sílvia mondon_ intervenció en tabaquisme

jornada salut mental i tabac

INTERVENCIONS EN TABAC EN PACIENTS PSIQUIÀTRICS

Març 2009Sílvia Mondon. Unitat Alcohologia. Servei Psiquiatria. Hospital Clínic. Barcelona


PrevalençaEn població alcohòlica existeix una prevalença entre un 70-90%En pacients esquizofrènics la xifra també es mou al voltant del 90% i d’aquests mes d’un 50% són grans fumadors (mes de 20 cigarretes/dia). En població bipolar les xifres oscil·len al voltant del 50%. El 40% de població diagnosticada de trastorns neuròtics (depressió, ansietat, fòbia, trastorn obsessiu compulsiu) són fumadors.


Alguns estudisde Leon J, Becona E, Gurpegui M, Gonzalez-Pinto A, Diaz FJ. The associationbetween high nicotine dependence and severe mental illness may be consistentacross countries.J Clin Psychiatry. 2002 Sep;63(9):812-6.

Aguilar MC, Gurpegui M, Diaz FJ, de Leon J. Nicotine dependence and symptoms in schizophrenia: naturalistic study of complex interactions.Br J Psychiatry. 2005 Mar;186:215-21.

Gurpegui M, Martinez-Ortega JM, Aguilar MC, Diaz FJ, Quintana HM, de LeonJ.Smoking initiation and schizophrenia: a replication study in a Spanish sample.Schizophr Res. 2005 Jul 1;76(1):113-8. Epub 2005 Jan 7.

Zammit S. Investigating the Association Between Cigarette Smoking And Schizophrenia in Cohort Study. American Journal of Psychiatry. 2003.

George T.P. et cols. Nicotine Addiction and Schizophrenia. Psychiatric Times. 2004.

Schmitz N et col. Disabilities, quality of life, and mental disorders associatedwith smoking and nicotine dependence. The American Journal of Psychiatry. Sep.2003.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=12363123&query_hl=1&itool=pubmed_docsum





CaracterístiquesLa població psiquiàtrica fuma mes que la poblaciógeneral.La població psiquiàtrica una dependència elevada a la nicotina. La població general al llarg dels anys ha disminuït el seu consum de tabac.La població psiquiàtrica ho ha fet en molta menor proporció.Al voltant d’un 70% de pacients psiquiàtrics hospitalitzats son fumadors.


Els pacients psiquiàtrics són especialment vulnerables al consum de tabac i aquest està lligat al lleure i al temps lliure. El consum de tabac a més va associat a actituds i conductes poc saludables com el consum d’ alcohol i altres drogues (cànnabis, cocaïna, benzodiazepines i d’altres) i potencia el sedentarisme i per tant l’ obesitat.

Algunes reflexions…

Els factors neurobiològics i psicosocials reforçen el consum de nicotina en aquesta població…

i les nostres NO intervencions també!


En general, els pacients psiquiàtrics presenten, a mes, poques habilitats d’afrontament, baixa autoestima i dèficit d’ habilitats socials, qüestions a tenir en compte en l ‘abordatge terapèutic.

En els pacients amb patologia psiquiàtrica el tabac és un problema afegit al qual en moltes ocasions se li presta poca atenció per falses percepcions i excessiva permissivitat dels professionals.

I d’altres reflexions…


Morbi-mortalitatEl consum de tabac como a risc per a la salut del pacient psiquiàtric és elevat ,augmentant d’ una forma considerable la morbilitat orgànica d’aquesta població.Les malalties relacionades amb el tabac són la primera causa de mort en alcohòlics (Kalman, 1998; Hurt et al., 1996; Hurt y Pattern, 2003). En un estudi longitudinal de 850 alcohòlics, la mortalitat als 10 anys va ser del 15,8%. El tabac era la primera causa de mort en alcohòlics abstinents (Gual et al., 2004).


Les persones que ingressen veuen interromput el seu consum de tabac bruscament en la seva estada al centre hospitalari.

Aquest fet pot comportar l’aparició de síndrome d’abstinència i risc d’incompliment de la normativa de no fumar a l’hospital.

La intervenció en pacients hospitalitzats ha demostrat la seva eficàcia (Rigotti et al., 2007).

- En un estudi es detectà que un 61,1% dels pacients seguia fumant durant l’ingrés (Sabido et al., 2006).

- En un altre treball es va trobar que un 4% dels pacients va arribar a violar la prohibició d’espais lliures de fum i que la principal causa eren els símptomes d’abstinència (Rigotti et al., 2000).


