¿Y esto por qué?

Servicio de Medicina Interna

H. Universitario 12 de Octubre

Jaime Laureiro

Varón 26 años con lesiones dermatológicas en Varón 26 años con lesiones dermatológicas en Varón 26 años con lesiones dermatológicas en Varón 26 años con lesiones dermatológicas en

miembro inferior izquierdo…miembro inferior izquierdo…miembro inferior izquierdo…miembro inferior izquierdo…

ANTECEDENTES PERSONALES

� Adulto joven, brasileño (zona urbana deRío de Janeiro), homosexual.

� Hipoplasia medular sin diseritropoyesisdesde hace 4 años en tratamiento condanazol 200 mg 1-1-1

� Linfedema en miembro inferior izquierdodesde los 13 años.

� Sífilis 2º en 2013 tratada correctamente.

15 días de evolución. Lesiones eritemato -vesiculosas en MII y fiebre de hasta 38,5ºC

HOSPITAL 1 HOSPITAL 2HEMOGRAMA:

Hb 10.9 g/dl, VCM 103, leucocitos 2000 /µl (1800 neutrófilos y 200 linfocitos)

BIOQUÍMICA:

Cr 1 mg/dl, sodio 133 mmol/l, K 4.6 mmol/l, PCR 42, GOT 13, GPT 18, FA 33, GGT 22, bilirrubina 0.3

HEMOGRAMA: Hb 10.3 g/dl, leucocitos 1.070/µl (760 neutrófilos y 284 linfocitos), plaquetas 184000/µlBIOQUÍMICA: Na 131, K 3.7 PERFIL HEPÁTICO: GOT 2760, GPT 2865, GGT 114, FA 80, BILIRRUBINA TOTAL 0.7Sist. ORINA: 2-5 leucoc/campo.

Sospecha de herpes Zoster y hepatitis aguda

HOSPITAL 12 DE OCTUBREURGENCIAS

URGENCIAS 12 DE OCTUBREPRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

HEMOGRAMA: Hb 10.6 g/dL, hematocrito 32. 8 %, VCM 95.9 fl, Plaquetas 142.000/ µl, Leucocitos 800 µl (600 neutrófilos, 200 linfocitos, 0 monocitos, 0 eosinófilos, 0 basófilos)

BIOQUÍMICA: Glucosa 126 mg/dl, Creatinina 0.84 mg/dl, Sodio 138 mEq/l, Potasio 4.22 mEq/l, Cloro 100 mEq/l, proteínas totales 5.87 g/dl, albúmina 2.75 g/dl,Perfil hepático: GPT 2963 U7l, GOT 2667 U/l, GGT 85 U7l, FA 58 U/l, LDH 2460 U/l, bilirrubina 0.77 mg/dl Amilasa 26.PCR 33.2 mg/dlCOAGULACIÓN: Actividad de Protrombina 44%, Tiempo de Protrombina 20.8 s, INR 1.88, TTPa 28.9

GASOMETRÍA VENOSA pH 7.4, pCO2 48 mmHg, pO2 25 mmHg, HCO3 29.7 mmol/l, sO2: 45 %

SEROLOGÍA URGENTE PARA VIH: negativa

DIAGNÓSTICO:

1) Zoster multimetamérico

2) Hepatitis aguda 2º.

TRATAMIENTO

Aciclovir a altas dosis.

Meropenem

Nistatina

MEDICINA INTERNA

HOSPITAL 12 OCTUBRE: EXPLORACIÓN FÍSICA

TA: 130/70 mmHg FC: 72 lpm Tª: 39.9 ºC SO2:98% basalCabeza y cuello: Carótidas rítmicas y simétricas. No adenopatías nibocio. No ingurgitación yugular.En dorso de la lengua lesiones ulceradas cubiertas de placasblanquecinas que no desprenden al raspado. En paladar lesionesvesiculosas con halo eritematosoAC: rítmico sin soplos AP: mv conservado sin ruidos sobreañadidosAbdomen: Esplenomegalia de 2 cm del R.C. y hepatomegalia a 1-2cm del reborde costal. RHA presentes.Conglomerado adenopático en región inguinal izquierda de 5x 4cm de consistencia dura, no dolorosa y no adherida a planos profundosMMII: Múltiples lesiones vesiculosas sobre base eritematosa en regiónlumbar izquierda, glúteo izquierdo y todo el MII, agrupadas en rodillaformando una placa ampollosa de mayor tamaño.LESIONES TAMBIÉN EN REGIÓN FACIAL, ESCÁPULAIZQUIERDA, MIEMBRO INFERIOR DERECHO…

PRUEBAS COMPLEMENTARIASANALÍTICA

Anemia normocítica + leucopenia HIPOPLASIA MEDULARAlteración de perfil hepático de predominio citolítico HEPATITIS AGUDA COAGULOPATÍA CON AP 56%ELEVACIÓN DE PCR

SEROLOGÍAS

PRUEBAS MICROBIOLÓGICAS•HEMOCULTIVOS estériles

•UROCULTIVO estéril

•CULTIVO EXUDADOSMIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO ORAL

•BIOPSIA CUTÁNEA

PCR VHS-2 en sangre periférica positiva con 625 copias/ml

RESUMIENDO….

