síndrome de intestino irritable

SÍNDROME DEINTESTINO IRRITABLE

Por Alicia Guadalupe Hernández Retureta

Gastroenterología 24 de Marzo de 2014

Universidad Veracruzana

Facultad de Medicina

Trastorno Funcional

Gastrointestinal

Dolor o malestar abdominal

Diarrea Estreñimiento

Diagnóstico por presencia de criterios de

consenso basados en síntomas

No existe una terapia

universalmente efectiva

Cambios del hábito intestinal

Criterios de Roma III

Schmulson-Wasserman M. “Síndrome de intestino irritable”. En: Roesch-Diëtlen F, Remes-Troche JM. Gastroenterología

clínica. 3ª edición. México: Editorial Alfil; 2013. Pp. 289-302.

“En la India se ha reportado que el

SII es más frecuente en hombres,

probablemente porque este sexo

tiene mayor acceso a los sistemas

de salud”

Epidemiología

Panorama

• Se

desconoce

la incidencia

exacta del

SII

• Prevalencia

de 9-22% en

EUA y

Europa

• Relación

♀:♂ de 2-3:1

• India: SII es

más

frecuente en

hombres.

Consultas al Gastroenterólogo

SII, DF y pirosis

Otros

40%



Porcentajes basados en los criterios de Roma II y III, con cifras para loscriterios de Manning en paréntesis donde estuvieran disponibles.

Neurogastroenterol Motil 2005;17:317–24.

Prevalencia mundial del SII (2000-2004)

Datos demográficos y de presentación

que difieren entre Oriente y Occidente

La prevalencia más alta en China es más baja que la comunicada en países occidentales.

Falta de predominancia en las mujeres (sur de China, 1.25:1)

Clara asociación entre la molestia intensa y el SII en hombres.

Mayor frecuencia de dolor abdominal alto.

Menor efecto de los síntomas de defecación en la vida del paciente.*

Individuos afrocaribeñosfrente a individuos blancos: Mayor incidencia de constipación.

América Latina: Mayor predominancia de la constipación.

México: 70% ansiedad, 46% depresión, 40% ambos.

Oriente Occidente

Quigley E, Fried M, Gwee KA, Olano C, Guarner F, et al. Síndrome de intestino irritable: Una perspectiva mundial. Guía global

de la Organización Mundial de Gastroenterología. 2009.

SII en México

“The Epidemiology of Functional Gastrointestinal Disorders

in Mexico: A Population-Based Study”

López-Colombo A, Morgan D, Bravo-González D, Montiel Jarquín A, Méndez-Martínez S, Schmulson-Wasserman M. “The Epidemiology of functionalgastrointestinal disorders in Mexico: A population-based study”. Gastroenterology Research and Practice. Volume 2012, Article ID 606174, 8 pages.DOI:10.1155/2012/606174.

Papel del SII en la Salud Pública

Mexicana

Mayor número de

visitas al médico.

Mayor disposición

de medicamentos.

Se desconoce la

razón exacta por la

cual los sujetos con

TFGI acuden a

consulta.

78% Intensidad del dolor abdominal.

60% Estrés desencadenado por síntomas.

33% Incapacidad o limitación de las actividades diarias.

11% Temor al cáncer.

Búsqueda de atención médicaRazones por las que los

pacientes acuden a consulta



Prevalencia de SII en Veracruz

Prevalencia del

síndrome de intestino

irritable según el

género, nivel de

escolaridad y

diferentes intervalos

de edad.

Valerio-Ureña J, Vásquez-Fernandez F,

Jiménez-Pineda A, Cortázar-Benítez LF,

Azamar-Jácome AA, Duarte-Velázques

ME, Torres-Medina V. “Prevalencia del

síndrome de intestino irritable en

población abierta de la ciudad de

Veracruz, México”. Rev Gastroenterol

Mex. 2010;75:36-41 - Vol. 75 Núm.01

Otras observaciones

• Edad de presentación: 15-65 años de edad.

