sesión biológicos en poliposis nasosinusal
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USO DE FÁRMACOS BIOLÓGICOS EN
POLIPOSIS NASOSINUSALRaquel Yáñez GonzálezResidente IV ORL y PCFTutor: Juan Carlos del Pozo
RINOSINUSITIS CRÓNICA - Enfermedad heterogénea - Inflamación crónica de vía aérea superior y senos paranasales > 12 semanas - Dos fenotipos: RSC con PN / RSC sin PN con patrones inflamatorios diferentes - RSC con PN: tipo 2 de la inflamación y eosinofilia - Inflamacion en RSC con PN es controlada por dos tipos de citoquinas: IL-5 e IL-13, producidas por linfocitos Th2, Mastocitos e ILC2
RSC CON PN Y ASMA - Sibilancias y dificultad respiratoria en un 31-42% de pacientes con PN
- Asma en un 26% de pacientes con PN comparado con un 6% en los controles
7% de asmáticos tienen PN
Prevalencia
13% en asma no alérgico
Prevalencia
5% en asma
alérgico
Tardan entre 9-13 años en
desarrollar PN
En asma inducido por aspirina sólo
2 años
SENSIBILIDAD A LA ASPIRINA
36-96% tienen RSC con PN
Asma + PN + intolerancia a
AAS normalmente
son no alérgicos
Zhang et al. hallaron Ac IgE
contra enterotoxinas en la mayoria de PN con intolerancia
a AAS
POLIPOS NASALES
1. Naturaleza edematosa2. Formaciones pseudoquísticas centrales con acumulación
subepitelial de células inflamatorias (EOSINÓFILOS EG2+ en un 80% de los pólipos).
3. Indicios de que la IL-5 desempeña un papel importante en la atracción, activación y en la inhibición de la apoptosis de los eosinófilos.
4. IL-5 está aumentada en asma no alérgico e hipersensibilidad al AAS (que se asocian a eosinófilos en los tejidos)
POLIPOS NASALES Total and specific IgE in nasal polyps is related to local eosinophilic inflammation. Bachert et al. J ALLERGY CLIN IMMUNOL APRIL 2001
20 pacientes con PN bilateral ( con o sin asma e intolerancia a AINES) y 20 sin PN
Análisis de las concentraciones de IL-5, IL-4, eotaxin, leucotrienos C4/D4/E4, sCD23 e Histamina)
Se midieron también la Proteína Catiónico Eosinófila, la Triptasa y la IgE total y especifica IgE para los alérgenos inhalados y las enterotoxinas de S.aureus
POLIPOS NASALESResultados: - Las concentraciones de IgE, IL-5, eotaxin, ECP, LTC4/D4/E4,y sCD23 fueron significativamente más elevadas en el tejido con PN que en los que no había PN
- La IgE total estaba significativamente correlacionada con la IL-5, ECP, LTC4/D4/E4, y sCD23 y el número de eosinófilos en la PN
Conclusión Los estudios sugieren una asociación entre los niveles elevados de IgE total, IgE específica y la inflamación eosinofílica en la PN
OMALIZUMABAc monoclonal humanizado recombinante (2003) Se une a región Fcε3 de IgE circulante libre formando inmunocomplejos IgE-omalizumab y, por tanto, disminuye [IgE libre] y disminuye el número de receptores de alta afinidad de IgE en las células (mastocitos, basófilos y células dendríticas).Disminuye la cantidad de IgE libre disponible para desencadenar la cascada alérgica
OMALIZUMAB EN ASMA
Indicado en ASMA PERSISTENTE GRAVE ALÉRGICAMAL CONTROLADA con dosis altas de glucocorticoides y agonistas β-2 adrenérgicos de acción larga inhaladosLos ensayos clínicos demostraron en este subgrupo de pacientes significativa reducción de los síntomas diarios y de las exacerbaciones
OMALIZUMAB EN ASMA
GEMA 2009: indicación en los escalones 5 y 6 del tratamiento de mantenimiento del asmaLa dosis y frecuencia de administración dependen de la concentración sanguínea de IgE y el peso corporalIntervalo normal de dosis: 75-600mg en una a cuatro inyecciones que se administran cada 2-4 semanas
ESTUDIOS REALIZADOS
Penn et al. Evaluación de la recurrencia de PNS después de polipectomía en pacientes asmáticos y atópicos , en presencia o ausencia de tratamiento anti-IgE. 8 pacientes con asma atópico y PNS tratados con CENS , 4 recibieron Omalizumab y 4 controles. Resultados: mejoría de hallazgos endoscópicos en los tratados y disminución de las recurrencias una vez operados
ESTUDIOS REALIZADOSEstudio multicéntrico en España (2010) Evolución de PN en 19 pacientes tratados con Omalizumab por asma grave El tamaño de los pólipos nasales se redujo de forma significativa en ambas
cavidades nasales con respecto al inicio del tratamiento y redujo un 95% el uso de corticoides tópicos
ESTUDIOS REALIZADOS 2012 Ensayo clínico Doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo 24 pacientes con RSC con PN y asma concomitante. Pacientes alérgicos y no alérgicos. Siete y cincuenta y seis dosis subcutáneas de Omalizumab (n = 16) o placebo (n = 8) según directrices de dosificación estándar con Omalizumab basadas en el nivel de IgE en suero y la masa corporal
ESTUDIOS REALIZADOS Conclusión : Omalizumab tuvo un efecto beneficioso sobre los síntomas de las vías aéreas y puntuaciones de calidad de vida, independientemente de la presencia de alergia, lo que indica la eficacia clínica en el tratamiento de la poliposis nasal con asma concomitante
Guglielmo et al Omalizumab en pacientes con asma presentan gran mejoría de la poliposis incluso con recuperación del olfato.
