shock y urgencia dr. franco utili. es el desequilibrio entre la entrega y la demanda de oxigeno...

Shock y UrgenciaShock y Urgencia

Dr. Franco UtiliDr. Franco Utili

►Es el desequilibrio entre la Es el desequilibrio entre la entrega y la demanda de entrega y la demanda de oxigeno debido a oxigeno debido a insuficiencia del aparato insuficiencia del aparato circulatorio.circulatorio.

FisiopatologíaFisiopatología

►La perfusión global tisular es determinada por la resistencia resistencia vascular sistémicavascular sistémica (systemic vascular resistance - SVR) y el débito cardiaco (cardiac output - CO).


►SVR está relacionada directamente a la longitud del vaso y la viscosidad de la sangre e inversamente al diámetro del vaso.

►La longitud del vaso y la viscosidad de la sangre son valores relativamente fijos, mientras el diámetro del vaso (una función determinada por factores autonómicos y del endotelio) es el determinante más dinámico de SVR.


►El débito Cardíaco (CO) es el producto de la frecuencia cardiaca y volumen de eyección

►El volumen de eyección está determinado por: Precarga (llene ventricular) Contractilidad Miocárdica (función de

bomba) Poscarga (la resistencia al flujo de la

sangre)


►La resistencia vascular sistémicaresistencia vascular sistémica y débito cardíacodébito cardíaco son conceptos clínicos importantes que ayudan a distinguir entre diferentes formas de Shock.

►Aunque estas variables se puedan medir utilizando directamente un catéter en arteria pulmonar, la atención cuidadosa al examen físico a menudo proporciona los indicios diagnósticos cruciales.

FisiopatologíaFisiopatología Hipoxia celular Hipoxia celular

► Todos los tipos de shock llevan a la Todos los tipos de shock llevan a la entrega inadecuada de oxígeno a las entrega inadecuada de oxígeno a las células. células.

► La hipoxia celular consecuente lleva a La hipoxia celular consecuente lleva a metabolismo anaerobio, teniendo como metabolismo anaerobio, teniendo como resultado aumento de la producción de resultado aumento de la producción de ácido láctico (es decir, acidosis metabólica ácido láctico (es decir, acidosis metabólica y producción reducida de adenosina y producción reducida de adenosina trifosfato [ATP]). trifosfato [ATP]).

► El agotamiento de ATP reduce el sustrato El agotamiento de ATP reduce el sustrato para procesos metabólicos dependientes para procesos metabólicos dependientes de energía y tiene como resultado de energía y tiene como resultado disfunción de la membrana celular. disfunción de la membrana celular.

FisiopatologíaFisiopatología Hipoxia celular Hipoxia celular

► La liberación de enzimas lisosomales La liberación de enzimas lisosomales puede contribuir también a daño de la puede contribuir también a daño de la membrana y proteolisis. membrana y proteolisis.

► El daño celular que afecta el órgano-El daño celular que afecta el órgano-específico o el endotelio vascular, puede específico o el endotelio vascular, puede ocurrir también con agentes tales como ocurrir también con agentes tales como endotoxinas, mediadores inflamatorios, o endotoxinas, mediadores inflamatorios, o metabolitos radicales libres. metabolitos radicales libres.

► Finalmente, si no revertido, estos procesos Finalmente, si no revertido, estos procesos llevan a la muerte de la célula y disfunción llevan a la muerte de la célula y disfunción consecuente del órgano.consecuente del órgano.

FisiopatologíaFisiopatología Respuesta Refleja Respuesta Refleja

► Aumento de la actividad simpática Aumento de la actividad simpática ocurre en respuesta a la hipotensión ocurre en respuesta a la hipotensión y es mediada por baro-receptores y es mediada por baro-receptores carotídeos y aórticos. carotídeos y aórticos.

► La secreción de Catecolaminas causa La secreción de Catecolaminas causa vasoconstricción, taquicardia, y vasoconstricción, taquicardia, y aumento del débito cardíaco.aumento del débito cardíaco.