◦ Primoinfección/reactivación de VHS- 2 de distribución zosteriforme generalizada

◦ Hepatitis aguda secundaria.

◦ Hipoplasia medular y linfedema crónico previamente conocido.

EVOLUCIÓN

Mejoría analítica del perfil hepático

Lesiones cutáneas en distintos estadíos. Predominan lesiones costrosas en fase de resolución

Tratamiento con Aciclovir iv

¿POR QUÉ DISEMINÓ?

�BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA

�ESTUDIO INMUNITARIO CON POBLACIONES LINFOCITARIAS

ANTE LA POSIBILIDAD DE QUE SE TRATE DE UNA COMPLICACIÓN DE ENFERMEDAD HEMATOLÓGICA O DÉFICIT INMUNITARIO PEDIMOS…

BIOPSIA MÉDULA ÓSEAAspirado de médula ósea hipercelular para la edad del paciente, grasa disminuida.

Megacariocitos aumentados en número, de morfología normal.

Serie mieloide (73%): hiperplasia granulocítica (en probable relación a uso de G-CSF) con predominio de estadios intermedios, y rasgos de disgranulopoyesis. Monocitos (<1%)

Serie eritroide (11%), hipoplasia eritroide con rasgos de diseritropoyesis Linfocitos (5%) de aspecto maduro.

Blastos (<1%) agranulares.

Se observan abundantes macrófagos de pigmento y detritus, con ocasional imagen de hemofagocitosis.

CONCLUSIÓNAspirado de médula óseahipercelular, con hiperplasiagranulocítica (en probable relacióncon G-CSF) y rasgos de disgranulo-y diseritropoyesis.Compatible conSMD tipo CRDMCITOGENÉTICA

• Cariotipo: 46 XY• Positivo para deleción

20q12• Negativo para deleciones

5q31 y 7q31

Rasgos de hemofagocitosisDisplasia celular y/o progresión

de aplasia

…Tras inicio de ESTEROIDES…

Mejoría analítica

ESTUDIO INMUNITARIO

LINFOCITOS TOTALES 616 cels/µl [ 1200 - 3000 ] LINFOCITOS T• % Linfocitos CD3+ 91 % [ 62 - 81 ] *• Nº Linfocitos CD3+ 561 cels/µl [ 850 -

2250 ] *SUBPOBLACIONES DE LINFOCITOS T• % Linfocitos T CD4+ 47 % [ 32 - 59 ]• Nº Linfocitos T CD4+ 290 cels/µl [ 500

- 1450 ] *• % Linfocitos T CD8+ 43 % [ 15 - 36 ] *• Nº Linfocitos T CD8+ 265 cels/µl [ 160

- 950 ]• Cociente CD4/CD8 1.1 [ 1.0 - 3.0 ]LINFOCITOS B • % Linfocitos B CD19+ 9.0 % [ 8.0 - 20.0 ]

• Nº Linfocitos B CD19+ 55 cels/µl [ 100 - 500 ] *

LINFOCITOS B MEMORIA

• % Linfocitos B CD27+ 71.3 % [ 7.8 - 50.0 ] *

• % Linfocitos B IgD+CD27- (vírgenes) 15.3 % [ 59.3 - 87.9 ] *

• % Linfocitos B IgD+CD27+ (zona marginal) 18.4 % [ 2.8 - 11.5 ] *

• % Linfocitos B IgD-CD27+ (cambio de clase) 52.50 % [ 4.40 - 23.80 ] *

LINFOCITOS NK

• % Linfocitos NK CD56+CD3- 0.2 % [ 4.0 -22.0

• Nº Linfocitos NK CD56+CD3-1 cels/µl [ 60 -450

INTERLEUQUINAS SÉRICAS

• CD25 soluble 3030 pg / ml [ 0 - 1900 ] *

• CD25 soluble (U/ml) 342 U / ml [ 0 - 215 ]

