setor de fisioterapia · dezembro 2012 . devido a erros encontrados nas auditorias dos...
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PRONEP – SÃO PAULO
MANUAL DE PREENCHIMENTO DOS IMPRESSOS DE
FISIOTERAPIA
SETOR DE FISIOTERAPIA
SÃO PAULO
DEZEMBRO 2012
Devido a erros encontrados nas auditorias dos prontuários, resolvemos criar
este manual de preenchimento para sanar possíveis dúvidas que o profissional possa
vir a ter, a fim de evitar correções desnecessárias destes prontuários. Abaixo,
pontuaremos os principais erros encontrados nas auditorias, e a maneira correta de
preencher cada impresso.
Contamos com a colaboração de todos para manter e melhorar a qualidade do
serviço de fisioterapia de nossa empresa PRONEP.
1. Folha de Avaliação Fisioterapêutica - Frente
Os pacientes que utilizam oxigênio contínuo e/ou ventilação mecânica contínua
serão admitidos por um fisioterapeuta, e então, a avaliação fisioterapêutica deverá ser
realizada na data de implantação. Nos demais pacientes a avaliação deverá ser
realizada em até 48 horas após a data de implantação. Lembrando que o profissional
deverá sinalizar na folha de evolução multiprofissional que foi realizada a avaliação, e
deverá inserir o relatório em até 48 horas no sistema IW.
Sempre que um paciente hospitalizar e retornar para a residência, o
profissional deverá realizar uma nova avaliação, ou seja, uma outra folha deverá ser
preenchida, e a opção “Inicial” ser assinalada em relação ao tipo de avaliação, pois o
paciente retornará para o atendimento domiciliar com outro código no IW.
Nos pacientes que estão em atendimentos domiciliar há meses, o profissional
deverá realizar avaliações mensais, e colocar a folha no prontuário.
Nos casos onde o paciente implantar com data já estabelecida para re-
avaliação, o profissional também deverá preencher uma nova folha de avaliação,
assinalando a opção “Re-avaliação”.
A folha de avaliação deverá conter os seguintes dados: Se a avaliação é inicial
ou se é uma re-avaliação, o nome completo do paciente, código, sexo, data de
nascimento, procedência (se já morou em outra cidade), naturalidade (cidade de
origem), profissão, data de avaliação e horário da avaliação. O profissional deverá
prestar atenção principalmente aos campos “código”, “procedência”, “naturalidade”,
“profissão”, “data e horário da avaliação”, pois percebemos através da auditoria dos
prontuários que estes campos não são preenchidos na maioria das vezes.
No campo “Hipótese de Diagnóstico”, o profissional deverá preencher de
acordo com o que está escrito no relatório médico, a fim de evitar informações
divergentes.
No campo “quadro clínico”, o profissional descreverá brevemente como o
paciente se encontra no momento da avaliação.
No campo “Queixa Principal”, o profissional questionará o paciente qual é sua
maior queixa. Na maioria dos casos, as queixas servirão como base para traçar a
conduta mais adequada em cada caso.
No campo “Exames Complementares”, caso o paciente não tenha nenhum na
residência, o profissional deverá preencher como “Não possui”, ou caso o paciente
tenha os exames e não os encontrou durante a avaliação, o profissional deverá
preencher como “Ausentes no momento da avaliação”. Este campo não deverá ser
deixado em branco em momento algum.
No campo “Quadro respiratório”, o profissional avaliará a freqüência
respiratória (FR), saturação de oxigênio (SpO2), ausculta pulmonar (AP), se apresenta
tosse eficaz ou ineficaz, produtiva ou seca, o aspecto da secreção, se possui
traqueostomia, se respira espontaneamente, se utiliza oxigênio e a vazão que utiliza.
Nos casos em que o paciente utiliza ventilação mecânica, informar o nome do
equipamento, parâmetros ventilatórios, e se o paciente utiliza de forma contínua ou
intermitente. Quando utilizado de forma intermitente, relatar o tempo de utilização.
Ex.: “Paciente utiliza BIPAP Synchrony II com Pressão inspiratória de 12 cmH2O e
PEEP de 7 cmH2O para exercício 3 vezes ao dia, por 1 hora.”
2. Folha de Avaliação Fisioterapêutica - Verso
Carimbar
e assinar!
