sindrome nefrotik fix
DESCRIPTION
sindrom nefrotikTRANSCRIPT
DISKUSI TOPIK
SINDROMA NEFROTIK
Dibimbing Oleh :
dr. Jonny, Sp.PD. KGH.Mkes. MM
Disusun Oleh :
Annisa Rizki Ratih Pratiwi (UPN) I Gusti Ayu Ary NW (UPN)
Annesya Chintya Sirait (UPN) Mittha Airlina Solihadin (UPN)
Restu Widyastuti (UPN) Delvi Aprinelda (UPN)
Atya Shabrina Monika (YARSI) Emir Yonas (YARSI)
Mellisa Trixiana (UKRIDA) Karen Afian (UPH)
Holy Fitria Ariani (UPH)
Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Dalam
RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO
PERIODE MEI – AGUSTUS 2015
DISKUSI TOPIK SINDROMA NEFROTIK| 1
SINDROMA NEFROTIK
Sindroma nefrotik klasik ditandai dengan adanya proteinuria berat, hematuria
minimal, hipoalbuminemia, hiperkolesterolemia edema dan hipertensi. Jika tidak
terdiagnosis atau diobati maka beberapa sindrom ini akan secara progresif
merusak gromerulus yang menyebabkan penurunan dari GFR, menjadi gagal
ginjal.
Terapi untuk setiap penyebab sindroma nefrotik terlampirkan pada pembahasan
penyakit disetiap individu dibawah ini. Secara umum, semua pasien dengan
hiperkolesterolemia sekunder pada sindroma nefrotik harus diberikan terapi
dengan agen penurun lipid karena hal ini merupakan faktor resiko untuk penyakit
kardiovaskuler. Edema yang sekunder pada resistensi garam dan air dapat
dikontrol dengan pemberian diuretik, menghindari terjadinya penurunan volume
intravaskular. Komplikasi vena sekunder pada hiperkoagulasi yang terkait pada
sindrom nefrotik dapat diobati dengan pemberian antikoagulan. Penurunan dari
berbagai serum yang mengikat protein, seperti pada tiroid yang terkait globulin,
mengarahkan terjadinya perubahan pada tes fungsional. Terakhir , proteinuria
sendiri dihipotesikan akan menjadi nefrotoksik dan pengobatan untuk proteinuria
tersebut adalah dengan Renin Angiotensin inhibitor yang dapat menurunkan
sistem eksresi protein di urin.
Minimal Change disease (Perubahan penyakit minimal)
Minimal change disease (MCD), terkadang diketahui sebagai nil lession (lesi
yang tidak ada), karena 70–90 % dari sindroma nefrotik didapati pada anak-anak
tetapi 10-15% dari sindrom nefrotik terjadi pada dewasa. MCD biasanya
memperlihatkan tanda awal dari terjadinya gangguan pada ginjal namun dapat
juga dikaitkan dengan beberapa kondisi lain, termasuk penyakit Hodgkin, alergi,
atau penggunaan agen anti inflamasi nonsteroid, nefritis interstisial secara
signifikan sering menyertai kasus yang terkait dengan penggunaan non steroid.
DISKUSI TOPIK SINDROMA NEFROTIK| 2
MCD pada biopsi ginjal menunjukkan jelas adanya lesi pada glomerulus yang
dilihat dengan menggunakan mikroskop dan hasil negatif didapati pada
pemeriksaan dengan menggunaakan mikroskop immunofluoresen atau terkadang
menunjukkan sejumlah kecil IgM didalam mesangium. (Gambar e14-1) (lihat
skema Glomelural 4).
Mikroskop elektron biasanya dengan konsisten menunjukkan adanya gambaran
penghilangan dari proses yang terjadi pada epitel podosit yang didukung oleh
adanya kelemahan dari celah membran yang berpori-pori. Patofisiologi dari
terbentuknya lesi tidak dapat dipastikan. Beberapa setuju bahwa adanya sitokin
yang beredar, diharapkan dapat mengubah respon sel-T pada kapiler dan
keutuhan podosit. Dasar dari terbentuknya imun sitokin pada proses infalamasi
adalah secara tidak langsung dan didukung dengan pertanda sebelum terjadi
alergi, yang biasanya terjadi pada infeksi virus dan pada frekuensi tinggi
pengurangan inflamasi dengan steroid.
