servikal vertebra yaralanmalarinda plak …norosirurji.dergisi.org/pdf/pdf_tnd_156.pdf · tablo i:...
TRANSCRIPT
SERViKAL VERTEBRA YARALANMALARINDA PLAK-viDA iLE
RiJiT iNTERNAL FiKSASYON
RIGID INTERNAL FIXATION WITH PLATE-SCREW APPLICATION IN CERVICALSPINE INJURIES
Emin bZYURT. Bulent CANBAZ. Ziya AKAR. Murat HANCI. Cengiz KUDAY
istanbul Universitesi Cerrahpa~a Tip Fakiiltesi. N6ro~iriirji Anabilim Dah
Tiirk N6ro~iriirji Dergisi 2 : 41·45, 1991
6ZET : Servikal travma ger;iren. anterior yakla~lmlaintervertebral kemik greft plak( +}vida ile osteosentez yapuan 13 olgu sunuldu. ilgililiteratiir gozdenger;irilerekyontemin irdelenmesi yaplldl.
Anahtar Kelimeler : Puzyon teknikleri. Spinal yaralanma
GiRi~:
bliim nedenlerinde perinatal mortalite dl~mda.kalp hastahklan. kanserler, serebrovaskiiler hastahklardan soma di:irdiincii slrada kazalar yer almaktadlr.Prevalansl Yllda 100000 de 50 olarak saptanan kazalann %3 ii spinal yaralanma olup politravmatize 01gularda saptanan %2 lik degerde buna eklenmelidir.~e~itlikazalar sonucu ylida 100000de 80 ki~ide komplet veya inkomplet medulla hasan ortaya <;:lkmaktaolup bunlann 1/4 ii di:inii~iimsiizhasar niteligindedir.En slk olarak 15-34 ya~lar arasmda bulunan bu olgulann. kadm/erkek oram 1/5 tir (21),
Spinal yaralanmalarla ilgiliilk kaYltlara M,b, 2500
YIllannda yazllml~ olan Edwin Smith papirusundarastlanml~t1f, Yazar bu olgulan iyile~mesi olanakslzolgular olarak nitelemi~tir. M,S. 403 Ylhnda Oribasius spinal fraktiirlerin tedavisinde traksionu tavsiyeetmi~ ve bunun i<;:inbir alet geli~tirmi~tir. M,S, 600lerde Paul kmk fragmanlannm <;:1karnlmasmmyararholacagl gi:irii~iinii savunmu~tur. Ri:inesans devrininunlu cerraru Ambroise Pare palpasyonda krepitasyonsaptadlgl spinal fraktiirlere traksiyon ve dekompresyon uygulaml~tlr(21), Tyrell1827 de yaymladlgl serisinde travmatik ki:ikenli medulla basllanna cerrahi
giri~imyaptlgml fakat butun olgulanm kaybettiginibelirtmi~tir.Anesteziklerin kullamma girmesi. Lister'in asepsi prensiplerini ortaya koymasmdan soma1883te Mac Ewen ve Horsley spinal tiimi:ir ameliyatJyapml~lardlr. 1905te Cushing spinal yaralanmalarlailgilibilgi birikimini derleyerek cerrahi giri~im endikasyonlanm yaymlaml~tlr. 1921 de Sicard ve Farestier'in lipiodol ile yaptlklan ilk myelografiden somaspinal giri~imlerdaha slk yapllmaya ba~lanml~nr. Fakat laminektominin instabilite yaramg.mn anla~llmaSIuzerine bu yi:intem i:inemini yitirmi~tir. instabilitesorununa <;:i:izumaraYI~1,19, yuzYllda Wilkins ileba~laml~ve pedikiillerin telle baglanmasl ile <;:i:iziim-
SUMMARY: 13patients with cervical spine injuries underwent anterior cervical spine stabilizationwith osteosynthetic plate/intervertebral body bonegraft, Review of experience and discussion of cervical plating techniques are included.
