simptomatologia psicològica relatada per pacients amb...

Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es

REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24

Simptomatologia psicològica relatada per pacients amb trastorns

gastrointestinals funcionals

Peiró, Gema (Universidad Jaume I)

Sánchez, Pedro Tomás (Unidad de Psicología Clínica del Consorcio del Hospital General Universitario de Valencia)

Corbellas, Cristina(Unidad de Psicología Clínica del Consorcio del Hospital General Universitario de Valencia)

Vidal, Mª Luisa (Unidad de Psicología Clínica del Consorcio del Hospital General Universitario de Valencia)

De Lamo, Miguel(Unidad de Psicología Clínica del Consorcio del Hospital General Universitario de Valencia)

Medina, Enrique(Servicio de Patología Digestiva del Consorcio del Hospital General Universitario de Valencia)

Tomé, Alicia(Servicio de Patología Digestiva del Consorcio del Hospital General Universitario de Valencia)

Ferrer, Luís(Servicio de Patología Digestiva del Consorcio del Hospital General Universitario de Valencia)

Latorre, Mercedes (Servicio de Patología Digestiva del Consorcio del Hospital General Universitario de Valencia)



Simptomatologia psicològica relatada per pacients amb trastorns gastrointestinals funcionals

RESUM

Els trastorns gastrointestionals funcionals agrupen un ampli conjunt de situacions clíniques en què no es poden trobar anomalies estructurals o bioquímiques. Històricament s’ha observat com molts dels símptomes gastrointestinals poden ser desencadenats o exacerbats per factors psicològics. L’objectiu del present treball va ser valorar la simptomatologia psicològica relatada per 50 pacients i la seua correlació amb tres escales: Inventari de Depressió de Beck, Escala d’Amplificació Somatosensorial, i Índex de Whiteley.

Amb els símptomes relatats vam utilitzar la prova no paramètrica del c2. Vam convertir les escales en proves binàries (0/1) utilitzant els punts d’estil habituals. Els resultats obtinguts es van estudiar en funció del sexe i de l’edat dels pacients. Vam utilitzar els IC al 95% per a posar en evidència l’existència de diferències significatives i es van comparar els diferents grups mitjançant una t de Student per a mostres independents. I, finalment, vam avaluar la capacitat discriminant que presenta la simptomatologia relatada pels pacients enfront de les escales considerant la Sensibilitat, Especificitat, Valor Predictiu Positiu i Valor Predictiu Negatiu.

Els resultats obtinguts suggereixen la presència d’un procés dimensional psicològic de Tensió –Activació amb els seus corresponents correlats biològics d’hipervigilància i hipersensibilització a determinats estímuls viscerals. Es discuteix si cada un dels símptomes pot mostrar l’existència d’un procés o dimensió particular, o agrupar-se en alguns processos. Noves investigacions en curs ens proporcionaran més dades sobre la presència d’aquests símptomes en altres pacients, i diferents mesuraments que puguen confirmar la dimensionalitat associada al procés seguit pels trastorns.



Psychological symptomatology reported by patients with functional gastrointestinal disorders.

Abstract

Functional gastrointestinal disorders consist of a wide set of clinical situations in those who cannot be structural or biochemical anomalies. Historically it has been observed that many of the gastrointestinal symptoms can be as a consequence of psychological factors. The aim of the present work was to evaluate the psychological symptomatology reported by 50 patients and its correlation with three scales: Beck Depression Inventory, Somatosensory Amplification Scale, and Whiteley Index.

With reported symptoms we use the non parametric test of χ2. We turn the Scales into binary tests (0/1) using the usual cut points. The obtained results were studied depending on the sex and the age of the patients. We use the IC to 95 % to show the existence of significant differences, the different groups were compared by means of T of Student for independent samples. And finally we evaluate the capacity which discrimination presents the symptomatology reported by the patients versus the scales considering Sensibility, Specificity, Positive and Negative predictive value.

The obtained results suggest the presence of a dimensional psychological process of stress - activation with its correspondent biological relation from hyper-amplification and hyper-sensitization to certain visceral stimulus. It is discussed if each of the symptoms can show the existence of a process or particular dimension, or to measurements in some processes. New researches in process will provide us of more information about the presence of these symptoms in other patients, and different measures that could confirm the dimension group associated, the process followed by the Disorders.



Introducció:

Sota l’etiqueta de trastorns gastrointestinals funcionals s’agrupen en

l’actualitat un ampli conjunt de situacions clíniques que es caracteritzen per la

presència de símptomes recurrents o persistents, en els quals no es pot trobar

cap anomalia estructural o bioquímica subjacent (Thompson, 1999). Així,

seguint criteris de localització podem parlar de trastorns esofàgics com ara la

pirosi, trastorns gastroduodenals com la dispèpsia, trastorns intestinals com la

síndrome de l’intestí irritable, trastorns biliars com la disfunció de la vesícula

biliar, trastorns anorectals com la proctàlgia fugaç i la síndrome de dolor

abdominal funcional, per posar-ne només uns exemples.

En els últims anys hem assistit al sorgiment i consolidació d’una perspectiva

integrativa en el context de les ciències de la salut, que s’ha concretat en

l’àmbit de la patologia digestiva, en l’aplicació d’un model biopsicosocial

(Drossman, 1998), que ens permet adscriure al complex de símptomes

gastrointestinals funcionals com fisiològicament multideterminats (Drossman,

1999a), revelant el paper central que hem d’assignar a la interacció existent

entre el cervell i l’intestí. L’eix cervell - intestí és un bon exemple de les

relacions circulars entre els diferents factors, i il·lustra clarament com el

concepte d’interacció és necessari per a arribar a entendre aquests quadres

funcionals (Berstad, 2000; Wilhelmsen, 2000).

El sistema de classificació diagnòstica Roma II ha sigut elaborat seguint

criteris d’utilitat clínica. L’elecció d’aquests criteris es fonamenta en la

necessitat recerca d’un marc conceptual que permeta la identificació de

«casos», condició necessària per a universalitzar el diagnòstic (categorització),

i per a impulsar la investigació d’entitats independents, com a síndromes



específiques. Aquesta definició categorial, com exposarem més endavant en la

discussió, té com aspecte negatiu el fet de no abordar en profunditat les

dificultats que suposa l’existència d’una àmplia comorbilitat o coexistència de

diferents TGIF, ni llança suficient llum sobre la considerable coincidència de

símptomes entre els diversos trastorns. Aquesta crítica sens dubte, és

extensible a classificacions de referència en psicopatologia, tal com succeeix

actualment amb el CIE-10 o el DSM - IV.