Gambaran klinis MCD tampak dengan timbulnya edema dan sindrom
nefrotik disertai dengan adanya sedimen urin aselular. Rata-rata ekskresi protein
urin dalam 24 jam adalah 10 gram dengan hipoalbuminemia berat. Gambaran
klinis jarang termasuk hipertensi (30% pada anak-anak, 50% di orang dewasa),
DISKUSI TOPIK SINDROMA NEFROTIK| 3
hematuria mikroskopik (20% pada anak-anak, 33% pada orang dewasa), atopi
atau gejala alergi (40% pada anak-anak, 30% pada orang dewasa) dan penurunan
fungsi ginjal (<5% pada anak-anak, 30% pada orang dewasa). Gambaran klinis
dari gagal ginjal akut pada orang dewasa sering terlihat pada pasien dengan serum
albumin rendah dan edema intrarenal (nephrosarca) yang responsif terhadap
albumin intravena dan diuretik. Hal ini harus dibedakan dari gagal ginjal akut
sekunder karena hipovolemia. Nekrosis tubular akut dan inflamasi interstisial juga
dilaporkan. Pada anak-anak, urin yang abnormal terutama mengandung albumin
dengan jumlah minimal protein dengan berat molekular yang tinggi, dan
terkadang disebut proteinuria selektif. Meskipun hingga 30% penderita anak-anak
memiliki remisi spontan, semua anak-anak sekarang ini diberi pengobatan steroid,
hanya anak-anak yang tidak memberi respon pengobatan yang dibiopsi.
Responden primer adalah pasien yang memiliki remisi keseluruhan (proteinuria <
0,2 mg/24 jam) setelah pemberian dosis pertama prednison, pasien yang
bergantung dengan steroid akan mengalami kekambuhan saat dosis steroid
diturunkan (tappering off). Pasein dengan kekambuhan yang cukup sering
mengalami dua atau lebih episode kekambuhan dalam 6 bulan setelah penurunan
dosis, dan pasien yang resisten terhadap steroid dianggap gagal berespon terhadap
terapi steroid. Orang dewasa tidak dianggap resisten terhadap steroid sampai
setelah 4 bulan terapi. 90%-95% dari penderita anak-anak akan mengalami remisi
sepenuhnya setelah 8 minggu terapi steroid, dan 80-85% dari orang dewasa akan
mencapai remisi total, tetapi hanya setelah penggunaan 20-24 minggu lebih lama.
Pasien dengan resistensi steroid mungkin terdapat FSGS pada biopsi berulang.
Beberapa berhipotesis bahwa jika biopsi ginjal pertama tidak terdapat sampel dari
glomeruli kortikomedular yang lebih dalam, maka diagnosis awal yang
sebenarnya adalah FSGS mungkin terlewatkan.
Kekambuhan terjadi pada 70-75% penderita anak-anak setelah remisi
pertama, dan kekambuhan yang terjadi lebih awal memprediksi beberapa kambuh
berikutnya. Frekuensi kekambuhan menurun setelah pubertas, meskipun ada
peningkatan risiko kekambuhan setelah penurunan dosis steroid secara cepat pada
DISKUSI TOPIK SINDROMA NEFROTIK| 4
semua kelompok. Kekambuhan jarang terjadi pada orang dewasa, tetapi lebih
resisten terhadap terapi berikutnya. Prednisone adalah terapi lini pertama, baik
diberikan setiap hari atau pada pemberian secara berselang-seling. Obat
imunosupresif lainnya, seperti siklofosfamid, klorambusil, dan mycophenolate
mofetil, aman diberikan untuk penderita yang sering kambuh, steroid-dependent,
atau pasien resisten steroid. Siklosporin dapat menginduksi remisi, tapi
kekambuhan juga sering terjadi ketika siklosporin dihentikan. Prognosis jangka
panjang pada orang dewasa kurang menguntungkan ketika gagal ginjal akut atau
resistensi steroid terjadi.
FSGS (Focal Segmental Glomeruloskerosis)
FSGS merupakan gambaran dari kerusakan ginjal yang melibatkan beberapa
bagian segmen glomerulus. Manisfestasi klinis pada FSGS ditemukan proteinuria.