FisiopatologíaFisiopatología Respuesta Refleja Respuesta Refleja

► Receptores de estiramiento en la vena cava Receptores de estiramiento en la vena cava y aurículas pueden ser también y aurículas pueden ser también importantes en algunos tipos de shockimportantes en algunos tipos de shock

► La disminución de la presión intra-auricular, La disminución de la presión intra-auricular, durante la hipovolemia, da como resultado durante la hipovolemia, da como resultado una disminución del estímulo y disminuye una disminución del estímulo y disminuye la actividad eferente de estos receptores. la actividad eferente de estos receptores.

► Esto lleva a secreción de hormona Esto lleva a secreción de hormona antidiurética, vasoconstricción renal, antidiurética, vasoconstricción renal,

► Finalmente la activación del eje renina-Finalmente la activación del eje renina-angiotensina; produciéndose retención de angiotensina; produciéndose retención de sodio y agua.sodio y agua.

FisiopatologíaFisiopatología Función Cardiaca Función Cardiaca

► La función cardiaca alterada es La función cardiaca alterada es característica del shock. característica del shock.

► En la mayoría de las formas de En la mayoría de las formas de shock, el debito cardiaco se deprime. shock, el debito cardiaco se deprime.

► Esto es el resultado de:Esto es el resultado de: Retorno venoso disminuido (precarga)Retorno venoso disminuido (precarga) Disfunción cardiaca primariaDisfunción cardiaca primaria o factores mecánicos extrínsecos al o factores mecánicos extrínsecos al

corazón. corazón.

FisiopatologíaFisiopatología Función Cardiaca Función Cardiaca

► Además, varios factores pueden actuar Además, varios factores pueden actuar recíprocamente comprometiendo aún más recíprocamente comprometiendo aún más la función cardiaca. la función cardiaca.

► Como resultado, no es raro, en estados Como resultado, no es raro, en estados prolongados de shock desarrollar disfunción prolongados de shock desarrollar disfunción ventricular izquierda irreversible. ventricular izquierda irreversible.

► La secreción de Catecolaminas puede La secreción de Catecolaminas puede aumentar el débito cardiaco precozmente aumentar el débito cardiaco precozmente en el curso del shock (si disminuyó la en el curso del shock (si disminuyó la precarga o contractilidad deteriorada). precarga o contractilidad deteriorada). Así, en algún estado de shock (Ej. sepsis) el Así, en algún estado de shock (Ej. sepsis) el débito cardiaco puede elevarse inicialmente.débito cardiaco puede elevarse inicialmente.

FisiopatologíaFisiopatología Función Pulmonar Función Pulmonar

►Alteraciones en la función pulmonar Alteraciones en la función pulmonar son comunes en el Shock que van son comunes en el Shock que van desde cambios compensatorios en desde cambios compensatorios en respuesta a la acidosis metabólica respuesta a la acidosis metabólica hasta una falla respiratoria. hasta una falla respiratoria.

►Esto último es frecuentemente debido Esto último es frecuentemente debido al Síndrome del Distress Respiratorio al Síndrome del Distress Respiratorio del Adulto (Edema pulmonar no del Adulto (Edema pulmonar no cardiogénico)cardiogénico)


1.1. Alcalosis RespiratoriaAlcalosis Respiratoria► Es común en las etapas precoces del Es común en las etapas precoces del

shock como resultado de la shock como resultado de la estimulación simpática. estimulación simpática.

► Sin embargo la acidosis metabólica Sin embargo la acidosis metabólica usualmente predomina a medida que usualmente predomina a medida que la hipoperfusión tisular progresa, la hipoperfusión tisular progresa, resultando en acidemia.resultando en acidemia.


