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F. Cesarani

RADIOLOGIA RADIOLOGIA VASCOLARE ED VASCOLARE ED INTERVENTISTICA: INTERVENTISTICA: NECESSITÀ NECESSITÀ PRESENTI E FUTUREPRESENTI E FUTURE

Presidi Ospedalieri RiunitiS.O.C. Radiodiagnostica

Direttore: Dott.F.Cesarani

Torino, 26 Novembre 2004

Dlgs 26 maggio 2000, n. 187

Attuazione della direttiva 97/43/ EURATOM in materia di protezione sanitaria delle persone

contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche

EURATOM: agenzia della Comunità Europea, nata nel 1957,che si occupa di emanare le direttive a cui i Paesi membri

devono uniformare le leggi nazionali

Si parlava già di radioprotezione...

1925: 1° Congresso Internazionale di Radiologia. Costituzione della ICRU (International Commission on Radiological Units)

1928: 2° Congresso Internazionale di Radiologia. Costituzione della ICRP(International Commission on Radiological Protection)

Dlgs 26/05/2000 n°187art. 1, comma 2

ya) esposizione di pazienti nell’ambito della rispettiva diagnosi o trattamento medico

yb) esposizione di persone nell’ambito della sorveglianza sanitaria professionale

yc) esposizione di persone nell’ambito di programmi di screeningsanitario

yd) esposizione di persone sane o di pazienti che partecipano volontariamente a programmi di ricerca medica o biomedica, in campo diagnostico o terapeutico

ye) esposizione di persone nell’ambito di procedure medico-legali

Campo d’applicazione

1) E’ vietata l’esposizione non giustificata

2) Le esposizioni mediche devono mostrare di essere sufficientemente efficaci mediante la valutazione dei potenziali vantaggi (…) rispetto al danno alla persona che l’esposizione potrebbe causare

Dlgs 26/05/2000 n°187art. 3

Principio di giustificazione

Dlgs 26/05/2000 n°187art. 3

Principio di ottimizzazione

(…) scelta delle attrezzature, la produzione adeguata di un’informazione diagnostica appropriata o del risultato

terapeutico

Tutte le dosi dovute a esposizioni mediche per scopi radiodiagnostici, devono essere mantenute al livello più

basso ragionevolmente ottenibile e compatibile con il raggiungimento dell’informazione diagnostica richiesta (…)

A.L.A.R.A. (As Low As Reasonably Achievable)

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PRATICHE RADIOLOGICHE CHERICHIEDONO SPECIALE ATTENZIONE

Gravidanza potenziale e gravidanza in atto !Neonato e infanteRicerca medica e biomedicaAttività di screeningTecniche che implicano l’impiego di alte dosi

L’esercente e il responsabile dell’impianto radiologico (…) utilizzano attrezzature radiologiche e tecniche e adeguate attrezzature ausiliarie per le esposizioni mediche che riguardano:

a) bambinib) programmi di screeningc) procedure c) procedure comportanti alte dosi comportanti alte dosi per per il paziente il paziente ((radiologia interventisticaradiologia interventistica, TC, , TC, radioterapiaradioterapia))

Dlgs 26/05/2000 n°187art. 9, comma 1

Pratiche speciali

RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

Insieme delle manovre strumentali transcutanee, più o meno invasive, disponibilia scopo diagnostico o terapeutico, condotte

sotto guida radioscopica, US, TC…e RM

Le immagini non costituiscono il fine della procedura, ma lo strumento che consente e guida la realizzazione della procedura

Rischi radiologici di natura:stocasticadeterministica

RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

La dose efficace nelle procedure più complesse risulta spesso elevata

(anche >150 mSV!)

Danni alla cute ben documentati in letteratura !

Dose al paziente strettamente collegata a:Tipo di procedura Tecnica del singolo operatoreEventuale insorgenza di complicazioni che prolungano l’intervento

RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

Accorgimenti per ridurre la dose a Pz. e operatori:Utilizzo dei diaframmiRiduzione dei tempi di scopiaLimitazione nell’uso della grafiaUso di barriere protettive

4 Intensificatore di brillanza

4 Tubo radiogeno, collimatore, diaframmi, sistema rivelatore (tubo a vuoto, a pannello)

4 Sistema di controllo con radioscopia pulsata e di memorizzazione

RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

4 Sistema isocentrico

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p Mezzi di protezione “anti-X”:

RADIOLOGIA INTERVENTISTICA RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

p Legge della dispersione quadratica

RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

vascolare extravascolare

embolizzazioneangioplastica transluminalefibrinolisi loco-regionalestent vascolari (compreso TIPS)filtri cavalirecupero di corpi estraneiinserimento cateteri per infusione

loco-regionale di farmaci

Procedure vascolari

Procedure vascolariembolizzazione

Gupta et al. AJR 2002:179

Procedure vascolarifibrinolisi locoregionale

Hybrid Treatment of Acute Massive Pulmonary Thromboembolism: Mechanical Fragmentation with a Modified Rotating Pigtail Catheter, Local FibrinolyticTherapy, and Clot Aspiration Followed by Systemic Fibrinolytic Therapy

Tajima et al. AJR 2004; 183

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TIPS: posizionamento di Stent porto-sistemico trans-giugulare

stent vascolari (compreso TIPS)Procedure vascolari Procedure vascolari

filtri cavali

interventistica biliare(drenaggio biliare, stent, trattamento della calcolosi, etc)

interventistica urinaria(pielostomia, stent ureterale, etc)

Procedure extravascolari (1)interventistica biliare

Procedure extravascolari

interventistica urinariaProcedure extravascolari

Hybrid Antegrade MDCT Pyelography for the Evaluation of Patients with Obstructed Urinary Tract

Ghersin et al. AJR Dec 2004; 183

agobiopsia percutanea (ECT/TC)gastrostomia (PEG)dilatazione / stentaggio visceri cavisclerosi di cistidrenaggi raccolte/ ascessi (US/TC)

Procedure extravascolari (2)

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Agobiopsia polmonare TC guidata

agobiopsia percutanea (ECT/TC)Procedure extravascolari

gastrostomia (PEG)Procedure extravascolari

12-French Wills-Oglesby gastrostomy catheter14-French Mallinckrodt gastrostomy catheter 20-French removable mushroom-retained

catheter

Funaki et al., AJR

E’ tra le procedure radiologiche che comportano alte dosi di esposizione del paziente !

GUIDA RADIOSCOPICAGUIDA RADIOSCOPICARADIOLOGIA INTERVENTISTICA

agobiopsie percutanee(fegato, rene, tiroide, linfonodi,

pleura/polmone, parti molli, mammella)

drenaggi raccolte/ascessi

evacuazione cisti renali

RADIOLOGIA INTERVENTISTICAGUIDA USGUIDA US

Agobiopsia epatica ecoguidataNegli ultimi anni...

...↑↑ interventistica terapeutica(meno invasiva della chirurgia, cui spessoè in alternativa - es. stent aortico)

...↓ interventistica diagnostica(miglioramento delle tecniche radiologiche non invasive)

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Nuove tecniche radiologiche

yTC elicoidale (spirale) a multiple file didetettori (fino a 64)

yRadioscopia/TC a bassa dose

yRM ad alto campo (≥ 1,5 T)

yRM aperta a medio e basso campo

TC TC multidetettoremultidetettore

LightSpeedCVCT

RM ad alto campo e RM ad alto campo e magnete chiusomagnete chiuso

RM a RM a magnetemagnete apertoaperto

Aspetti dosimetrici: tendenza

↑ dose al paziente per ↑ interventistica terapeutica (estensione delle indicazioni)

↓ dose al paziente per ↓ interventistica diagnostica

ESAMI SOSTITUIBILI DA ALTRE METODICHE

Urografia MDCTAortografia MDCT

Coronarografia MDCT ??Angiografia MDCT, RM

Angiopneumografia MDCTClisma opaco colonscopia virtuale

Broncoscopia broncoscopia virtuale

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Uro-TC: calcolosiUroTC

Uro-TC: ricostruzioni 3Ddella fase escretoria Stenosi arteria iliaca comune destra

Valutazione mediante TC di posizionamento TIPS

Posizionamento di endoprotesi vascolare per aneurisma

dell’aorta addominale (AAA)

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Studio vascolare pre-OLT: fase arteriosa e portale

Studio vascolare pre-OLT: fase arteriosa

RM: cavernoma portale RM: angiografia celiaco-mesenterica

Colonscopia virtuale: tumore colo-rettalenon valicabile dall’endoscopia

Broncoscopia virtuale

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Cardiologia, emodinamica, elettrofisiologiaEndoscopiaOrtopediaUrologiaChirurgiaTerapia Antalgica, Anestesia, Rianimazione

RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

Broncoscopia

Broncoscopia⇒ Endoscopia virtuale con MDCT

⇒ Inserimento stent bronchiali e tracheali

⇒ angiografia cardiaca⇒ coronarografia⇒ stent⇒ valvuloplastiche⇒ studio elettrofisiologico

delle vie di conduzione cardiache

⇒ termoablazione endocavitaria

Emodinamica, Elettrofisiologia

⇒ Stenting endoscopico delle VB e del dotto di Wirsung

⇒ Stenting del tubo digerente (esofageo, colon)

⇒ Gastrostomia endoscopica

Endoscopia

⇒ ERCP, rendez vous intraoperatorio

⇒Protesi articolari (anca, ginocchio)

⇒ Vertebroplastica !

