SINDROME DE SINDROME DE RESISTENCIA A INSULINA RESISTENCIA A INSULINA

SUBCUTANEASUBCUTANEA

H.G.U. GREGORIO MARAH.G.U. GREGORIO MARAÑÑONONELISA FERNANDEZELISA FERNANDEZ

VICTOR ANDIAVICTOR ANDIA

CASO CLINICOCASO CLINICO

Mujer de 35 aMujer de 35 añños, diagnosticada en 2000 os, diagnosticada en 2000 de Diabetes Mellitus tras gestacide Diabetes Mellitus tras gestacióón. n. Tratamiento inicial ADO, tras dos meses Tratamiento inicial ADO, tras dos meses Insulinoterapia. Mal control Insulinoterapia. Mal control glucglucéémicomico..Otros AP: FumadoraOtros AP: FumadoraAF: Madre y abuela materna DM.AF: Madre y abuela materna DM.

Diciembre 2003Diciembre 2003: : Peso: 69,3 Peso: 69,3 KgKg Talla: 165 cmTalla: 165 cmTratamiento con NPH 16Tratamiento con NPH 16--00--10, con glucemias 40010, con glucemias 400--500. Se aumenta a NPH 20500. Se aumenta a NPH 20--00--18 m18 máás insulina s insulina Regular 6Regular 6--8/148/14--6/10 (0,91 U/6/10 (0,91 U/KgKg/d)/d)

Enero 2004Enero 2004::Glucemias capilares por encima de 200 Glucemias capilares por encima de 200 mgmg/dl /dl (bastantes >300). Peso 67,9 Kg.(bastantes >300). Peso 67,9 Kg.Glucemia 310, Glucemia 310, HbA1cHbA1c 9,7%, resto normal. 9,7%, resto normal. AcAc antianti--GAD 1788 U/GAD 1788 U/mlml. . AcAc antianti--insulina y insulina y antianti--IA2 IA2 negativos. Pnegativos. Pééptido C basal y tras ptido C basal y tras glucagglucagóónn <0,17 <0,17 nmolnmol/dl./dl.Cambio de insulina Cambio de insulina LisproLispro mmáás NPL 25: 34s NPL 25: 34--2020--28 28 (1,2 U/(1,2 U/KgKg/d)./d).

Mayo 2004Mayo 2004::Dosis Mix 25: 30Dosis Mix 25: 30--2828--3030Glucemias por encima de 300. P: 65,7 Kg.Glucemias por encima de 300. P: 65,7 Kg.Glucemia 336, Glucemia 336, HbA1cHbA1c 10,8%.10,8%.Cambio de insulina a Insulina Cambio de insulina a Insulina GlarginaGlargina 36 36 U/noche e Insulina U/noche e Insulina LisproLispro 88--1212--12 (1,03 12 (1,03 U/U/KgKg/d)./d).

ContinContinúúa con aumento de necesidades de a con aumento de necesidades de insulina. Con glucemias >200insulina. Con glucemias >200--300 300 mgmg/dl y /dl y HbA1cHbA1c 8,58,5--14%. 14%. MicroalbuminuriaMicroalbuminuria negativa. negativa. FO normal.FO normal.

Abril 2005Abril 2005::Ingreso por mal control. Ingreso por mal control. HiperglucemiaHiperglucemia(778) con (778) con cetosiscetosis sin acidosis, con sin acidosis, con infecciones dentarias y farinfecciones dentarias y farííngeas de ngeas de repeticirepeticióón, que requirin, que requirióó perfusiperfusióón IV de n IV de insulina. insulina. Durante el ingreso aceptable control Durante el ingreso aceptable control glucglucéémicomico. Dosis al alta: 1,3 U/. Dosis al alta: 1,3 U/KgKg/d./d.HbA1cHbA1c 14,1%, resto anal14,1%, resto analíítica normal. tica normal. MicroalbuminuriaMicroalbuminuria negativa. Peso: 59,3 Kg.negativa. Peso: 59,3 Kg.DtoDto: : fibromialgiafibromialgia ((TtoTto Unidad Dolor: Unidad Dolor: analganalgéésicos, BZD y antidepresivos).sicos, BZD y antidepresivos).

Julio 2005Julio 2005::Tratamiento: Tratamiento: GlarginaGlargina 40U,40U,LisproLispro 1010--1212--14. 14. MetforminaMetformina (suspendido por diarrea)(suspendido por diarrea)Glucemia 415, Glucemia 415, HbA1cHbA1c 12,9%. Se cambia a 12,9%. Se cambia a GlarginaGlargina 2020--00--30 y 30 y LisproLispro 88--1010--10 . En 10 . En Octubre necesidades mayores de insulina.Octubre necesidades mayores de insulina.

Noviembre 2005Noviembre 2005: : ColocaciColocacióón de BICI. Inicialmente basal 19,2 n de BICI. Inicialmente basal 19,2 U/d y bolos 8U/d y bolos 8--88--8 (0,7 U/8 (0,7 U/KgKg/d), que /d), que necesita aumento a 24,4 U/d tras un mes necesita aumento a 24,4 U/d tras un mes (0,78 U/(0,78 U/KgKg/d). /d). HbA1cHbA1c 10,5%. P: 62,3 Kg.10,5%. P: 62,3 Kg.