No campo “Exame Físico”, o profissional deverá avaliar se o paciente é
acamado, se consegue realizar mudanças posturais, sedestação, ortostatismo e
deambulação, se utiliza dispositivos auxiliares, se apresenta alterações de amplitude
de movimento, presença e aspecto de cicatriz em casos de pós-operatórios, edemas,
alterações de coloração da pele, de temperatura, alterações posturais, e não se
esquecer de avaliar a dor, de acordo com a escala numérica, e especificar o local da
dor.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem dor Dor Intensa
No campo “Avaliação Muscular”, o profissional deverá avaliar alterações de
tônus. Nos casos de hipertonia, especificar de acordo com a escala de Ashworth
Modificada.
0 Tônus muscular normal.
1 Leve aumento do tônus muscular, manifestado por tensão momentânea ou por mínima
resistência no final da amplitude do movimento, quando a região afetada é movida em
extensão ou flexão.
1+ Leve aumento do tônus muscular, manifestado por tensão abrupta, seguido de resistência
mínima em menos da metade da amplitude do movimento restante.
2 Aumento mais marcante do tônus muscular durante a maior parte da amplitude do
movimento, mas a região afetada é movida facilmente.
3 Considerável aumento do tônus muscular. O movimento passivo é fácil.
4 Parte rígida em flexão ou extensão.
Deverá também avaliar a força muscular, de acordo com a Escala de Força
Muscular descrita por Kendall.
0 Ausência de contração.
1 Há uma leve contração, porém incapaz de produzir movimento.
2 Há movimento somente na ausência da gravidade.
3 Consegue realizar movimento vencendo a gravidade.
4 Consegue realizar movimento vencendo a gravidade e também uma resistência externa.
5 Consegue realizar movimento superando uma resistência maior, com total amplitude.
No campo “Sensibilidade”, deverá avaliar se há alteração, e especificar essa
alteração (parestesia, anestesia, alodínea, etc).
No campo “Reflexos”, o profissional deverá avaliar os principais reflexos,
principalmente em pacientes com doenças neurológicas, e especificar quais reflexos
estão alterados.
No campo “Coordenação Motora”, o profissional deverá avaliar alterações de
marcha, e aplicar testes específicos quando necessário.
No campo “Funcionalidade” o profissional avaliará se o paciente consegue
desempenhar suas atividades de vida diária de forma independente ou com auxílio.
O objetivo e a conduta terapêutica deverão estar bem claros na avaliação.
3. Folha de Identificação Multiprofissional
O profissional não deve se esquecer de preencher o nome completo do
paciente e o código do paciente. Também deve preencher seu nome completo (e não
assinatura), e seguir a ordem cronológica das datas. Favor preencher sempre com letra
legível e não rasurar, pois assim evitamos qualquer tipo de correção do prontuário que
poderia ser evitada.
4. Folha de Evolução Multiprofissional
O campo “Profissional” deverá ser preenchido com “Fisioterapeuta”, e não com
o nome do profissional, pois alguns pacientes realizam terapias com mais de um
profissional.
Nos campos “data” e “hora”, o profissional deverá colocar a data por completo,
ou seja, o dia, mês e ano, e o horário de entrada e de saída. Através da auditoria dos
prontuários, percebemos que alguns profissionais não colocam o horário do final da
terapia, e muitas vezes não colocam nem a de início.
Em relação à descrição da conduta, o profissional deverá descrevê-la a cada
atendimento, e não colocar “conduta mantida”. Antigamente o paciente que recebia
dois ou mais atendimentos no dia poderia evoluir desta maneira, porém agora deverá
descrever a conduta a cada atendimento.
Na evolução, o profissional deverá descrever como encontrou o paciente, o
quadro hemodinâmico (FC e T°), o quadro respiratório (FR, SpO2, se utiliza O2 colocar
se é por CatO2 ou NebO2 e a quantidade de O2, a expansibilidade torácica, sinais de
desconforto respiratório, ausculta pulmonar), e a conduta realizada. Observamos que
as evoluções são sempre iguais, e não temos informações sobre piora ou evolução do
quadro clínico, sendo que essas informações são de extrema importância. Os
profissionais deverão descrever os casos onde o paciente teve piora da secreção,
necessidade de aumento de O2 ou de inalações, se o paciente apresentou piora do
Assinar e
carimbar!
Assinar e
carimbar!
quadro motor. Sempre que o paciente reduzir ou aumentar o plano terapêutico, o
profissional deverá especificar no prontuário a data em que houve esta alteração.