L’ingrés hospitalari és un moment òptim per a promoure la cessació i en tot cas la intervenció en el consum de tabac.

Els beneficis de deixar de fumar durant l’hospitalització, suggereixen que l’ingrés és un moment clau per abandonar el tabac.

Els pacients es troben en un moment de vulnerabilitat o són més sensibles i receptius a aquests missatges (+ temps, + atents).

Es pot ajudar a que la persona es plantegi el seu consum i comenci a canviar alguna cosa.

Aquesta responsabilitat correspon a tots els àmbits del sistema de salut i a totes les àrees d’assistència.

En l’àmbit hospitalari (món ideal)


En l’àmbit hospitalari (món real)

Poca freqüència de detecció i maneig del consum de tabac (Neighbor et al., 1994), menor quan els pacients no presenten patologies relacionades amb el tabac (Frank et al., 1991).Les intervencions preventives queden en un segon terme.

Les principals barreres per a la baixa intervenció (segons els professionals):

- manca de temps percebuda,- no considerar-ho la seva àrea de responsabilitat,- manca de motivació- manca de formació (una de les principals raons)- ...(Twardella et al., 2005).


Experiències amb Pacients Hospitalitzats

Revisió Cochrane: (Rigotti 2002)

Intervenció en el curs de l’hospitalització + seguiment > 1 mes - obté millors resultats comparat amb el grup control.

Resultats compatibles amb TSN augmenta l’èxit.

Sense evidencia que el tipus de diagnòstic augmenti probabilitat d’èxit.


El consell mínim

Breu recomanació oportunista d’un membre del personal sanitari de que el pacient deixi de fumar. Sistemàtica: forma part de la rutina diària assistencial

i s’adreça a tots els pacients fumadors/es. Requereix la coherència dels missatges que reben

per part de diferents professionals sanitaris de la pràctica clínica.


El consell mínim: Breu entrevista oportunista d’un professional sanitari d’una durada entre 5 i 10 minuts, per a:

- donar informació i consells adaptats a l’estadi de canvi del pacient.

- comunicar empatia i fer ressaltar la responsabilitat del pacient per la seva salut i promoure l’autoeficacia.

Eficàcia 2,5% (95% CI, 1-3%) (Silagy et al., 2002)

Pot disparar un intent de deixar de fumar en un 40% de casos (West, et al, 2000)


Intervenció mínima amb PH

REBUTJA

5 Rs:RellevànciaRiscosRecompensesResistènciesRepetició

Recordar HSF

ANALITZAR i ANOTAR “Vostè fuma?”

Fulletó 1

noAVALUAR“Vol deixar de fumar?”

AJUDAR

ACONSELLAR

ACORDAR SEGUIMENT

si

si

Pacient ingressa a l’Hospital


TSN: El tractament més habitual en els estudis d’intervenció en població psiquiàtrica.

Bupropion: Incrementa els nivells de dopamina sinàptica. Pot ajudar en la prevenció de les recaigudes. Existeixen alguns estudis amb aquesta població. S’hauria de tenir precaució en el seu us (convulsions, insomni, ansietat…)

Vareniclina: agonista parcial del receptor de la nicotina: disminueix el craving i els símptomes d’abstinència.. En estudi amb models animals sembla incidir tant en el consum d’ alcohol (reduint-lo) com en el de nicotina. No provat en poblacions especials .

FÀRMACS DE PRIMERA LÍNIA PEL TRACTAMENT DEL TABAQUISME


Nortriptilina: útil. Mecanisme diferent al AD.

Topiramato: pot impedir los efectes de recompensa de la nicotina i dissuadir al fumador de consumir. Afavoreix l’acció inhibidoragabaèrgica. Control ponderal. Encara no és un fàrmac de primera línia sembla també incidir alhora en el consum del tabac i el de l’alcohol cocaïna i opiacis.

Naltrexona: junt amb TSN: eficaç, contribuint al control ponderal.

Mecamilamina: bloquejador no competitiu dels receptors nicotínicscentrals i perifèrics.

Selegina: inhibidor selectiu de la MAO-B.

Buspirona, Clonidina, Antidepressius tricíclics, ISRS/A

Rimonabant: antagonista receptor cannabinoide

FÀRMACS DE SEGONA LÍNIA


Johnson

BA, et al. Use of

oral topiramate

to

promote

smoking

abstinence

among

alcohol- dependent

smokers: a randomized

controlled

trial. Arch

Intern

Med

2005;165: 1600-5.


