short version hyponatraemia 231214 spanish final

7/24/2019 Short Version Hyponatraemia 231214 Spanish FINAL

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Gua de Prctica Clnicasobre el diagnstico y

tratamiento de la

hiponatremia


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Disclaimer:This document is written on behalf of ERBP which is an official body of the ERA-EDTA(European Renal Association European Dialysis and Transplant Association) and is based onthe official Publication in Nephrology, Dialysis and Transplantation. ERBP only takes full

responsibility for the original full guideline in English as published inhttp://ndt.oxfordjournals.org/content/29/suppl_2/i1.full.pdf+html


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CONTENIDOS

Grupo de Desarrollo de la Gua 4

1 Introduccin y Mtodos 5

2 Diagnstico de hiponatremia 6

2.1 Clasificacin de hiponatremia 6

2.1.1 Definicin de hiponatremia basada en la gravedad bioqumica 6

2.1.2 Definicin de hiponatremia basada en el tiempo de desarrollo 6

2.2.1 Definicin de hiponatremia basada en los sntomas 6

2.2 Hiponatremia hipotnica. Confirmacin y exclusin de hiponatremia no

hipotnica 6

2.3 Qu parmetros utilizar para diferenciar las causas de hiponatremiahipotnica? 8

3 Tratamiento de la hiponatremia hipotnica 10

3.1 Hiponatremia con sntomas graves 10

3.1.1 Gestin de la primera hora, independiente de si la hiponatremia es

aguda o crnica 10

3.1.2 Seguimiento en caso de mejora de los sntomas despus de un

aumento de la natremia de 5 mmol/L en la primera hora,independientemente de si la hiponatremia es aguda o crnica 11

3.1.3 Seguimiento en caso d no mejora de los sntomas despus de un

aumento de la natremia de 5 mmol/L en la primera hora,

independientemente de si la hiponatremia es aguda o crnica 11

3.2 Hiponatremia con sntomas moderadamente graves 12

3.3 Hiponatremia sin sntomas graves o moderadamente graves 13

3.4 Hiponatremia crnica sin sntomas graves o moderadamente graves 13

3.4.1 Indicaciones generales 13

3.4.2 Pacientes con expansin del volumen lquido extracelular 14

3.4.3 Pacientes con sndrome de antidiuresis inapropiada 14

3.4.4 Pacientes con contraccin del volumen circulante 14

3.5 Qu hacer si la hiponatremia se corrige demasiado rpido? 13

Tablas 16

Figuras 21


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Co-presidentes del Grupo de Desarrollo de la Gua

Goce Spasovski

Nefrlogo, Universidad Estatal de Hospital de Skopje, Skopje, Macedonia.

Raymond Vanholder

Nefrlogo, Hospital Universitario de Gante, Gante, Blgica.

Grupo de trabajo

Bruno Allolio

Endocrinlogo, Hospital de la Universidad de Wrzburg, Wrzburg,

Alemania.Djillali Annane

Intensivista, Hospital Raymond Poincar, Universidad de Versalles SaintQuentin, Pars, Francia.Steve Ball

Endocrinlogo, Newcastle Hospitales y Universidad de Newcastle,Newcastle, Reino Unido.Daniel Bichet

Nefrlogo, Hospital, Montreal, Canad.Guy Decaux

Medicina Interna, Hospital de la Universidad Erasmus, Bruselas, Blgica.Wiebke Fenske

Endocrinlogo, Hospital de la Universidad de Wrzburg, Wrzburg,Alemania.Ewout Hoorn

Nefrlogo, Centro Mdico Erasmus, Rotterdam, Pases Bajos.Carole Ichai

Intensivista, Hospital de la Universidad de Niza, Niza, Francia.Michael Joannidis

Intensivista, Hospital de la Universidad de Innsbruck, Innsbruck, Austria.Alain Soupart

Medicina Interna, Hospital de la Universidad Erasmus, Bruselas, Blgica.Robert Zietse

Nefrlogo, Centro Mdico Erasmus, Rotterdam, Pases Bajos

Equipo metodolgico de ERBP

Mara Haller

Nefrolgo, KH Elisabethinen Linz, Linz, Austria.Evi Nagler

Nefrolgo, Hospital de la Universidad de Gante, Gante, Blgica.Wim Van Biesen

Nefrolgo, Presidente de ERBP, Hospital de la Universidad de Gante,Gante, Blgica.Sabine van der Veer