D’altra banda, aquests trastorns independentment de la seua localització

semblen de forma general compartir alguns punts en comú:

· L’existència d’una alteració de la motilitat

gastrointestinal davant determinats estímuls, entre els quals

podem incloure els psicològics i als nutricionals (Almounajed i

Drossman, 1996).

L’existència d’una hipersensibilitat visceral enfront de la

distensió abdominal, o enfront d’un augment de la motilitat

intestinal, o la presència d’un llindar de dolor més baix que

l’habitual (Mayer i Gebhart, 1994; Chang et al, 2001).

L’existència d’una inflamació de la mucosa entèrica

(explicable per l’acció per exemple de les citocines) (Collins,

1996). En aquest sentit s’ha suggerit que possiblement la

connexió entre el cervell i els mastòcits puga ser un

mecanisme capaç de vincular l’estat psicoemocional amb

estats irritables del tracte digestiu (Wood, Alpers i Andrews,

1999; Mayer, Naliboff i Chang, 2001).

Històricament s’han recollit múltiples observacions sobre com molts dels

símptomes gastrointestinals presents en els diferents TGIF, poden ser

desencadenats o exacerbats per problemes psicològics, especialment en



aquelles situacions d’elevada tensió emocional o estrès, fins i tot en persones

sense patiments digestius previs.

En aquest sentit, encara que no existeixen en l’actualitat proves del fet que

els factors psicològics puguen generar per si sols l’aparició d’un TGIF, sí que

podem trobar un cert consens sobre el fet que la tensió emocional i l’estrès

psicològic tenen un important paper en l’experiència del pacient i en el seu

comportament (Whitehead, 1996), i en última instància que els factors

psicològics influeixen en l’evolució clínica del quadre (Drossman, Whitehead i

Camilleri, 1997; Drossman et al., 1997).

Un exemple clar d’aquesta influència podem trobar-la en els casos

comprovats d’aparició de TGIF posteriors a una infecció intestinal aguda, on

s’observa com els processos psicològics contribueixen clarament al

manteniment d’aquests símptomes (Drossman, 1999b).

Per això, no és estrany que s’observe com els pacients diagnosticats de

síndrome d’intestí irritable que cerquen assistència mèdica presenten més

símptomes extraintestinals (Whitehead i Crowell, 1991) i més símptomes

d’ansietat i de depressió (Talley, Boyce i Jones, 1997), que aquells pacients

que no cerquen assistència mèdica (Koloski, Talley i Boyce, 2001). Ni que

diversos estudis troben una important comorbilitat amb trastorns d’snsietat,

trastorns d’humor i trastorns somatomorfs.

Situats en un context d’atenció especialitzada, podem esperar que els casos

de TGIF tractats a l’hospital, presenten una simptomatologia d’una intensitat o

una variabilitat diferent dels pacients tractats en atenció primària o no tractats.

De tal forma que puguem establir un continu simptomatològic entre uns mínims



(quantitativament i / o qualitativament) que no cerquen tractament i uns màxims

que cerquen tractament especialitzat.

Ens van interessar doncs a valorar les «queixes subjectives de salut» dels

pacients tractats a l’hospital por TGIF, a través de la simptomatologia no

digestiva que relaten.

Un segon objectiu era avaluar la consistència d’alguns dels símptomes

relatats a través de la relació establida amb proves validades i fiables.

Un tercer objectiu era valorar l’existència de diferències per sexe o per edat

en les tres variables avaluades a través de proves psicològiques.



Material i mètode

Mostra

Es van entrevistar individualment 50 pacients amb TGIF, remesos pel Servei

de Patologia Digestiva a l’EATP en el context d’un programa específic

d’avaluació i tractament psicològic.

Posteriorment es va realitzar una comprovació de la història clínica

hospitalària dels pacients per a descartar l’existència de comorbilitat (en un

període de sis mesos abans de realitzar l’entrevista) amb malalties que segons

els criteris CIE-10 pogueren generar trastorns de l’estat d’ànim o d’ansietat

codis F06.3 i F06.4. I es van eliminar de l’estudi per aquest motiu, els resultats

de 4 entrevistes. Una entrevista més va ser eliminada de l’estudi en constatar

en l’historial, que tres mesos després de l’entrevista va requerir una intervenció

quirúrgica de còlon.

L’edat mitjana de la mostra va ser de 42 anys (IC 95% 38 – 46), les dones

tenien una edat mitjana de 44 anys (IC 95% 38 – 50) i els homes de 37 anys

(IC 95% 32 – 43), i no hi havia diferències estadísticament significatives entre

ambdós grups (P = 0.074).



Mètode:

Es va realitzar una entrevista clínica semiestructurada, d’uns 30 minuts de

durada, basada en la versió castellana de la Comprehensive Psychiatric Rating

Scale (Äsberg et al.., 1978), durant la qual se sol·licitava al pacient que valorara

subjectivament (durant l’últim mes abans de l’entrevista) la presència o

absència habitual de 26 símptomes.

Els símptomes que havien de valorar els pacients eren: humor deprimit,

tensió interna, sentiments d’hostilitat, anhedonisme, pensament pessimista,

idees sobre la mort, hipocondria, preocupacions, pensaments recurrents,

fòbies, comprovacions, indecisió, astènia, fatigabilitat, dificultat en la

concentració, fallades de memòria, anorèxia, insomni, hipersòmnia, disminució

de la libido, alteracions autonòmiques, àlgies, tensió muscular, desrealització,

despersonalització, i l’existència de variació diürna de l’estat d’ànim. Aquestes

26 variables eren totes de tipus binari i amb aquestes es van confeccionar tres

grups a fi de realitzar les comparacions amb les proves psicològiques que es

descriuen més endavant. Els tres grups es van configurar de la manera

següent:

· Grup de comparació amb BDI. Agrupava aquests 8

símptomes: humor deprimit,anhedonisme, pensament

pessimista, idees sobre la mort, indecisió, astènia, anorèxia i

l’existència de variació diürna de l’estat d’ànim. El rang de

valors possibles d’aquesta variable d’agrupació estava entre 0

i 8 (suma dels valors binaris individuals) i es va establir com a

punt de tall els valors iguals o superiors a 4, per a determinar

un sentiment positiu de depressió per part del pacient.