Key Words: Spinal fusion. Spinal injury.
lenmeye <;:ah~llml~nr(21),Fakat ilk ba~anh fuzyon ancak 1891de Hadra tarafmdan ger<;:ekle~tirilmi~tir,1911de Hibss ve Albee tarafmdan uygulanan interspinozkemik greftini 1933 te Burns'un lomber anterior fiizyonu. 1955 te Smith ve Robinson'un tammladlklananterior servikal interbody fiizyon izlemi~. Cloward1958 ve 1961 de yaymladlgl makaleleri ile yi:intemine giincellik kazandlrml~tJr (15), Cerrahi teknik olarak servikal vertebralara anterior fiizyon yakmzamanda yaygm olarak kullamlmasma ragmen ilk kez1895 de Chiphault tarafmdan uygulanml~tlr (3), Butiin bu metodlar postop erken di:inemde yeterli stabilizasyonu saglayamadlgl i<;:inrijit internal fiksasyonteknikleri giindeme gelmi~tir (5.18),
MA TERYAL VE METOD:
10.10,1988-7.7,1990tarihleri arasmda klinigimizeyatarak tedavi gi:iren servikal yaralanma olgulannaanterior rijit internal fiksasyon uygulanml~ olup 01gulann 3' u kadm lO'u erkek olmak uzere toplam 13olgu sunulmaktadu, Olgulann en genci 22, en ya~hsl60 ya~mda olup ya~ ortalamasl 39,6 dlr. Olgularm <;:0gunlugu 3. ve 4. dekatlarda toplanml~ olup 20 ya~mdan ku<;:ukolgumuz yoktur. 7 olgu trafik kazasl (hepsiara<;:i<;:indeyaralanma) 3'u yiiksekten du~me. 3'ii isei~ kazasl sonucu yaralanml~lardlr. Lezyonlann hepsialt servikal bi:ilgede olup iki olguda C3-4, iki olgudaC4-5. di:irt olguda C5-6. bir olguda C6-7 dislokasyon,di:irt olguda ise C5. C6, C7 diizeylerinde corpus vertebra fraktiirii ~eklindedir. Biitiin olgulara ilk muayenelerini takiben AP, lateral. transoral dens grafisi,yuzucu pozisyonunda grafiler <;:ekilmi~aynca dokuzolguya CT, iki olguya MR1tetkiki yapllml~tlr. Ba~vuruda ni:irolojik defisiti olmayan olgularda direkt grafilerde belirgin frakrur/dislokasyon mevcut ise hemenCrutchfield traksiyonuna almml~. eger instabilite varsa klsa zamanda cerrahi tedavileri yapllml~tlr. inkomplet ni:irolojik defisitli olgularda reduksiyon
41
Tablo I: Frankel sm1flamasma gore olgulann preop ve postop norolojik durumlan izlenmekte. Tablonun sol taran preop durumu sag taran ise postopdurumu gostermekte.
arka korteksi ge~ecek ~ekilde. mesafeye paralel olarak vidalanmaktadlr.
Ameliyat somaSl traksiyondan ~Ikarulan hasta norolojik durumu uygun ise "Philladelphia Collar" takIlarak mobilize edilmekte ve bu ortotik 12 hafta
siireyle uygulanmaktadlr.
SONU<;LAR:
Olgular 2 ay ile 23 ay arasmda izlenmi~tir. Ba~vuruda tetraplejik olan 5 olgunun 1 tanesi postop 43.giin pnomoni + sepsis. diger olgu postop 17. giin duodenum perforasyonuna bagh generalize peritonit nedeniyle kaybedilmi~ olup diger ii~ olgu ise rehabilitasyon klinigine nakil edilmi~lerdir. 8 olgu ise defisitsiz olarak giinliik ya~amlanm siirdiirmektedirler(Tablo 1). Adlen ameliyata almml~ olan iki olguda
greft dislokasyonu ortaya ~Ikmasl iizerine revizyonaalman bu iki olguya daha soma rijit internal fiksasyon uygulanml~ ve alman ge~ kontrol grafilerindegreftin normallokalizasyonunda oldugu saptanml~tIr. Bir olgu gev~eyen vida nedeniyle revizyona almml~ ve vidanm yeri degi~tirilmi~tir. Birba~ka olgu isegeli~en aspirasyon pnomonisi nedeniyle 13 giin respirator tedavisi gormii~tiir. Bir ba~ka hastahanedendevir ahnan olgu hari~ dekubitus iilseri goriilmeyenolgulann birinde donor bolgesinde infeksiyon goriilmii~ bu da intibiotik tedavisi ve pansumanlarla kIsasiirede iyile~mi~tir. Olgulann hi~ birinde greft enfeksiyonu veya rezorbsiyonu. damar. sinir. ozafagus. larinks yaralanmasl gortilmemi~tir. Philladelphia