Especialista de Implementacin, Centro Mdico de Amsterdam,Amsterdam, Pases Bajos


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1. Introduccin y Mtodos

La hiponatremia, definida como una concentracin de sodio srico (natremia) < 135mmol/L, es el trastorno hidroelectroltico ms comn en la prctica clnica. Lahiponatremia est presente en el 15-20% de los ingresos hospitalarios urgentes y enhasta el 20% de los pacientes crticos. Los sntomas clnicos de hiponatremia tienenun amplio espectro, desde sutiles a graves o incluso potencialmente letales. Lahiponatremia se asocia a mayor mortalidad, morbilidad y duracin de la estanciahospitalaria en pacientes con varias enfermedades.

A pesar de ello, el manejo de los pacientes con hiponatremia sigue siendo

problemtico. La alta prevalencia de hiponatremia en numerosas enfermedades y sutratamiento por muy diversos especialistas ha fomentado la variabilidad en eldiagnstico y tratamiento entre instituciones y especialidades.

En este contexto, la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM), laSociedad Europea de Endocrinologa (ESE) y la Asociacin Renal Europea-AsociacinEuropea de Dilisis y Trasplante (ERA-EDTA), representada por la Mejor PrcticaRenal Europea (ERBP) han desarrollado esta Gua de Prctica Clnica sobre el enfoque

del diagnstico y tratamiento de la hiponatremia como una empresa conjunta de lastres sociedades que representan a los especialistas con un inters natural en lahiponatremia. Adems de un enfoque riguroso en la metodologa y la evaluacin de laevidencia, se procur que el documento estuviera centrado en resultados importantespara el paciente y que fuera til para los clnicos en la prctica diaria.

Esta versin condensada y traducida de la Gua de Prctica Clnica sobre Diagnsticoy Tratamiento de la Hiponatremia se centra en las recomendaciones sobre eldiagnstico y el tratamiento de la hiponatremia. La versin completa de la gua (acceso

gratuito en http://ndt.oxfordjournals.org/content/29/suppl_2/i1.full.pdf+html)incluye adems los conflictos de inters, propsito y alcance, los mtodos deelaboracin de la gua y la fisiopatologa de la hiponatremia.

Descargo de responsabilidad: esta Gua fue traducida con la aprobacin de ERBP, elorganismo de guas clnicas de la ERA-EDTA. Sin embargo, ERBP slo asume la plenaresponsabilidad de la Gua original completa en ingls publicada en Nephrol DialTransplant (2014) 29 (Suppl 2): I1-I39. doi: 10.1093 / END / gfu040 - Publicado porprimera vez en lnea: 25 de febrero 2014.

http://ndt.oxfordjournals.org/content/29/suppl_2/i1.full.pdf+htmlhttp://european-renal-best-practice.org/

La versin original en ingls de esta Gua de Prctica Clnica fue traducida al espaolpor

Alberto Ortiz, Liliana Gonzlez-EspinozaIIS-Fundacin Jimnez Daz, Facultad de Medicina, UAM y REDINREN, Madrid, Espaa
http://ndt.oxfordjournals.org/content/29/suppl_2/i1.full.pdf+htmlhttp://european-renal-best-practice.org/http://european-renal-best-practice.org/http://european-renal-best-practice.org/http://ndt.oxfordjournals.org/content/29/suppl_2/i1.full.pdf+html


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2. Diagnstico de hiponatremia

2.1 Clasificacin de hiponatremia

2.1.1 Definicin de hiponatremia basada en la gravedad bioqumica

Definimos hiponatremia leve a la natremia entre 130 y 135 mmol/L, medida por

electrodo especfico de iones.

Definimos hiponatremia moderada a la natremia entre 125 y 129 mmol/L, medida

por electrodo especfico de iones.

Definimos hiponatremia grave a la natremia


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persona tiene mayor riesgo de edema cerebral inmediato que de desmielinizacinosmtica. En la prctica clnica, la distincin entre hiponatremia aguda y crnica es amenudo poco clara, especialmente para los pacientes de urgencias. Si la clasificacincomo aguda o crnica no es posible o cuando hay duda, debe considerarse crnica, a

menos que haya razones para suponer que es aguda (Tabla 10 del documentooriginal).

