sesión insuficiencia cardiaca desde atención primaria

AT E N C I Ó N A L A C R O N I C I D AD

INSUFICIENCIA CARDIACAACTUALIZACIÓN

J. Javier Blanquer Gregori

Centro Salud San Blas

29-11- 2017JJ Blanquer 2017

1

INTRODUCCIÓNINSUFICIENCIA CARDÍACA

• La insuficiencia cardiaca (IC) se caracteriza por un deterioro progresivo de la capacidad funcional, con periódicas reagudizaciones y con un curso evolutivo difícil de predecir.

• Es un síndrome clínico que constituye la vía final común a muchas de las enfermedades que afectan al corazón.

• En los últimos años uno de los problemas más importantes de salud pública en los países desarrollados, con un incremento progresivo en su incidencia y con una gran repercusión de tipo personal, social y económico.

Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos

INSUFICIENCIA

CARDÍACA CRÓNICA

EN ATENCIÓN

PRIMARIA

BTA 2.0 2016; 31(4)

Justificación:

. Importante problema de salud pública

. Elevada morbimortalidad

. Nuevos tratamientos

Objetivo:

. Abordar cuestiones de utilidad en atención

primaria

. Clarificar el papel de los nuevos tratamientos

disponibles

INSUFICIENCIA CARDÍACA

CRÓNICA

• Síndrome clínico complejo asociado a una alteración de la estructura o la función del corazón, que produce un gasto cardíaco insuficiente para cubrir la demanda energética del organismo

• Fase terminal de diversas enfermedades cardiovasculares, principalmente cardiopatía isquémica e hipertensión arterial

• Discapacitante, mortal, empeoramiento progresivo, descompensaciones agudas y hospitalizaciones recurrentes

• Países desarrollados: 1%-2% (>40 años), ≥10% (>70 años)

• 2% del gasto sanitario total de España

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO,

COMORBILIDAD, SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA

INSUFICIENCIA CARDÍACA (IC)

SÍNTOMAS

. Disnea

. Ortopnea

. Disnea paroxística nocturna

. Intolerancia al ejercicio

. Fatiga, cansancio, ↑ tiempo

recuperación tras ejercicio

. Edema tobillos

SIGNOS

. ↑ presión venosa yugular

. Reflujo hepatoyugular

. Galope ventricular (R3)

. Desplazamiento lateral

latido de punta

CARDIOVASCULARES

. HTA, cardiopatía

isquémica, valvulopatía,

arritmia, enfermedad arterial

periférica

. Ictus/ataque isquémico

transitorio previo

. Antecedentes familiares de

cardiomiopatía o muerte

súbita

NO CARDIOVASCULARES

. Edad (>60 años)

. Tabaquismo

. Alcoholismo / drogadicción

. DM, alteraciones metabólicas

. EPOC

. Insuficiencia renal o hepática

. Anemia

. Depresión, deterioro cognitivo

. Apnea del sueño, insomnio

INSUFICIENCIA

CARDÍACA

FACTORES DE RIESGO

Y/O COMORBILIDAD

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA IC

ECG: electrocardiograma;

BNP: péptido natriurético tipo

B; NT-pro-BNP: fracción

aminoterminal del propéptido

natriurético tipo B;

(*) Puede considerarse

resonancia magnética en

casos dudosos; NYHA: New

York Heart Association;

FEr/FEc: fracción de eyección

(ventricular izquierda)

reducida/conservada.

CLASIFICACIÓN DE LA IC

IC con fracción de eyección

reducida (IC-FEr) (<40%)

IC con fracción de eyección

conservada (IC-FEr) (>40%)

. Deterioro de la función contráctil del

miocardio

. Dilatación ventricular

. Deterioro de la distensibilidad ventricular que

dificulta su llenado

. Sin dilatación del ventrículo izquierdo

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA

ISIN limitación de la actividad física

La actividad física normal NO causa síntomas IC

II

Ligera limitación de la actividad física

SIN síntomas en reposo

La actividad física normal causa síntomas IC

III

Marcada limitación de la actividad física

SIN síntomas en reposo

Actividad física inferior a la normal causa síntomas IC

IVIncapacidad de mantener actividad física sin síntomas IC

CON síntomas en reposo que empeoran con cualquier actividad física

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL (NYHA)

NYHA: New York Heart Association

TRATAMIENTO DE LA IC:

CONSIDERACIONES GENERALES

• Coordinación: atención primaria-hospitalaria

• Intervención multidisciplinar

• Plan de cuidados integral:

• Medidas higienico-dietéticas

• Tratamiento farmacológico

• Información y asesoramiento de pacientes y cuidadores

• Apoyo psicosocial

• Control y seguimiento de los pacientes

• Identificar y controlar factores de riesgo o

descompensación y/o comorbilidad que sean

modificables

INFORMACIÓN A PACIENTES Y

CUIDADORES

• Favorece implicación en el

tratamiento, autocontrol y

autocuidados

• Facilita el manejo del régimen

terapéutico

• Puede mejorar el cumplimiento y

los resultados del tratamiento y

↓descompensaciones y reingresos

hospitalarios

• Debe ser precisa, comprensible,

sencilla y suficiente

• Debe responder las demandas de

pacientes y cuidadores

• Comprobar que ha sido

comprendida y asumida

Informar principalmente

sobre• Enfermedad

• Plan terapéutico y de cuidados:

consensuar con paciente y

cuidadores y revisar

periódicamente

• Cumplimiento: importancia y

recomendaciones

• Acceso a servicios sanitarios:

cómo y cuándo contactar

Enlaces de utilidad para pacientes•Escuela de pacientes (Andalucía)

