmunodepresión avanzada: < 50 células

Tratamiento Quimioterapia agresiva + TARV

Mal pronóstico