La clasificacin basada en sntomas tiene como objetivo reflejar el grado de edemacerebral y el riesgo inmediato. Permite ajustar el tratamiento al riesgo inmediato, conun tratamiento ms agresivo para los sntomas ms graves. Sin embargo, unaclasificacin basada slo en la gravedad de los sntomas tiene varias deficiencias, comoque los pacientes pueden progresar de sntomas moderados a graves en cuestin dehoras. Adems, los sntomas de hiponatremia son inespecficos y es preciso evaluar la

posibilidad de que los sntomas tengan causas distintas de la hiponatremia. En general,se debe tener especial cuidado al atribuir sntomas moderadamente grave o graves ala hiponatremia cuando el grado de hiponatremia bioqumica es slo leve.

Los pacientes con hiponatremia pueden tener hipovolemia, euvolemia o hipervolemia,y muchos algoritmos de diagnstico tradicionales comienzan con la evaluacin clnicade la volemia. La evaluacin clnica de la volemia tiene baja sensibilidad yespecificidad, lo que podra dar lugar a errores tempranos de clasificacin en el rbolde decisin diagnstica. Adems, puede haber confusin con respecto alcompartimento donde est el volumen (circulante o extracelular). Por lo tanto, hemosutilizado los trminos volumen circulante efectivo y volumen de lquidoextracelular en todo el texto para reducir la ambigedad.

2.2 Hiponatremia hipotnica. Confirmacin y exclusin de hiponatremia no hipotnica

Recomendamos excluir la hiponatremia hiperglucmica midiendo la glucemia y

corregir la natremia medida en funcin de la glucemia si esta ltima est alta (1D).

La hiponatremia con una osmolalidad medida < 275 mOsm/kg siempre reflejahiponatremia hipotnica (no clasificado).

Acepte como hiponatremia hipotnica una hiponatremia sin evidencia de las causas

de hiponatremia no hipotnica listadas en la Tabla 4 (no clasificado).

Se puede estimar la natremia corregida para el grado de hiperglucemia mediante lassiguientes ecuaciones:

[Na+], concentracin srica de sodio (natremia); Glucosa, concentracin srica deglucosa (glucemia).

Hay que aadir 2,4 mmol/L a la natremia medida por cada 5,5 mmol/L (100 mg/dL)de aumento de la glucemia por encima de 5,5 mmol/L (100 mg/dL).

[+] = [+] + 2,4 100

100

[+] = [+] + 2,4 5,5

5,5


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2.3 Qu parmetros utilizar para diferenciar las causas de hiponatremia hipotnica?

(Figura 1)

Recomendamos como primer paso estudiar la osmolalidad de una muestra de orina(1D).

Si la osmolalidad urinaria es 100 mOsm/kg, recomendamos aceptar que la causa dela hiponatremia hipotnica es un exceso relativo de la ingesta de agua (1D).

Si la osmolalidad urinaria es > 100 mOsm/kg, recomendamos analizar laconcentracin de sodio urinario en una muestra aislada de orina tomada al mismotiempo que la muestra de sangre (1D).

Si la concentracin de sodio en orina es 30 mmol/L, sugerimos aceptar que la causade la hiponatremia hipotnica es un volumen circulante efectivo bajo (2D).

Si la concentracin de sodio en orina es > 30 mmol/L, sugerimos evaluar el volumende lquido extracelular y el uso de diurticos, para diferenciar causas probables dehiponatremia (2D).

Sugerimos que no es necesario medir la vasopresina (hormona antidiurtica, ADH)

para confirmar el diagnstico de secrecin inadecuada de ADH (SIADH) (2D).

Recomendaciones para la prctica clnica

La correcta interpretacin de las mediciones de laboratorio requiere que lasmuestras de sangre y orina se hayan recogido simultneamente.

Por razones prcticas, la osmolalidad y la concentracin de sodio se debenmedir en la misma muestra de orina.