El tractament antitabàquic va orientat a l’abstinència, encara que existeix bibliografia sòlida que recolza programes de reducciótabàquica previ a l’ abstinència .Aquesta modalitat de tractament semblaria especialment adequada en poblaciópsiquiàtrica. Calen estudis que recolzin aquesta hipòtesi que en la pràctica clínica funciona.


Revisant….Revisió crítica de 24 estudis sobre els resultats de les estratègies

per deixar de fumar en mostres de persones amb trastorns mentals (N. el.Guebaly et cols, University of Calgary, Canadà, 2003).

Conclusions:La majoria d’intervencions combinava medicació i psicoeducació.Les taxes d’abandonament postractament i als 12 mesos varen ser similars a població general (35%-55%).Caldrien més esforços d’intervenció per part dels clínics en el consum de tabac en els pacients psiquiàtrics i amb addiccions.Algun estudi indica que la clozapina redueix el consum de tabac.Algun estudi indica que el bupropion es igualment eficaç si hi ha depressióo alcoholisme.


Trets diferencials I

Existeix evidència que en pacients psiquiàtrics el tractament convencional del tabaquisme és eficaç però amb particularitats:

el temps de tractament probablement ha de ser mes perllongatel tractament requereix en moltes ocasions dosis majors I s’ aposta per tractaments combinats .


Trets diferencials II

Les raons per a deixar de fumar, com la preocupació per a la salut o l’ econòmica són similars.Les taxes d’abandonament postractament no són significativament mes baixes en poblaciópsiquiàtrica.


Les Sales de Salut Mental “Sense Fum”

Generalització de la prohibició de fumar de les altres sales hospitalàriesFlexibilitat en l’aplicació de qualsevol mesuraValor de l’excepcionalització: Fins ara es pot fumar a les Sales de Salut Mental.Valor de la normalització: A les altres Sales no es fuma i a les de Salut Mental tampoc.

text adaptat T.Marcos


Les Sales de Salut Mental Sense Fum

Oferir TSN durant la hospitalització (pegats, xiclets, pastilles…)La hospitalització com inici de la deshabituació de fumar.Influència de l’abstinència tabàquica en l’estat psicopatològic i efecte de les medicacions Mites i realitat: Psicopatologia i Fumar..Preparació del personal de Sala

text adaptat T.Marcos

DIFICULTATS

- Escassa formació del professional sanitari

- Escassa conscienciació i sensibilització

- Manca de coordinació entre els professionals que

hi treballem

- Línies poc clares des de la direcció dels hospitals

- Major dificultat i menor interès d’intervenció en població psiquiàtrica


ObjectiusLa reducció del consum de drogues en població psiquiàtrica i en particular del consum de tabac és una meta i un repte dels programes de tractament psiquiàtric i psicològic integral.

I per tant cal la implementació de programes específics destinats a l’abordatge de les conductes addictives.

Treating tobacco use and dependence. Clinical Practice guideline. US Department of health and human Services. Public health Service (Fiore et al., 2000).

Inclou: Recomanació consensuada d’ oferir ajuda per a la cessació tabàquica als pacients en tractament per

dependència de substàncies addictives (consell i farmacoteràpia).


CONCLUSIONS FINALS…

Els clínics hauríem de ser mes atrevits, directes i contundents : preguntant als pacients sobre el seu consum i la seva opinió al respecte. No oblidar el paper de rol modèlic dels professionals sanitaris.Existeix a mes consens en considerar que l’abordatge terapèutic dels problemes de tabaquisme en els pacients afectats d’un trastorn psiquiàtric no ha de ser en paral·lel ni seqüencial, sinó en el marc d’un tractament integrat . Seria necessari però dedicar mes esforços i recursos.


Tabaquisme: Vents de canvi

Dicen que algunas personas se comportan como meras espectadoras de su propia vida, mientras que otras, para bien o para mal, procuran además vivirla. Este dilema lo vamos a tener en el tabaco: los cambios los presenciaremos, pero además tendremos la oportunidad de ser agentes de ellos.Incluso podremos contarlo dentro de unos años… si alguien está dispuesto a escuchar porqué tardamos tanto tiempo en conseguir lo obvio.

(F. Javier Ayesta. Gener 2008)

“…where the children of tomorrow dream away in the wind of change”

sílvia mondon_ intervenció en tabaquisme

Health & Medicine