Insidensi penyakit ini meningkat dan terjadi 1-3 kasus dari sindroma nefrotik pada
orang dewasa di Afrika, Amerika. Beberapa etiologi FSGS :
Primer focal segmental glomerulosklerosis
Sekunder focal segmental glomerulosklerosis :
- Virus HIV
- Hepatitis B
- Reflux nefropati
- Kolesterol emboli
- Oligomeganephronia
- Renal disgenesis
- Aipots syndrome
- Penyakit sickle cell
- Lymphoma
DISKUSI TOPIK SINDROMA NEFROTIK| 5
Patogenesis dari FSGS disebabkan oleh banyak faktor, dapat disebabkan oleh
faktor permeabilitas sel T, proliferasi sel TGF-β dan abnormalitas sel podosit
dengan mutasi genetik. Perubahan patologik pada FSGS paling banyak berlokasi
di tempat persambungan kortikomedular, sehingga pada pemeriksaan biposi
spesimen dari jaringan superfisial dapat menyebabkan kesalahan dalam diagnosis.
FSGS ditandai dengan hematuria, hipertensi dan 50% pasien FSGS dapat
menyebabkan terjadinya gagal ginjal dalam 6-8 tahun.
Penatalaksanaan dari FSGS primer diberikan inhibitor sistem renin angotensin.
Pada kasus sindroma nefrotik dengan proteinuria dapat diberikan steroid, tetapi
pemberian steroid ini kurang efektif. Pasien dengan proteinuria hanya 20-45%
menerima pengobatan dengan steroid dalam 6-9 bulan.
Beberapa bukti menunjukan cyclosporine berespon terhadap pemberian steroid
yang bermanfaat pada pengobatan. Tetapi setelah pengobatan cylosporine
dihentikan dapat menyebabkan kekambuhan dan dapat menyebabkan kerusakan
fungsi ginjal karena memiliki efek nefrotoksik. Efek lain dari pengobatan dapat
menekan sistem imun. Pada kasus FSGS berulang, 25-40% pasien dilakukan
transpalantasi organ. Pengobatan pada FSGS sekunder terlebih dahulu dilakukan
terapi pada penyakit penyebab dan kontrol proteinuria.
Glomerulonefritis Membrane
Glomerulonefritis membrane (GMN), atau dikenal juga sebagai nefropati
membrane, merupakan penyebab 30% kasus sindroma nefrotik pada orang
dewasa, dengan puncak kejadian pada usia 30 – 50 tahun dengan perbandingan
kejadian pria & wanita adalah 2 : 1. Glomerulonefritis membrane sangat jarang
terjadi pada anak – anak namun, sangat sering terjadi pada lansia. Pada 25 – 30%
kasus, GMN berkaitan erat dengan keganasan ( tumor payudara, paru – paru atau
kolon ), infeksi ( hepatitis B, malaria, skitosomoasis ), atau pada penyakit –
penyakit reumatologi seperti lupus atau arthritis rheumatoid.
DISKUSI TOPIK SINDROMA NEFROTIK| 6
Pada GMN, terjadi penebalan pada membrane basal yang diikuti oleh untaian
kapiler perifer secara merata yang dapat dilihat melalui mikroskop cahaya pada
biopsy ginjal. Namun, penebalan ini harus dibedakan dengan penebalan yang
terjadi pada pasien diabetes dan amuloidosis. Pemeriksaan meggunakan
immunofluoresens menunjukkan deposit sebaran granular – granular IgG dan C3
dan pada pemeriksaan menggunakan mikroskop electron didapati deposit electron
– dense pada subepitelial.
Deposit pada subepitelial atau adanya inklusi pada tubuloretikular dapat menjadi
penanda diagnosis membranous lupus nephritis, yang biasanya diikuti manifestasi
ekstrarenal penyakit lupus. 80% pasien GMN datang dengan gambaran sindroma
nefrotik dan proteinuria non – selektif. Hematuria mikroskopik dapat ditemukan
pada lebih dari 50% pasien, namun jarang ditemui pada pasien – pasien nefropati
IgA atau FSGS. Remisi spontan terjadi pada 20 – 33% pasien dan terjadi bertahun
– tahun pasca sindroma nefrotik muncul yang membuat pilihan tatalaksana
semakin sulit dilakukan. Sepertiga pasien tetap mengalami kekambuhan sindroma
nefrotik namun mempunyai fungsi ginjal yang baik, dan hampir sepertiga lainnya
mengalami gagal ginjal atau meninggal karena komplikasi sindroma nefrotik.
Jenis kelamin pria, usia tua, riwayat hipertensi, dan proteinuria persisten adalah
beberapa faktor yang memperburuk prognosis.