Si la evaluacin clnica indica que el volumen de lquido extracelular no estclaramente aumentado y la concentracin de sodio en orina es > 30 mmol/L,excluir otras causas de hiponatremia hipotnica antes de diagnosticar SIAD(sndrome de diuresis inapropiada, que puede deberse a SIADH o ahiperrespuesta a niveles normales o bajos de ADH). Considere usar loscriterios de diagnstico de la Tabla 4 y buscar causas conocidas de SIAD (Tabla5 y 6). Considere la posibilidad de insuficiencia suprarrenal primaria osecundaria como causa subyacente de la hiponatremia hipotnica. Laenfermedad renal complica el diagnstico diferencial de la hiponatremia. Laenfermedad renal puede contribuir a la hiponatremia y adems la capacidadde los riones para regular la osmolalidad y el sodio urinario puede estardisminuida, al igual que ocurre con el uso de diurticos. En estas circunstanciasla osmolalidad y el sodio urinarios pueden no reflejar los efectos de los ejeshormonales que regulan la homeostasis del agua y del sodio, por lo que enpacientes con enfermedad renal se deberan usar con prudencia los algoritmos

de diagnstico de hiponatremia.

La prueba de carga de agua no suele ser til para el diagnstico diferencial dehiponatremia hipotnica y puede ser peligrosa.


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3. Tratamiento de la hiponatremia hipotnica

mo utilizar las recomendaciones de tratamiento

Las recomendaciones individuales y las declaraciones sobre la gestin de lahiponatremia slo pueden ser interpretadas y aplicadas correctamente si se consideradentro de la estructura ilustrada en la Figura 2.

El grupo de desarrollo de la gua consider que con sntomas graves o moderadamentegraves, el riesgo agudo de edema cerebral es mayor que el riesgo de sndrome dedesmielinizacin osmtica, lo que justifica un tratamiento urgente en estas

condiciones, independientemente del grado de la hiponatremia bioqumica o delpatrn temporal (aguda frente a crnica). Por el contrario, el grupo de desarrollo dela gua cree que en ausencia de sntomas graves o moderadamente graves, hay tiempopara evaluar el diagnstico, por lo que el enfoque ms razonable es el tratamiento delas causas especficas.

Es fundamental entender que para clasificar correctamente los sntomas comograves o moderadamente graves, debe haber suficiente confianza en que son

consecuencia de la hiponatremia. Si la hiponatremia es leve y los sntomas son graves

o moderadamente graves, el grupo de desarrollo de la gua aconseja aceptar lacausalidad slo en casos excepcionales. En consecuencia, en general, los captulos 3.1,3.2 y 3.3 no son aplicables cuando la hiponatremia es leve desde el punto de vistabioqumico (ver captulos 7.1, 7.2 y 7.3 de la gua completa). Es tambin esencialentender que el grupo de desarrollo de la gua distingue entre los objetivos y loslmites. Un objetivo es una meta que se aspira a alcanzar; es el cambio en la natremiaque se desea y espera alcanzar con un tratamiento concreto. Sin embargo, un lmite esun cambio en la natremia que no se quiere superar y si se supera, requiere una rpida

intervencin correctora. Adems, el lector debe tener en cuenta que las cifrasabsolutas que se proporcionan como objetivos o lmites deben siempre

interpretarse en el contexto clnico de cada paciente.

3.1 Hiponatremia con sntomas graves

3.1.1 Gestin de la primera hora, independientemente de si la hiponatremia es agudao crnica

Recomendamos una intervencin rpida mediante la infusin intravenosa de 150 mlde solucin salina hipertnica (NaCl 3%) o equivalente en 20 minutos (1D).

Sugerimos medir la natremia a los 20 minutos mientras se repite la infusin de 150 mlde solucin salina hipertnica (NaCl 3%) o equivalente en los siguientes 20 minutos(2D).

Sugerimos repetir las dos recomendaciones teraputicas anteriores dos veces o hastaalcanzar un objetivo de aumento en 5 mmol/L de la natremia (2D).

Tratar a los pacientes con hiponatremia grave sintomtica en un entorno donde sepuede proporcionar monitorizacin bioqumica y clnica cercana (no calificado).


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3.1.2 Seguimiento en caso de mejora de los sntomas despus de un aumento de lanatremia de 5 mmol/L en la primera hora, independientemente de si la hiponatremiaes aguda o crnica

Recomendamos detener la infusin de solucin salina hipertnica (1D).