Giri~ <;lkl~
E E
A ExC E
B D
C E
B C
D EE E
B D
E E
E ExD E
D E
Seviye
C 3-4C 4-5C 5-6C 6-TlC 5-6C 4-6C 6-7C 4-5C 5-7C 3-4C 4-6C 5-6C 5-6
Etyoloji
TKTKTKTKYDTKiKTKYDiKYDTKiK
KEE
E
E
E
KE
EKEEE
Cins
TK Trafik KazaSlYO Yiiksekten Oii~meiK : i~ KazaSl
Ya~
26
22
5856
6022
383722
4229
5648
saglandlktan soma intratekal (IT) kontrasth CT tetkiki yapllrm~tIr. Komplet medulla lezyonu olan olgularda (Frankel A) ilk 24 saat i9ilde miiracaat ettirilmi~ise direkt grafileri ~ekildikten soma IT kontrasth CTtetkileri yapIlml~tIr. basl saptandlgl taktirde adlenameliyata ahnml~lardlr. 24 saatten soma miiracaat ettirilen olgularda yalmzca direkt grafiler ~ekilmi~.dislokasyon saptananlar traksiyona ahnml~tIr. Norolojikdefisiti olmayan (Frankel E).instabilitesi saptanan 01gular ise elektif olarak ameliyat edilmi~lerdir. Ba~vuru slrasmda yapllan muayenelerinde ii~ olgununnorolojik defisitinin olmadlgr. iki olguda komplet. sekiz olguda ise inkomplet medulla lezyonu oldugu saptanml~tlr. Biitiin olgular "Frankel skalasma" goredegerlendirilmi~tir. Crutchfield traksiyonu ile redtiksiyon saglanamayan (genel anestezi alonda 20 kg agrrhgl kadar). faset kilitlenmesi olan 3 olguya bilateralfasetektomi ile a9k rediiksiyon uygulanml~ ve aymseansta anterior van~ ile rijit internal fiksasyon saglanml~tIr. Vertebra korpusunda par~ah kmgl olan 4olguya vertebrektomi yaplldlktan soma otogreft konularak plak ile tespit edilmi~tir. Vertebrektomi dl~mdaki kemik fuzyon iQn greft "Smith-Robinson"teknigine uygun olacak ~ekilde krista iliakadan yiiksekligi 1cm" uzunlugu en az 2 cm. olacak ~ekilde ahndlktan soma intervertebral mesafeden 2 mm. daha
yiiksek. ortalama 6-8mm. yiiksekliginde en az 15 mm.uzunlugunda ~ekillendirilmi~tir. ilgili intervertebralmesafe traksiyonla yeterince a9ldlktan soma adl 01gular dl~mda mikrocerrahi teknikle par~alanml~ diskbo~altIldlgr zaman posterior longitudinalligamanm(PLL)YlrtIkoldugu saptanrrsa ligaman a91arak eksplorasyon yapllml~ ve mevcut serbest fragmanlar ~IkartIlml~tIr. Radyolojik incelemelerde belirgin anteriorbaslsl olmayan olgularda PLLa9lmamaktadlr. Yeterlidekompresyondan soma ilgilimesafede iist ve alt kartilaj endplate'ler kiiretle 9karularak vertebra korpuslannda tur yardlmlyla onden arkaya dogru ovoidyuva a9lml~tIr. Kemik fuzyon mevcut olan traksiyonagrrhgrarttInlarak ~ekige yerle~tirilmi~tir. Temin edilmesindeki kolayhk nedeniyle ~elikmetakarp plagr terdh edilmi~tir. plaklama lezyonun ozelligine goreuygulanmaktadlr. plaklar. bir iist ve alt intervertebral mesafeyi kapatrnayacak fakat korpus yiiksekliginin yansma kadar devam edecek ~ekilde. preop~ekilen lateral servikal grafilerde yapllan ol~iimleregore seQlmektedir. Plak yerle~tirilmeden once ilgilivertebra korpusunun on yiizii dtizeltilmi~tir. Kullamlacak plaklara servikallordoza uygun egim verildikten soma plak vida yardlml ile korpuslara tespitecli1mi~tir.Vida uzunlugu lateral grafilerde korpus vertebranm on arka uzunlugu ol~iilerek seQlmekte veperoperatuar bu mesafe cetvel ile kontrol edilmektedir. Vidalar vertebra korpusunun ortasmdan on ve
42
ortotigi 12 hafta sureyle uygulanan olgulara bu donemin sonunda aktif fleksiyon ve ekstansiyonda laretal grafiler e;ekilerekstabilizasyonlan incelenmi~ vestabil olduklan gorulerek eksternal ortotikleri e;lkartllml~tlr. Olgulann yatl~ suresi ortalama 34.1 gun(min:17, max:58 gun) bulunmu~tur.(Resim 1. 2)
Resim I : C3·4 anterior dislokasyon gbrii!rnekte.