ESTUDIOS REALIZADOS Soares T et al 2014 EFFECTIVENESS OF OMALIZUMAB IN THE TREATMENT OF CHRONIC RHINOSINUSITIS WITH NASAL POLYPS: SYSTEMATIC REVIEW. European Scientific Journal September 2014
- Revisión sistemática más reciente sobre la eficacia de Omalizumab en tto de la RSC con PN
- Búsquedas bibliográficas de enero 1990 - diciembre 2013. - Estudios prospectivos y retrospectivos. - Medición de la efectividad en examen endoscópico, prueba de imagen o cuestionario de calidad de vida.
ESTUDIOS REALIZADOS - Resultados: 4 estudios cumplieron criterios de inclusión: 2 ensayos controlados aleatorios, 1 estudio de casos y controles retrospectivo y 1 serie de casos. En 3 estudios se demostró mejoría significativa tras el tto pero en uno de ellos no se encontró beneficio
Omalizumab parece mejorar evaluación
endoscópica nasosinusal y la inflamación, con perfil de seguridad aceptable. El nivel de evidencia es
bajo.
ESTUDIOS REALIZADOS Seguridad: - reacción local en punto de administración, artralgias, cefalea - reacciones anafilácticas (<0,2%): Monitorizar al paciente tras el tratamiento
- neoplasias (En meta análisis se descartó asociación)
Conclusiones: Alternativa terapéutica eficaz en RSC y PN, especialmente en formas más agresivas de la enfermedad, con antecedentes de varias IQ y asma.
MEPOLIZUMAB - Ac monoclonal humanizado anti- IL-5 - Se une con gran afinidad a IL-5 impidiendo su unión al receptor de los eosinófilos
- Estudio Gevaert et al (2011): Doble ciego controlado con placebo. 30 pacientes PN severa refractaria a corticoides Dos inyecciones IV de Mepolizumab 750mg separadas 28 días o placebo Mepolizumab seguro y bien tolerado Resultados: 12 de los 20 que recibieron el fármaco mejoraron puntuación en test y TAC.
Además mejoría de la hiposmia. La mejoría se mantuvo durante 36 semanas
ÚLTIMAS PUBLICACIONES: DUPILUMAB Effect of Subcutaneous Dupilumab on Nasal Polyp Burden in Patients With Chronic Sinusitis and Nasal Polyposis. Bachert et al. JAMA February 2, 2016
- Ac monoclonal humano que se dirige a la subunidad alfa del receptor de interleuquina 4 (IL-4R alfa). -Al bloquear la IL-4R alfa, dupilumab modula la señalización de IL-4 y de IL-13, desencadenantesde la respuesta inmunitaria de Th2
ÚLTIMAS PUBLICACIONES: DUPILUMAB - Estudio randomizado doble ciego controlado con placebo. Dupilumab subcutáneo 600 mg dosis inicial seguido de 300mg a la semana (n=30) o placebo (n = 30)
- Además Fuorato mometasona spray nasal - 60 pacientes con RSC con PN refractaria al tratamiento con corticoide tópico nasal
- 16 semanas de seguimiento - Parámetros: cambios en la endoscopia, TAC, test de calidad de vida, test de olfato
ÚLTIMAS PUBLICACIONES: DUPILUMAB
Resultados1. Disminución nivel de igE en suero2. Mejoría significativa la puntuación en la endoscopia3. Disminución de la rinorrea posterior4. Mejoría en el test de olfato5. Mejoría en el test de calidad de vida
CONCLUSIONES1. No existe suficiente evidencia científica que determine si la
terapia con anticuerpos monoclonales anti-Ig es más efectiva o más segura que el placebo
2. La RSC con PN es una enfermedad inflamatoria crónica con fisiopatología compleja que sugiere diferentes fenotipos clínicos
3. El objetivo de identificar los diferentes biomarcadores para cada fenotipo y así poder adaptar un tratamiento personalizado (fármacos biológicos)
4. En la actualidad el único fármaco avalado con estudios que demuestran su validez en RSC con PN y asma es el Omalizumab