Recomendamos mantener la lnea intravenosa abierta mediante la infusin del menorvolumen posible de solucin salina isotnica (NaCl 0,9%) hasta iniciar el tratamientode la(s) causa(s) especfica(s) (1D).

Recomendamos iniciar un tratamiento especfico si se identifica la causa, con elobjetivo de al menos estabilizar la natremia (1D).

Recomendamos limitar el aumento de la natremia a una total de 10 mmol/L durantelas primeras 24 horas y un mximo de 8 mmol/L ms durante cada periodo de 24horas a partir de entonces hasta que la natremia llegue a 130 mmol/L (1D).

Sugerimos comprobar la natremia despus de 6 y 12 horas, y todos los das despushasta que la natremia se estabilice bajo tratamiento estable (2D).

3.1.3 Seguimiento en caso de no mejora de los sntomas despus de un aumento de la

natremia de 5 mmol/L en la primera hora, independientemente de si la hiponatremiaes aguda o crnica

Recomendamos mantener la infusin intravenosa de solucin salina hipertnica (NaCl3%) o equivalente con el objetivo de aumentar la natremia 1 mmol/L/h adicional(1D).

Recomendamos detener la infusin de solucin salina hipertnica (NaCl 3%) oequivalente cuando los sntomas mejoran, o la natremia aumenta 10 mmol/L en totalo llega a 130 mmol/L, lo que ocurra primero (1D).

Recomendamos buscar diagnsticos adicionales que justifiquen los sntomas, ademsde la hiponatremia (1D).

Sugerimos comprobar la natremia cada 4 horas, siempre que se mantenga la infusinintravenosa de solucin salina hipertnica (NaCl 3%) o equivalente (2D).


La infusin rpida de solucin salina hipertnica puede salvar vidas. Sin embargo, lapreparacin de una infusin de solucin salina hipertnica (NaCl 3%) toma tiempo ypueden producirse errores en el clculo de la cantidad requerida de cloruro de sodio.Por lo tanto, puede ser til que la farmacia almacene bolsas pre-preparadas de 150 ml

de solucin salina hipertnica (NaCl 3%). Esto asegura que las soluciones sean pre-paradas en condiciones estriles, ya sea por el farmacutico o el fabricante, y que estndisponibles para perfusin inmediata sin tener que prepararlos en el momento.

Considere el clculo del volumen de solucin salina hipertnica (NaCl 3%) basado enel peso (2 ml/kg) en lugar de la prescripcin fija de 150 ml de solucin salina en casosde desviacin obvia de la composicin corporal.


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No espere que los pacientes con sntomas graves se recuperen por completo deinmediato, ya que la recuperacin completa del cerebro puede tardar algn tiempo. Aveces no es posible evaluar una mejora en los sntomas, por ejemplo, porque elpaciente est intubado y sedado. En estos casos, recomendamos seguir la gua como

se describe en 3.1.2 (captulo 7.1.2 de la publicacin completa).

Tenga en cuenta que si hay hipopotasemia, la correccin de la hipopotasemiacontribuir a aumentar la natremia.

Para lograr el aumento de 1 mmol/L/h aconsejado en 3.1.3 (vase el captulo 7.1.3 dela gua completa), se puede usar la frmula de Adrogu-Madias, pero tenga en cuentaque el aumento real puede ser superior al calculado:

[Na+], concentracin de sodio en mmol/L; [K+], concentracin de potasio en mmol/L

El numerador en la frmula 1 es una simplificacin de la expresin en la frmula 2,con el valor dado por la ecuacin en mmol/L. El volumen de agua corporal totalestimado (en litros) se calcula como una fraccin del peso corporal. La fraccin es 0,6en los hombres de edad mediana y 0.5 en las mujeres de edad mediana; y 0,5 y 0,45 enhombres y mujeres de mayor edad, respectivamente. Normalmente, los volmenesextracelular e intracelular representan el 40% y el 60% del agua corporal total,respectivamente.

La frmula de Adrogu-Madias estima el efecto de 1L de infusin de una solucin conuna concentracin especfica de sodio sobre el Na+srico.

3.2 La hiponatremia con sntomas moderadamente graves

Recomendamos comenzar rpidamente la bsqueda de la causa (1D).