En Mayo: basal 26,4 U/d, bolos 12En Mayo: basal 26,4 U/d, bolos 12--1212--12 12 (1 U/(1 U/KgKg/d), pese a lo que continua con /d), pese a lo que continua con glucemias elevadas y glucemias elevadas y HbA1cHbA1c 10,8%. P: 10,8%. P: 62,3 Kg.62,3 Kg.En Septiembre: basal 28,8 U/d y bolos 12En Septiembre: basal 28,8 U/d y bolos 12--1414--16 (1,14 U/16 (1,14 U/KgKg/d). /d). HbA1cHbA1c 13,1%13,1%Diagnosticada mediante EMG: Diagnosticada mediante EMG: polineuropatpolineuropatííaa axonalaxonal sensitivosensitivo--motora motora leve.leve.

Octubre 2006:Octubre 2006:Ingreso programado por glucemias >300. Ingreso programado por glucemias >300. Se aumenta basal a 37,6U/d. Se aumenta basal a 37,6U/d. MejorMejoríía de control a de control glucglucéémicomico con insulina con insulina IV.IV.HospitalizaciHospitalizacióón a Domicilio para n a Domicilio para suplementos de Insulina IV cuando suplementos de Insulina IV cuando glucemia capilar >400 glucemia capilar >400 mgmg/dl. Las v/dl. Las víías as perifperifééricas no le duran mricas no le duran máás de 24 horas.s de 24 horas.Requerimientos diarios de insulina Requerimientos diarios de insulina ((subcutaneasubcutanea e intravenosa) hasta 100U.e intravenosa) hasta 100U.

RESUMEN EVOLUCIRESUMEN EVOLUCIÓÓNN

0

20

40

60

80

100

120

140

12/03 5/04 9/04 1/05 7/05 10/05 BICI 5/06 9/060

2

4

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14

insulina HbA1c

U / día %

Diciembre 2006:Diciembre 2006:Ingreso programado para monitorizaciIngreso programado para monitorizacióón n continua de glucemia en continua de glucemia en ttotto con BICI y con BICI y posteriormente con Insulina intravenosa.posteriormente con Insulina intravenosa.

SC: valores entre 200SC: valores entre 200--400 400 mgmg/dl, /dl, requerimientos insulina 100U/drequerimientos insulina 100U/dIV: valores entre 100IV: valores entre 100--300 300 mgmg/dl, /dl, requerimientos diarios de 60requerimientos diarios de 60--70U.70U.

Se decide colocaciSe decide colocacióón de dispositivo n de dispositivo permanente permanente no subcutno subcutááneoneo..

Dispositivos no subcutDispositivos no subcutááneos:neos:Intravenoso: catIntravenoso: catééter ter tunelizadotunelizado HickmanHickman a a subclavia, infusisubclavia, infusióón con bomba CADDn con bomba CADD--LegacyLegacy PCAPCA®® a concentracia concentracióón de 1 U/ml.n de 1 U/ml.IntraperitonealIntraperitoneal::

((DiaPortDiaPort®®) ) →→ Montpellier, no Montpellier, no aceptadoaceptadoinicialmenteinicialmente y y problemasproblemas burocrburocrááticosticosCatCatééterter de de didiáálisislisis peritoneal peritoneal →→ demasiadodemasiadogruesogrueso y no se y no se puedepuede conectarconectar a a dispositivosdispositivosde de infusiinfusióónn de de insulinainsulina..

ColocaciColocacióón de catn de catééter central tipo ter central tipo HickmanHickmanpara administracipara administracióón continua de insulina n continua de insulina IV.IV.Requerimientos de insulina: 60Requerimientos de insulina: 60--70 U/d70 U/dApariciAparicióón de hipoglucemias.n de hipoglucemias.HbA1cHbA1c 11,5% a los dos meses de la 11,5% a los dos meses de la colocacicolocacióón del catn del catééter.ter.Nuevo deterioro del control Nuevo deterioro del control glucglucéémicomico, con , con glucemia capilar media 240 glucemia capilar media 240 mgmg/dl./dl.

Abril 2007:Abril 2007:InfecciInfeccióón subcutn subcutáánea en lugar de nea en lugar de colocacicolocacióón del catn del catééter venoso central.ter venoso central.Peso 67,6 Kg. Glucemia 135 Peso 67,6 Kg. Glucemia 135 mgmg//dldl, resto , resto analanalíítica normal.tica normal.ImplantaciImplantacióón sistema de infusin sistema de infusióón de n de insulina insulina intraperitonealintraperitoneal en C.H.U. en C.H.U. MontpellierMontpellier (Francia).(Francia).Se utiliza Insuman Se utiliza Insuman InfusatInfusat: Basal 24: Basal 24--36 36 U/d. Bolos en comidas entre 5U/d. Bolos en comidas entre 5--8 U (0,66 8 U (0,66 U/U/KgKg/d)./d).