• Primer consulta entre los 30 y 50 años de edad.

• Hay una disminución de la frecuencia denotificaciones entre individuos de más edad.

• La frecuencia del SII en niños en similar a la deadultos.

• Los síntomas típicos del SII son comunes en lasmuestras de poblaciones sanas.

Quigley E, Fried M, Gwee KA, Olano C, Guarner F, et al. Síndrome de intestino irritable: Una perspectiva mundial. Guía global

de la Organización Mundial de Gastroenterología. 2009.

Se desconoce la causa exactadel SII, pero en los últimosaños se ha avanzado en elconocimiento de los factoressubyacentes.

Fisiopatología

Dieta

Incremento de síntomas en relación con la dieta

No hay relación con ningún alimento específico

Arroz, soya y pescados en Asia

Frutas, verduras y garbanzos del Mediterráneo

Pizzas, pastas y quesos como ricottay mozarella en Italia

Carne, papa y vegetales en Europa

del Este



FODMAPS, fructosa y fructanos

Oligosacáridos, disacaridos, monosacáridos y polioles

fermentables.Fructanos

• Trigo, centeno, cebada

• Cebolla, ajo, alcachofa, espárragos, betabel, achicoria, hojas de diente de león, poro, radicchio, cebollín, brócoli, coles de Bruselas, col, hinojo, chocolate.

Galactanos

• Legumbres

• Frijoles

Polioles

• Manzanas, duraznos, aguacate, moras, cerezas, litchi, nectarina, melocotones, peras, ciruelas, pasas, sandía.

• Colifrol, champignones, ejotes.



Los pacientes reportan síntomas con alimentos que poseen un alto

contenido en grasas, picantes o fuertemente condimentados, seguidos de

las leguminosas.

El papel de la dieta en México...



Intolerancias alimentarias relacionadas

con SII

Intolerancia a la lactosa

6-58% pacientes.

La dieta libre de lactosa no mejora los

síntomas.

SII sensible al gluten

Pacientes sin EC pero con antigliadinas

positivas.

Mejoría al suspender el gluten de la dieta.

Alergias alimentarias

Elevación de IgE o IgG (o ambas).

Mayor prevalencia de síntomas compatibles

con SII.



Factores genéticos y

hereditarios

Hermanos gemelos

Familiares de primer grado

Cónyuges

Genes relacionados conla variabilidad en larespuesta amedicamentos. SERT-P

< efectividad alosetrón

< t transito colónico

Genes relacionados confactores fisiopatológicossubyacentes. IL-10, TNF- α < componente

antiinflamatorio



Alteraciones de la motilidad

Intestino delgado

• Aumento de la frecuencia del complejo motor migratorio.

• Contracciones en racimo.

• Ritmo minuto.

Colon

• Hipermotilidad en el rectosigmoides.

• Mayor frecuencia de ondas lentas (3 ciclos/minuto).

• Diferencia en el reflejo gastrocólico: Retardado al inicio pero intenso en la fase tardía o viceversa.

• Acomodación de gas normal en la porción proximal del colon, pero con retardo en el tránsito del mismo.



Hipersensibilidad visceral y alteración

en la percepción central

Hiperalgesia visceral

Menor umbral al dolor visceral.

Molestias durante la distensión del recto, colon descendente e intestino delgado.

Individuos hipervigilantes a las sensaciones viscerales.

Anomalías en las áreas de referencia somática del dolor y malestar visceral.

Estimulación repetida del sigmoides: Hiperalgesia rectal.

Alteración de la percepción central

Diferencias en la actividad cerebral en estudios con PET y RNMF.

Falla en la activación del giro cinguladoanterior.

Proyecciones a la corteza motora, amígdala, sustancia gris periacueductal, núcleos anatómicos del tallo cerebral.

Área de integración de funciones motoras relacionado con la memoria de

experiencias emocionales.



Neurotransmisores

Plexo Nervioso

Entérico

5-HT3

• Proyecciones al SNC

• Aumento de la secreción y la motilidad intestinal.