•Guía Práctica de la salud (SEMFYC)

•Heart Information (Australia)

http://www.escueladepacientes.es/ui/aula.aspx?stk=Aulas/Insuficiencia_Cardiaca

MEDIDAS HIGIENICO-DIETÉTICAS Y

AUTOCUIDADOS EN IC

MEDIDAS HIGIENICO-DIETÉTICAS

Y AUTOCUIDADOS (a)

• Dieta equilibrada (b)

• Autocontrol peso

• ↓ sal

• ↓ ingesta líquidos

• Autocontrol diuréticos (c)

• ↓ o suspender alcohol

• NO fumar

• Ejercicio regular (b)

• Vacunación gripe y neumonía

• Autocontrol FC y PA (c)

• Consejos viajes (d)

• Prevenir factores de riesgo

• Evitar fármacos no seguros

(a) Consensuar con paciente y cuidadores; (b) Considerar Programa Rehabilitación Cardíaca

(PRC); (c) Si es factible; (d) Evitar: grandes altitudes, climas calurosos y húmedos, viajes

largos, situaciones de estrés, cambios bruscos de temperatura

FC: frecuencia cardíaca; PA: presión arterial

Control

factores de

riesgo

modificables

Estabilizar

situación

clínica

(IC sintomática)

PLAN DE CUIDADOS EN INSUFICIENCIA CARDÍACA: HOJA DE

INFORMACIÓN AL PACIENTE

Control diario Pesarse antes del desayuno y anotar Restringir la ingestión de líquidos, sal y grasas según recomendación médica Evitar alimentos precocinados y enlatados y agua con gas No fumar y reducir la ingestión de alcohol según recomendación médica Tomar todos los medicamentos siguiedo exactamente las indicaciones médicas Evitar comprimidos efervescentes Hacer ejercicio moderado regularmente (caminar) Comprobar si existe hinchazón de pies, tobillos, piernas y/o abdomen Consultar a su médico antes de tomar cualquier medicamento Comprobar pulsaciones y presión arterial y anotar (si lo ha indicado su médico)

Síntomas controlados

Respiración normal en reposo y con actividad diaria habitual

Ausencia de malestar, presión o dolor en el pecho

Ausencia de hinchazón de pies, tobillos, piernas y/o abdomen

No hay aumento brusco del peso

Empeoramiento de los síntomas ∆ Aumento brusco de peso (más de 1,5-2 Kg/2-3 días) ∆ Vómitos/diarrea durante más de 2 días ∆ Ahogo o falta de aire peor de lo habitual ∆ Hinchazón de pies, tobillos, piernas y/o abdomen (aumentar dosis de diuréticos

si lo ha indicado su médico) ∆ Orinar menos de lo habitual ∆ Tos seca persistente (especialmente de noche) ∆ Cansancio mayor de lo habitual al realizar actividad diaria normal ∆ Sensación (nueva) de mareo o vértigo ∆ Sensación de malestar o tristeza ∆ Dificultad para respirar acostado ∆ Necesidad de aumentar las almohadas o estar sentado para poder dormir Si presenta alguno de los síntomas anteriores contactar con los servicios sanitarios de su centro de salud (médico y/o enfermero). Nombre y teléfono de la persona de contacto: --------------

Urgencia/emergencia

Importante dificultad para respirar (le cuesta mucho)

La respiración o el ahogo no mejora en posición sentada

Pulso (ritmo cardíaco) acelerado que no mejora en reposo

Dolor en el pecho que no mejora en reposo ni con la medicación de rescaste (indicada por su médico)

Dificultad para pensar con claridad, confusión, somnolencia, agitación

Pérdida de conocimiento (desmayo) Si presenta alguno de los síntomas anteriores avisar de forma urgente al teléfono 112.

Modificado de (F,G,J,R)

Alarma o

precaución

Situación

estable

Situación

de riesgo

Recomendaciones

Pesarse antes del desayuno y anotar

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA

IC-FER: OBJETIVOS

• Mejorar sintomatología, capacidad funcional y

calidad de vida

• Retrasar progresión de la enfermedad

• Reducir intensidad y frecuencia de recaídas y

hospitalizaciones

• Aumentar supervivencia

IC-FEr: Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Reducida

FÁRMACOS PARA EL

TRATAMIENTO DE LA IC-FER

. Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECA) - Mejoran la sintomatología, la capacidad funcional y la tolerancia al ejercicio y reducen la

tasa de hospitalización y la mortalidad en pacientes con IC sintomática y asintomática, con

o sin etiología isquémica

- Primera elección en IC-FEr de todos los grados funcionales (NYHA I-IV)

. Betabloqueantes (BB)- Mejoran la sintomatología y reducen la tasa de hospitalización y la mortalidad en IC-FEr

de grado funcional II-IV, con o sin etiología isquémica

- Asociar a IECA en todos los pacientes grado II-IV, tras estabilizar la situación clínica con

IECA y diuréticos, siempre que el paciente se encuentre euvolémico


FÁRMACOS PARA EL


Antagonistas de la aldosterona (AA)- Asociados a IECA (o ARA-II)+BB, disminuyen la tasa de hospitalización y la mortalidad

total en IC-FEr (≤35%) grado funcional II-IV, con mal control de los síntomas a pesar del

tratamiento óptimo

- Se recomienda considerar su adición a IECA (o ARA-II)+BB en pacientes con IC-FEr

(≤35%) grado II-IV, con mal control de los síntomas a pesar del tratamiento óptimo

Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II)- Reducen la tasa de hospitalización y mejoran la sintomatología y la calidad de vida de los

pacientes con IC-FEr

- No modifican la mortalidad y no han mostrado ventajas frente a los IECA en términos de

morbimortalidad

- Alternativa a IECA (asociados a BB), en IC-FEr de grado II-IV, cuando se produce tos

intolerable

- Asociar IECA+ARA-II únicamente si es imprescindible


FÁRMACOS PARA EL


Sacubitrilo/valsartán (SA/VA)- Frente a enalaprilo (ambos asociados a BB±AA) reduce la tasa de hospitalización y la

mortalidad por IC en pacientes con IC-FEr (≤35%) grado II-III, con péptidos natriuréticos

elevados y/o hospitalizados por IC los 12 meses anteriores; con tratamiento estándar y sin

antecedentes de angioedema, hipotensión, insuficiencia renal o hiperpotasemia. Tan solo un

ensayo clínico con limitaciones metodológicas

- Considerar para reemplazar a IECA (o ARA-II) en IC-FEr (≤35%) grado II-III, con mal

control de los síntomas a pesar del tratamiento óptimo con IECA (o ARA-II)+BB+AA, con

péptidos natriuréticos elevados y con las condiciones anteriores

Ivabradina- Reduce la frecuencia cardíaca (sin modificar la contractibilidad del miocardio ni la

conducción intracardíaca), la tasa de hopitalización y la mortalidad por IC en pacientes con

IC-FEr (≤35%) grado II-IV, en ritmo sinusal, con frecuencia cardíaca ≥70 latidos/min,

estabilizados con tratamiento estándar (≥4 semanas) y hospitalizados por IC los 12 meses

anteriores.

- Sin efecto sobre la mortalidad total

- Considerar su asociación con IECA (o ARA-II)+BB+AA en pacientes con IC-FEr (≤35%)

grado II-IV, con mal control de los síntomas y con las condiciones anteriores

FÁRMACOS PARA EL

TRATAMIENTO DE LA IC-FER (4)

Diuréticos (preferiblemente del asa)

- Alivian edema periférico, congestión pulmonar y disnea en pocas horas o días

- No hay evidencias de su efecto sobre la mortalidad en IC

- Asociar a IECA (o ARA-II)+BB±AA en todos los pacientes con signos/síntomas de

congestión, edema y/o disnea, con independencia del grado de FE

Digoxina- Mejora la sintomatología y reduce la tasa de hospitalización

- Efecto sobre la mortalidad controvertido, elevada toxicidad potencial

- Considerar su asociación con IECA (o ARA-II)+BB+AA en IC grave con fibrilación

auricular rápida, en ritmo sinusal, con mal control de los síntomas o empeoramiento a

pesar del tratamiento óptimo; cuando la fibrilación no mejora con BB y no se dispone de

terapias alternativas

Dinitrato de isosorbida+hidralazina- Evidencias inconsistentes de su eficacia

- Posible alternativa si contraindicación/intolerancia a IECA (o ARA-II)

Algoritmo de tratamiento de la IC-FEr (<40%)

IC-FEr: insuficiencia cardíaca con

fracción de eyección reducida; NYHA:

New York Heart Association; IECA:

inhibidores del enzima convertidor de

angiotensina; ARA-II: antagonistas de

los receptores de angiotensina II; BB:

betabloqueantes; AA: antagonistas de

la aldosterona; FC: frecuencia cardíaca;

FE: fracción de eyección (ventricular

izquierda).

(a) ARA-II si

contraindicación/intolerancia IECA; (b)

Si contraindicación/intolerancia AA y se

considera imprescindible, podría

asociarse IECA+ARA-II+BB, con

estrecho control de efectos adversos

(hiperpotasemia, hipotensión,

insuficiencia renal); (c) NYHA II-III y

péptidos natriuréticos elevados, NO

contraindicación/intolerancia IECA/ARA-

II, NO antecedentes angioedema,

hipotensión, insuficiencia renal; (d)

NYHA II-IV, FC≥70 latidos/min, ritmo

sinusal, hospitalización 12 meses

anteriores; (e) Ritmo sinusal, bloqueo

de rama izquierda y QRS>130 ms; (f)

IC-FEr grave, ritmo sinusal, fibrilación

auricular rápida no controlada; (g) Si

contraindicación/intolerancia IECA y

ARA-II; (h) Reparación/remplazo

valvular; (i) FE≤35% a pesar del

tratamiento óptimo o antecedentes de

fibrilación/taquicardia ventricular

sintomática.

TRATAMIENTOS NO

RECOMENDADOS EN IC-FER

• Sin evidencias de eficacia en IC- Estatinas (utilizar únicamente para tratar CI y/o hiperlipidemia) (a)

- Anticoagulantes orales (utilizar únicamente para tratar FA) (a)

- Antiagregantes plaquetarios (utilizar únicamente para tratar CI) (a)

- Inhibidores renina: aliskireno (b)

• ↑ riesgo empeoramiento o descompensación IC- Antagonistas del calcio: verapamilo, diltiazem (si es imprescindible, utilizar amlodipino o

felodipino) (c)

- Glitazonas (c)

- AINE, COKIB, corticoesteroides (c)

- Antidepresivos tricíclicos, antiarrítmicos I y II (excepto amiodarona), itraconazol,

macrólidos, algunos antihistamínicos, minoxidilo, moxonidina (c)

• ↑ riesgo hiperpotasemia, hipotensión, insuficiencia renal- IECA+ARA-II (si es imprescindible, controlar función renal, electrolitos y PA) (c)