Suspender, si es posible, los medicamentos y otros factores que pueden contribuir oprovocar la hiponatremia (no clasificado).

Recomendamos el tratamiento de las causas especficas (1D).

Sugerimos un tratamiento inmediato con una sola infusin intravenosa de 150 ml desolucin salina hipertnica (NaCl 3%) o equivalente durante 20 minutos (2D).

Sugerimos un objetivo de aumento de la natremia de 5 mmol/L/24 h (2D).

Sugerimos limitar el aumento de la natremia a 10 mmol/L en las primeras 24 horas y8 mmol/L durante cada 24 horas a partir de entonces, hasta que se alcance unanatremia de 130 mmol/L (2D).

Sugerimos medir la natremia despus de una, 6 y 12 horas (2D).

Sugerimos la exploracin de diagnsticos adicionales como causas de los sntomas sino mejoran al aumentar la natremia (2D).

+1 =+ +

+ 1

+1 =(+ + +) +

+ 1


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Sugerimos considerar tratar al paciente como si los sntomas fueran graves si lanatremia disminuye an ms a pesar de tratar la causa subyacente (2D).

3.3 Hiponatremia sin sntomas graves o moderadamente graves

Asegrese de que la natremia se ha medido utilizando la misma tcnica que utilizpara la medicin anterior y que no se han producido errores administrativos en elmanejo de muestras (no clasificado).

Si es posible, suspenda los fluidos, medicamentos y otros factores que puedencontribuir a o provocar la hiponatremia (no clasificado).

Recomendamos comenzar rpidamente la bsqueda de la causa (1D).

Recomendamos tratar las causas especficas (1D).

Si la disminucin aguda de la natremia excede 10 mmol/L, sugerimos una nicainfusin intravenosa de 150 ml de solucin salina hipertnica (NaCl 3%) o equivalenteen 20 minutos (2D).

Sugerimos medir la natremia despus de cuatro horas, utilizando la misma tcnica que

se utiliz para la medicin anterior (2D).

3.4. Hiponatremia crnica sin sntomas graves o moderadamente graves

3.4.1 Indicaciones generales

Suspenda la fluidoterapia, medicamentos y otros factores no esenciales que puedancontribuir o provocar la hiponatremia (no clasificado).

Recomendamos tratar las causas especficas (1D).

En la hiponatremia leve, sugerimos no administrar un tratamiento cuyo nico objetivosea aumentar la natremia (2C).

En la hiponatremia moderada o grave, recomendamos evitar un aumento de lanatremia de > 10 mmol/L durante las primeras 24 horas y > 8 mmol/L durante unperiodo de cada 24 horas a partir de entonces (1D).

En la hiponatremia moderada o grave, sugerimos medir la natremia cada seis horashasta que la natremia se haya estabilizado con un tratamiento estable (2D).

En caso de hiponatremia sin resolver, reconsiderar el algoritmo diagnstico y solicitarel asesoramiento de expertos (no clasificado).

3.4.2 Pacientes con expansin del volumen lquido extracelular

Recomendamos no tratar con el nico objetivo de aumentar la natremia si lahiponatremia es leve o moderada (1C).

Sugerimos la restriccin de lquidos para evitar una mayor sobrecarga de lquidos(2D).

Recomendamos no usar antagonistas de los receptores de la vasopresina (1C).Recomendamos no usar demeclociclina (1D).


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3.4.3 Pacientes con sndrome de antidiuresis inapropiada

En la hiponatremia moderada o grave, sugerimos restringir la ingesta de lquidoscomo tratamiento de primera lnea (2D).

En la hiponatremia moderada o grave, sugerimos considerar como tratamientos desegunda lnea: aumentar de la ingesta de soluto con 0,25 a 0,50 g/kg/da de urea o unacombinacin de diurticos de asa a dosis bajas y cloruro de sodio oral (2D).

En la hiponatremia moderada o grave, recomendamos no usar litio ni demeclociclina(1D).

En la hiponatremia moderada, no recomendamos usar antagonistas de receptores de

la vasopresina (1C).

En la hiponatremia grave, recomendamos no usar antagonistas de receptores de lavasopresina (1C).