· Grup de comparació amb SSAS. Agrupava aquests 2

símptomes: tensió interna i alteracions autonòmiques. El rang

de valors possibles d’aquesta variable d’agrupació estava

entre 0 i 2 (suma dels valors binaris individuals) i es va establir

com a punt de tall els valors iguals a 2, per a determinar un

sentiment positiu d’amplificació somatosensorial per part del

pacient.

· Grup de comparació amb IW. Constava d’una única

variable: hipocondria. Aquesta variable binària tenia un rang

de 0 a 1, determinant el valor 1 el sentiment positiu

d’hipocondria per part del pacient.

En acabar l’entrevista els pacients omplien tres proves psicològiques:

· L’Inventari de Depressió de Beck, BDI (Beck et al.,

1983). Escala de 21 ítems, amb quatre enunciats cada un que

es valoren de 0 a 3 punts. Rang 0 – 63 punts. Punt de tall

valors iguals o superiors a 18.

· L’Escala d’Amplificació Somatosensorial, (Barsky,

Wyshak i Klerman, ). Consta de 10 ítems, cada ítem es puntua

seguint una escal Likert de 5 punts que oscil·la entre 1 i 5.

Rang 10 – 50 punts. Punt de tall valors iguals o superiors a 21.

· Índex de Whiteley, IW (Pilowski i Spence, 1983).

Subescala de l’Illnes Behavior Questionnaire. Consta de 14



ítems de doble alternativa (sí/no). Rang de 0 – 14. Punt de tall

valors iguals o superiors a 8.

Anàlisis estadístiques:

Amb els símptomes relatats en l’entrevista clínica vam utilitzar la prova no

paramètrica del c2 (1 GL, significació de 0,05) contrastada amb la distribució

0,5/0,5 obtinguda a l’atzar.

Per a les proves psicològiques estandarditzades vam obtenir la mitjana,

l’interval de confiança per a la mitjana al 95% amb els límits inferior i superior,

la desviació típica, la freqüència mínima i la freqüència màxima.

Vam convertir les proves psicològiques en proves binàries (0/1) utilitzant els

punts de tall utilitzats habitualment en les traduccions que havíem fet servir. Els

resultats obtinguts es van estudiar en funció del sexe i de l’edat dels pacients.

Vam utilitzar els IC al 95% per a posar en evidència l’existència de diferències

significatives i es van comparar els diferents grups mitjançant una t de Student

per a mostres independents.

Vam realitzar els corresponents diagrames de caixa IC al 95% per a mostrar

gràficament els resultats obtinguts, i finalment vam avaluar la capacitat

discriminant que presenta la simptomatologia relatada pels pacients enfront de

la simptomatologia obtinguda en les tres proves psicològiques, mitjançant un



disseny de proves diagnòstiques, considerant la sensibilitat, especificitat, valor

predictiu positiu i valor predictiu negatiu.

Resultats

Els resultats obtinguts en l’entrevista clínica semiestructurada podem

observar-los en la taula :



11 34 4524,4% 75,6% 100,0%

1 44 452,2% 97,8% 100,0%

23 22 4551,1% 48,9% 100,0%

14 31 4531,1% 68,9% 100,0%

22 23 4548,9% 51,1% 100,0%

36 9 4580,0% 20,0% 100,0%

15 30 4533,3% 66,7% 100,0%

8 37 4517,8% 82,2% 100,0%

24 21 4553,3% 46,7% 100,0%

30 15 4566,7% 33,3% 100,0%

29 16 4564,4% 35,6% 100,0%

31 14 4568,9% 31,1% 100,0%

10 35 4522,2% 77,8% 100,0%

18 27 4540,0% 60,0% 100,0%

20 25 4544,4% 55,6% 100,0%

19 26 4542,2% 57,8% 100,0%

31 14 4568,9% 31,1% 100,0%

19 26 4542,2% 57,8% 100,0%

43 2 4595,6% 4,4% 100,0%

34 11 4575,6% 24,4% 100,0%

7 38 4515,6% 84,4% 100,0%

17 28 4537,8% 62,2% 100,0%

18 27 4540,0% 60,0% 100,0%

39 6 4586,7% 13,3% 100,0%

39 6 4586,7% 13,3% 100,0%

10 35 4522,2% 77,8% 100,0%

Recuento%

Humor deprimido

Recuento%

Tensión interna

Recuento%

Sentimientos dehostilidad

Recuento%

Anhedonia

Recuento%

Pensamientopesimista

Recuento%

Ideas de muerte

Recuento%

Hipocondría

Recuento%

Preocupacion porminucias

Recuento%

Pesamientosrecurrentes

Recuento%

Fobias

Recuento%

Comprobaciones

Recuento%

Indecisión

Recuento%

Astenia

Recuento%

Fatigabilidad

Recuento%

Dificultad deconcentración

Recuento%

Fallos de memoria

Recuento%

Anorexia

Recuento%

Imsomnio

Recuento%

Hipersomnia

Recuento%

Disminución de lalívido

Recuento%

Alteracionesautonómicas

Recuento%

Algias y dolores

Recuento%

Tensión muscular

Recuento%

Desrealización

Recuento%

Despersonalización

Recuento%

Variación diurna

NO SI Total



Per a establir si els símptomes relatats en l’entrevista clínica

semiestructurada diferien de respostes a l’atzar, vam contrastar el nombre de

respostes positives per a cada símptoma amb la distribució 0,5/0,5 obtinguda a

l’atzar, mitjançant una prova de c2 (1 GL, significació de 0,05). Els resultats es

mostren a la taula:

Estadísticos de contraste

11,756 1 ,00141,089 1 ,000

,022 1 ,8816,422 1 ,011

,022 1 ,88116,200 1 ,000

5,000 1 ,02518,689 1 ,000

,200 1 ,6555,000 1 ,0253,756 1 ,0536,422 1 ,011

13,889 1 ,0001,800 1 ,180

,556 1 ,4561,089 1 ,2976,422 1 ,0111,089 1 ,297

37,356 1 ,00011,756 1 ,00121,356 1 ,000

2,689 1 ,1011,800 1 ,180

24,200 1 ,00024,200 1 ,00013,889 1 ,000

Humor deprimidoTensión internaSentimientos de hostilidadAnhedoniaPensamiento pesimistaIdeas de muerteHipocondríaPreocupacion por minuciasPesamientos recurrentesFobiasComprobacionesIndecisiónAsteniaFatigabilidadDificultad de concentraciónFallos de memoriaAnorexiaImsomnioHipersomniaDisminución de la lívidoAlteraciones autonómicasAlgias y doloresTensión muscularDesrealizaciónDespersonalizaciónVariación diurna

Chi-cuadradoa gl Sig. asintót.