2.2. OxigenaciónOxigenación► Insuficiente oxigenación debido a Insuficiente oxigenación debido a

factores como:factores como: Aumento de la presión de llenado en el Aumento de la presión de llenado en el

ventrículo izquierdoventrículo izquierdo Aumento en la permeabilidad capilar Aumento en la permeabilidad capilar

pulmonarpulmonar Neumonía aspirativaNeumonía aspirativa Trombo embolismo pulmonar (TEP), etcTrombo embolismo pulmonar (TEP), etc


3.3. Acidosis RespiratoriaAcidosis Respiratoria► Acidosis Respiratoria o Acidosis Respiratoria o

hipoventilación alveolar puede ocurrir hipoventilación alveolar puede ocurrir secundario a depresión del Sistema secundario a depresión del Sistema Nervioso Central, sin embargo Nervioso Central, sin embargo frecuentemente refleja fatiga de la frecuentemente refleja fatiga de la musculatura respiratoria e implica la musculatura respiratoria e implica la necesidad de soporte ventilatorio necesidad de soporte ventilatorio mecánicomecánico


4.4. El Síndrome Distress Respiratorio del AdultoEl Síndrome Distress Respiratorio del Adulto► Es la más seria complicación pulmonar del Es la más seria complicación pulmonar del

shock, con una mortalidad mayor del 50%. shock, con una mortalidad mayor del 50%. ► Este síndrome se caracteriza por la Este síndrome se caracteriza por la

acumulación pulmonar de agua extravascular acumulación pulmonar de agua extravascular debido al incremento de la permeabilidad debido al incremento de la permeabilidad alveolo-capilar. alveolo-capilar.

► El mecanismo responsable es complejo y no El mecanismo responsable es complejo y no comprendido completamente. comprendido completamente.

► Sin embargo múltiples factores de riesgo para Sin embargo múltiples factores de riesgo para el desarrollo del síndrome han sido el desarrollo del síndrome han sido identificados, incluyendo sepsis, fracturas identificados, incluyendo sepsis, fracturas múltiples, transfusiones múltiples, coagulación múltiples, transfusiones múltiples, coagulación intravascular diseminada y aspiraciónintravascular diseminada y aspiración

FisiopatologíaFisiopatología Función Renal Función Renal

►Oliguria es la manifestación más Oliguria es la manifestación más común del compromiso renal en el común del compromiso renal en el shockshock

FisiopatologíaFisiopatología Función Renal Función Renal

► La Oliguria ocurre precozmente en la mayoría de La Oliguria ocurre precozmente en la mayoría de los diferentes tipos de shock, debido a intensa los diferentes tipos de shock, debido a intensa vasoconstricción renal y a un flujo sanguíneo renal vasoconstricción renal y a un flujo sanguíneo renal deprimido. deprimido.

► El incremento del tono vascular es mediado por El incremento del tono vascular es mediado por incremento de la actividad simpática y el sistema incremento de la actividad simpática y el sistema renina-angiotensina.renina-angiotensina.

► La perfusión renal cortical disminuye mientras la La perfusión renal cortical disminuye mientras la perfusión medular aumenta, esta alteración resulta perfusión medular aumenta, esta alteración resulta en una disminución de la filtración glomerular. en una disminución de la filtración glomerular.

► Con una corrección rápida de la volemia se Con una corrección rápida de la volemia se incrementa la perfusión renal, pero una prolongada incrementa la perfusión renal, pero una prolongada hipoperfusión comúnmente termina en una hipoperfusión comúnmente termina en una insuficiencia renal aguda.insuficiencia renal aguda.

FisiopatologíaFisiopatología Isquemia Cerebral Isquemia Cerebral

► Isquemia Cerebral es poco frecuente en Isquemia Cerebral es poco frecuente en shock, cuando la Presión Arterial media shock, cuando la Presión Arterial media (PAM) supera los 60 mm Hg, el rango en (PAM) supera los 60 mm Hg, el rango en que la auto regulación es efectiva. que la auto regulación es efectiva.

►Con una marcada y prolongada Con una marcada y prolongada hipotensión, sin embargo ocurre una hipotensión, sin embargo ocurre una isquemia global, resultando en una isquemia global, resultando en una encefalopatía hipóxica o muerte cerebral.encefalopatía hipóxica o muerte cerebral.