PERFORINA EN LINF CITOTÓXICOS

• % Perforina en linfocitos NK CD56+CD3-62.5 % [ > 80.0 ] *

• % Perforina en linfocitos T CD8+ 27.1 % [ 3.0 - 35.0 ]

CONCLUSIÓN

• Linfedema crónico• SMD tipo Citopenia Refractaria con

Displasia Multilineal• Infección por VHS-2 diseminado con

hepatitis secundaria.• Alteraciones inmunológicas: Monocitopenia

+ descenso de células NK+ linfocitopeniaB + linfocitopenia CD4 + neutropenia

ESTUDIO GENÉTICO

El paciente presenta una deleción del nucleótido “G” en heterozigosis en la posición 708 que corresponde al codón 236, esta deleción genera un cambio del marco de lectura desde el codón 236 generando un STOP codón en la posición 325 (TGA).

SÍNDROME DÉFICIT GATA 2

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

CONCEPTO

GATA 1 factor transcripción eritropoyético y megacariopoyéticoGATA 3 factor transcripción linfocitos T

GATA 2 factor transcripción hematopoyético (implicado en las 3 líneas celulares)

• También factor de transcripción del endotelio vascular y linfático

CLÍNICA

HEMATOLÓGICA

� Lo más frecuente es linfocitopenia B (86%), NK (82%) y monocitopenia(78%) severas

� Linfocitopenia CD4 (51%) y neutropenia (47%) son menos frecuentes y menos severas

� SMD tipo citopenia refractaria con displasia multilineal(84%)

� Leucemia mieloide aguda (14%) o leucemia mielomonocíticacrónica (8%)

CLÍNICAINFECCIONES

� Son muy frecuentes y especialmente graves• Las más comunes son las infecciones virales (70%)

• VPH (63%): condilomas, verrugas o displasia

• Herpesvirus (35%): estomatitis recurrente, esofagitis, infección genital oinfecciones diseminadas

• VVZ (11%)

• VEB (11%)

• Otros: CMV, molluscum contagiosum severo

• Entre las bacterianas destacan las infecciones diseminadas pormicobacterias no tuberculosas (53%) como MAI, M kansasii, Mfortuitum, M chenolae, etc.• Las causas por C. difficile son especialmente graves

• Las fúngicas son las menos frecuentes (16%)• Aspergilosis invasiva (9%)

• Histoplasmosis diseminada (5%)

• Candidiasis mucosa (5%)

CLÍNICA

PULMONARES

� Lo más característico es la proteinosis alveolar primaria (18%)

� Lo más frecuente son defectos de difusión (79%) o de ventilación(63%) obstructivos, restrictivos o mixtos

� Otros: nódulos pulmonares, opacidad en vidrio deslustrado, infiltradosintersticiales, enfisema paraseptal, bullas, etc

� Lavado broncoalveolar: abundantes macrófagos

CLÍNICADERMATOLÓGICAS

� Paniculitis tipo eritema nodoso (frecuentemente asociados a infeccionesfúngicas o por micobacterias no tuberculosas)

CARDIOVASCULAR Y LINFÁTICA� Trombosis venosa (25%) TVP, TEP, trombosis portal, etc.� Linfedema crónico (11%) unilateral o bilateral, limitado a ambos MMII o

alcanzando área genital

◦ Los más severos

◦ Los más leves

� Endocarditis con hemocultivos negativos� Coagulopatía: anticoagulante lúpico y factor V Leiden

En la infancia Se complican con celulitis recurrenteRequieren cirugía

En adolescencia /adultosManejo conservador con medias de compresión

CLÍNICA

NEOPLASIAS

� La mayoría relacionados con infecciones virales

◦ Displasia por VPH (35%) posibilidad de progresión a carcinoma escamoso◦ Tumores mesenquimales por VEB

� Otros: adenocarcinoma de páncreas, carcinoma de células renales y carcinoma ductal infiltrante de mama

OTROS� Sordera neurosensorial� Aborto� Hipotiroidismo

CLÍNICA DE PRESENTACIÓN

� Edad media de inicio de clínica: 20 años

� Variable (incluso hasta dentro de la misma familia)

� Lo más frecuente infecciones virales severas (32%)

� Infecciones diseminadas por micobacterias no tuberculosas (28%)

� Síndrome mielodisplásico/ leucemia mieloide aguda (21%)

� Linfedema (9%)

� Infecciones fúngicas invasivas (4%)

TRATAMIENTO

Único tratamiento potencialmente curativo es el trasplante de progenitores hematopoyéticos, especialmente en◦ Infecciones severas, recurrentes o refractarias al

tratamiento

◦ Síndromes mielodisplásicoso leucemias