0 casillas (,0%) tienen frecuencias esperadas menores que 5. La frecuencia decasilla esperada mínima es 22,5.

a.



Com es pot observar a la vista de la taula anterior, 16 símptomes relatats van

mostrar una diferència estadísticament significativa en relació a respostes

distribuïdes a l’atzar (P<0.05):

Humor deprimit, tensió interna, anhedonisme, idees de mort, hipocondria,

preocupació per minúcies, fòbies, indecisió, astènia, anorèxia, hipersòmnia,

disminució de la lívid, alteracions autonòmiques, desrealització,

despersonalització i variació diürna.

Aquests símptomes conformen dos grups diferenciats. El primer grup es

correspon amb els vuit símptomes relatats per almenys el 66,66% dels

pacients: humor deprimit, tensió interna, anhedonisme, hipocondria,

preocupació per minúcies, astènia, alteracions autonòmiques, i variació diürna.

El segon grup el conformen aquells símptomes relatats per menys del 33,34%

dels pacients que són: idees de mort, fòbies, indecisió, anorèxia, hipersòmnia,

disminució de la libido, desrealització, i despersonalització. Com es pot

comprovar, els 11 símptomes que hem agrupat per a fer les comparacions amb

les tres proves psicològiques, es troben dins d’aquest grup de 16 variables

significatives.



Respecte a les proves psicològiques utilitzades l’anàlisi estadística descriptiu

és el següent:

Els corresponents diagrames de caixa es poden veure en la figura següent:

Descriptivos

23,3121,45

25,17

6,191240

19,7816,49

23,07

10,950

436,895,62

8,16

4,230

13

MediaLímite inferiorLímite superior

Intervalo de confianzapara la media al 95%

Desv. típ.MínimoMáximoMedia

Límite inferiorLímite superior


Desv. típ.MínimoMáximoMedia

Límite inferiorLímite superior


Desv. típ.MínimoMáximo

Amplificaciónsomatosensorial

Depresión

Hipocondría

Estadístico



Com hem indicat anteriorment les tres proves psicològiques es poden

convertir en proves binàries (0/1) mitjançant els punts de tall descrits, i s’obté la

taula següent:

454545N =

IWBDISSAS

50

40

30

20

10

0

9

16 29 4535,6% 64,4% 100,0%

19 26 4542,2% 57,8% 100,0%

24 21 4553,3% 46,7% 100,0%

Recuento%

Amplificación somatosensorial binaria

Recuento%

Depresión binaria

Recuento%

Hipocondría binaria

NO SI Total



Els resultats obtinguts en les tres proves psicològiques han sigut estudiats en

funció del sexe i de l’edat dels pacients. En aquest últim cas s’han fet dos

grups: pacients menors de 40 anys i pacients amb 40 anys o més.

En les següents figures es poden veure els diagrames de caixa de les proves

psicològiques en funció del sexe, així com els corresponents diagrames d’IC al

95%:

1431 1431 1431N =

SEXO

VaronMujer

50

40

30

20

10

0

Amplificación somato

sensorial

Depresión

Hipocondría

9



El diagrama dels IC al 95% posa en evidència que només hi hi ha diferències

significatives quant a la hipocondria. En comparar ambdós grups mitjançant

una t de Student per a mostres independents, vam trobar que els homes

presenten un Índex de Whiteley entre 1 i 6 punts superior al de les dones (IC al

95%, P 0.007).

En les següents figures es poden veure els diagrames de caixa de les proves

psicològiques en funció de l’edat, així com els corresponents diagrames d’IC al

95%:

1431 1431 1431N =

SEXO

VaronMujer

95%

IC40

30

20

10

0

Depresión

Hipocondría


sensorial



2421 2421 2421N =

Grupo de edad

40 años o másMenos de 40 años

50

40

30

20

10

0


sensorial

Depresión

Hipocondría



El diagrama dels IC al 95% posa en evidència que només hi hi ha diferències

significatives quant a la depressió. En comparar ambdós grups mitjançant una t

de Student per a mostres independents, vam trobar que els pacients amb 40

anys o més presenten un Inventari de Depressió de Beck entre 1 i 13 punts

superior al dels menors de 40 anys (IC al 95%, P 0,041). Encara que com es

pot veure l’interval de confiança és prou ampli i pròxim a 0, amb la qual cosa

aquesta diferència, encara que estadísticament significativa, cal prendre-la amb

precaució a l’hora d’extraure conclusions.

Finalment hem avaluat la capacitat discriminant que presenta la

simptomatologia relatada pels pacients enfront de la simptomatologia obtinguda

en les tres proves psicològiques. Per a això hem establit un disseny de proves

diagnòstiques, considerant com a mètode de referència el test psicològic (BDI,

SSAS i IW) transformat en variables binàries amb els punts de tall que s’han

indicat. Les prova diagnòstiques a valorar han sigut els símptomes relatats pel

pacient, agrupats de la forma que s’ha indicat abans i amb els seus

corresponents punts de tall.

En els tres casos hem considerat sensibilitat, especificitat, valor predictiu

positiu i valor predictiu negatiu, la qual cosa ens donarà una idea del valor que

pot tenir la simptomatologia relatada a l’hora d’establir la valoració clínica del

pacient.