No campo “Assinatura”, o profissional deverá carimbar e assinar. A falta do
carimbo e/ou da assinatura gera não conformidade do prontuário, e sempre que
houver a falta destes, o profissional deverá corrigir o prontuário. Lembrando que o
profissional deverá assinar e carimbar apenas neste campo, e não no campo destinado
à evolução da conduta.
5. Folha de Controle de Parâmetros e Equipamentos Ventilatórios - Frente
Este impresso estará presente em todos os pacientes que realizam ventilação
mecânica, e o preenchimento dos parâmetros ventilatórios deve ser diário. O
profissional deverá preencher o nome completo e o código do paciente, especificar o
modelo do respirador, o mês e o ano de vigência da folha de controle.
O preenchimento dos parâmetros se dará de acordo com o modo ventilatório
do paciente. Por exemplo, se o paciente permanece no CPAP com oxigênio, o
profissional preencherá o campo “PEEP” e “Oxigênio” e especificar quantos litros por
minuto, ou a porcentagem de FiO2. Os demais campos deverão ser preenchidos como
“Não se aplica (NA)”.
Nos casos onde o paciente utiliza câmara aquecida, o profissional deverá
especificar a temperatura em que a mesma se encontra a cada terapia. Os pacientes
que utilizam filtro trocador de calor e umidade devem seguir o protocolo de troca, que
é a cada 72 horas. Dispomos de 2 tipos de filtros, sendo que os mesmos são escolhidos
de acordo com o volume corrente do paciente durante a ventilação mecânica.
Filtro Humid Vent – 11112 Indicado para pacientes com volume corrente de 50 a 600 ml. Indicado colocar o filtro próximo à traqueia do paciente, acoplado no espaço morto.
Filtro Humid Vent – G19621 Indicado para pacientes com volume corrente de 150 a 1500 ml. Indicado colocar o filtro próximo à traqueia do paciente, acoplado no espaço morto.
A troca do circuito deve ser realizada mensalmente, e a data da troca deve ser
sempre sinalizada na folha de controle, para que não ocorram trocas excessivas e/ou
desnecessárias dos materiais. Nos casos onde o circuito apresenta sujidade antes do
tempo de troca, o profissional deverá nos sinalizar, para que seja enviado um novo
circuito. Todos os pacientes em uso de ventilação mecânica contínua ou com utilização
maior que oito horas devem ter na residência um circuito reserva! Em casos onde o
paciente não tenha, ou quando o circuito reserva for utilizado em casos de
emergência, o fisioterapeuta também deverá nos sinalizar, para que seja enviado um
novo circuito reserva.
A troca do filtro varia de acordo com cada equipamento, e deve ser seguida
corretamente, para que não ocorram trocas excessivas e/ou desnecessárias:
Equipamento Tempo de troca
Bacteriológico 30 dias
Ivent 101 30 dias
LTV 950/1000/1200 Quando necessário
BIPAP STD 30 7 dias
BIPAP Synchrony I e II 7 dias
BIPAP VPAP III 30 dias
VS III 6 meses
CPAP Lavável a cada 7 dias
Trilogy Quando necessário
O ideal é que a troca do filtro seja realizada junto com a troca do circuito, nos
casos onde a troca é mensal. Quando a troca é semanal, a data em que foi realizada a
última troca deverá ser descrito no campo “observação”, que fica no verso da folha, já
que na parte da frente só há três campos para preencher a data da troca. Não se
esquecer de especificar o horário das trocas, tanto do circuito quanto do filtro.
O teste de autonomia do No Break deve ser realizado ainda no primeiro mês do
início dos atendimentos, pois caso o mesmo apresente algum defeito, solicitaremos a
troca. O ideal é que o No Break tenha um tempo de autonomia de 6 a 8 horas. Após o
teste, evoluir na folha de controle de parâmetros a data do teste, bem como o tempo
de autonomia do equipamento em horas, seguindo o protocolo do teste de
funcionalidade do No Break.
6. Folha de Controle de Parâmetros e Equipamentos Ventilatórios – Verso
O profissional deverá carimbar e assinar em cada quadrado, referente à data do
atendimento.
Quando o paciente realizar mais de uma sessão por dia, e é dependente de
ventilação mecânica, o profissional que realiza o último atendimento é quem deverá
preencher a folha de controle dos parâmetros ventilatórios, enquanto que nos
atendimentos anteriores o profissional apenas evoluirá os parâmetros na folha de
evolução multiprofissional.
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
Carimbar
e assinar!
