FISIOPATOLOGIA

Definición

El Síndrome de Intestino Irritable (SII) es un síndrome gastrointestinal caracterizado por dolor abdominal asociado a cambios del hábito intestinal, en ausencia de alguna causa orgánica .

Epidemiología Se estima una prevalencia entre un 10 a 15% Existe una predominancia 2:1 de mujeres

sobre hombres Sólo 15% de los diagnosticados recibe

atención médica Segunda causa de ausentismo laboral después

de los cuadros infecciosos respiratorios El costo total generado por esta patología fue

de 1.7 billones de dólares en USA

Epidemiología

50% desarrollan síntomas previo a edad de 35

40% entre los 35 y 50. Se acompaña frecuentemente de

enfermedades psiquiatricas, pero una unión establecida no ha sido demostrada.

La fisiopatología del SII es compleja y su conocimiento ha evolucionado en las últimas décadas.

En la década del cincuenta se reconoció las alteraciones de las funciones motoras del SII y éste concepto dominó durante veinte años.

Alrededor del 1970 se introduce el concepto de hipersensibilidad visceral.

Posteriormente se agregan los conocimientos de la interacción del eje cerebro-intestino.

Últimamente se reconoce el rol de la 5-Hidroxitriptamina (5-HT) como mediador hormonal de la motilidad GI y de la hipersensibilidad visceral.

Actualmente se acepta que en el SII existe una hipermotilidad intestinal asociado a hipersenbilidad visceral junto a molestias y diversas intensidades de dolor.

Bases Fisiopatológicas Reactividad Intestinal Alterada en respuesta

a distensión abdominal o estímulos ambientales de stress , resultando en síntomas de diarrea o constipación

Intestino Hipersensible con dolor y sensibilidad visceral aumentada

Disregulación del eje cerebro intestino, asociado con mayor reactividad al stress y alteración en la percepción o modulación de señales intestinales viscerales aferentes.

El SN autónomo, está constituido por los sistema nervioso parasimpático, simpático y el SNC y el Sistema nervioso entérico.

El SNE es considerado un sistema semi -autónomo encargado de controlar la funciones de motilidad y secreciones del intestino.

Su actividad puede ser modificada por los sistemas nervioso parasimpático y simpático, pero mantienen un nivel de independencia o autonomía.

En 1967 se identifica a la epinefrina y la acetil colina como únicos neurotransmisores que actuaban a través del sistema simpático y parasimpático respectivamente, en que aparece un tercer neurotransmisor denominado Serotonina y en la actualidad hay muchas como ON, VIP, CCK, Sustancia P, opoides, etc.

La serotonina es un importante neurotransmisor del cerebro y es relevante en el conocimiento de la depresión, la migraña y otras alteraciones neuropsiquiátricas.

se estima que el 95% de la serotonina se encuentra en el tracto GI en la células enterocromafines y en las neuronas, el 5% restante se encuentra en el cerebro.

En el intestino la serotonina tiene diversidad de funciones motoras y sensoriales, inicia respuestas como las náuseas, vómitos, secreción intestinal y peristalsis.

La 5-HT activa la neurona motora intrínseca excitatoria e inhibitoria. Puede estimular neuronas colinérgicas para liberar la Ach y resultar en una contracción del músculo liso o puede estimular neuronas nitrergicas inhibitorias para liberar ON lo cual resultará en relajación de la musculatura lisa.

La serotonina también participa en una vía vagal llevando a la relajación del estómago.

La 5-HT provoca contracción del músculo liso intestinal ya sea por estimulación de receptores de las 5-HT3 o de los receptores de las 5-HT2 del músculo.

La serotonina es también un potente secretagogo intestinal

Hay varios sub tipos de receptores neuronales y musculares de 5-HT en el intestino.

Los receptores de la 5_HT se encuentran en las neuronas entéricas , en las células enterocromafines, en el músculo liso GI y posiblemente en los enterocitos y en tejido inmune.

En el tracto GI los sub tipos 5-HT3, y 5-HT4 parecen ser los más importantes pues están relacionados con los efectos que la 5-HT ejerce sobre la motilidad y la sensibilidad visceral.

Los receptores de 5-HT3 activados van a ejercer un efecto modulador sobre la motilidad y la sensibilidad dolorosa visceral.

La activación de los receptores 5-HT4 incrementa el tono muscular liso, la secreción de electrolitos y el reflejo peristáltico, con lo cual influyen en un aumento del volumen y frecuencia defecatoria, así como en la urgencia para defecar en los pacientes con SII.

El SII está asociado en algunos pacientes con tránsito GI alterado, una variedad de anormalidades manométricas del ID y grueso.

Sensibilidad visceral aumentada y aspectos psicológicos que incluyen depresión y ansiedad.

Existen otros síndromes funcionales digestivos relacionados con hipersensibilidad visceral como el dolor torácico no cardiaco, la dispepsia no ulcerosa, la proctalgia fugaz, coxigodinia, etc.