Tatalaksana pada pasien GMN, selain mencakup tatalaksana edema, dyslipidemia,
dan hipertensi, juga direkomendasikan harus menyertakan inhibisi sistem renin –
angiotensin. Tatalaksana menggunakan obat – obatan immunosupresan juga
direkomendasikan pada pasien GMN primer dengan proteinuria persisten (>
3.0/24 jam). Pilihan obat – obatan imunosupresan yang dapat digunakan masih
diperdebatkan sampai sekarang, namun berdasarkan hasil studi beberapa klinisis
pilihan yang dapat diambil adalah steroid dan siklofosfamid, klorambusil,
mikopenolat mefotil atau siklsporin.
DISKUSI TOPIK SINDROMA NEFROTIK| 7
Pada pasien GMN kambuh atau gagal tatalaksana dapat pula diberikan rituximab,
antibody anti C – 20 yang ditargetkan pada sel B, atau hormon
adrenokortikotropik sintesis.
Membrane glomerulonefritis idiopatik/ primer
Membranous glomerulonefritis sekunder
Infeksi: hepatitis B and C, sifilis, malaria, schistosomiasis
Keganasan : payudara, usus, paru-paru, lambung, ginjal, esfagus,
neuroblastoma.
Obat-obatan : mercury, penicilamine, non - steroid, and agen inflamasi,
probenesid.
Penyakit autoimun : SLE, arthritis rheumatoid, sirosis hepatis primer,
dermatitis herpetiformis, pempigo bulosa, myasthenia gravis, Sjogren’s
syndrome, Hashimoto’s Tyroiditis.
Penyakit sistemik lain: Sindroma Fanconi, anemia sel sabit, diabetes,
penyakit Crohn, sarcoidosis, Sindroma Gullian – Barre , penyakit Weber
- Christian, hiperplasia limfo nodus angiofolikular
Tabel 2. Penyebab Glomerulonefritis Mebrane. Harrison Nephrology & Acid – Base Disorders
Nefropati Diabetik
Nefropati diabetik merupakan salah satu penyebab penyakit ginjal kronis di
Amerika dan merupakan suatu masalah yang berkembang di seluruh dunia.
Peningkatan signifikan jumlah pasien dengan nefropati diabetik mencerminkan
peningkatan secara epidemi dalam hal obesitas, sindrom metabolik, dan diabetes
melitus (DM) tipe 2. Faktor risiko terjadinya nefropati diabetik termasuk
hiperglikemia, hipertensi, dislipidemia, merokok, riwayat anggota keluarga
dengan nefropati diabetik, polimorfisme genetik yang mempengaruhi aktivitas
aksis renin-angiotensin-aldosterone.
DISKUSI TOPIK SINDROMA NEFROTIK| 8
Dalam waktu 1-2 tahun setelah onset klinis diabetes, terjadi perubahan morfologi
pada ginjal. Penebalan Glomerular Basement Membrane (GBM) merupakan
indikator yang sensitif terhadap diabetes namun tidak dapat menunjukkan klinis
nefropati secara signifikan. Perubahan yang terjadi pada GBM menyebabkan
peningkatan filtrasi protein serum pada urin, yang didominasi oleh albumin.
Perluasan mesangium karena akumulasi matriks ekstraselular berhubungan
dengan manifestasi klinis dari nefropati diabetik. Perluasan matriks mesangium
berkaitan dengan berkembangnya sklerosis mesangium. Beberapa pasien juga
mengalami nodul PAS+ eosinofilik yang disebut glomerulosklerosis nodul atau
nodul Kimmelstiel-Wilson. Mikroskopi imunofloresensi sering kali menunjukkan
deposisi non spesifik dari IgG (biasanya berpola linear) atau adanya komplemen
tanpa deposit imun dengan mikroskopi elektron. Perubahan vaskular yang jelas
biasanya disertai dengan hyalin dan arteriosklerosis hipertensif.
Perubahan patologis merupakan hasil beberapa faktor. Berbagai bukti mendukung
bahwa pentingnya peran suatu peningkatan tekanan kapiler glomerular (hipertensi
intraglomerular) terhadap perubahan struktur dan fungsi ginjal. Efek langsung dari
hiperglikemia pada sitoskleleton actin mesangial renal dan sel otot polos vaskular
dengan perubahan yang berkaitan dengan diabetes dalam faktor-faktor yang
beredar seperti atrial natriuretic factor, angiotensin II, dan insuline-like growth
factor (IGF) dapat menjadi penyebab. Hipertensi glomerular yang berkepanjangan
meningkatkan produksi matriks, perubahan dalam GBM dengan gangguan di
dinding filtrasi (dan karenanya proteinuria), dan glomerulosklerosis. Sejumlah
faktor juga telah diidentifikasi bahwa perubahan produksi matriks, termasuk
akumulasi produk akhir glikosilasi, faktor yang beredar termasuk growth hormon,
IGF-I, angiotensin II, connective tissue growth factor, TGF-β, dan dislipidemia.