5-HT4

• Estimulan a través de receptores 5-HT1P

• Asociado al SII-E

Otros R y NT de importancia

• Receptores: R de CCK y R κ-opioides.

• NT: CFR



Infecciones entéricas

SII-PI

Cuadro de

GE

10 veces más

probabilidad de SII

7-13% de los

pacientes presentan

SII-PI

México

Frecuencia del SII-PI de 5.8%



Sobrepoblación bacteriana

10-84% de pacientes con

SII tienen SIBO

Pruebas de aliento con lactulosa

Transito intestinal

acelerado= Pico temprano

de H2

SIBO posterior a infecciones

GI



Alteraciones en la microbiota

Disbacteriosis

• Consecuencia de infecciones gastrointestinales o uso de antibióticos.

• Puede producir o exacerbar los síntomas del SII

Adultos

• Incremento de firmicutes, en las especies Dorea, Ruminococcus yClostridium.

• Disminución de Bacteriodetes, en especial Bifidobacterium y Faecalibacterium.

Niños

• Aumento de proteobacterias, principalmente Haemophilusparainfluenzae y especies de Dorea.

• Disminución en especies de Eubacterias y Bacteroides vulgatus.



Inflamación de bajo grado

Células neuroendócrinas

Infiltración de linfocitos CD3

Mastocitos

SII-PI

No es un mecanismo subyacente

del SII

Infecciones GI DisbacteriosisAlteraciones de la dieta

Alérgenos o químicos



Alteraciones en la regulación y

activación inmunitaria

Aumento de las citocinas proinflamatorias en

suero

TNF-α, IL-1β, IL-8

Disminución en la citocina antiinflamatoria IL-

10

Alteración en la regulación o activación

inmunitaria en este trastorno.



Factores psicosociales

“Comportamiento de

enfermedad”

Síntomas exceso = Mayor atención

Mayor atención.

Mayor ganancia secundaria.

Mayor ausentismo escolar.

Mayor atención médica.

42-61% de los pacientes con SII

presentan trastornos

psiquiátricos asociados =

Depresión y ansiedadSchmulson-Wasserman M. “Síndrome de intestino irritable”. En: Roesch-Diëtlen F, Remes-Troche JM. Gastroenterología


Factores traumáticos y

estrés Relación del inicio o la

exacerbación de los síntomas con factores de estrés. Real (físico o

introceptivo)

Percibido (psicológico o exteroceptivo)

Pérdida temprana de los padres, abuso físico o sexual.

México: Mujeres abusadas física o sexualmente (30% vs 16%).Schmulson-Wasserman M. “Síndrome de intestino irritable”. En: Roesch-Diëtlen F, Remes-Troche JM. Gastroenterología


El SII se ha definido clínicamente por la presencia

de dolor o malestar del abdomen inferior asociado

con cambios del hábito intestinal (diarrea,

estreñimiento o mixto).

Cuadro clínico

Síntomas

Manning y cols.

1. Dolor que mejora con laevacuación.

2. Aumento en la frecuenciade las evacuacionesasociadas con dolorabdominal.

3. Evacuaciones sueltasasociadas con dolorabdominal.

4. Distensión abdominal.

5. Moco en lasevacuaciones.

6. Sensación de evacuaciónincompleta.



Síntomas

Criterio de Roma III, 2006

Criterios de Roma III para Síndrome de Intestino Irritable*

Dolor o malestar** abdominal recurrente al menos tres días almes en los últimos tres meses, asociado con dos o más delos siguientes:

1. Mejora con la evacuación.

2. Asociado a cambios en la frecuencia de las evacuaciones.

3. Asociado con cambios en la consistencia o forma de lasevacuaciones.

* Los criterios deben llenarse durante los tres meses previos ylos síntomas haber comenzado al menos seis meses antesdel diagnóstico.

** Como malestar se entiende una sensación desagradable queno es descrita como dolor. Incluye la sensación dedistensión abdominal (bloating).