1 1100,0 100,0

6,3 2,215 29 44

34,1 65,9 100,093,8 100,0 97,8

16 29 4535,6 64,4 100,0

100,0 100,0 100,0

Recuento% fila% columna

NO


SI

Amplificaciónsomatosensorialbinaria percibidapor el paciente


Total

Menos de21, NO 21 o más, SI

Amplificaciónsomatosensorial binaria

Total

11 3 1478,6% 21,4% 100,0%57,9% 11,5% 31,1%

8 23 3125,8% 74,2% 100,0%42,1% 88,5% 68,9%

19 26 4542,2% 57,8% 100,0%

100,0% 100,0% 100,0%


NO


SI

Depresiónbinariapercibida porel paciente


Total


Depresión binaria

Total

14 1 1593,3% 6,7% 100,0%58,3% 4,8% 33,3%

10 20 3033,3% 66,7% 100,0%41,7% 95,2% 66,7%

24 21 4553,3% 46,7% 100,0%

100,0% 100,0% 100,0%


NO


SI

Hipocondríabinaria percibidapor el paciente


Total


Hipocondría binaria

Total



Sintomatología relatada Sensibilida

d

Especificid

ad

Valor

Predictivo

Positivo

Valor

Predictiv

o

Negativo

Amplificación

Somatosensorial

100% 6,3% 65,9% 100%

Depresión 88.5% 57.9% 74.2% 78.6%

Hipocondría 95.2% 58.3% 66.7% 93.3%

Com pot observar-se a la vista de la taula anterior, l’entrevista clínica

semiestructurada de curta durada, constitueix un bon mètode de cribratge

diagnòstic per a aquesta simptomatologia. La sensibilitat del mètode

(percentatge de pacients realment malalts segons el mètode de referència que

relaten sentir-se malalts) és molt elevada per als tres grups de símptomes, és a

dir, només un petit percentatge de pacients malalts no serien detectats per

aquest screening (l’11.5% en el pitjor dels casos, depressió). L’especificitat del

mètode és baixa o molt baixa, però els falsos positius podran ser garbellats

posteriorment amb altres mètodes més costosos. D’altra banda, tant els valors

predictius positius com els negatius (percentatge d’encert en els diagnòstics



positius o negatius) són bastant elevats, la qual cosa ens confirma la validesa

d’aquest cribratge com a mètode diagnòstic ràpid i de baix cost.

Discussió:

L’objectiu principal d’aquest treball ha sigut avaluar la simptomatologia no

digestiva basant-nos en els relats aportats pels pacients amb trastorns

gastrointestinals funcionals, l’existència de símptomes o queixes subjectives de

salut és habitual en la població normal, fins al punt que alguns estudis (Eriksen

et al.., 1993) troben que almenys un 75% de la població normal diu haver sentit

algun símptoma durant els últims trenta dies. Els resultats obtinguts en aquest

treball, suggereixen l’existència de determinats símptomes que

significativament es desenvolupen al costat del TGIF, aquests símptomes no

han de constituir necessàriament una entitat clínica real independent (com per

exemple un trastorn somatomorf), sinó més prompte al nostre entendre poden

ser el reflex de l’existència (Sánchez et al., 2001) de diferents processos o

dimensions interelacionats.

En aquest sentit, la distinció estructural en termes de dualitat salut / malaltia i

psique / soma, que es mantenen vigents en els actuals sistemes diagnòstics

CIE – 10 i DSM IV, i que conformen la base teòrica de diagnòstics com ara

l’esmentat trastorn somatomorf estan sent qüestionats.

En primer lloc perquè els actuals sistemes recullen només els casos agrupats

en la punta de l’iceberg dels processos simptomatològics, mentre es mostren

inadequats per a explicar l’elevada presentació «subsindròmica» (Lobo et al.,



1996; García-Campayo et al., 1996). A més, les entitats diagnòstiques dins dels

trastorns somatoforms, presenten una baixa validesa, la qual cosa ha portat a

la recerca de criteris més flexibles (Hiller, Rief i Fichter, 1995; Portegijs et al.,

1996). I la mateixa concepció de malaltia subjacent pot ser actualment discutida

en la seua consistència (Steward-Brown, 1998).

En segon lloc, la dualitat psique / soma està sent qüestionada pel

desenvolupament integratiu de les neurociències (Ursin, 2000) que mostren la

impossibilitat de dissociar el pensament o els sentiments dels seus

corresponents correlats biològics (Sartorius, 2001).

La presència estadísticament significativa d’aquests símptomes ens

reflecteixen així l’existència d’un o més processos psicològics que discutirem

un a un. La tensió interna i les preocupacions, apareixen en la literatura

psicopatològica relacionats amb un procés de tensió / ansietat caracteritzat per

una alerta i inquietud quasi permanent i sense cap objectiu definit, on les

preocupacions quotidianes són augmentades i magnificades, mentre es donen

interminables voltes als pensaments. D’altra banda l’ítem d’alteracions

autonòmiques que recull la presència de símptomes sensorials, respiratoris,

cardiovasculars o neurològics, pot representar el resultat d’aqueixa tensió sobre

el nivell d’activació neurovegetativa del sistema nerviós autònom.

Els efectes fisiològics de la tensió psicològica i física en les funcions

gastrointestinals han sigut llocs de manifest en reiterats estudis (Dancey,

Taghavi i Fox, 1998; Mayer et al., 2001), així com la seua influència diferencial

en la motilitat colònica humana (Rao et al., 1998). Dos conceptes semblen

destacar com les claus per al desenvolupament de models fisiopsicopatològics

globals capaços d’explicar aquest procés:



1) El concepte d’activació – excitació (Cacioppo et al.,

1998; Wihelmsen, 2000), que al nostre entendre possiblement

requerisquen el desenvolupament d’una nova teoria capaç

d’integrar tots els avanços de cada una de les disciplines, en un

model sistèmic (Izard, 1993).

2) El concepte de sensibilització (Ursin, 1997; Mayer,

Naliboff i Chang, 2001). Aquest concepte s’utilitza per a referir

un augment de la resposta o reacció enfront de determinats

estímuls, podent ser considerat com sinònim tant d’un procés de

focalització en determinats estímuls com d’un procés

d’amplificació dels dits estímuls, establint-se així l’inici d’un nou

procés o dimensió, diferenciat de la tensió que ho origina.

Els mecanismes fisiopatològics implicats en el desenvolupament dels

trastorns gastrointestinals funcionals podrien residir perquè conjuntament en

processos de tensió crònica i sensibilització juntament amb la interacció de

factors genètics, mediambientals i personals (emocionals i cognitius) (Ursin i

Eriksen, 2001).

L’Escala d’Amplificació Somatosensorial (Barsky, Wyshak i Klerman, 1990;

Barsky i Wyshak, 1990) va ser construïda amb l’objectiu explícit de mesurar la

sensibilitat de les persones, a les sensacions corporals de caràcter benigne que

resulten no obstant això molestes, i per a mesurar també els concomitants

viscerals d’un estat emocional. Encara que en un primer moment l’estil

perceptiu amplificador va ser relacionat amb el pacient hipocondríac, amb

posterioritat es va conceptuar l’amplificació (Barski, 1992) com una dimensió

que podria explicar les diferències observables en la intensitat amb què cada

pacient experimenta els símptomes. L’estil cognitiu - perceptiu amplificador

suggerit pels treballs de Barsky i col·laboradors inclouria doncs tres aspectes:



1) L’existència d’una actitud d’hipervigilància corporal.