- IECA+AA+ARA-II (o inhibidores renina: aliskireno) (b)

FA: fibrilación auricular; CI: cardiopatía isquémica; PA: presión arterial; FER: Fracción Eyección Reducida

(a) Mantener en pacientes ya tratados; (b) No utilizar en ningún caso; (c) Evitar en la medida de lo posible

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

DE LA IC-FEC

• Información muy limitada

• Ningún tratamiento presenta evidencias de eficacia para

reducir mortalidad

• Objetivos:

• Mejorar sintomatología: congestión, frecuencia cardíaca,

recuperar ritmo sinusal

• Tratar enfermedades de base: HTA, cardiopatía

isquémica

• Tratamiento:

• Medidas higienico-dietéticas en todos los pacientes

• Según síntomas y situación clínica: diuréticos, BB, antagonistas

del calcio (verapamilo, diltiazem), digoxina, IECA, ARA-II, AA,

amiodarona y/o nitratos

SEGUIMIENTO Y CONTROL DE

PACIENTES CON IC EN ATENCIÓN

PRIMARIA• Puede realizarse en la mayoría de pacientes con IC crónica estable

• Más estrecho en enfermedad avanzada o complicada

• Planificar con el paciente y/o cuidadores en función de la situación clínica

• Evaluación precoz tras alta hospitalaria (30 días)

• Revisión cada 6-12 meses o cada 3 en pacientes mayores, frágiles y/o con multimorbilidad

• Control clínico y analítico, análisis de necesidades y apoyo psicosocial

• Detectar cambios de IC y valorar resultados del tratamiento

• Controlar síntomas de IC, factores de descompensación y/o comorbilidad

• Revisar plan de cuidados y medicación: considerar modificaciones o deprescripción

• Resolver problemas por efectos adversos de medicamentos

• Valorar derivación a atención hospitalaria y/o cuidados paliativos

Derivar atención hospitalaria: criterios

• Empeoramiento, descompensación,

respuesta insuficiente al tratamiento,

cambios ECG

• Efectos adversos incontrolables

• Complicaciones graves

• Alteraciones analíticas bruscas o graves

• Candidatos a terapia no farmacológica

Considerar cuidados paliativos: criterios

• IC grave, irreversible, progresiva a pesar del

tratamiento óptimo

• Hospitalizaciones y descompensaciones

frecuentes a pesar del tratamiento óptimo

• Mala calidad de vida, dependencia para la

mayoría de actividades diarias

• Multimorbilidad, caquexia cardíaca

• Descartado trasplante cardíaco y soporte

circulatorio mecánico

• Situación terminal

PUNTOS CLAVE

• El control de los factores de riesgo puede mejorar el pronóstico y la evolución de la IC y la calidad de vida de los pacientes

• Las medidas higienico-dietéticas se recomiendan en todos los pacientes con IC

• Todos los pacientes con IC-FEr deben recibir un IECA, si es de grado II-IV asociar un BB y si no se controlan los síntomas un AA. Los ARA-II pueden reemplazar a IECA si se produce tos intolerable

• Se recomienda asociar diuréticos al tratamiento de la IC en todos los pacientes con síntomas de congestión

• Sacubitrilo/valsartán e ivabradina pueden ser de utilidad como alternativa en determinados pacientes con IC-FEr resistente. Digoxina y dinitrato de isosorbida + hidralazina en casos puntuales

• Estatinas, anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios no son eficaces en IC

• Ningún tratamiento ha mostrado reducir la mortalidad en IC-Fec

• No asociar IECA+ARA-II salvo que sea imprescindible; y en ningún caso, utilizar aliskireno, ni asociar IECA+ARA-II+AA

P R O C E S O I N S U F I C I E N C I A C A R D I A C A

RUTA ASISTENCIAL EN INSUFICIENCIA CARDIACA.

SEC-PRIMARIA

Sociedad Española de Cardiología

25 abril 2017

JJ Blanquer 2017 24

JJ Blanquer 2017 25

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JJ Blanquer 2017 28

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JJ Blanquer 2017 30

JJ Blanquer 2017 31

L O S P R I N C I PA L E S P R O B L E M A S D E S A L U D

COMPLEJIDAD EN INSUFICIENCIA CARDIACA.

Federico Talledo Pelayo.Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

C. R. Penagos. Zona Básica Pisueña Cayón. Cantabria

J. Javier Blanquer Gregori.Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

EAP San Blas Alicante.Miembros del Grupo de trabajo de Cuidados Paliativos semfyC

Tomado de AMF

DEFINICIÓN DE COMPLEJIDAD EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA.

• Insuficiencia Cardíaca clase funcional (CF) III-IV de la New

York Heart Association (NYHA), con persistencia sintomática

a pesar del tratamiento médico completo y optimizado o en

estadio D de la clasificación propuesta por la American

College of Cardiology/American Heart Association

(ACC/AHA).

• Antes de considerar refractario al enfermo es importante evaluar

algunas situaciones de descompensación en Insuficiencia Cardíaca,

factores predictores de mal pronóstico en Insuficiencia cardíaca

avanzada y signos de alarma, que identifican a un subgrupo de

pacientes con peor evolución.

PRINCIPALES PROBLEMAS CLÍNICO ASISTENCIALES DE LOS PACIENTES COMPLEJOS CON INSUFICIENCIA

CARDÍACA

• Se deben aplicar los tratamientos farmacológicos

habituales, bien establecidos en las guías de atención a

la IC, adecuados a las características individuales de

cada paciente (The Task Force. 2016 ESC Guidelines)

se deben valorar intervenciones, como la Asistencia

Circulatoria Mecánica (ACM), terapias de

Resincronización Cardíaca (TRC), tratamiento con

Desfibrilador Automático Implantable (DAI), el Trasplante

Cardíaco (TC) u otras opciones quirúrgicas.


