sesion clinica del 21 septiembre 2011 · eeii: no edemas ni sigos de tvp. ... biliar y colangitis....

SESION CLINICA DEL 21 SEPTIEMBRE 2011

SUSANA GARCIA ESCUDEROR4 MEDICINA INTERNACOMPLEJO ASISTENCIAL LEON

Servicio Medicina Interna

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MOTIVO DE INGRESO: Mujer de 72 años que ingresa por LOES HEPÁTICAS

ANTECEDENTES PERSONALES-No alergias medicamentosas-No hábitos tóxicos-Hipertensión arterial-Poliartrosis-Lipoma supraclavicular izquierdo-Insuficiencia venosa crónica-IQ: rodillas


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EXPLORACIÓN FISICACOC. Normocoloreada. Normohidratada.No adenopatías laterocervicales. No bocio.Masa blanda de aspecto graso en zona supraclavicular izquierda.ACP: rítmica y sin soplos. Murmullo vesicular conservado.ABD: blando, depresible, no doloroso, no masas ni visceromegalias.EEII: no edemas ni sigos de TVP. Pulsos (+).

ENFERMEDAD ACTUALIngresa en nuestro servicio para estudio de LOES hepáticas y elevación de transaminasas.No refiere otra sintomatología, salvo dolor dorso-lumbar de características mecánicas, en relación a poliartrosis.


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VSG 35

GOT 98GPT 66GGT 124FA Y BT N

FE 37FERRITINA 39,8TRANSFERRINA 249

GLUCOSAAC. URICOFUNCION RENALMARCADORES TUMORALESHORMONAS TIROIDEASSEROLOGIAS VHC Y VHB (-)


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GASTRITIS CRÓNICA

DIVERTICULOSISRX. TORAX: EspondiloartrosisTAC: adenopatia paratraqueal derecha reactiva. Múltiples LOES hepaticas en ambos lóbulos, de distinto tamaño y atenuacion. Nódulo Ca segmento VII


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SESION CLINICA DEL 21 SEPTIEMBRE 2011MUJER DE 72 AÑOS

LOES HEPATICAS

AMBOS LÓBULOS

AUMENTO DE TRANSAMINASAS

FERROPENIA

GASTRITIS CRÓNICA

DIVERTICULOSIS COLÓNICA

Entonces tenemos…


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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LOES HEPÁTICAS

LESIONES QUISTICASCONGÉNITAS

Quiste hepático simpleEnfermedad poliquísticaSíndrome de Caroli

ADQUIRIDASINFECCIOSAS

HidatidosisAbscesos

TRAUMATICAHematomas

NEOPLASICA

LESIONES SOLIDASBENIGNAS

HemangiomaAdenoma hepatocelularHiperplasia nodular focal

MALIGNASCarcinoma hepatocelularCarcinoma hepatocelular sobre

hígado no cirróticoColangiocarcinomaTumores sólidos metastásicos


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LESIONES QUISTICAS

CONGÉNITASQuiste hepático

simpleEnfermedad

poliquísticaSíndrome de Caroli


HidatidosisAbscesos

TRAUMATICAHematomas

NEOPLASICA

QUISTE HEPÁTICO SIMPLEFormaciones únicas o múltiples de contenido seroso .INCIDENCIA 2,5% = mujeres mediana edad+++Asintomáticos ( complican o son de gran tamaño)ECOGRAFIA: lesión anecoica con refuerzo posterior, contenido

líquido y cápsula fibrosa ( RM si <1cm) (20cm)

POLIQUÍSTOSIS HEPÁTICAAutosómica dominante y +++ MUJERES60% asocian QUISTES RENALESASINTOMATICOS (hepatomegalia o complicaciones)ECOGRAFIA : múltiples quistes <3cm y RM (complicaciones)

SÍNDROME DE CAROLIMalformación congénita: ARDilatación multifocal vías biliares intrahep. formando quistesCLINICA :infancia/adolescencia: cálculos, colangitis y abscesos o

asintomáticos.7% se desarrolla colangiocarcinoma.ECOGRAFIA-TAC-COLANGIORM (comunicación arbol biliar)