2) La selecció i focalització de l’atenció sobre determinats

símptomes corporals.

3) Una interpretació negativa de les sensacions físiques.

No obstant això, com encertadament s’ha criticat l’Escala SAS només valora

de fet els dos primers aspectes (Martínez, Belloch i Botella, 1996a).

Respecte als resultats obtinguts en el nostre estudi amb l’Escala SAS, en

comparació amb altres mostres obtingudes per la Universitat de València

(Belloch et al., 1999) amb la mateixa traducció, podem observar com les

mitjanes obtingudes conformen un continu entre els subjectes control no

pacients (X = 15,2, dt = 5,40) i els pacients hipocondríacs (X = 28,52, dt =

7,88). La mitjana dels pacients amb TGIF se situa en un punt mes o menys

intermedi de continu.

Totes aquestes dades juntes amb les derivades de la nostra pròpia

experiència clínica amb les tècniques de relaxació autògena, que milloren la

simptomatologia dels pacients incloent-hi la digestiva (Tomé et al., 2000; Ríos,

et al., 2001), suggereixen la vigència d’un procés dimensional psicològic de

tensió – activació amb els seus corresponents correlats biològics

d’hipervigilància i hipersensibilització a determinats estímuls viscerals (Naliboff



et al., 1997) i la corresponents focalització en alguns d’aquests (Gibbs-

Gallagher, 2001).

Un símptoma de l’esfera ansiosa, que mereix ser tractat a part, és el de la

hipocondria. En primer lloc hem de diferenciar el símptoma de preocupació per

la salut (hipocondria) que s’entén que reflecteix l’existència d’una preocupació

centrada en la pròpia salut, del trastorn d’hipocondria tal com és recollit pel

CIE-10 o en el DSM-IV. El símptoma d’hipocondria se sol trobar habitualment

en els pacients que presenten trastorns d’ansietat i és al seu torn l’eix central

del trastorn hipocondríac.

Una qüestió encara no resolta és la possible existència d’una dimensió o

procés específic d’ansietat centrat en la salut, on el trastorn d’hipocondria

representaria només l’extrem final d’un continu. Aquest procés estaria present

també en un ampli conjunt de persones que no poden ser diagnosticades

psiquiàtricament en les quals s’inclourien en major o menor mesura aquelles

que presenten una malaltia física (Salkovskis i Clark, 1993).

Aquesta hipòtesi cognitiva de l’ansietat per la salut i la hipocondria es basaria

en la noció central que els signes i símptomes corporals són percebuts com

més perillosos del que són en realitat i en la creença que una malaltia té una

major probabilitat de desenvolupar-se i/o de ser més greu del que realment és.

D’altra banda, el pacient es percebrà en aquesta situació probablement a si

mateix, com incapaç d’impedir la malaltia i d’afectar el seu curs (Salkovskis i

Rimes, 1997).

Una vegada desenvolupada l’ansietat per la salut altres mecanismes poden

estar implicats segons aquests autors en el seu manteniment així citen tres:



l’ansietat és probable que resulte en arousal fisiològic de manera que els

mateixos símptomes autonòmics poden ser avaluats com una prova més de

malaltia física. L’atenció selectiva a la informació relacionada amb la malaltia,

focalitza l’atenció sobre la informació consistent amb la preocupació de

malaltia. Finalment, aquest procés generaria una conducta encaminada a

evitar, comprovar o excloure les malalties que mantindrà a través de la

preocupació la simptomatologia de forma semblant al cercle de les obsessions.

Al seu torn, Schmidt (1994) proposa quatre criteris per a establir el diagnòstic

d’hipocondria en pacients amb malalties o trastorns físics: Interpretació

catastròfica de la informació mèdica. Intranquil·litat a pesar del diagnòstic i

pronòstic favorable. Temor basat en els símptomes independentment de la

malaltia diagnosticada. I les preocupacions hipocondríaques estan presents

prèviament a l’aparició del quadre simptomatològic. Cap d’aquests quatre

criteris són comuns en els pacients amb TGIF, encara que alguns d’ells poden

presentar algun criteri.

Una altra forma de diferenciar l’ansietat per la salut i el trastorn d’Hipocondria

podria residir en el tipus d’atribució causal que es faça (Macleod, Haynes i

Sensky, 1998). En aquest sentit apunten també les observacions que en els

TGIF l’ansietat està directament relacionada amb el dolor i de la seua atenció al

mateix, modulant la pròpia percepció del dolor (Whitehead i Palson, 1998),

enfront del que succeeix amb la hipocondria, que no augmenta els signes o

símptomes corporals.

Els estudis realitzats en el nostre entorn utilitzant la mateixa traducció de

l’índex de Whiteley, semblen mostrar així mateix l’existència del dit continu. En

un estudi ja citat amb pacients amb trastorn hipocondríac, trastorn d’angoixa i

un grup control de no pacients (Martínez, Belloch i Botella, 1996b) es van

obtenir unes mitjanes de 2,12 per al grup control, 10,00 per al grup de trastorn



d’angoixa i de 12,11 per al grup de trastorn hipocondríac. En la nostra mostra

els pacients amb TGIF obtenen una mitjana de 6,89 i se situen en el continu

entre el grup control i els pacients amb trastorn d’angoixa.

Els símptomes d’humor deprimit i anhedonisme són, segons la literatura

psicopatològica, dos components bàsics dels processos depressius, tant dels

considerats reactius com dels endògens. Un bon exemple el constitueixen les

línies d’investigació que suggereixen que la depressió associada amb malalties

no és merament una reacció a la inhabilitació, dolor, i pèrdues que

acompanyen el procés de la malaltia física, sinó que pot causar-se directament

per l’activació del sistema immunològic (Yirmiya, 1997).

D’altra banda, l’administració de citocines, de l’interferó alfa (IFN -), IL-2, o

TNF – pot causar símptomes de depressió (Yirmiya et al., 2000), incloent-hi

humor deprimit, anhedonisme, impotència, fatigabilitat, anorèxia i pèrdua de

pes, hipersòmnia, dificultat de concentració i indecisió. Aquests resultats

plantegen que l’existència d’un procés o dimensió d’ànim deprimit, podria tenir

diferents orígens: bé poguera ser part del mateix procés de tensió crònica

(Ursin i Eriksen, 2001), o formar part d’un procés depressiu diferenciat, o ser el

resultat d’alteracions psiconeuroimmunològiques.