Riwayat dasar nefropati diabetik pada pasien dengan DM tipe 1 dan 2 adalah
sama. Namun, karena onset diabetes tipe 1 mudah diidentifikasi, pasien yang baru
didiagnosis dengan diabetes tipe 2 mungkin sudah menderita penyakit ginjal
selama bertahun-tahun sebelum nefropati ditemukan dan muncul sebagai nefropati
diabetik yang sudah lanjut. Pada onset diabetes, terjadi hipertrofi ginjal dan
DISKUSI TOPIK SINDROMA NEFROTIK| 9
hiperfiltrasi glomerolus. Derajat hiperfiltrasi glomerular berkaitan dengan risiko
nefropati yang signifikan secara klinis. Seikitar 40% pasien DM dengan nefropati
diabetik, manifestasi awal yang terjadi adalah peningkatan albuminuria.
Albuminuria dengan ukuran 30-300 mg/24 jam disebut mikroalbuminuria. Pada
pasien dengan DM tipe 1 dan 2, mikroalbuminuria muncul 5-10 tahun setelah
onset DM sehingga penting untuk diperiksa bahkan setiap tahun setelahnya.
Pasien dengan sedikit kenaikan kadar albuminuria terdapat peningkatan level
ekskresi albumin urin, biasanya mencapai hasil dipstick positif proteinuria (> 300
mg albuminuria) 5-10 tahun setelah onset awal albuminuria. Mikroalbuminuria
merupakan faktor risiko yang kuat untuk kejadian kardiovaskular dan kematian
pada pasien dengan DM tipe 2. Banyak pasien dengan DM tipe 2 dan
mikroalbuminuria tidak dapat bertahan karena kejadian kardiovaskular sebelum
terjadi proteinuria atau kegagalan ginjal. Proteinuria pada nefropati diabetik dapat
menjadi variabel, Mulai dari 500 mg sampai 25 g / 24 jam, dan sering dikaitkan
dengan sindrom nefrotik. Lebih dari 90% pasien dengan DM tipe 1 dan nefropati
menderita retinopati diabetes, sehingga tidak adanya retinopati tipe 1 pasien
dengan proteinuria dipertimbangkan diagnosis selain nefropati diabetik; hanya
60% dari pasien DM tipe 2 dengan nefropati memiliki retinopati diabetik.
Terdapat korelasi yang sangat signifikan antara retinopati dan adanya nodul
Kimmelstiel-Wilson. Juga, secara karakteristik, pasien dengan nefropati diabetik
yang lebih lanjut memiliki ginjal berukuran normal hingga besar, berbeda dengan
penyakit glomerular lain di mana ukuran ginjal biasanya mengecil. Nefropati
diabetik biasanya didiagnosis tanpa biopsi ginjal. Setelah timbulnya proteinuria,
fungsi ginjal menurun tak terelakkan, dengan 50% pasien mencapai gagal ginjal
lebih 5-10 tahun; dengan demikian, dari tahap awal mikroalbuminuria, biasanya
membutuhkan waktu 10-20 tahun untuk mencapai stadium akhir penyakit ginjal.
Hipertensi dapat memprediksi pasien mana yang akan berkembang menjadi
nefropati, dengan adanya hipertensi mempercepat laju penurunan fungsi ginjal.
Begitu terjadi gagal ginjal, bagaimanapun, kemungkinan untuk bertahan hidup
dengan dialisis jauh lebih kecil untuk pasien dengan diabetes dibandingkan
DISKUSI TOPIK SINDROMA NEFROTIK| 10
dengan pasien dialisis lainnya. Prognosis lebih baik pada DM tipe 1 yang
mendapat donor hidup.
Terdapat bukti baik yang mendukung manfaat kontrol gula darah dan tekanan
darah serta penghambatan sistem renin-angiotensin dalam memperlambat
perkembangan nefropati diabetik. Pada pasien dengan DM tipe 1, kontrol intensif
gula darah dapat mencegah perkembangan nefropati diabetik. Belum ada bukti
jelas yang mendukung kontrol gula darah intensif pada pasien DM tipe 2 terhadap
progresifitas nefropati diabetik.