7. Folha de Programa de Orientação ao Paciente e/ou Cuidador e/ou Auxiliar
de Enfermagem
Observamos que os profissionais de fisioterapia não preenchem a folha de
orientação ao cuidador, paciente e/ou auxiliar de enfermagem, sendo que muitas
orientações são passadas por nós (utilização de oxigênio de forma correta, utilização
da ventilação mecânica invasiva ou não invasiva, orientações sobre posicionamento e
mudança de decúbito, sobre exercícios, etc.).
O profissional deverá preencher este impresso toda vez que realizar qualquer
tipo de orientação, seja sobre o aumento ou redução do plano terapêutico, sobre
posicionamento no leito e exercícios, ou sobre desmame de ventilação mecânica e
oxigênio.
O profissional deverá preencher o cabeçalho com o nome do paciente e com o
código do paciente, e seguir a ordem do impresso: data da orientação e o assunto.
Deverá sinalizar quem estava presente no momento da orientação, o nome da pessoa
que recebeu a orientação, se encontrou barreiras para orientar o paciente
/familiar/cuidador/auxiliar, como foi o método de ensino, e se houve compreensão da
orientação dada. Não se esquecer de carimbar e assinar a orientação, e de solicitar a
assinatura da pessoa que foi orientada.
No item re-checagem, o profissional re-avaliará se o
paciente/familiar/cuidador/auxiliar está seguindo suas orientações de maneira
correta, e deverá preencher a data em que foi realizada essa re-checagem, bem como
assinar, carimbar, e verificar se o objetivo da orientação foi atingido. Caso não seja
atingido, o profissional deverá re-orientar o paciente/familiar/cuidador/auxiliar, e
preencher novamente a folha com as orientações.
Assinar e carimbar!
Por fim, abaixo pontuamos os principais tópicos, os quais os profissionais devem
prestar maior atenção na hora de preencher os impressos de fisioterapia:
- Não se esquecer de colocar o nome completo do paciente e o código do
paciente em todas as folhas que forem de sua competência;
- Não rasurar datas, horários, nomes dos pacientes, ou qualquer palavra
escrita na folha. Qualquer tipo de rasura deverá ser passada a limpo;
- Não se esquecer de preencher todos os campos da folha de avaliação,
independente de não ter avaliado (no caso de ausência dos exames
complementares, por exemplo);
- Não se esquecer de colocar a data, horário de início e de saída dos
atendimentos, além de carimbar e assinar no campo destinado à
assinatura. Caso isso não ocorra, o profissional deverá passar a limpo
todas as evoluções incorretas;
- Seguir a ordem cronológica na folha de identificação multiprofissional e
na folha de evolução multiprofissional. Se o profissional se esquecer de
evoluir o paciente, deverá evoluir na próxima terapia, ou caso contrário
terá que passar todas as evoluções a limpo;
- As datas dos impressos de identificação devem bater com as datas de
evolução;
- Sempre que houver visita improdutiva, recusa do atendimento ou
intercorrências, o profissional deverá descrever em prontuário;
- Quando houver a impossibilidade do paciente ou do profissional de
realizar o atendimento na data combinada, a reposição desta sessão
deverá ser sinalizada em prontuário. Por exemplo, evoluir na data da
sessão, porém descrever que aquela sessão é a reposição do dia.
- A cada mês deverá ser iniciada outra folha de evolução e identificação,
pois quando houver a retirada do prontuário, seja para auditoria ou
faturamento, não afetará a continuidade das mesmas;
- Descrever qualquer evolução ou piora que o paciente venha a
apresentar, e também sinalizar nas evoluções se houve aumento ou
redução da fisioterapia, para que tenhamos um melhor controle dos
casos dos pacientes;
- Quando as folhas de evolução e de identificação multiprofissional
estiverem acabando, favor nos sinalizar para que possamos enviar antes
de acabarem, pois caso o profissional evolua em folha avulsa (seja em
papel sulfite, no impresso de enfermagem ou no impresso de sua
empresa), o mesmo deverá realizar a correção do prontuário no
impresso correto;
- Favor nos sinalizar quando o enfermeiro e/ou auxiliar de enfermagem
retirar as folhas de evolução. Já solicitamos que estes profissionais sejam
orientados a não retirar os excessos, pois assim também evitamos não
conformidades nos prontuários;
Atenciosamente,
_______________________________
Coordenadora do Setor de Fisioterapia
PRONEP - SP