L’astènia i les variacions diürnes de l’humor, no ens ofereixen molta

informació atès que són símptomes trivials que estan presents en moltes

afeccions i trastorns inclosos l’ansietat, i també es presenten ben sovint entre

les queixes de les persones sense diagnòstic.

Els estudis realitzats en el nostre entorn utilitzant la mateixa traducció del

BDI, semblen mostrar així mateix l’existència d’un continu. En un estudi ja citat



amb pacients amb trastorn hipocondríac, trastorn d’angoixa i un grup control de

no pacients (Martínez, Belloch i Botella, 1996b) es van obtenir unes mitjanes

de 4,15 per al grup control, 18,47 per al grup de trastorn d’angoixa i de 23,35

per al grup de trastorn hipocondríac. En un altre estudi semblant realitzat amb

pacients diagnosticats de trastorn d’ansietat generalitzada, distímia i depressió

major (Ruipérez i Belloch, 1997) es van obtenir unes mitjanes de 18,74 per a

TAG, 23,71 per a distímia i 27,18 per a depressió major. En la nostra mostra els

pacients amb TGIF obtenen una mitjana de 19,78 i se situen en el continu entre

el grup control i els pacients amb trastorn depressius.

Conclusió

Els resultats obtinguts en aquesta investigació mostren l’existència en un

grup de pacients amb TGIF tractats a nivell hospitalari d’uns símptomes o

queixes subjectives de salut que són estadísticament significatives. Preses en

el seu conjunt, podríem dir que aquests pacients presenten un distrès

emocional, tant per la connotació de correlats de tensió / activació que presenta

el terme distrès, com per les connotacions de dolor i patiment emocional. Cada

un dels símptomes pot mostrar l’existència d’un procés o dimensió particular, o

agrupar-se en alguns processos només. Noves investigacions en curs ens

proporcionaran més dades sobre la presència d’aquests símptomes en altres

pacients, i diferents mesuraments que puguen confirmar la dimensionalitat

associada al procés seguit pel trastorn.

Finalment, la demostració de la utilitat i validesa de l’entrevista clínica

semiestructurada com a mètode de cribratge diagnòstic, ens anima a continuar



treballant en aquesta per a perfilar de forma més específica la simptomatologia

relatada que presenten els pacients amb TGIF .

Bibliografia:

Almounajed, G., y Drossman D.A. (1996). Newer aspects of the irritable bowel syndrome. Prim Care Sep;23(3), 477-95.

Äsberg M., Perris C., Schalling D. y Sedvall G. (1978). The CPRS. Development and applications of a Psychiatric Rating Scale. Acta Psychiatr Scand: suppl 271.

Beck A, Rush A.J., Shaw B.F. y Emery G. (1983).Cognitive Therapy of Depression. Traducción Castellana en DDB. Bilbao.

Belloch A., Ayllón E., Martínez M.P., Castañeiras C. y Jiménez A. (1999). Sensibilidad a las sensaciones corporales e hipocondría. Rev Psicop Psi Cl 4(1), 1-14.

Barski A. (1992). Amplification, somatization and somatoform disorders. Psychosomatics, 33 (1), 28 – 34.

Barsky A.J., Wyshak G. (1990). Hypochondriasis and somatosensory amplification. Br J Psychiat Sep;157, 404-9.



Barsky A.J., Wyshak G., Klerman G.L. (1990). The somatosensory amplification scale and its relationship to hypochondriasis. Journal of Psychiatric Research, 24, 323 – 334.

Berstad A. (2000). Functional Dispepsia – a conceptual framework. Gut (Suppl.IV) 47, IV3 – 4.

Cacioppo J.T., Berntson G.G., Malarkey W.B., Kiecolt-Glaser J.K., Sheridan J.F., Poehlmann K.M., Burleson M.H., Ernst J.M., Hawkley L.C. y Glaser R. (1998). Autonomic, neuroendocrine, and inmune responses to psychological stress: the reactivity hipótesis. Ann N Y Acad Sci, 840, 664 – 673.

Collins S.M. (1996). The immunomodulation of enteric neuromuscular function: implications for motility and inflammatory disorders. Gastroenterology Dec;111(6), 1683-99.

Chang L, Lee O.Y., Naliboff B., Schmulson M., Mayer E.A. (2001). Sensation of bloating and visible abdominal distension in patients with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol Dec, 96(12), 3341-7.

Dancey C.P., Taghavi M., Fox R.J. (1998). The relationship between daily stress and symptom of irritable bowel: a time – series approach. J Psychosom Res May, 44 (5), 537 – 545.

Drossman, D.A. (1998). Presidential address: Gastrointestinal illness and the biopsychosocial model. Psychosom Med May-Jun;60(3), 258-67.

Drossman, D.A. (1999b). Mind over matter in postinfective irritable bowel. Gut, 44, 306-307.

Drossman D.A. (1999a). The functional gastrointestinal disorders and the Rome II process. Gut Sep, 45 Suppl 2:II1-5.



Drossman DA, Whitehead WE, Camilleri M. (1997). Irritable bowel syndrome: a technical review for practice guideline development. Gastroenterology, Jun,112(6), 2120-37.

Drossman DA, Creed FH, Olden KW, Svedlund J, Toner BB, Whitehead WE. (1999). Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. Gut Sep, 45 Suppl 2:II25-30.

Eriksen H., Svendsrod R., Ursin G., Ursin H. (1998). Prevalence of subjective health complaints in the Nordic Europen countries in 1993. Eur J Public Health, 8, 294-298.

García-Campayo J., Campos R., Marcos G., Pérez-Echevarria M.J., Lobo A. (1996). Somatization in primary care in Spain: II. Differences between somatisers and psychologisers. Br J Psychiat, 168, 348 – 353.

Gibbs-Gallagher N., Palsson O.S., Levy R.L., Meyer K., Drossman D.A., Whitehead W.E. (2001). Selective recall of gastrointestinal- sensation words: evidence for a cognitive-behavioral contribution to irritable bowel síndrome. Am J Gastroenterol Apr, 96 (4), 1133 – 1138.

Hiller W., Rief W., Fichter M.M. (1995). Further evidence for a broader concept of somatization disorders using the Somatic Symptom Index. Psychosomatics, 36, 283 – 294.