TARTI~MA
White (20) instabiliteyi. fizyolojik yukler altlndavertebralar arasmdaki ili~kinin bozulmasl medulla
spinalis, sinir koklerinin iritasyonu veya yaralanmasmm ortaya e;lkmasl ~eklinde tammlamaktadlr. Anterior longittidinalligament anulus fibrosus. posteriorlongittidinalligament, apofizeal anuler ligament, ligamentum flavum. inter ve supra spinoz ligamentler servikal bolgede stabiliteyi saglayan yapilardrr. (6).Anterior vertebral kolon statik unite olup aglrhk ta~lffiaamaam guderken intervertebral disk ~oklan hafiflenne ile yukumludur. Posterior kolon yapllan isedinamik unite olup hareketin yonunu ve devamhhgml saglamaktadlr. Servikal stabilite on grup yapllan ile bir arka grup elemam veya intakt arka grupyapllanyla bir on grup elemamnm birlikteligi ile saglamr (14).
instabilitenin saptanabilmesi ie;inbir e;ok radyolojik yontem tanrmlanml~ olup bugun s1k11k1akulla-
mlanlan; Cattel-Filtzer (AP deplasmanm saptanmasl),Penning (Anguler deplasmanm saptanmasl) yontemleridir (13).Bizkontrollu fleksiyon-ekstansiyon da ahnan grafilerde 3 mm.den fazla deplasmansaptadlglmlz takdirde lezyonu instabil olarak kabuletmekteyiz,
Resim 2: Anterior giri~imle osteosentez yaplldlktan soma ahnankontrol grafisi.
Spinal cerrahide amae; 1 - Reduksiyon 2 - Dekomp-resyon 3 - Fiksasyon olarak ozetlenebilir (2. 3).
Reduksiyon ba~hca ue;yontem ile saglanmaktadlr:
1 - iskelet traksiyonu.
2 - Manuplasyon (Genel anestezi altmda genellikle ilk 24 saat ie;inde uygulamr. Medulla spinalistegeli~en odem nedeniyle daha gee;olgularda sekonderhasar ortaya t;1kabilecegiic;intavsiye edilmemekle beraber 4. gUn yapilmasma ragmen ba~anh sonuc;larbildirilmi~tir (12. 21).
3 - Ae;1kreduksiyon; konservatif yontemlerle repozisyonun saglanamadl~ olgularda fasetektomi veyaanterior yakla~lmla reduksiyon saglamr (4, 11).
Genel anestezi alnnda 20 kg. 'a kadar traksiyon uyguladlglmlz fakat kapah reduksiyon elde edemedigimiz 3 olguda bilateral fasetektomi ile repozisyonsaglanml~tlr .
43
Redtiksiyon saglanmasma ragmen medulla spinalis veya radiksler hala basl altmda ise miimkiin olanen kIsa siirede dekompresyon saglanmahdlr. Ozelliklehiperfleksiyon tipi yaralanmalarda kanal il;:inegirendisk fragmanlannm erken donemde <;:lkartJlmaslnorolojik defisitlerin ruzla diizelmesini saglamaktadlr (2).Eskiden yaygm olarak kullamlan ve yeterli dekompresyon saglayacagl dii~iiniilen laminektomi instabilite yaratmasl. onden gelen basllarda yeterlidekompresyonu saglayamamasl, kugu boynu deformitesi gibi progresif deformitelere neden olmasmdandolaYIartJk ender olarak yapllmaktadlr (7).Giiniimiizde laminektomi endikasyonu olarak. medullanm noral ark elemanlan tarafmdan basl altmda olmasl.
dislokasyonun reduksiyonuna ragmen myelografideblok saptanmasl gosterilmektedir (11. 16). Anteriorgiri~imle kanala giren disk materyali. kemik fragmanlan medulla ekartmanma gerek duyulmadan <;:Ikartllabilmekte kok baslsl ve diskojenik agnlar etkin bir~ekilde ortadan kaldmlabilmektedir (2. 3, 4).