Dengan mengontrol tekanan darah sistemik dapat menurunkan efek samping
ginjal dan kardiovaskular pada populasi berisiko tinggi. Sebagian besar pasien
dengan nefropati diabetik membutuhkan tiga atau lebih obat antihipertensi untuk
mencapai tujuan ini. Obat yang menghambat sistem renin-angiotensin, terlepas
dari efeknya terhadap tekanan darah sistemik, telah terbukti dalam berbagai uji
klinis besar dapat memperlambat perkembangan nefropati diabetik tahap awal
maupun tahap lanjut (proteinuria dengan mengurangi filtrasi glomerulus). Seperti
yang diketahui angiotensin II meningkatkan resistensi arteriol eferen dan begitu
juga tekanan kapiler glomerular, satu kunci mekanisme untuk efisiensi ACE
inhibitors atau angiotensin recepto blockers (ARBs) adalah mengurangi hipertensi
glomerular. Pasien yang menderita DM tipe 1 selama 5 tahun, yang sudah
menunjukkan albuminuria atau penurunan fungsi ginjal seharusnya diberi
pengobatan golongan ACE inhibitors. Pada pasien DM tipe 2 dengan
mikroalbuminuria atau proteinuria dapat diberikan ACE inhibitor atau ARBs.
Terdapat sedikit bukti bermakna yang mendukung terapi dengan kombinasi dua
obat (ACE inhibitors, ARBs, renin inhibitors, atau antagonis aldosterone) dapat
menekan beberapa komponen sistem renin-angiotensin.
Penyakit Deposisi Glomerulus
Diskrasia sel plasma menghasilkan rantai ringan imunoglobulin yang berelebih
terkadang mengarah pada pembentukan deposit glomerulus dan tubulus yang
DISKUSI TOPIK SINDROMA NEFROTIK| 11
menyebabkan proteinuria berat dan gagal ginjal; hal yang sama berlaku untuk
akumulasi serum fragmen protein amyloid A terlihat pada beberapa penyakit
inflamasi. Secara kelompok luas, pasien proteinuri memiliki penyakit deposisi
glomerulus.
Penyakit deposisi rantai-ringan
Karakteristik biokimia dari rantai ringan nefrotoksik yang diproduksi pada pasien
dengan keganasan rantai ringan, sering memberi pola tertentu pada cedera ginjal;
baik endapan nefropati (Gambar. e14-17), yang menyebabkan gagal ginjal tetapi
tidak dengan proteinuria berat atau amiloidosis, atau penyakit deposisi rantai
ringan (Gambar. e14-16), yang menghasilkan sindrom nefrotik dengan gagal
ginjal.
Pasien ini pada akhirnya akan menghasilkan rantai ringan kappa yang tidak
memiliki fitur biokimia yang diperlukan untuk membentuk fibril amiloid.
Sebaliknya, mereka membuat sendiri dan membentuk endapan granular sepanjang
kapiler glomerulus dan mesangium, membran tubular basement, dan kapsul
Bowman. Ketika dominan di glomeruli, sindrom nefrotik berkembang, dan sekitar
70% dari pasien berkembang menjadi pasien yang memerlukan dialisis. Deposito
rantai ringan tidak fibrillar dan tidak terwarnai dengan Kongo merah, tetapi
mereka mudah dideteksi dengan antibodi anti - rantai ringan menggunakan
imunofluoresensi atau deposito granular pada mikroskop elektron. Kombinasi
penataan ulang rantai ringan, membuat sifat sendiri pada pH netral, dan
metabolisme yang abnormal mungkin berkontribusi dalam terbentuknya deposisi.
Pengobatan untuk penyakit deposisi rantai ringan yaitu dengan pengobatan
penyakit utama. Begitu banyak pasien dengan deposisi rantai ringan yang
mengalami perburukan menjadi gagal ginjal, prognosis keseluruhan suram.
Amiloidosis ginjal
DISKUSI TOPIK SINDROMA NEFROTIK| 12
Kebanyakan amiloidosis ginjal baik dari hasil deposito fibrillar primer rantai
ringan imunoglobulin dikenal sebagai amiloid L (AL), atau sekunder untuk
deposito fibrillar serum amyloid A (AA) protein fragmen (Bab. 112). Meskipun
keduanya terjadi untuk alasan yang berbeda, patofisiologi klinis mereka sangat
mirip dan akan dibahas bersama-sama. Amiloid menginfiltrasi hati, jantung, saraf
perifer, carpal tunnel, faring atas, dan ginjal, menghasilkan kardiomiopati
restriktif, hepatomegali, macroglossia, dan proteinuria berat kadang-kadang
dikaitkan dengan trombosis vena ginjal.