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LESIONES QUISTICAS


simpleEnfermedad



HidatidosisAbscesos

TRAUMATICAHematomas

NEOPLASICA

QUISTES HIDATÍDICOSHepatomegalia asintomática, dolor o masa palpable HD, cólico

biliar y colangitis. EOSINOFILIA.RX.ABDOMEN: calcificaciones características.ECOGRAFIA: detección de membranas, septos y quistes hijos TAC: detección de aire en el interior y de las Ca+ de la pared.SEROLOGIA


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LESIONES QUISTICAS


simpleEnfermedad



HidatidosisAbscesos

TRAUMATICAHematomas

NEOPLASICA


ABSCESO HEPÁTICO PIOGENO50% MÚLTIPLES y 40-60% POLIMICROBIANOS (E.Coli,

Kleibsella y Enterococo)CLÍNICA: 90% fiebre, escalofríos, anorexia, pérdida de peso,

náuseas, vómitos y astenia, 50% dolor HD y/o hepatomegalia.ANALISIS: leucocitosis, aumento BT (50%), aumento de FA y

GGT (90%), anemia.ECOGRAFIA: lesiones únicas o múltiples con menor densidad de

ecos que el parénquima circundante y de límites poco precisos (Evolucionados el interior es claramente líquido)

TAC :imágenes hipodensas con anillo que se realza con la administración de contraste


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LESIONES QUISTICAS


simpleEnfermedad



HidatidosisAbscesos

TRAUMATICAHematomas

NEOPLASICA


ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANOEntamoeba histolytica: colon a parénquima hepático por sg.CLINICA: fiebre, malestar general, dolor HD y hepatomegalia,

diarrea 1/3 de los casos.ANALISIS: leucocitosis, anemia, elevacion FAFactores de riesgo :viajeros e inmigrantes de áreas endémicas

o inmunosupresion.ECOGRAFIA: lesión está bien limitada, hipoecogénica,

homogénea con un refuerzo posterior.TAC: la masa está bien limitada con contenido hipodenso y en

un 50% de los casos aspecto nodular de la pared.SEROLOGIA (92-97% positiva) y HECES


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LESIONES QUISTICAS


simpleEnfermedad



HidatidosisAbscesos

TRAUMATICAHematomas

NEOPLASICA


HEMATOMA HEPÁTICO / biliomaTRAUMATISMO o ANTICOAGULACION, BIOPSIA, PAAF…FASE AGUDA-SUBAGUDA: la colección hemática es

heterogénea FASE CRONICA: evoluciona hacia una colección anecoica en la

ecografía e hipodensa y homogénea en la TAC.

NEOPLASIAS QUÍSTICAS MALIGNASPoco frecuentes. Habitualmente son METASTASIS HEPATICAS de tumores

carcinoides, cistoadenocarcinomas de ovario, páncreas o sarcomas que espontáneamente o tras QT adoptan aspecto quístico.

CISTOADENOCARCINOMA BILIAR (muy raro): voluminosos (7-11 cm), multiloculares, de aspecto quístico con tabiques en su interior y paredes nodulares


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LESIONES SOLIDAS

BENIGNASHemangiomaAdenoma hepatocelularHiperplasia nodular focal

MALIGNASCarcinoma hepatocelularCarcinoma hepatocelular

sobre hígado no cirróticoColangiocarcinomaTumores sólidos

metastásicos

HEMANGIOMATumor hepático benigno más frecuente y

mujeres+++(50). El 50% multiples.ECOGRAFIA : segmento posterior lóbulo dcho +++

CAPILAR: pequeño y hiperecogénico bordes bien definidos y refuerzo posterior.CAVERNOSOS: grande (> 5 cm), heterogéneo, hipoecoico y compresión

TAC :lesión basal hipodensa con respecto al hígado, con intensa captación periférica inicial GAMMAGRAFIA HEPATICA con hematíes marcados con Tc99: sensibilidad (90%)


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LESIONES SOLIDAS




metastásicos

ADENOMA HEPATOCELULARTumor benigno , +++mujeres en edad fértil (<30 a),toma

de anticonceptivos, anabolizantes o asociado a glucogenosis tipo I.