Tiim olgulanmlZda radyolojik olarak saptanan. subaraknoid mesafenin kapanmasl ve farkh derecelerdeki medulla basIlanmn ventrallokalizasyonlu olmaslnedeniyle anterior giri~imi tercih ettik.
Tedavide ii<;:iinciibasamak fiksasyonun saglaI}masldlr. Bu ama<;:laklasik gorii~ler dogrultusunda 6 haftahk iskelet traksiyonu ve bunu takib eden 12 haftahkeksternal ortotik uygulanabilir (11) isede bu yontemle ligaman yaralanmasl olan olgular daha uzun siireile immobilizasyon yapIlsa bile iyile~me olmamaktadlr (5).Cloward Smith-Robinson teknigi ile yapllacakkemik greft eksternal ortotik ile desteklenerek. veyaanterior giri~imi izleyen posterior artrodez ile stabilizasyon saglanabilir(I). Ligaman lezyonuna bagh posterior instabilitesi olan olgularda greft dislokasyonuortaya 9ktJ~ taktirde greft replasmamm takiben traksiyonsuz 4 haftahk yatak istirahati onerilmektedir (11).
Fleksiyon rotasyon mekanizmasl ile meydana gelenyaralanmalarda posterior ligamanlarda kopmalar olacagl i<;:inposterior fiksasyon uygulanmahdlr (15).
Serimizi olu~turan olgulann 3 tanesinde posterior ligaman yaralanmasl saptanml~tJr; bu olgularda ayIII zamanda mevcut olan travmatik disk
herniasyonlan nedeniyle anterior dekompresyon veosteosentez yapllml~tJr.
Holness (9) korpus vertebra lezyonu olmayan, ligaman yaralanmasma bagh belirgin posterior instabilitesi olan olgularda interlaminar klamp ile ba~anhsonu<;:laraldlgml bildirmi~tir. Cooper (5) ise plak vevida ile yapllan posterior stabilizasyonun ozellikle rotasyonel instabilitenin engellenmesinde diger biitiinyontemlerden iistiin oldugunu savunmu~tur. Vertebral arter ve radiks yaralanmasl yontemin muhtemel
44
komplikasyonlandlr. Posterior internal fiksasyonamaCl ile bunlardan ba~ka interspinoz, fasetspinozproses. sublaminar tel fiizyon yapllmaktadlr (5).Hook-plate. fleksiyon tipi yiiklenmelerde ortaya <;:1kan instabiliteyi diger yontemlere nazaran daha efektif olarak ortadan kaldudlgl i<;:in ozelliklediskoligamentOz yaralanmalarda tavsiye edilmektedir (17).
Anterior kemik fuzyonunda greft dislokasyonu goriilmesi. stabilitenin hem en saglanamamasl bu yonteme rijit internal fiksasyonun eklenmesini gereklikIlml~tJr. Tippets (18). Caspar yontemini uyguladlgl28 olguda ba~anh sonw;:lar aldlgml bildirmi~tir. Buyontemde vertebrektomi yapIldiktan soma tibia greftiyerle~tirilmekte ve plak korteks vidalan ile bikortikal yada spongioza vidasl ile unikortikal olarak tespit edilmektedir (10). Biz de Caspar'm yonteminikii<;:iikdegi~ikliklerle uygulamaktaYlz. ~oyle ki: tanlffilanan yontemde korpus vertebraya simetrik olarakiki vida takllmasma kar~m biz bir adet vida uyguladlk ve postop eksternal ortotik uygulama siiresiniuzattlk.
Bu yontemin uygulanmasl slrasmda vida gev~emesi, ozafagus perforasyonu gibi komplikasyonlar goriilmii~tiir (8). Biz de olgulanmlzdan birinde vidagev~emesi saptadlk.