Ortopedia

⇒ Traumatologia (lussazioni, fratture, osteosintesi)

⇒ Vertebroplastica !Ortopedia

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⇒ Rimozione endoscopica di litiasi⇒ Stent endoureterali⇒ Protesi ureterali⇒ Stent uretrali

Urologia

⇒ Pielografia percutanea e/o ascendente

Ureteroscopia virtuale

⇒ Bonifica litiasi VB in associazione alla endoscopia

Chirurgia Gastroenterologica

⇒ In corso di colecistectomia (laparoscopica)

Terapia Antalgica, Anestesia, Rianimazione

⇒ Blocco nervoso (plesso celiaco)⇒ Port-a-cath venoso⇒ Compressione ganglio di Gasser

⇒ Posizionamento cateteri per terapia antalgica (peridurale)

Radioscopia/TC A BASSE DOSI

4 Biopsie polmonari in tempo reale !

INTERVENTISTICA RM-GUIDATA

Già una realtà in alcuni Istituti Accademici in USA e in Europa !

miglior contrasto tessutale in molte applicazioni

NO radiazioni ionizzantiRM

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∗ buon accesso al paziente da tutte le direzioni

∗ campo medio-basso (rapporto segnale-rumorenon ottimale)

Apparecchi con magnete aperto

INTERVENTISTICA RM-GUIDATA

Possibile combinazione con apparecchi di radioscopia convenzionale

(sistemi integrati di angiografia-RM)

INTERVENTISTICA RM-GUIDATA

Sala RM di 1.5 T con angiografo INTERVENTISTICA RM-GUIDATA

Applicazioni

in campo vascolare

a livello intracranico

per la mammella

ictus ischemicoangioplasticaposizionamento stenttrattamenti intra-arteriosi

Angiografo/RM

in campo vascolare...

cateteri e strumenti RM-compatibilimateriali RM-visibiliimaging real-time

RM

Ottimo rapporto segnale-rumore

RM ad alto campo

a livello intracranico...

→ guida strumenti operatori→ monitoraggio procedura

4biopsie cerebrali4resezioni tumorali4neurochirurgia funzionale

(talamotomia)4drenaggio di cisti

Applicazioni

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Interventistica mediante RM: agobiopsia cerebrale

Casi di difficile valutazione con tecniche convenzionali (mammografia, US):

per la mammella...

localizzazione lesioneguida alla biopsia

ypregressa tumorectomiaypregressa ricostruzione chirurgica

RM interventistica: agobiopsia mammaria su sospetto fibroadenoma

Il danno alla cute dipende da:• rateo di dose• frazionamento della dose assorbita• età e stato fisico del paziente• sede irradiazione

DANNI DA RADIOSCOPIA

p Il rateo di dose assorbita dalla cute esposta al fascio diretto della fluoroscopia varia tra 0.02 0.02 GyGy//minmin e e 0.05 0.05 GyGy//minminp Le dosi assorbite dalla cute richieste per ottenere un danno visibile variano in base a numerosi fattori, ma le tipiche dosi-soglia sono:- 3 3 GyGy per temporanea depilazione- 66 GyGy per eritema profondo- 1515--20 20 GyGy per desquamazione umida, necrosi del

derma, ulcere secondarie

DANNI DA RADIOSCOPIAp Questi danni si rendono manifesti a livello cutaneo con ritardo rispetto al periodo del trattamento

Radiation-induced skin injures

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Determinare il rateo di dose per ciascuna apparecchiatura con IB e per ciascuna modalità di impiego

Usare tutti gli accorgimenti possibili per ridurre la dose assorbita

Calcolare per ogni procedura il tempo di fluoroscopia e la dose assorbita

Registrare per ogni paziente il tempo di fluoroscopia, le dosi assorbite, le sedi di irradiazione ed informarlo sulla comparsa di eventuali danni a distanza di tempo

Per un corretto uso della RADIOSCOPIA:

Stabilire protocolli standard per ciascuna procedura, compresi i tempi di fluoroscopia

...non ridurrete così i pazienti !

Se siete stati attenti …