FisiopatologíaFisiopatología Función Hepática Función Hepática

► La función hepática frecuentemente es La función hepática frecuentemente es afectada por una prolongada hipotensión.afectada por una prolongada hipotensión.

► Puede ocurrir una disfunción metabólica y Puede ocurrir una disfunción metabólica y necrosis hepato-celular. necrosis hepato-celular.

► Sin embargo la disfunción hepática no Sin embargo la disfunción hepática no contribuye a manifestaciones agudas de contribuye a manifestaciones agudas de shock, con un clearance hepático disminuido shock, con un clearance hepático disminuido las drogas y sus metabolitos pueden las drogas y sus metabolitos pueden producir toxicidad (Ej. Toxicidad por producir toxicidad (Ej. Toxicidad por lidocaina)lidocaina)

FisiopatologíaFisiopatología Isquemia intestinal Isquemia intestinal

y necrosis hemorrágicay necrosis hemorrágica

► Isquemia intestinal y necrosis Isquemia intestinal y necrosis hemorrágica puede ocurrir si la hemorrágica puede ocurrir si la hipotensión es prolongada. hipotensión es prolongada.

►Dependiendo de la severidad de la Dependiendo de la severidad de la hipotensión pueden ocurrir hipotensión pueden ocurrir hemorragias de la submucosa hemorragias de la submucosa intestinal, ileo y raramente, intestinal, ileo y raramente, perforaciones intestinales.perforaciones intestinales.

FisiopatologíaFisiopatologíaEfectos MetabólicosEfectos Metabólicos

►Elevación de la glucosa sanguínea es Elevación de la glucosa sanguínea es común en el shock, debido común en el shock, debido primariamente a la glicogenolisis por primariamente a la glicogenolisis por estimulación simpática.estimulación simpática.

►Lipólisis también puede ocurrirLipólisis también puede ocurrir►Sin embargo la disminución de la Sin embargo la disminución de la

perfusión del tejido adiposo y perfusión del tejido adiposo y posiblemente el metabolismo afectado posiblemente el metabolismo afectado puede limitar el uso de ácidos grasos puede limitar el uso de ácidos grasos libres como una fuente de energíalibres como una fuente de energía

ClasificaciónClasificación

►Se reconocen 3 grandes mecanismos de Shock: Hipovolémico Distributivo Cardiogénico

Obstructivo

ClasificaciónClasificación

Shock Hipovolémico

►El Shock Hipovolémico es el tipo más común de Shock encontrado en niños, dando cuenta de millones de muertos en el mundo cada año.

►La mayor causa de muertes debido al Shock Hipovolémico en niños en países en desarrollo es la diarrea.

Shock Hipovolémico

►El Shock Hipovolémico resulta de la disminución de la precarga.

►Porque la precarga es uno de los determinantes del volumen de eyección, el débito cardíaco falla cuando la precarga cae.

Shock Hipovolémico

►El Shock Hipovolémico puede ser adicionalmente dividido en dos grandes categorías basadas sobre la etiología: Por pérdida de líquidosPor pérdida de líquidos Por hemorragiaPor hemorragia

Shock Hipovolémico “no hemorrágicono hemorrágico”

► Pérdida de líquidosPérdida de líquidos: Causados: Diarrea Vómitos Golpe de calor Diuresis osmótica (Ej.

hiperglicema) Quemaduras Insuficiencia

suprarrenal

► Además, el “tercer espacio” debido a permeabilidad capilar aumentada, causa común de hipovolémia en pacientes con: Sepsis Pancreatitis Peritonitis Inflamación sistémica de

cualquier causa.

Shock Hipovolémico “no hemorrágicono hemorrágico”

Shock Hipovolémico “hemorrágicohemorrágico”

►El trauma mayor es la causa más común de Shock hemorrágico.

►Otras causas menos comunes incluyen: Sangriento gastrointestinal Sangriento post cirugía Después de la crisis de “sickle cell

anemia”

Shock Hipovolémico¿Cuándo un paciente está

en shock hipovolémico?