Clasificación de los subgrupos de SII de

acuerdo con el hábito intestinal predominante

según Roma III



SII con estreñimiento

(SII-E)

Evacuaciones duras o en

escíbalos > 25% y sueltas o

líquidas en <25%

SII con diarrea (SII-D)

Evacuaciones sueltas o líquidas > 25% y duras o

en escíbalos <25%

SII mixto (SII-M)

Evacuaciones duras o en

escíbalos > 25% y sueltas o líquidas

en > 25%

SII no clasificable

Anormalidades de la consistencia de las evacuaciones insuficientes para cumplir con los

criterios de SII-E, SII-D y SII-M

Síntomas extraintestinales

Dolor o malestar del abdomen superior.

Pirosis.

Dolor torácico.

Náusea y vómito.

Urgencia urinaria.

Dispareunia.

Alteraciones del gusto, del oído.

Fatiga.

Alteraciones del sueño.

Cefalea.

Dolores osteomusculares.

Comorbilidades

Fibromialgia reumática.

Migraña.

Síndrome de la

articulación

temporomandibular.

Cistitis intersticial.



“El diagnóstico del SII se basa en lo que se

denomina “Diagnóstico positivo”, es decir,

en la presencia de los criterios diagnósticos

Roma III”

Diagnóstico

Diagnóstico

Roma I

- Sensibilidad de

63%

- Especificidad

de 100%

-- Valor

predictivo

positivo de 100%

-- Valor

predictivo

negativo de 76%

Exploración física normal. Subgrupo de pacientes con dolor a la

palpación del marco cólico.

Estudios diagnósticos limitados. BH.

Sedimentación globular.

Química sanguínea completa.

Examen general de orina.

Coproparasitoscópicos seriados.

Sangre oculta en heces.

Colon por enema y rectosigmoidoscopíaflex.



Algoritmo de diagnóstico de Roma para SII

Kellow JE, Drossman DA. Editor invitado: Schmulson M. Algoritmos de la fundación de Roma para diagnóstico de los síntomas gastrointestinales comunes en españoll. Revista de Gastroenterología de México. Voll. 75, Núm. 4, 2010.


Establecer relación temporal entre el dolor y el hábito intestinal.

En cuanto al dolor o molestia abdominal Caracterizar los términos de frecuencia, ubicación, carácter,

duración, irradiación (si la hay) y factores que le precipitan y alivian.

Patrón intestinal anormal Caracterizar términos de forma, frecuencia, consistencia y

facilidad o dificultad de evacuación de las heces.

Kellow JE, Drossman DA. Editor invitado: Schmulson M. Algoritmos de la fundación de Roma para diagnóstico de los síntomas

gastrointestinales comunes en españoll. Revista de Gastroenterología de México. Voll. 75, Núm. 4, 2010.

Historia clínica detallada Causas que el paciente considera

causan sus síntomas.

Historia médica, quirúrgica, psicosocial

y medicamentosa.

Dolor: Difuso, localizado en la parte

central o baja del abdomen, se

presenta en ataques que duran varios

días, el dolor se precipita al comer y se

resuelve con el ayuno. Dolor que

resuelve a la defecación.



“Banderas rojas”

Pérdida de peso documentada.

Síntomas nocturnos.

Antecedentes familiares de cáncer de colon.

Sangre mezclada con las heces.

Uso reciente de antibióticos.

Alteraciones relevantes a la EF.

Edad mayor a 50 años.

Corta historia de los síntomas.

Sexo masculino.

VSG > 10mm/h.

Leucocitosis.

Anemia.

Antecedentes de sangre en las deposiciones.

American College of Gastroenterology

British Society of GastroenterologyKellow JE, Drossman DA. Editor invitado: Schmulson M. Algoritmos de la fundación de Roma para diagnóstico de los síntomas


Anemia y marcadores de inflamación activos (VSG/PCr); enfermedad de Crohn oculta.

Anemia en pacientes >50 años; pólipo ó CaCo.

Concentración baja de Ca; malabsorción.