3.4.4 Pacientes con contraccin del volumen circulante

Recomendamos restaurar el volumen extracelular con la infusin intravenosa desolucin salina isotnica (0,9% NaCl) o una solucin cristaloide equilibrada a un ritmode 0,5 a 1,0 ml/kg/h (1B).

Tratar los pacientes con inestabilidad hemodinmica en un ambiente donde se puedaproporcionar monitorizacin bioqumica y clnica cercana (no clasificado).

En caso de inestabilidad hemodinmica, la necesidad de una rpida reposicin delquidos se antepone al riesgo de un aumento demasiado rpido de la natremia (noclasificado).


Un incremento repentino en la diuresis a > 100 ml/h indica un mayor riesgo de unincremento demasiado rpido de la natremia. Si la actividad de la vasopresina sesuprime sbitamente, como ocurre cuando se restaura el volumen intravascular en lahipovolemia, el aclaramiento de agua libre puede aumentar dramticamente, lo quecausa un aumento de la natremia ms rpido de lo esperado.

Si la diuresis aumenta de repente, aconsejamos medir la natremia cada dos horashasta que se estabilicen bajo un tratamiento estable. El consejo implcito demonitorizar la diuresis no implica que aconsejemos una sonda vesical exclusivamentepara este fin.

La mayora de los pacientes sern capaces de orinar de forma espontnea y de recogerla orina para monitorizar la diuresis.

Como forma de aumentar la ingesta de solutos, sugerimos probar la ingestadiaria de 0,25 a 0,50 g/kg de urea. El sabor amargo se puede reducir mediantela combinacin con productos de sabor dulce. El farmacutico puede prepararbolsas con: 10 g de urea + 2 g de NaHCO3 + 1,5 g de cido ctrico + 200 mg desacarosa, que se disuelven en 50 a 100 ml de agua. Esta receta produce unasolucin ms aceptable para el paladar, ligeramente espumosa.


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3.5 Qu hacer si la hiponatremia se corrige demasiado rpido?

Recomendamos una intervencin rpida para volver a bajar la natremia si aumenta >10 mmol/L durante las primeras 24 horas o > 8 mmol/L, en cualquier periodo

subsiguiente de 24 horas (1D).

Recomendamos suspender el tratamiento activo en curso (1D).

Recomendamos consultar a un experto para discutir si es conveniente iniciar unainfusin de 10 ml/kg de peso corporal de agua libre de electrolitos (por ejemplo,soluciones glucosadas) durante una hora supervisando estrictamente la diuresis y elbalance de lquidos (1D).

Recomendamos consultar a un experto para discutir si es conveniente aadirdesmopresina intravenosa 2 mcg, que no debera repetirse con ms frecuencia quecada 8 horas (1D).


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Tablas

Tabla 1 Tabla 5 del documento completo en lnea): Clasificacin de los sntomas de

hiponatremia

GRAVEDAD SNTOMAS

Moderadamente graves Nuseas sin vmitosConfusinDolor de cabeza

Graves VmitoDistres respiratorioSomnolencia anormal y profunda

ConvulsionesComa (Glasgow Coma Scale 8

El grupo de desarrollo de la gua quiere subrayar que estos sntomas tambin puedendeberse a otras causas. Para evaluar la relacin causal entre hiponatremia y unsntoma concreto (es decir, para evaluar si el sntoma es consecuencia de lahiponatremia o si la hiponatremia es consecuencia del sntoma de la enfermedadsubyacente) se deben tener en cuenta los datos clnicos y la anamnesis. Cuanto msleve la hiponatremia bioqumica, ms cuidado se debe tener al atribuir la causalidadde los sntomas a la hiponatremia. Esta lista no es exhaustiva, y todos los sntomas quepueden ser signos de edema cerebral deben ser considerados como sntomas graveso moderados que pueden ser causados por hiponatremia

Tabla 2 Tabla 8 del documento completo en lnea): Causas de hiponatremia aguda 100 mOsm/kg en presencia de disminucin

de la osmolalidad eficaz Euvolemia clnica Ausencia de insuficiencia adrenal, tiroidea, pituitaria o renal No uso reciente de diurticos

CRITERIOS SUPLEMENTARIOS

cido rico en suero < 0,24 mmol / L (< 4 mg/dl) Urea srica < 3,6 mmol/L (< 21,6 mg/dL) No se corrige la hiponatremia despus de infusin de solucin salina

isotnica (0,9% NaCl) Excrecin fraccional de sodio > 0,5%

Excrecin fraccional de urea > 55% Excrecin fraccional de cido rico > 12% Correccin de hiponatremia al restringir los lquidos

Adaptado de Schwartz WB et al. Am J Med 1957; 23: 529-543 y de Janicic N et al.Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32: 459-481


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Tabla 5 Tabla 7 del documento completo en lnea): Causas del sndrome de antidiuresis

inadecuada.