► Como principio práctico: “todo paciente hipotenso (sistólica < 90 “todo paciente hipotenso (sistólica < 90 mm Hg.) está en shock hasta que se mm Hg.) está en shock hasta que se demuestre lo contrario”demuestre lo contrario”

► El diagnóstico de shock puede ser extraordinariamente difícil de precisar en algunos pacientes y condiciones.

► Tradicionalmente la evaluación clínica ha sido la herramienta con la que se ha contado en el ámbito pre-hospitalario y de urgencia.

Shock Hipovolémico¿Cuándo un paciente está

en shock hipovolémico?Pérdida estimada de sangre en un hombre de 70 Kg

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Pérdida de sangre (ml)

< 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000

Pérdida de sangre (%)

< 15 % 15 – 30 % 30 – 40 % > 40 %

Pulso < 100 > 100 > 120 > 140

Presión arterial Normal. Normal. Disminuida. Disminuida

Presión pulso Normal Disminuida Disminuida Disminuida

Frecuencia respiratoria

14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35

Diuresis (ml/h) > 30 20 - 30 5 - 15 Mínima

Conciencia Levementeansioso

Moderadaansioso.

Ansioso,confuso.

Confuso,letárgico.


Existen varias situaciones en los que la sensibilidad y especificidad de estos parámetros son bajas. De éstas, considere que:

►Hay un grupo importante de pacientes que estando en shock mantienenmantienen sus: Signos vitales Débitos urinarios Conciencia


►Este grupo, “clínicamente estable”, tiene riesgo de desarrollar lesiones por hipo perfusión tardíamente en el curso de su hospitalización.


►Este fenómeno es particularmente frecuente en pacientes jóvenes cuya capacitancia vascular y arteriolas se vaso contraen intensamente.

►Estos pacientes permanecen normo tensos a pesar de grandes pérdidas de volumen; siendo frecuentemente el colapso circulatorio la primera manifestación objetiva de hipovolemia.


►El alcohol, frecuentemente asociado al trauma, modula la concentración de norepinefrina después de la lesión; bloqueando la respuesta vascular y moderando el efecto de la estimulación adrenérgica.


►Los ancianos frecuentemente no tienen la reserva cardiovascular para montar los mecanismos compensadores en respuesta al trauma.

►La mortalidad en este grupo de los “hemodinámicamente estables” con hipo perfusión no corregida, es particularmente alta.


►Hay que recordar que el flujo se distribuye de manera diferencial después de una pérdida aguda de volumen; pudiendo el flujo renal normal por ejemplo; mantenerse hasta con pérdidas del 40% de la volemia.


En resumen:En resumen:►Los parámetros clínicos aunque son útiles Los parámetros clínicos aunque son útiles

en la evaluación inicial (1-2 horas) tienen en la evaluación inicial (1-2 horas) tienen una baja sensibilidad y especificidad. una baja sensibilidad y especificidad.

►Hay que mantener una alta sospecha Hay que mantener una alta sospecha clínica en grupos de riesgo que clínica en grupos de riesgo que aparentemente se encuentran estables y aparentemente se encuentran estables y no retrasar una monitorización invasiva no retrasar una monitorización invasiva que permita descartar un estado de hipo que permita descartar un estado de hipo perfusiónperfusión


¿Cuánto volumen repongo?¿Cuánto volumen repongo?► La reposición de volumen La reposición de volumen implica implica una una

monitorización cercana de sus efectos. monitorización cercana de sus efectos. ► La cantidad de volumen a reponer dependerá de las La cantidad de volumen a reponer dependerá de las

pérdidas estimadas y del fluido. pérdidas estimadas y del fluido. ► En general, la reposición con cristaloide se hará en En general, la reposición con cristaloide se hará en

una relación 3:1 (por cada unidad de volumen una relación 3:1 (por cada unidad de volumen perdido se repondrán tres de cristaloides) o bien se perdido se repondrán tres de cristaloides) o bien se puede intentar cargas de 20 ml/Kg repitiendo hasta puede intentar cargas de 20 ml/Kg repitiendo hasta tres veces, seguido de sangre o sus derivados tres veces, seguido de sangre o sus derivados según necesidad. según necesidad.