Anti transgluminasa tisular (tTGA) y ac endomisiales (EMA) positivos; enfermedad celiaca.

CPS en 3 muestras (sensibilidad 85%): Quistes de giardialamblia.

Uso de drogas endovenosas, relaciones sexuales sin protección, múltiples parejas; ELISA, recuento de TCD4.

Historia reciente de antibióticos: Infección por C. difficile.

Rectosigmoidoscopía flexible, colon por enema; Cáncer de Colon.


Diagnóstico diferencial

Entidades orgánicas que presenten

síntomas similares al SII.

Diagnóstico diferencial

Enfermedad inflamatoria intestinal.

CUCI

Enfermedad de Crohn.

Carcinoma colorrectal.

Infecciones gastrointestinales.

Giardia lamblia.

Entamoeda histolytica.

Yersinia.

Strongyloides stercoralis.

Colitis microscópica.

Síndrome de malabsorción. Esprue tropical.

Enfermedad celiaca.

Insuficiencia pancreáticca.

Seudoobstrucción intestinal crónica idiopática.

Trastornos endócrinos. Hipo e hipertiroidismo.

Diabetes mellitus.

Tumores endócrinos. Gastrinoma

VIPoma

Efectos secundarios medicamentosos.

Anticolinérgicos.

Laxantes.

Antiácidos que contengan Mg.



“No existen medicamentos específicos para el manejo del SII,

sobre todo por la falta de un mecanismo universal subyacente y en la actualidad el manejo se basa

en el síntoma predominante.”

Tratamiento

Medidas generales, educación y

soporte.

Realizar los ajustes necesarios sobre la dieta y el

estilo de vida.

Evaluación del estilo de vida y alimentación, falta de

ejercicio, consumo de fibra o alimentos que contengan FODMAPS o la ingesta de

cafeína.

Educación y soporte que reafirme el carácter crónico

pero benigno de la enfermedad.

Disminución de la autopercepción de

incapacidad.



Predominio de dolor y malestar

(distensión) abdominal.

Antiespasmódicos y miorrelajantes

• Inhibición de las contracciones del músculo liso

• Bromuro de cimetropio, bromuro de pinaverio, hioscina, bromuro de otilonio, en orden de efectividad.

• Dos combinaciones: Bromuro de Pinaverio 100mg/Simeticona 300g y Citrato de alverina 60mg/Simeticona 300mg

Antagonistas 5-HT4

• Tegaserod.

• Mejora la distensión desde el primer día de uso.

Psicotrópicos

• Propiedades de analgesia visceral.

• Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina, imipramina, desipramina en dosis bajas.

• 25-50 mg/día.



Predominio del estreñimiento

(SII-E)• 20/30mg diarios

• Psyllium, metilcelulosa, policarbofilo, ispaghula.

Fibra

• Antagonistas 5-HT4.

• Tegaserod 3-6 mg 30 min. antes del desayuno y la cena.

• Prucalopride.

Procinéticos

• Paroxetina 10mg/dia

• Citalopram 20mg/dia

• Fluoxetina 20mg/dia

IRS

• Lubiprostone 8μg

• Linaclótida 266μg

Estimulantes de la secreción



Predominio de la diarrea

Opioides sintéticos

• Loperamida

• Aumenta el tiempo de tránsito intestinal, la absorción de agua y electrolitos y el tono del esfínter rectal.

• 2-4mg hasta cuatro veces al día por periodos cortos de tratamiento.

Secuestradores de ácidos biliares

• Colestiramina

• Colesevalam*

Antagonistas serotoninérgicos (5-

HT3)

• Alosetrón (no disponible)

• Cilansetrón.

Antidepresivos tricíclicos

• Doxepina

• Desipiramina

• Amitriptilina

Antibióticos luminares

• Rifaximina400mg/14 días

• Presentación 200mg comprimidos



Otras opciones terapeuticas

Probióticos

Bifidobacterium

Terapias alternativas

(Herbolaria, hipnoterapia)

Psicoterápia



¡Gracias!

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