Dalam AL amiloidosis sistemik, juga disebut amiloidosis primer, rantai ringan
dihasilkan lebih oleh klonal diskrasia sel plasma yang dibuat menjadi fragmen
oleh makrofag sehingga mereka bisa agregasi sendiri pada pH asam. Jumlah yang
tidak proporsional pada rantai ringan (75%) adalah dari kelas lambda. Sekitar
10% dari pasien ini memiliki myeloma terbuka dengan lesi tulang litik dan
infiltrasi sumsum tulang dengan > 30% sel plasma; Sindrom nefrotik adalah
umum, dan sekitar 20% dari pasien berkembang menjadi pasien yang memerlukan
dialisis.
AA amiloidosis kadang-kadang disebut amiloidosis sekunder dan juga sebagai
sindrom nefrotik. Hal ini karena pengendapan beta-pleated amiloid serum A
protein, sebuah reaktan fase akut yang fungsi fisiologisnya meliputi transportasi
kolesterol, menarik sel kekebalan tubuh, dan aktivasi metalloprotease. Empat
puluh persen dari pasien dengan AA amiloid memiliki rheumatoid arthritis, dan
10% memiliki ankylosing spondylitis atau psoriasis arthritis; sisanya berasal dari
penyebab yang lebih rendah lainnya. Penyakit ini kurang umum di negara-negara
Barat, tetapi lebih sering terjadi pada daerah Mediterania, terutama di Sephardic
dan Irak Yahudi, adalah demam mediterania familial (FMF).
FMF disebabkan oleh mutasi pada gen pengkodean pyrin, sedangkan sindrom
Muckle-Wells, kelainan terkait, hasil dari mutasi pada cryopyrin; kedua protein
penting dalam apoptosis leukosit awal peradangan; protein tersebut dengan
domain pyrin merupakan bagian dari jalur baru yang disebut inflammasome
DISKUSI TOPIK SINDROMA NEFROTIK| 13
tersebut. Mutasi reseptor di tumor necrosis factor receptor 1 (TNFR1) -associated
sindrom periodik juga memproduksi peradangan kronis dan amiloidosis sekunder.
Fragmen dari amiloid A serum protein dan membuat sendiri dengan melampirkan
reseptor untuk produk canggih akhir glikasi di lingkungan ekstraseluler; Sindrom
nefrotik adalah umum, dan sekitar 40-60% pasien berkembang menjadi dialisis.
AA dan AL amiloid fibril terdeteksi dengan Kongo merah atau secara lebih rinci
dengan mikroskop elektron (Gambar. E14-15). Saat ini dikembangkan serum
gratis rantai ringan, tes nefelometri berguna dalam diagnosis dini dan tindak lanjut
dari perkembangan penyakit. Biopsi dari hati atau ginjal yang terlibat menentukan
diagnostik 90% dari ketika probabilitas pretest tinggi; lemak pada pada abdomen
positif pada aspirasi sekitar 70% saat itu, tapi ternyata kurang baik ketika mencari
AA amiloid. Deposito amiloid didistribusikan bersama pembuluh darah dan di
daerah mesangial ginjal. Perawatan untuk amiloidosis primer tidak terlalu efektif;
melphalan dan transplantasi sel induk autologus hematopoietik dapat menunda
perjalanan penyakit di sekitar 30% dari pasien. Amiloidosis sekunder juga tidak
dapat dihentikan kecuali penyakit primer dapat dikendalikan. Beberapa obat baru
dalam pembangunan yang mengganggu pembentukan fibril mungkin tersedia di
masa depan.