CARDÍACA

• El objetivo del tratamiento de la IC en el paciente CrónicoComplejo (PCC) o Crónico Avanzado (PCA) es:

• Aliviar síntomas y mejorar la calidad de vida.

• Prevenir descompensaciones y progresión.

• Reducir mortalidad a corto y medio plazo.

• Optimizar el tratamiento.

• Evitar los efectos secundarios de la medicación.

• Educar al paciente y/o sus familiares

• Considerar en forma oportuna otras opciones detratamiento más intervencionistas (TRC, DAI y TC).

Asistencia Circulatoria Mecánica (ACM), terapias de Resincronización Cardíaca (TRC), tratamiento con

Desfibrilador Automático Implantable (DAI), el Trasplante Cardíaco (TC)

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA.

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

• Son una parte importante del tratamiento efectivo de laIC en situación de complejidad:

• Realización de ejercicio físico aeróbico moderado.

• Dieta equilibrada: mediterránea, pobre en sal.

• Ingesta adecuada e individualizada de líquidos.

• Evitar hábitos tóxicos (tabaquismo, ingesta excesiva dealcohol, drogas, etc.).

• Autocuidado y control de síntomas. Resultaespecialmente importante la identificación precoz de ladescompensación de la insuficiencia cardiaca por partedel paciente y cuidadores.


CARDÍACA

• Resulta especialmente importante la identificaciónprecoz de la descompensación de la insuficienciacardiaca por parte del paciente:

• Control diario del peso al levantarse y tras orinar

• Determinar la presión arterial, frecuencia cardíaca,glucemia y la razón normalizada internacional (INR) encaso necesario de forma periódica

• Educar al paciente para que sea capaz de identificar lossignos de congestión

• Educar al paciente para que sea capaz de identificar elempeoramiento de sus síntomas.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO

• Los diuréticos, los inhibidores de la enzima convertidora

de la angiotensina (IECA) y los betabloqueadores (BB)

constituyen en la actualidad el tratamiento farmacológico

estándar en los pacientes con IC.

• La indicación de tratamiento se decide en función de la

clase funcional de la New York Heart Association (NYHA

).

• Los pacientes deben recibir el tratamiento médico

óptimo (TMO), es decir, la dosis máxima tolerada con el

fin de mejorar la supervivencia.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO

Diu

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Clase IIa

Clase I

No

No

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Si

Si

Si

Tratamiento con IECAc y betabloqueantes.(Titular hasta dosis máxima en pacientes que han dado resultados en ensayos

clínicos)

Tratamiento ICFEra en paciente sintomáticob

Persiste sintomático y FE 35%

INRA, ivabradina y TRC pueden combinarse si están indicados

Síntomas resistentes

Añadir ARMd,e.(Titular hasta dosis máxima en pacientes que han dado resultados en ensayos

clínicos)

Persiste sintomático y FE 35%

INRA para

reemplazar

IECA

Tolera

IECA (o ARAII)f,g

RS y QRS

130 ms

Evaluar indicación

TRCi,j Ivabradina

Ritmo sinusalh,

FC 70 lpm

Considerar digoxina o

hidralazina + DIS o DAVI, o

trasplante cardíaco.

NO se requieren más acciones.

Considerar reducir dosis de

diurético.

ARA II: antagonistas de los receptores de la

angiotensina II;

ARM: antagonistas de los receptores

mineralocorticoides;

BNP: péptido natriuréticos cerebral o tipo B;

BRI: bloqueo de rama izquierda;

CF: clase funcional; CV: cardiovascular;

DAI: desfibrilador automático implantable;

DAVI: dispositivo de asistencia ventricular

izquierda;

DIS: dinitrato de isosorbida;

FA: fibrilación auricular;

FC: frecuencia cardiaca;

FE: fracción de eyección;

FEVI: fracción de eyección del ventrículo

izquierdo;

FV: fibrilación ventricular;

GPC: guías de pra ctica clínica;

IC: insuficiencia cardiaca;

ICFEr: insuficiencia cardiaca con fracción de

eyección reducida;

IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la

angiotensina;

INRA: angiotensina receptor/neprilysin inhibitor;

NT-proBNP: fragmento N-terminal del péptido

natriuréticos tipo B;

NYHA: New York Heart Association;

RS: ritmo sinusal;

TMO: tratamiento me dico óptimo;

TRC: terapia de resincronizacio n cardiaca;

TV: taquicardia ventricular.

a) ICFEr FE <40%.

b) Clase funcional NYHA II-IV.

c) Si el I ECA no es tolerado o está contraindicado, usar ARAII.

d) Si el ARM no se tolera o está contraindicado, usar ARAII.

e) Con un ingreso hospitalario de IC en los últimos 6 meses o con péptidos natriuréticos elevados (BNP 250 pg/ml o NT-proBNP 500

pg/ml en hombres y 750 pg/ml en mujeres).

f) Con un nivel elevado de péptido natriuréticos plasmático (BNP ≥ 150 pg / mL o NT-proBNP plasmático ≥ 600 pg / mL, o en caso de

hospitalización por IC en los últimos 12 meses con niveles en plasma BNP 100 pg/mL o NT-proBNP plasmático 400 pg/m.

g) tolerando una dosis equivalentes a enalapril 10 mg dos veces al día.