Tippets (18) makalesinde Caspar yonteminin fleksiyon. ekstansiyon, rotasyonel ve lateral yiiklenmelerde yeterli oldugunu ileri siirmektedir. Fakat ulrich(19) yaptlgl deneysel <;:ah~malarile Caspar'm anterior plaklama yonteminin ekstansiyonda ortaya <;:Ikangerilme, anterior aksiyel yiiklenmeye kar~1etkin 01
masma kar~m fleksiyonda olu~an gerilme ve posterior aksiyel yiiklenmelerde yeterli olamadlgml. bunakar~m torsiyonda Caspar. Rogers. Triple wire. sublaminar tel fiizyonun e~it derecede etkili oldugunugostermi~tir. Caspilr yonteminin fleksionda yetersizolmasl nedeniyle kemik ruzyon olu~una degin "philladelphia collar" gibi bir eksternal ortotikle desteklenmesini onermi~tir (19).
Anterior van~la uyguladlglmlz bu cerrahi teknikile yeterli ekpozisyon saglanmasmm. efektif dekompresyon yapllabilmesinin yanmda, basit bir ortotikledesteklenerek yeterli stabilite derhal saglanabilmektedir. Boylece erken donemde mobilize edilen hastalarda dekubitus iilseri. pnomoni gibi uzun siireliyatrnaya bagh ortaya <;:Ikankomplikasyonlar engellenebilmekte klinikte yatJ~ siiresi kIsalan olgulann rehabilitasyonuna ba~lanabilmektedir.
YaZJ~ma Adresi: 00<;. Or. Emin OzyurtLu. Cerrahpa~a TIp FakiiltesiNbro~iriirji ABO. Cerrahpa~a I iSTANBUL
KAYNAKLAR
1. Afee PC: One stage anterior cervical decompression and posterior stabilization with circumferential arthrodesis. J Bone JointSurg (Am) 71:78-88. 1989
2. Cloward RB:Treatment of acute fractures and fracturedislocati
ons of the cervical spine by vertebral body fusion. J Neurosurg15:201-209.1958
3. Cloward RB:The anterior surgical approach to the cervical spine Spine 7:823-827. 1988
4. Cloward RB:Acute cerdval spine injuries clin symp 32:2-32.19805. Cooper PR:Posterior stabilization of cervical spine fractures and
subluxations using plates and screws Neurosurg 23:3()().306.19886. DoIan KD:Radiological determination of cervical spine fracture
and stability Clin Neurosurg 21: 368-384. 19807. Donowan WH: Comprehensive management of spinal cord in
jury Clin symp 34:2-36. 1982
8. Gill K: Posterior plating of the cervical spine Spine 13:813-816.1988
9. HoIness RO: Posterior stabilization with an interlaminar dampin cervical injuries Neurosurg 14:318-321. 1984
10. Meyer PR:Surgery of spine trauma. Newyork Churchill Livingstone. 1981. pp 397-524
11. NorreIl H: Early anterior fusion for cervical portion of the spineJAMA 214:525-530. 1970
12. OStl OL: Reduction and stabilisation of cervical dislocations JBone Joint Surg (B)71:275-282. 1989
13. Pennecot GF: Roentgenographical study of the stability of thecervical spine in children J Pediatr Orthop 4:346-352. 1984
14. Rocabado M: The importance of soft tissue mechanics in stability and instability of the cervical spine The journal of craniomandibular practice 5:131-138. 1987
15. Stauffer ES: Surgical stabilization of the cervical spine after trauma Arch Surg 111:652-657. 1976
16. Stauffer ES: Management of spine fractures C3-C7 Orthop clinNorth Am 17:45-54. 1986
17. Sutterlin CE: A biomechanical evaluation of cervical spine stabilization Spine 13:795-802. 1988
18. Tippets RH:Anterior cervical fusion with the Caspar instrumentation system Neurosurg 22:1008-1013. 1988
19. Ulrich C: Comparative study of the stability of anterior and posterior cervical spine fixation procedures Arch Orthop TraumaSurg 106:226-231. 1987
20. White AA. Panjabi MM: Clinical biomechanics of the spine. philladelphia JB lippincott company. 1978. pp 4-86
21. Yashon D: Spine injury. Conneticut Appleton Century Crofts.1986. pp 1-11