NEOPLASIAS TRASTORNOS PULMONARES TRASTORNOS DEL

SISTEMA NERVIOSOCarcinomaPulmnOrofaringeGastrointestinal

EstmagoDuodenoPncreas

GenitourinarioUrter

VejigaPrstataEndometrio

Timoma endocrinoLinfomasSarcomas

Sarcomas deEwing

Neuroblastoma olfatorio

InfeccionesNeumona bacteriana o vricaAbsceso pulmonarTuberculosisAspergilosis

AsmaFibrosis qusticaInsuficiencia respiratoria asociadaa respiracin con presin positiva

InfeccionesEncefalitisMeningitisAbsceso cerebralFiebre de lasMontaas RocosasSIDAMalaria

Vasculares y masas

Hematoma subduralHemorragiasubaracnoidea

IctusTumor cerebralTraumatismo craneal

OtrosHidrocefaliaTrombosis del seno

cavernoso

Esclerosis mltipleSndrome de Guillain-Barr

Sndrome de Shy-Drager

Delirium tremensPorfiria aguda

intermitente


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Tabla 5 Cont.

FRMACOS OTRAS CAUSAS

Estimulantes de la liberacin o accin de lavasopresinaAntidepresivos

ISRSTricclicosIMAOVenlafaxina

AnticonvulsivosCarbamazepinaOxcarbazepinaValproato sdico

LamotriginaAntipsicticosFenotiazidasButirofenonas

Frmacos anticancerososAlcaloides de la vinca trombosisCompuestos de platinoIfosfamidaMelfalnCiclofosfamida

MetotrexatoPentostatinaAntidiabticos

ClorpropamidaTolbutamina

MiscelneaOpiceosMDMA (XTC)LevamisolInterfern

AINEsClofibratoNicotinaAmiodaronaInhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos monoclonales

Anlogos de vasopresinaDesmopresinaOxitocinaTerlipresina

Vasopresina

HereditariaMutacin de gananciade funcin delreceptor V2 de lavasopresina

IdiopticaTransitoria

Asociada al ejercicioAnestesia generalNuseasDolor

Estrs

Adaptado de Liamis G, H Milionis American Journal of Kidney Diseases2008 52 144-153.

SIDA, sndrome de inmunodeficiencia adquirida; IMAO, inhibidores de lamonoaminooxidasa; MDMA 3,4-metilendioximetanfetamina; AINEs, frmacos anti-inflamatorios no esteroideos; ISRS, inhibidores selectivos de la recaptacin deserotonina


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Tabla 6 Tabla 11 del documento completo en lnea): Diferencias entre SIADH y

prdida de sal de origen cerebral

SIADH PRDIDA DE SAL DE ORIGEN

CEREBRAL

Concentracin de urea en suero Normal bajo Normal altaConcentracin de cido rico en suero Bajo BajoDiuresis Normal baja AltaConcentracin de sodio en orina > 30 mmol / L >> 30 mmol / LPresin arterial Normal Normal - hipotensin ortostticaPresin venosa central Normal Baja

Adaptado de Sherlock M et al. Clin Endocrinol2006; 64: 250-254 y Brimioulle S et al.Intensive Care Med2008; 34: 125-31.


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Figuras

Figura 1 Figura 6 del documento completo en lnea): Algoritmo para el diagnstico de

hiponatremia


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Figura 2 Figura 7 del documento completo en lnea): Algoritmo para la gestin de la

hiponatremia hipotnica*

* Nota importante: los nmeros en los recuadros amarillos se refieren al documentode la gua completa en lnea.


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Notes:

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Espagnol 02/2015

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