h) Con una única hospitalización por IC en el año anterior.

i) TRC se recomienda si QRS ≥ 130 ms y BRI (en ritmo sinusal).

j) TRC debería o podría ser considerado si QRS ≥ 130 ms sin presencia de BRI (en un ritmo sinusal) o para pacientes en FA con una

estrategia que asegure la estimulación biventricular (decisión individualizada).

k) secundaria: en pacientes que se han recuperado de una arritmia ventricular (TV/FV) que causa inestabilidad hemodinámica, con una

expectativa de vida > 1 año con buena clase funcional; primaria: pacientes con síntomas de IC (CF II-III de la NYHA) y una FEVI ≤ 35

% a pesar de ≥ 3 meses de TMO, con una expectativa de vida sustancialmente > 1 año con buena clase funcional. Tomado de Eur Heart J.

-2016 ESC Guidelines.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA.GPC DE LA ESC DEL 2016: NOVEDADES

• Refuerza uso IECA, BB y antagonistas aldosterona (ARM) al aumentar la

supervivencia y reducir el riesgo de hospitalización.

• Se relega a los ARA II como alternativa a los IECA sólo en casos de

intolerancia (ver algoritmo).

• El empleo de ARM requiere un paciente sintomático a pesar del TMO con

diurético, IECA y BB.

• Antagonistas de la aldosterona: constituyen el segundo escalón terapéutico

(por delante de ARA-II) en pacientes sintomáticos (clase II-IV NYHA) y con una

fracción de eyección < 35 %, ya tratados con IECA y BB (recomendación

grado I, nivel de evidencia A). Por el riesgo de hiperpotasemia no se

recomienda en pacientes con creatinina > 2-2,5 mg/dl o aclaramiento de

creatinina menor a 30 mL/mn. Un nivel de potasio > 5 mEq/L contraindica su

utilización. La eplerenona puede sustituir a la espironolactona en pacientes

que desarrollan ginecomastia.

The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). 2016 ESC

Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200

doi:10.1093/eurheartj/ehw128.


• La administración intravenosa de furosemida es una alternativa ante la falta de

respuesta a la terapia oral. En la IC los diuréticos deben administrarse siempre

asociados a IECA y BB.

• En estadio D es recomendable la asociación de: IECA + Diurético + BB.

Bisoprolol, carvedilol o nebivolol debe ser la primera opción de BB para el

tratamiento de pacientes con IC con fracción de eyección reducida. Si los

betabloqueantes están contraindicados se debe considerar el uso de

ivabradina.

• Los pacientes intolerantes a un IECA y un ARA II debido a disfunción renal o

hiperpotasemia deben considerarse para el tratamiento con una combinación

de hidralazina e dinitrato de isosorbida.

• Los pacientes afroamericanos con insuficiencia cardíaca con fracción de

eyección reducida, clase III o IV de la NYHA, deben tomar hidralazina o

dinitrato de isosorbida además de la terapia estándar.The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). 2016 ESC




• ARNI (angiotensina receptor-neprilysin inhibitor). Fármaco dual, inhibidor de neprilisina y

del receptor de la angiotensina II (INRA), indicado en pacientes con IC-FEr sintomáticos

(Clase II-III de la NYHA y FEVI <40%), a pesar del TMO, deben recibir sacubitril/valsartán

en lugar de su inhibidor de la ECA o ARM, a menos que estén contraindicados. Puede ser

considerado en pacientes con síntomas de clase IV de la NYHA. Si el paciente ya está en

IECA, este debe ser detenido durante 36 horas antes de iniciar sacubitril/valsartán para

minimizar el riesgo de angioedema. Los pacientes deben ser atendidos por un

especialista en insuficiencia cardiaca con acceso a un equipo multidisciplinario de

insuficiencia cardíaca antes de iniciar el tratamiento con sacubitril/valsartán.

• Pacientes con un diagnóstico de IC-FEr (clase II-IV de la NYHA, FEVI ≤ 35) que han

tenido un ingreso hospitalario previo por IC en los 12 meses anteriores, con TMO, que se

mantienen sintomáticos, en ritmo sinusal y con frecuencia cardiaca (FC) ≥ 70 lpm,

debemos valorar la indicación de ivabradina por cardiología (clase IIa, nivel de evidencia

B).

The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). 2016 ESC



TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA.CUIDADOS PALIATIVOS AL FINAL DE VIDA

•Las terapias y acciones específicas pueden proporcionar paliación de los

síntomas y mejorar la calidad de vida, pero tienen una base de evidencia

limitada:

• La morfina (con un antiemético cuando se necesitan dosis altas) se puede

utilizar para reducir la disnea (grado de evidencia B), el dolor (grado de

evidencia B) y la ansiedad.

• Aumentar la concentración inspirada de oxígeno solo está bien establecido si

hay hipoxemia (grado de evidencia A), no para proporcionar alivio de la disnea.

• El manejo diurético puede ser usado para aliviar la congestión severa o para

optimizar el control de los síntomas (congestión y sed).