Potencial transformación HEPATOCARCINOMA (5-10%) (AFP) y por el riesgo de HEMOPERITONEO

ECO: lesiones únicas, grandes (8-15cm) y con patrón inespecífico. Muy vascularizado.

TAC o RM : inespecíficos: áreas de hemorragia intralesional (>E)


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LESIONES SOLIDAS




metastásicos

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL 2º tumor benigno más frecuente en la mujer joven (30-

40 años) después del hemangioma. Generalmente ÚNICO (20-30% varios).

ECO: masa sólida homogénea sin un patrón característico con cicatriz 20%. Aumento vascularizaciónque desde el vaso central se distribuye a la periferia.

TAC o RMN : lesión homogénea, bien delimitada, no encapsulada, hipervascular y cicatriz

GAMMAGRAFIA con Tc99 sulfuro coloideo presenta una mancha caliente –hot spot-


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LESIONES SOLIDAS




metastásicos

CARCINOMA HEPATOCELULAR80-90% de los tumores hepáticos malignos y +++

higado cirrotico (20%)Síntomas de descompensación: ascitis, encefalopatía,

ictericia o HDA, dolor HD y síndrome constitucional. Empeoramiento de la función hepática constituye

otro dato de sospecha75%: múltiples nódulos confluentes y vascularizados

25%: gran masa expansiva, capsula y nódulos sateliteECO: son hipoecoicos con o sin halo hiperecoico

( cápsula fibrosa).Al crecer heterogéneos en relación con áreas de necrosis, hemorragia, cambios grasos y fibrosis

TAC y RMN : hipervascularización en tiempo arterial, hiperintenso en T2

Elevacion ALFAFETOPROTEINA


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LESIONES SOLIDAS




metastásicos

COLANGIOCARCINOMA8% de los tumores primitivos hepáticos y 50-70 añosAdenocarcinomas que se originan en el epitelio biliar. ICTERICIA OBSTRUCTIVAECO: dilatación de los conductos biliaresTAC o RM: extensiónCA19.9 y CEA pueden estar elevados


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LESIONES SOLIDAS




metastásicos

TUMORES HEPÁTICOS METASTÁSICOS

Primera causa de hígado tumoral y su incidencia es 20 veces mayor que la del hepatocarcinoma.

COLON> ESTOMAGO> PANCREAS> MAMA> PULMON (según series)

70% hepatomegalia y el 70% alteracion de PFH.80% ambos lóbulos, 20% derecho, 3% izquierdo .ECO: gold estándar para myx hepaticas (caracteristicas

según origen)TAC: lesiones solidas, hipodensas que no se realzan en

fase portal


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CARCINOMA HEPATOCELULAR SOBRE HÍGADO NO CIRRÓTICO

<1/4 carcinomas hepatocelulares (Europa)Se engloban en este concepto los HCC que asientan:

Hepatitis crónica activa o no (B o C), hígado fibrótico y 50% sobrecarga Fe (20% HC)

CARCINOMA FIBROLAMELAR 10% : adultos jóvenes y negatividad de la AFP.

Síntoma más común es el dolor HD (tardío)ECO: masa de aspecto variable con Ca puntiformes y

cicatriz central (hipodensa en T2)


LESIONES SOLIDAS




metastásicos


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LESIONES SOLIDAS




metastásicos

LINFOMA HODKINGAfectación hepática en 2,5-15%Afectación infiltrante periportal difusaLINFOMA NO HODKINGAfectación hepática en 30-50%AGRESIVOS: nódulos periportales o grandes masas con infiltración de sinusoidesBAJO GRADO: pequeños y múltiples depósitos periportales.