Mayo 2007:Mayo 2007:Basal 37 U/d. Bolos 5Basal 37 U/d. Bolos 5--7U.7U.Glucosa 108 Glucosa 108 mgmg/dl. /dl. HbA1cHbA1c 8,6%.8,6%.Marcada mejorMarcada mejoríía tras infusia tras infusióón insulina n insulina intraperitonealintraperitoneal, sobre todo en cuanto a , sobre todo en cuanto a estado general.estado general.

RESUMENRESUMEN

DM tipo 1 con difDM tipo 1 con difíícil control terapcil control terapééutico.utico.MejorMejoríía con tratamiento con Insulina a con tratamiento con Insulina intravenosa frente a insulina subcutintravenosa frente a insulina subcutáánea.nea.

Probable SProbable Sííndrome de Resistencia a ndrome de Resistencia a Insulina SubcutInsulina Subcutáánea.nea.

SINDROME DE RESISTENCIA A SINDROME DE RESISTENCIA A INSULINA SUBCUTINSULINA SUBCUTÁÁNEANEA

SSííndrome poco frecuentendrome poco frecuenteResistencia a altas dosis de insulina Resistencia a altas dosis de insulina subcutsubcutááneaneaSensibilidad conservada a insulina Sensibilidad conservada a insulina intravenosaintravenosaEtiologEtiologíía desconocidaa desconocida

DefiniciDefinicióón n PaulsenPaulsen (1979):(1979):

Resistencia a la acciResistencia a la accióón de la insulina n de la insulina subcutsubcutáánea pero no a la de la nea pero no a la de la intravenosa, asociado aintravenosa, asociado aDefecto del incremento en plasma de Defecto del incremento en plasma de niveles de insulina libre tras insulina niveles de insulina libre tras insulina subcutsubcutááneaneaIncremento en la degradaciIncremento en la degradacióón de n de insulina en el tejido subcutinsulina en el tejido subcutááneo.neo.

Paulsen EP, Courtney JW, Duckworth WC. Insulin resistance causedPaulsen EP, Courtney JW, Duckworth WC. Insulin resistance caused by massive by massive degradation of subcutaneous insulin. Diabetes, 1979, 28, 640degradation of subcutaneous insulin. Diabetes, 1979, 28, 640--5.5.

Primer criterio presente en todas las Primer criterio presente en todas las publicaciones.publicaciones.Aumento de la degradaciAumento de la degradacióón n enzimenzimááticatica de de insulina en tejido subcutinsulina en tejido subcutááneo sneo sóólo lo presente en algpresente en algúún caso.n caso.FisiopatologFisiopatologíía desconocida.a desconocida.DiagnDiagnóóstico clstico clíínico de exclusinico de exclusióón (sin n (sin evidencia objetiva de alteracievidencia objetiva de alteracióón en n en absorciabsorcióón subcutn subcutáánea de insulina)nea de insulina)

MANEJO TERAPMANEJO TERAPÉÉUTICO DEL SRIUTICO DEL SRI1.1. PrevenciPrevencióón de la degradacin de la degradacióón de Insulinan de Insulina

AprotininaAprotinina: inhibidor de : inhibidor de proteasasproteasas, aumenta , aumenta vasodilatacivasodilatacióónn. .

•• Eficacia: argumento a favor de la hipEficacia: argumento a favor de la hipóótesis del tesis del exceso de degradaciexceso de degradacióón n enzimenzimááticatica de insulina.de insulina.

•• Resultados no concluyentes.Resultados no concluyentes.•• NNááuseas, vuseas, vóómitos, diarrea, mialgias, mitos, diarrea, mialgias,

hipoglucemia, anafilaxia.hipoglucemia, anafilaxia.

Heparina. Y. Heparina. Y. TokuyamaTokuyama, O. , O. NozakiNozaki, A. , A. KanatsukaKanatsuka. Diabetes . Diabetes ResClinPractResClinPract, 2001, , 2001, 54:20954:209--212212

2.2. Transplante de cTransplante de céélulas betalulas betaPieterPieter GillardGillard et al. Diabetes et al. Diabetes CareCare, 2004, 27: , 2004, 27: 22432243--2244.2244.

3.3. Otras vOtras víías de administracias de administracióón de Insulinan de Insulina

VVíía intramuscular. a intramuscular. •• Tiempo limitadoTiempo limitado•• Riesgo fibrosisRiesgo fibrosis

Terapia de insulina intravenosaTerapia de insulina intravenosa•• InfusiInfusióón continuan continua•• InyecciInyeccióón de bolos intravenososn de bolos intravenosos•• Acceso temporalAcceso temporal•• Riesgo de trombosis e infecciRiesgo de trombosis e infeccióónn

InfusiInfusióón de insulina n de insulina intraperitonealintraperitoneal•• Buenos resultadosBuenos resultados•• Riesgo infecciRiesgo infeccióónn

Insulina inhaladaInsulina inhalada