Síndrome nefrótica

Definições Classificação Epidemiologia Etiopatogenia / Fisiopatologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento

EXPRESSÃO CLÍNICA DE DIFERENTES LESÕES GLOMERULARES

Proteinuria >40 mg/mm2SC/h. Hipoalbuminemia <2.5 g/dL. Edema Hiperlipidemia (colesterol >300mg/dl) Hipercoagulabilidade

Definições

Classificação etiológica Síndrome nefrótica idiopática – lesão

primária do rim de etiologia desconhecida mas que envolve alterações podocitárias e mecanismos imuno-inflamatórios

Síndrome nefrótica secundária – causada por doença de base como diabetes, lupus, hepatite B, HIV, sífilis, esquistossomose, entre outras.

0

50

100

150

200

250

300

N = 962

Classificação histopatológica

Lesões mínimas Glomeruloesclerose focal e segmentar Glomerulonefrites proliferativas

membranoproliferativa (mesangiocapilar) proliferativa focal proliferativa difusa proliferativa mesangial

Glomerulonefrite membranosa

Histologia Glomerular-ISKDC

Histology Patients Prevalence%

SteroidResponse %

Minimal change disease 363 83 93.1Focal Global GS 8 1.7 75Focal segmental GS 37 7.9 29.7Diffuse Mesangial Hypercellularity 9 1.9 55.6Proliferative and Sclerosing GN 12 2.5 25Membranoproliferative GN 29 6.1 6.9Membranous nephropathy 6 1.2 0Chronic GN 3 0.6 0Unclassified 4 0.8 75Total 471 100 78.1

GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR

TIP

Colapsante

Classificação - tratamento

Cortico-sensível (SNCS)Cortico-dependente (SNCD)Cortico-resistente (SNCR)

Cortico-sensível – Recuperação clínica e laboratorial completa após o tratamento (resposta ao corticóide em até 6 semanas)

Cortico-dependente – Duas recidivas consecutivas ocorrendo durante o tto com prednisona or após 14 dias de suspensão da mesma

Cortico-resistente – Não resposta após 4-6 semanas de prednisona na dose de 60 mg/m2*dia (ou 2 mg/kg/dia)

Definições

Epidemiologia

Incidência Incidência 2-7 novos casos por 10.000 Prevalência 15.7 casos por 10.000

Idade LM 2.5 anos mediana idade GESF 6 anos mediana idade

Sexo 3:2 meninos

Bonilla-Felix notou uma menor incidência de SNLM e aumento da incidência de GESF

Gulati em 1999 relatou que a incidência de GESF dobrou na Índia quando comparado com controles históricos

Epidemiologia

Epidemiologia

Etiopatogenia

Barreira de filtração

Endotélio

Membrana basal

Membrana basal

Podócito

Filtração de proteínas plasmáticas

HIPOALBUMINEMIA > síntese de Lipoproteínas.. < pressão oncótica

HIPERCOLESTEROLEMIA Passagem de H20 do espaço intravascular ao interstício

EDEMA

Fisiopatologia

Quadro clínico

Presença de edema

Normo, hipovolemia ou hipervolemia.

ACV: taquicardia, pulsos finos (hipovolemia,

masi comum em SNLM) ou sinais congestivos

(mais comum na GESF).

AR: taquidispnéia devido a derrame pleural ou

restrição respiratória por ascite acentuada.

Temperatura: Febre - infecção.

Quadro clínico

Quadro clínico

Acompanhar o peso e realizar balanço hídrico.

Avaliar locais de edema e derrames líquidos (genitália, derrame pleural, ascite).

Pesquisar sinais e sintomas de etiologia secundária.

Pesquisar presença de focos de infecção.

Quadro clínico

Diagnóstico Proteinúria (>40 mg/m2/dia)

Hematúria transitória 40%

Cilindrúria

Células do epitélio renal

Eritrócitos e leucócitos

Alterações do pH e da concentração urinária

sugerem lesão tubular associada.

Lipidúria (corpos graxos ovalados)

Diagnóstico

Hemodiluição

Leucocitose e trombocitose

Hipoalbuminemia

Dislipidemia

Escórias normais ou levemente aumentadas

Eletrólitos normais ou discretamente alterados

(hiponatremia dilucional, hipocalcemia).

Diagnóstico – formas secundárias

Suspeita de colagenose: FAN e anti-DNA.

Inmunoglobulinas: IgM normal ou elevada com

IgG diminuída.

Elisa para HIV

Pesquisa de hepatites B e C: HbsAg, Ac IgM

para hepatite C

Dosagem de Crioglobulinas e de complemento

para descartar formas secundárias.