LESIONES GRANULOMATOSASSARCOIDOSIS: alteración analítica sin repercusión clínica.Enel 60-90% biopsias hay afectaciónTUBERCULOSIS: sindrome general, fiebre y granulomas en la biopsia.


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MUJER DE 72 AÑOS

LOES HEPATICAS

AMBOS LÓBULOS

AUMENTO DE TRANSAMINASAS

FERROPENIA

GASTRITIS CRÓNICA

DIVERTICULOSIS COLÓNICA

CARCINOMA HEPATOCELULAR80-90% de los tumores hepáticos malignos y +++

higado cirrotico (20%)Síntomas de descompensación: ascitis, encefalopatía,

ictericia o HDA, dolor HD y síndrome constitucional. Empeoramiento de la función hepática constituye

otro dato de sospecha75%: múltiples nódulos confluentes y vascularizados

25%: gran masa expansiva, capsula y nódulos sateliteECO: son hipoecoicos con o sin halo hiperecoico

( cápsula fibrosa).Al crecer heterogéneos en relación con áreas de necrosis, hemorragia, cambios grasos y fibrosis

TAC y RMN : hipervascularización en tiempo arterial, hiperintenso en T2

Elevacion ALFAFETOPROTEINA

TUMORES HEPÁTICOS METASTÁSICOS

Primera causa de hígado tumoral y su incidencia es 20 veces mayor que la del hepatocarcinoma.

COLON> ESTOMAGO> PANCREAS> MAMA> PULMON (según series)

70% hepatomegalia y el 70% alteracion de PFH.80% ambos lóbulos, 20% derecho, 3% izquierdo .ECO: gold estándar para myx hepaticas (caracteristicas

según origen)TAC: lesiones solidas, hipodensas que no se realzan en

fase portal

CARCINOMA HEPATOCELULAR SOBRE HÍGADO NO CIRRÓTICO

<1/4 carcinomas hepatocelulares (Europa)Se engloban en este concepto los HCC que asientan:

Hepatitis crónica activa o no (B o C), hígado fibrótico y 50% sobrecarga Fe (20% HC)

CARCINOMA FIBROLAMELAR 10% : adultos jóvenes y negatividad de la AFP.

Síntoma más común es el dolor HD (tardío)ECO: masa de aspecto variable con Ca puntiformes y

cicatriz central (hipodensa en T2)

HEMANGIOMATumor hepático benigno más frecuente y

mujeres+++(50). El 50% multiples.ECOGRAFIA : segmento posterior lóbulo dcho +++

CAPILAR: pequeño y hiperecogénico bordes bien definidos y refuerzo posterior.CAVERNOSOS: grande (> 5 cm), heterogéneo, hipoecoico y compresión

TAC :lesión basal hipodensa con respecto al hígado, con intensa captación periférica inicial GAMMAGRAFIA HEPATICA con hematíes marcados con Tc99: sensibilidad (90%)

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL 2º tumor benigno más frecuente en la mujer joven (30-

40 años) después del hemangioma. Generalmente ÚNICO (20-30% varios).

ECO: masa sólida homogénea sin un patrón característico con cicatriz 20%. Aumento vascularizaciónque desde el vaso central se distribuye a la periferia.

TAC o RMN : lesión homogénea, bien delimitada, no encapsulada, hipervascular y cicatriz

GAMMAGRAFIA con Tc99 sulfuro coloideo presenta una mancha caliente –hot spot-


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ECOGRAFIA ABDOMINAL

RM HEPATICA

PAAF- BIOPSIA TRUCUT GUIADA POR ECO (cultivos…..)

ECA, LDH, MANTOUX, CUANTIFERON, B2 MICOGLOBULINA, SEROLOGIAS……..


CAULE

Esto es todo amigos !!!


CAULE

sesion clinica del 21 septiembre 2011 · eeii: no edemas ni sigos de tvp. ... biliar y colangitis....

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