• Reducir los fármacos de la IC que reducen la presión sanguínea para

mantener una oxigenación suficiente y reducir el riesgo de caídas.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA.CUIDADOS PALIATIVOS AL FINAL DE VIDA

•Lo ideal sería que estas terapias fueran administradas en el hogar del

paciente, con apoyo social de la familia y plan de manejo desarrollado a través

de discusión con el paciente y su familia, incluyendo:

• Uso de medicamentos que no tienen un efecto inmune en la gestión de los

síntomas o en la calidad de vida relacionada con la salud, como agentes para

reducir el colesterol o tratar la osteoporosis

• Documentación de la decisión del paciente con respecto a los intentos de

reanimación

• Desactivación de un Documento de Voluntades Anticipadas al final de su vida

útil (de acuerdo con las regulaciones legales locales)

• Lugar preferido para el cuidado y la muerte

• Apoyo emocional al paciente ya la familia / cuidador con remisión apropiada

para apoyo psicológico o espiritual.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA.MEDIDAS INVASIVAS ESPECIALIZADAS:

•Dada su complejidad deben ser indicadas por unidades

especializadas, valorar las intervenciones, como:

• La Asistencia Circulatoria Mecánica (ACM),

• Terapias de Resincronización Cardíaca (TRC),

• Tratamiento con Desfibrilador Automático Implantable (DAI),

• El Trasplante Cardíaco (TC) u otras opciones quirúrgicas:

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA.MEDIDAS ESPECIALIZADAS:

•Para la atención domiciliaria de estos pacientes, algunos grupos

plantean algunas terapias paliativas como la administración

intermitente de fármacos inotrópicos, la diálisis peritoneal y el uso

de furosemida subcutáneo/endovenoso en domicilio.

•En los pacientes con IC refractaria terminal con un DAI, sin otras

alternativas terapéuticas, se debería considerar y consensuar la

posibilidad de inactivar el dispositivo.

•Los procedimientos agresivos en los ultimos días de vida (incluidas

la intubación o la implantación de un DAI) en pacientes en

Capacidad Funcional IV, en quienes no se espera mejoría con los

tratamientos disponibles, no son apropiados.

CDI Cardiodesfibrilador Automático Implantable, o Desfibrilador Automático Implantable (DAI)

ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; ARM: antagonistas de los receptores mineralocorticoides; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; BRI: bloqueo de rama izquierda; DAI: desfibrilador automático implantable; FA:

fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FV: fibrilación ventricular; IC: insuficiencia cardíaca; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; INRA: angiotensina receptor/neprilysin inhibitor; NT-

proBNP: fragmento N-terminal del péptido natriuréticos tipo B; NYHA: New York Heart Association; RS: ritmo sinusal; TMO: tratamiento me dico óptimo; TRC: terapia de resincronizacio n cardiaca; TSAT: porcentaje de saturación de

transferrina; TV: taquicardia ventricular. a) prevención secundaria: en pacientes que se han recuperado de una arritmia ventricular (TV/FV) que causa inestabilidad hemodinámica, con una expectativa de vida > 1 año con buena clase funcional;

prevención primaria: pacientes con síntomas de IC (CF II-III de la NYHA) y una FEVI ≤ 35 % a pesar de ≥ 3 meses de TMO, con una expectativa de vida sustancialmente > 1 año con buena clase funcional.. i) TRC se recomienda si QRS ≥

130 ms y BRI (en ritmo sinusal). b) TRC debería o podría ser considerado si QRS ≥ 130 ms sin presencia de BRI (en un ritmo sinusal) o para pacientes en FA con una estrategia que asegure la estimulación biventricular (decisión

individualizada); c) NYHA clase III con FEVI ≤ 45% o NYHA clase II, FEVI ≤ 40%, con un nivel de hemoglobina de 9,5 a 13,5 y deficiencia de hierro (definida como ferritina <100 μg /l ó <300 μg /l si TSAT <20%). Modificado de Bueno H. 2015.

ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; ARM: antagonistas de los receptores mineralocorticoides; AINE: antiinflamatorios no

esteroideos; BRI: bloqueo de rama izquierda; DAI: desfibrilador automático implantable; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo

izquierdo; FV: fibrilación ventricular; IC: insuficiencia cardíaca; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; INRA: angiotensina

receptor/neprilysin inhibitor; NT-proBNP: fragmento N-terminal del péptido natriuréticos tipo B; NYHA: New York Heart Association; RS: ritmo sinusal;

TMO: tratamiento me dico óptimo; TRC: terapia de resincronizacio n cardiaca; TSAT: porcentaje de saturación de transferrina; TV: taquicardia ventricular.

a) prevención secundaria: en pacientes que se han recuperado de una arritmia ventricular (TV/FV) que causa inestabilidad hemodinámica, con una

expectativa de vida > 1 año con buena clase funcional; prevención primaria: pacientes con síntomas de IC (CF II-III de la NYHA) y una FEVI ≤ 35 % a

pesar de ≥ 3 meses de TMO, con una expectativa de vida sustancialmente > 1 año con buena clase funcional.. i) TRC se recomienda si QRS ≥ 130 ms y

BRI (en ritmo sinusal). b) TRC debería o podría ser considerado si QRS ≥ 130 ms sin presencia de BRI (en un ritmo sinusal) o para pacientes en FA con

una estrategia que asegure la estimulación biventricular (decisión individualizada); c) NYHA clase III con FEVI ≤ 45% o NYHA clase II, FEVI ≤ 40%, con

un nivel de hemoglobina de 9,5 a 13,5 y deficiencia de hierro (definida como ferritina <100 μg /l ó <300 μg /l si TSAT <20%). Modificado de Bueno H.

2015.

ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; ARM: antagonistas de los receptores mineralocorticoides; AINE: antiinflamatorios no

esteroideos; BRI: bloqueo de rama izquierda; DAI: desfibrilador automático implantable; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo

izquierdo; FV: fibrilación ventricular; IC: insuficiencia cardíaca; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; INRA: angiotensina

receptor/neprilysin inhibitor; NT-proBNP: fragmento N-terminal del péptido natriuréticos tipo B; NYHA: New York Heart Association; RS: ritmo sinusal; TMO:

tratamiento me dico óptimo; TRC: terapia de resincronizacio n cardiaca; TSAT: porcentaje de saturación de transferrina; TV: taquicardia ventricular. a)

prevención secundaria: en pacientes que se han recuperado de una arritmia ventricular (TV/FV) que causa inestabilidad hemodinámica, con una expectativa

de vida > 1 año con buena clase funcional; prevención primaria: pacientes con síntomas de IC (CF II-III de la NYHA) y una FEVI ≤ 35 % a pesar de ≥ 3

meses de TMO, con una expectativa de vida sustancialmente > 1 año con buena clase funcional.. i) TRC se recomienda si QRS ≥ 130 ms y BRI (en ritmo

sinusal). b) TRC debería o podría ser considerado si QRS ≥ 130 ms sin presencia de BRI (en un ritmo sinusal) o para pacientes en FA con una estrategia

que asegure la estimulación biventricular (decisión individualizada); c) NYHA clase III con FEVI ≤ 45% o NYHA clase II, FEVI ≤ 40%, con un nivel de

hemoglobina de 9,5 a 13,5 y deficiencia de hierro (definida como ferritina <100 μg /l ó <300 μg /l si TSAT <20%). Modificado de Bueno H. 2015.

ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN.

• Los pacientes con IC se benefician de un seguimiento ymonitorización regulares.

• En el ámbito de atención primaria, es importante estableceruna frecuencia de visitas de control por el médico de familia yenfermería de forma individualizada, con una periodicidadacorde a la clase funcional y las características del paciente,y modificable en caso de que aparezca algún procesointercurrente.

• La coordinación interniveles asistenciales, con un buenenlace entre los servicios que intervienen en el cuidado esnecesaria para abordar y coordinar de manera óptima laatención del paciente.

ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON INSUFICIENCIA

CARDIACA.

• Independientemente del modelo de intervención y/u organización disponible, se ha de incidir en mejoras en la adherencia al tratamiento, identificación precoz de signos de descompensación, coordinación de servicios y atención en unidades especializadas.

• Es necesaria una adecuada coordinación entre niveles asistenciales, y debiendo ser la Atención Primaria quién desempeñe el papel fundamental en la atención a los pacientes con IC avanzada mientras éstos permanecen en el domicilio.

• Los diferentes estudios analizados destacan la figura de la enfermera, integrada en un equipo interdisciplinar donde desarrolla nuevos roles y una gran variabilidad de intervenciones.


CARDIACA.

• Los pacientes con IC se benefician de un seguimiento y

monitorización regulares de los parámetros biomédicos para

garantizar la seguridad, la dosificación óptima de los

medicamentos y detectar el desarrollo de complicaciones o

progresión de la enfermedad que puedan requerir un cambio

en el manejo (por ejemplo, el inicio de la FA o el desarrollo de

anemia).

• Hay estudios donde el autocontrol por medio de la

monitorización remota con o sin dispositivos implantados o

por soporte telefónico estructurado (STS) da buenos

resultados.


CARDIACA.

• En estas visitas se debe valorar la capacidad funcional, la presencia de signos y síntomas de descompensación y fomentar el autocuidado del paciente.

• Para optimizar el autocuidado, el paciente y sus cuidadores deben disponer de la información adecuada y un material educativo estructurado y adaptado en diferentes formatos.

• Es prioritario que el paciente se pese diariamente, reconozca otros signos de alarma así como el tratamiento adecuado de las comorbilidades que pueden interferir con el control de la IC (hipertensión, diabetes, anemia, hipo o hipertiroidismo, enfermedades respiratorias crónicas, insuficiencia renal, etc.) y la prevenir los factores precipitantes de descompensación.


CARDIACA.

• Los programas de atención a domicilio pueden ayudar a conocer las necesidades del enfermo, permitiendo un correcto control de los diversos síntomas y tratar de prevenir o reducir la necesidad de hospitalización.

• La coordinación interniveles asistenciales, con un buen enlace entre los servicios que intervienen en el cuidado (atención primaria, urgencias, unidades de insuficiencia cardiaca, unidades de cuidados paliativos, …) es necesaria para abordar y coordinar de manera óptima la atención.

• La accesibilidad a los servicios asistenciales deben ser fácil para el paciente, su familia y a los proveedores de atención. Una línea telefónica de ayuda puede facilitar el acceso a asesoramiento profesional, siendo fundamental el papel de la enfermería.

RESUMEN

• La insuficiencia cardiaca se caracteriza por un deterioro progresivo de la capacidad funcional, con periódicas reagudizaciones. Esta situación se hace más compleja en los pacientes con CF III-IV o estadio D con persistencia sintomática y signos severos en reposo a pesar del TMO.

• En estadios avanzados es más evidente la necesidad de una atención compartida entre los distintos ámbitos asistenciales y profesionales, siendo la participación del paciente y sus cuidadores una herramienta esencial para conseguir los objetivos de mejorar la sintomatología del paciente o tratar de estabilizar la situación clínica, reduciendo las visitas médicas y los ingresos hospitalarios, que se asocian a un relevante impacto clínico, pronóstico y económico, y mejorando el pronóstico global del paciente mediante la disminución de la mortalidad relacionada con progresión de la IC y la muerte súbita.

A R A N H D @ O N O . C O M

GRACIAS POR LA ATENCIÓN

60JJ Blanquer 2017

sesión insuficiencia cardiaca desde atención primaria

Health & Medicine