Fibrillary-Immunotactoid glomerulopathy
Fibrillary-immunotactoid glomerulopathy adalah jarang (<1,0% dari biopsi ginjal)
didefinisikan morfologi penyakit yang ditandai dengan akumulasi glomerulus dari
nonbranching fibril yang diatur secara acak. Beberapa mengklasifikasikan
penyakit ginjal amiloid dan nonamyloid asosiasi fibril sebagai glomerulopathies
fibrillary dengan glomerulopathy immunotactoid diketahui untuk penyakit
fibrillary nonamyloid tidak terkait dengan penyakit sistemik. Lainnya
mendefinisikan fibrillary glomerulonefritis sebagai penyakit nonamyloid fibrillary
dengan fibril 12-24 nm dan glomerulonefritis immunotactoid dengan fibril> 30
nm. Dalam kedua kasus, deposito fibrillar / mikrotubular imunoglobulin
oligoclonal atau oligotypic dan melengkapi muncul dalam mesangium dan
DISKUSI TOPIK SINDROMA NEFROTIK| 14
sepanjang dinding kapiler glomerulus. Noda kongo merah yang negatif. Penyebab
"nonamyloid" glomerulopathy sebagian besar idiopatik; laporan glomerulonefritis
immunotactoid menggambarkan hubungan sesekali dengan leukemia limfositik
kronis atau limfoma sel B. Kedua gangguan muncul pada orang dewasa pada
dekade keempat dengan moderat untuk proteinuria berat, hematuria, dan berbagai
lesi histologis, termasuk DPGN, MPGN, MGN, atau glomerulonefritis
mesangioproliferative. Hampir setengah dari pasien berkembang menjadi gagal
ginjal selama beberapa tahun. Tidak ada konsensus tentang pengobatan penyakit
yang jarang ini. Penyakit ini telah dilaporkan kambuh setelah transplantasi ginjal
pada sebagian kecil kasus.
Fabry’s disease
fabry’s disease adalah penyakit keturunan yang disebabkan oleh penimbunan
glikolipid hasil dari metabolisme lemak. Penyakit ini adalah penyakit terkait
kelainan kromosom terkait x karena kesalahan metabolisme bawaan
globotriaosylceramide sekunder karena defisiensi lisosom α galactosidase.
Penyebabnya adalah gen yang rusak dibawa oleh kromosom x sehingga penyakit
ini hanya terjadi pada pria yang hanya memiliki 1 kromosom x.penyakit ini
menyebabkan gangguan pada pembuluh darah, jantung, otak, dan ginjal. Gejala
yang terjadi akibat penimbunan glikolipid menyebabkan angiokeratoma, yang
merupakan pertumbuhan kulit yang jinak di batang tubuh bagian bawah,
acroparesteshias, hypohydrosis, kornea mata menjadi seperti berawan yang
mengakibatkan gangguan penglihatan, nyeri seperti terbakar pada tungkai lengan,
dan episode demam masih mungkin terjadi.
Kematian dapat terjadi karena gagal ginjal dan penyakit stroke yang diakibatkan
tekanan darah tinggi. Penyakit ini didiagnosa pada janin dengan memeriksa
amniosintesis. Untuk meredakan nyeri dapat diberi analgetik. Penyakit ini tidak
dapat disembuhkan namun peneliti sedang menyelidiki suatu pengobatan dimana
kekurangan enzim yang terjdi dapat diganti melalui enzim. Penyakit ini rata rata
DISKUSI TOPIK SINDROMA NEFROTIK| 15
memiliki umur kematian sekitar 50 tahun. Hemizygote dengan mutasi hypomorfic
kadang kadang tampak pada dekade ke 4 hingga ke 6 dengan keterlibatan satu
organ. Secara jarang, mutasi α galactosidase dominan negative atau heteozygote
wanita dengan inaktivasi kromosom terkait X muncul dengan keterlibatan 1 organ
yang ringan. Biopsi ginjal menunjukkan pembesaran sel epitel viseral glomerular
yang terbungkus dengan vacuola jernih berukuran kecil yang berisikan
globotriaosylceramide. Vacuola dapat pula ditemukan pada epitel parietal dan
tubular. secara pasti biopsi ginjal menunjukkan FSGS.
Nefropati pada Fabry’s disease menunjukkan secara tipikal muncul pada
dasawarsa ke tiga sebagai proteinuria ringan sampai sedang kadang kadang
dengan hematuria mikroskopik a key atau syndroma nefrotik. Urinalisis dapat
menunjukkan oval fat boddies. Biopsi ginjal penting untuk diagnois definitif.
Progresivitas ke arah gagal ginjal terjadi pada dasawarsa ke empat atau ke lima.
Tata laksana yang disarankan dilakukan dengan penghambat sistem renin
angiotensin. Pengobatan dengan α galactosidase A recombinant memperjelas
deposit endotel mikrovascular dari globotriasylseramide dari gnjal, jantung dan
kulit. Derajat dari keterlibatan organ pada saat pergantian merupakan hal yang
penting pada pasien dengan keterlibatan organ lanjut.
DISKUSI TOPIK SINDROMA NEFROTIK| 16