SNCS História natural

Em geral apresenta bom prognóstico Recidivas variáveis Resolução de alguns casos na adolescência Mudança no padrão da doença em alguns

casos Espectro favorável da SN primária

Proteinúria normalizada qdo em remissão, ausência de hipertensão arterial e hematúria.

SNCR História natural

40% DRC 5 após 5 anos - ISKDC Tejani 70% DRC 5 após 2 anos 12% de todos TX renais são realizados em

pacts com GESF 12-24% das crianças com DRC 5 apresentam

GESF ao diagnóstico Proteinuria acentuada, hipertensão

arterial e fibrose intersticial são fatores de risco para rápida perda de função renal

SNCR – características clínicas

Infecções bacterianas Tendência a septicemia Celulite Peritonite primária Baixo níveis IgG Diminuição da função dos linfócitos

Risco aumentado de trombose Aumento concentração de

fibrinogênio Redução na concentração de

Antitrombina III Hiperagregação das Plaquetas Aumento da viscosidade sanguínea

SNCR – características clínicas

Aumento da síntese do colesterol, triglicérides e

lipoproteínas

Redução do catabolismo das lipoproteínas

Diminuição da atividade da lipase

Redução da atividade do receptor para LDL

Perda urinária aumentada de HDL

SNCR – características clínicas

Indicações de Biópsia Pré-tratamento

• Idade de início < 6 ou 12 meses• Hematuria macroscópica • Microscópica hematuria persistente• C3 diminuído • Aumento de escorias • Idade de início > 12 anos

Pós-tratamento• SNCR• Recidivas freqüentes

Corticoterapia: Prednisona

2 mg/kg/dia (60 mg/m2), dose única pela manhã,

durante 6 semanas (máximo de 60mg/dia) seguido por

mais 6 semanas com a dose de 1,5 mg/kg (40 mg/m²)

em dias alternados. A seguir, retirada de 25% da dose,

a cada 15 dias, até chegar a 2,5mg em dias alternados

para posterior suspensão.

Efeitos colaterais

SNCS – tratamento

SNCD – tratamento

Corticodependente com doses baixa de prednisona

(<0,5 mg/kg em dias alternados): corticoesteróides,

na dose de 0,5-1,0 mg/kg em dias alternados,

durante 6 meses a um ano.

Corticodependentes em altas doses: recidiva durante

a retirada da corticoterapia ou dentro de duas

semanas após a suspensão. Associar ciclofosfamida e

avaliar biópsia renal se não houver resposta.

SNCD – tratamento

Levamisol: 2-3 mg/kg em dias alternados. Se não houver resposta

em 3-4 meses, suspender. Hemograma de 15/15 dias. Se 2

hemogramas normais, não é necessário exames quinzenais.

Suspender se leucopenia < 4000 ou neutropenia < 1000.

Ciclofosfamida fica como 3ª opção nos corticodependentes,

devendo ser evitada em adolescentes. Dose de 2 mg/kg/dia

durante 12 semanas ou 3mg/kg/dia durante 8 semanas, dose

única pela manhã com controles quinzenais com leucograma.

Dose máxima acumulada de 200mg/Kg.

Ciclosporina 5 mg/kg/dia Em combinação com prednisona Pacientes em geral respondem bem Dependência a Ciclosporina é comum Efeitos colaterais

• Nefrotoxicidade• Risco de tumores

Resistência secundária

SNCR – tratamento

SNCR – Protocolo de Mendoza

Week MethyprednisoloneDose 30 mg/kg

NumberPulses

Prednisone

1-2 3x/week 6 03-10 1x/week 8 2 mg/kg qOD11-18 1x every 2weeks 4 With or without

taper19-50 1x every 4 weeks 8 Slow taper51-82 1x every 8 weeks 4 Slow taper

Acrescentar imunosupressores se remissão completa or parcial não for obtida eem duas semanas ou se UaUC > 2 na 10ª

semana

Cyclophosphamide 2-2.5 mg/kg/day for 8-12 weeks

Chlorambucil 0.18-0.22 mg/kg/day for 8-12 weeks

MMF (micofenolato mofetil) 250 mg/m2/12 horas

Tacrolimus 0,1 mg/kg/dia

SNCR – novos imunosupressores

IECA Captopril

• 1 – 5 mg/kg/dia TID Enalapril

• 0.2 a 0.6 mg/kg dia

Estatinas• Acima de 10 anos• Colesterol > 160 mg/dia

SNCR – renoproteção