Otros síndromes no digestivos asociados a hipersenbilidad visceral son la fibromialgia, síndrome migrañoso, cistitis intersticial, etc., por lo cual muchos pacientes en especial de sexo femenino alternan o asocian estas entidades al SII.

Las encefalinas, la sustancia P, el péptido relacionado al gen de la calcitonina, el ON, la 5-HT. La CCK y otras sustancias influyen en la sensación dolorosa, la motilidad GI, el comportamiento emocional y la inmunidad.

Para probar la hipótesis de que la 5-HT está comprometido en la etiología del SII, Bearcroft y cols, midieron los niveles plasmáticos de 5-HT en pacientes con SII con predominancia de diarrea, encontrando altos niveles de liberación postprandial de 5-HT en el plasma de los pacientes con SII en comparación con los controles sanos.

A pacientes con SII que se quejaron de diarrea se les encontró ser más sensibles a la distensión rectal, mientras que aquellos que se quejaban de constipación tendieron a ser menos sensibles.

Sin embargo esta distensión no infalible y no debe permitir una distensión en tre pacientes con SII y normales, o entre apcientes con predominancia de diarrea y constipación.

La hipersenbilidad del intestino puede nacer de diferentes estructuras nerviosas asociadas con la experiencia consciente del estímulo, tales como:

- Receptores de la mucosa- Receptores dentro de la pared intestinal- Aferentes espinales- Mecanismos centrales- Cambios del humor.

Al momento actual y a la luz de lo descrito anteriormente podemos concluir que los mecanismos fisiopatológicos mejor reconocidos en el SII son:- Motilidad anormal- Percepción sensorial visceral anormal- Distress psicológico- Factores irritativos luminales del ID y colon (lactosa, ácidos grasos de cadena corta, ácidos biliares, alergenos alimentarios, infecciones etc.).

El término de SII y no el de colon irritable es el más adecuado, desde que en los estudios de los pacientes con SII la gran mayoría presetan alteraciones en la motilidad, velocidad de vaciamiento, alteraciones de hormonas intestinales que afectan al intestino delgado e inclusive el estómago.

Otro aspecto muy importante que debemos insistir en el SII , es que es un diagnóstico clínico de acuerdo a ciertos parámetros analizados, no es un diagnóstico de exclusión o “descarte”, luego9 de realizar ecografías, radiografías, colonoscopías u otros procedimientos.

Manifestaciones Clínicas Pueden presentar una amplia

variabilidad de síntomas tanto digestivos como extradigestivos , aunque el conjunto de alteraciones complejas de dolor y cambios del transito intestinal continúan siendo , la característica inespecífica primaria del SII

Dolor Abdominal crónico , tipo contracturas con periodos de exacerbación, habitualmente ubicado en el hemiabdomen inferior con predominancia izquierda, de intensidad variables , que suele exacerbarse con stress y alimentos y puede aliviarse con la defecación.

Habito Intestinal Alterado los pacientes con colon irritable habitualmente se quejan de diarrea, constipación o alternancia de ambos o con tránsito normal que se alterna con episodios ya sea de constipación o diarrea

Diarrea Se caracteriza por deposiciones frecuentes de pequeño a moderado volumen, generalmente en el día , de forma matinal o después de comer. Muchos movimientos son precedidos de extrema urgencia y pueden presentar sensación de evacuación incompleta.

Constipación puede durar de días a meses con períodos de diarrea o normalidad . Existe forma de deposiciones caprinas .Puede existir sensación de evacuación incompleta aún con el recto vacío .Esto puede conducir a esfuerzo con defecación, prolongado uso de los baños y laxantes.

Otras molestias gastrointestinales Reflujo gastroesofágico Saciedad precoz Dispepsia Dolor toráxico no cardíaco

Sintomas Extraintestinales Disfunción sexual Dismenorrea Dispareunia Aumento de la frecuencia y urgencia

urinaria Mas propensos a la hipertensión y

síndromes neurológicos incluida la fibromialgia

Los parámetros para hacer el diagnóstico de SII están resumidos en lso Criterios de Manning y los Criterios de Roma II.

Se considera SII en el caso de evaluar con los criterios de Manning, si presenta el menos de 3 de estos criterios.

Dolor abdominal que mejora después de defecar.

Heces suaves al inicio del dolor Movimientos intestinales más

frecuentes al inicio del dolor. Distensión abdominal Pasaje de mucosidad por el recto Sensación de evacuación incompleta.

Presencia de dolor o disconfort abdominal que ocurran por lo menos 12 semanas en un año: y que se acompañe de por lo menos 2 de las siguientes características:- Aliviado con la defecación y/o- Asociado con un cambio en la frecuencia defecatoria: y/o- Asociado con un cambio en la forma (apariencia) de la defecación.

Criterios de Roma III Dolor abdominal recurrente al menos 3

días al mes en los últimos 3 meses : Alivian con la defecación Crisis asociados a cambios en la

frecuencia de deposiciones Crisis asociadas a cambios en la forma

de las deposiciones