Izard C.E. (1993). Four systems for emotion activation: cognitive and noncognitive proceses. Psychol Rev, 100, 68 – 90.

Koloski N.A., Talley N.J., Boyce P.M. (2001). Predictors of health care seeking for irritable bowel syndrome and nonulcer dyspepsia: a critical review of the literature on symptom and psychosocial factors. Am J Gastroenterol May, 96(5), 1340-9.

Lobo A., García-Campayo J., Campos R., Marcos G., Pérez-Echevarria M.J. (1996). Somatization in primary care in Spain: I. Estimates of prevalence and clínical characteristics. Br J Psychiat, 168, 344 – 348.



MacLeod A.K., Haynes C, Sensky T. (1998). Attributions about common bodily sensations: their associations with hypochondriasis and anxiety. Psychol Med Jan, 28 (1), 225 – 228.

Martínez M.P., Belloch A., Botella C. (1996). Hipocondría y Trastorno por Angustia. ¿Dos perfiles distintos de actitudes y conductas de enfermedad? Rev Psicop Psi Cl, 1, 3, 223 – 231.

Mayer E.A., Gebhart G.F. (1994). Basic and clinical aspects of visceral hyperalgesia. Gastroenterology, Jul, 107(1), 271-93.

Mayer EA, Naliboff BD, Chang L. (2001). Basic pathophysiologic mechanisms in irritable bowel syndrome. Dig Dis, 19(3), 212-8

Mayer EA, Naliboff BD, Chang L, Coutinho SV. (2001). Stress and the Gastrointestinal Tract V. Stress and irritable bowel syndrome. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol Apr, 280 (4), G519 – 524.

Naliboff B.D., Munakata J., Fullerton S., Gracely R.H., Kodner A., Harraf F., Mayer E.A. (1997). Evidence for two distinct perceptual alterations in irritable bowel syndrome. Gut Oct, 41 (4), 505 – 512.

Pilowski I. & Spence N.D. (1983). Manual for the Illnes Behavior Questionnaire. Adelaide University.

Portegijs P.J., Jeuken F.M., Van der Horst F.G., Kraan H.F., Knosttnerus J.A. (1996). A troubled youth: relations with somatization, depresión and anxiety in adulthood. Fam Pract, 13, 1 – 11.

Rao S.S., Hatfield R.A., Suls J.M., Chamberlain M.J. (1998). Psychological and physical stress induce differential effects on human colonic motility. Am J Gastroenterol, Jun, 93 (6), 985 – 990.



Rios M.P., Latorre M., Martinez M., Lujan M., Huguet J.M., Sánchez P.T., Cortell R., Medina E. (2001). Síndrome del intestino irritable: evaluación del programa de tratamiento psicológico. Rev Soc Val Pat Diges, 20, 4, 161 – 166.

Ruiperez M.A., Belloch A. (1997). Depresión y autoesquemas deprimidos en pacientes deprimidos y ansiosos. Rev Psicop Psic Cl, 2, 1, 65 – 80.

Salkovskis P.M., Clark D.M. (1993). Panic disorders and hypochondriasis. Adv Behav Res Ther, 15, 23 – 48.

Salkovskis P.M., Rimes K.A. (1997). El enfoque cognitivo–comportamental para la ansiedad por la salud (hipocondría). Rev Psicop Psic Clín, 2, 2, 111-122.

Sánchez P.T., Cortell R., Sánchez A., Medina E., Tomé A., Latorre M, Ferrer L. (2001). Procesos Psicológicos en los Trastornos Gastrointestinales Funcionales. Poster al III Congreso de la AEPCP, Valencia.

Sartorius N. (2001). Is pain a somatic symptom? Croat Med J, Apr, 42(2), 127 – 129.

Schmidt, A.J.M. (1994). Bottlenecks in the diagnosis of hipochondriasis. Comprensive Psychiat. 35, 4, 306 – 315.

Stewart-Brown, S. (1998). Editorials: Emotional wellbeing and its relation to health. BMJ, 317, 1608 – 1609.

Talley N.J., Boyce P.M., Jones M. (1997). Predictors of health care seeking for irritable bowel syndrome: a population based study. Gut, Sep, 41(3), 394-8.



Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A., Heaton K.W., Irvine E.J., Muller-Lissner S.A. (1999). Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut Sep, 45 Suppl 2:II43-7.

Tomé A., Medina E., Ortí E., Sempere J., Sánchez P.T., Cortell R., Latorre M., Ferrer L., Bayona J., Tuset J.A. (2000). Protocolo y Tratamiento Psicológico de los Trastornos Digestivos Funcionales. Valoración inicial. Comunicación al XIV Congreso de la Sociedad Valenciana de Patología Digestiva. Noviembre.

Ursin H. (1997). Sensitization, somatization, and subjective health complaints: a review. Int J Behav Med, 4, 105 – 116.

Ursin, H. (2000). Psychosomatic medicine: state of the art. Ann Med, Jul, 32 (5), 323-328.

Ursin H., Eriksen H. (2001). Sensitization, subjective health complaints and sustained arousal. Ann N Y Acad Sci, 933, 119-129.

Whitehead W.E. (1996). Psychosocial aspects of functional gastrointestinal disorders. Gastroenterol Clin North Am, Mar, 25(1), 21-34.

Whitehead W.E, Crowell M.D. (1991). Psychologic considerations in the irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin North Am, Jun, 20(2), 249-67.

Whitehead, W. E. & Palson, O. S. (1998). Is rectal pain sensitivity a biological marker for irritable bowel syndrome: psychological influences on pain perception. Gastroenterology, 115, 1263 – 1271.

Wilhelmsen, I. (2000). Brain – gut axis as an example of the biopsychosocial model. Gut, 47 (suppl IV): IV5 – 7.

Wood, J. D., Alpers, D.H. & Andrews, P.L.R. (1999). Fundamentals of neurogastroenterology. Gut, Sep, 45 Suppl 2:II6-II16



Yirmiya, R. (1997). Behavioral and psychological effects of immune activation: implications for "depression due to a general medical condition." Curr Opinion Psychiat, 10, 470-476.

Yirmiya R., Pollak Y., Morag M., Reichenberg A., Barak O., Avitsur R., Shavit Y., Ovadia H., Weidenfeld J., Morag A., Newman M.E., Pollmächer T. (2000). Illness, Cytokines, and Depression. Ann N Y Acad Sci, 917, 478 – 487.

simptomatologia psicològica relatada per pacients amb...

Documents