► El objetivo es el restablecer una presión arterial El objetivo es el restablecer una presión arterial normal.normal.


¿Qué vía uso para la reposición?¿Qué vía uso para la reposición?► La velocidad de infusión no depende de la vena que La velocidad de infusión no depende de la vena que

se escoja. Las venas son estructuras vasculares de se escoja. Las venas son estructuras vasculares de capacitancia.capacitancia.

► La velocidad de infusión dependerá más bien del La velocidad de infusión dependerá más bien del calibre y longitud del catéter venoso. calibre y longitud del catéter venoso.

► (Mayor diámetro y menor longitud = mayor flujo y (Mayor diámetro y menor longitud = mayor flujo y menor resistencia) menor resistencia)

► Es de elección la vía antecubital con el teflón de Es de elección la vía antecubital con el teflón de mayor grosor que se disponga o técnicamente mayor grosor que se disponga o técnicamente pueda insertarse. (14 o 16) pueda insertarse. (14 o 16)

► De fallar esta aproximación puede accederse a la De fallar esta aproximación puede accederse a la circulación central por la vía que el operador tenga circulación central por la vía que el operador tenga mayor destreza y la situación del paciente permita.mayor destreza y la situación del paciente permita.

Shock Distributivo

►El Shock Distributivo resulta de una El Shock Distributivo resulta de una disminución en la disminución en la resistencia resistencia vascular sistémicavascular sistémica (SVR), con (SVR), con distribución anormal del flujo distribución anormal del flujo sanguíneo dentro de la micro-sanguíneo dentro de la micro-circulación e inadecuada perfusión de circulación e inadecuada perfusión de los tejidos. los tejidos.

Shock Distributivo

►Puede llevar a hipovolemia funcional Puede llevar a hipovolemia funcional con precarga disminuida. con precarga disminuida.

►El shock distributivo se asocia El shock distributivo se asocia generalmente con un débito cardíaco generalmente con un débito cardíaco normal o aumentado. normal o aumentado.

Shock Distributivo

Las etiologías del shock distributivo Las etiologías del shock distributivo incluyen:incluyen:

►Sepsis (lejos el mas común)Sepsis (lejos el mas común)►Shock Séptico Shock Séptico ►Shock AnafilácticoShock Anafiláctico►Shock NeurogénicoShock Neurogénico

Shock CardiogénicoShock Cardiogénico

►Resulta de la falla de bomba, se Resulta de la falla de bomba, se manifiesta fisiológicamente como una manifiesta fisiológicamente como una disminución de la función sistólica y un disminución de la función sistólica y un débito cardíaco disminuido. débito cardíaco disminuido.

►Es común encontrarlo luego de un IAM.Es común encontrarlo luego de un IAM.

Shock CardiogénicoShock Cardiogénico

►Otras causas incluyen:Otras causas incluyen: Ruptura de la pared septalRuptura de la pared septal Regurgitación Mitral AgudaRegurgitación Mitral Aguda Miocardiopatía dilatadaMiocardiopatía dilatada ArritmiasArritmias Taponamiento cardiacoTaponamiento cardiaco

EVITEEVITE

► Maniobras innecesarias mientras su paciente Maniobras innecesarias mientras su paciente no esté reanimado, Ej. instalación de sondas, no esté reanimado, Ej. instalación de sondas, no le van a servir de nada.no le van a servir de nada.

► Retrasar la atención definitiva de su paciente Retrasar la atención definitiva de su paciente por exámenes.por exámenes.

► Alejarse de su paciente, no lo deje nunca Alejarse de su paciente, no lo deje nunca sólo, esto incluye el traslado tanto inter como sólo, esto incluye el traslado tanto inter como intrahospital (scanner etc.)intrahospital (scanner etc.)

► Olvidarse que el paciente viene acompañado Olvidarse que el paciente viene acompañado por alguien que espera información.por alguien que espera información.

shock y urgencia dr. franco utili. es el desequilibrio entre la entrega y la demanda de oxigeno...

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