Servicio de Diabetología y Servicio de Diabetología y NutriciónNutrición

Hospital Privado de CórdobaHospital Privado de CórdobaLic. Maria Eugenia RodriguezLic. Maria Eugenia Rodriguez

Lic. Mariana MarconettoLic. Mariana Marconetto

Tratamiento Tratamiento Alimentario Alimentario

Nutricional en Nutricional en DiabetesDiabetes

TERAPIA NUTRICIONAL TERAPIA NUTRICIONAL

Prevención de Diabetes Prevención de Diabetes

PREVENCION PRIMARIAPREVENCION PRIMARIA Manejo de Diabetes existenteManejo de Diabetes existente

PREVENCION SECUNDARIAPREVENCION SECUNDARIA Prevención del desarrollo de Prevención del desarrollo de

complicacionescomplicaciones

PREVENCION TERCIARIAPREVENCION TERCIARIA

Estrategias para Estrategias para tratamiento tratamiento

nutricional de nutricional de DIABETESDIABETES

Valor Calórico

Estado Nutricional

Estado Estado NutricionalNutricional

Objetivo Objetivo NutricionalNutricional

RecomendaciónRecomendación

NORMALNORMAL = Peso= Peso 30 – 35 30 – 35 Cal/Kg/díaCal/Kg/día

SOBREPESO SOBREPESO OBESIDADOBESIDAD

Peso Peso 25 – 30 25 – 30 Cal/Kg/díaCal/Kg/día

20 – 25 20 – 25 Cal/Kg/díaCal/Kg/día

BAJO PESOBAJO PESO Peso Peso 35 – 40 35 – 40 Cal/Kg/díaCal/Kg/día

Estado NutricionalEstado Nutricional

Indice de Masa Corporal Indice de Masa Corporal (IMC) ó Body Mass Index (IMC) ó Body Mass Index

(BMI)(BMI)

Peso actual (kg)

Talla 2 (mts)

< 18,5 < 18,5 Bajo pesoBajo peso

18,5 – 24,918,5 – 24,9 NormalNormal

25 – 29,925 – 29,9 SobrepesoSobrepeso

30 -34,930 -34,9 Obesidad IObesidad I

35 – 39,935 – 39,9 Obesidad IIObesidad II

4040 Obesidad IIIObesidad III

AñoAño CHO (%)CHO (%) Proteínas (%) Grasas (%) Proteínas (%) Grasas (%)

19211921 20 20 1010 70 70

19501950 40 40 2020 40 40

19711971 45 45 2020 35 35

19861986 50 - 60 50 - 60 10 - 20 10 - 20 30 30

HoyHoy 55 - 60 55 - 60 1g/Kg/día 1g/Kg/día 30(*) 30(*)

Recomendaciones Recomendaciones nutricionalesnutricionales

Evolución histórica de la prescripción en Diabetes

(*) Según ADA. (American Diabetes Association)

RecomendacioneRecomendaciones de s de

MacronutrientesMacronutrientes

o American Diabetes Association (ADA)American Diabetes Association (ADA) Nutrition Recommendations and Interventions for Nutrition Recommendations and Interventions for

Diabetes. Diabetes. Diabetes Care, Vol 31, Sup 1, January 2008Diabetes Care, Vol 31, Sup 1, January 2008 Evidence-based nutrition principles and Evidence-based nutrition principles and

recommendations for the treatment and prevention recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. of diabetes and related complications. Diabetes Care, Diabetes Care, Vol 25, Sup 1, January 2002Vol 25, Sup 1, January 2002

o European Association for the Study of European Association for the Study of Diabetes (EASD)Diabetes (EASD)

Recommendations for the nutritional management Recommendations for the nutritional management of patients with diabetes mellitus. of patients with diabetes mellitus. European Journal of European Journal of Clinical Nutrition, Vol 54. March 2000Clinical Nutrition, Vol 54. March 2000

Carbohidratos (CHO)Carbohidratos (CHO)

ADA: ALMIDONES – AZUCARES – FIBRAADA: ALMIDONES – AZUCARES – FIBRA Las dietas Bajas en Carbohidratos (< Las dietas Bajas en Carbohidratos (<

130g/día no están recomendadas)130g/día no están recomendadas) Los CHO de la dieta deben provenir Los CHO de la dieta deben provenir

principalmente de alimentos como: granos principalmente de alimentos como: granos integrales, frutas, vegetales y lácteos integrales, frutas, vegetales y lácteos descremados descremados (evidencia nivel B)(evidencia nivel B)

Considerar Considerar CANTIDAD TOTALCANTIDAD TOTAL Considerar la Considerar la CALIDADCALIDAD y variables y variables

intrínsecas y extrínsecasintrínsecas y extrínsecas Ajuste de Medicación / AlimentaciónAjuste de Medicación / Alimentación: Conteo : Conteo

de CHO, Intercambios de CHO, Intercambios (evidencia nivel B)(evidencia nivel B)

55 – 60% del VCT

Los Los CHO y AGMCHO y AGM deben proveer el 60 – deben proveer el 60 – 70% del valor calórico. Considerar perfil 70% del valor calórico. Considerar perfil metabólico y necesidad de disminuir peso metabólico y necesidad de disminuir peso (Concenso de expertos) (*)(Concenso de expertos) (*)

FructosaFructosa: menor respuesta glucémica : menor respuesta glucémica (considerar alteración de perfil lipídico, Tg (considerar alteración de perfil lipídico, Tg y LDL)y LDL)

FibraFibra: beneficios en glucemia, lipemia. : beneficios en glucemia, lipemia. Consumo similar a población general (35g Consumo similar a población general (35g – 50g – 50g (*)(*) /día) - 14g/1000 Cal /día) - 14g/1000 Cal

Recomendación de alta ingesta de Recomendación de alta ingesta de fibra fibra solublesoluble y almidones resistentes (EASD) y almidones resistentes (EASD)

El uso del El uso del Índice GlucémicoÍndice Glucémico provee un provee un beneficio adicional en el manejo beneficio adicional en el manejo alimentarioalimentario

(*) Beneficial effects of the high dietary fiber intake in patients with type 2 (*) Beneficial effects of the high dietary fiber intake in patients with type 2 diabetes. N Eng J Med 2000; 342: 1392-1348diabetes. N Eng J Med 2000; 342: 1392-1348

¿Cómo cubrir ¿Cómo cubrir requerimiento de Fibra?requerimiento de Fibra?

AlimentoAlimento Fibra Total Fibra Total (g)(g)

Vegetales A (250g)Vegetales A (250g) 5,375,37

Vegetales B (200g)Vegetales B (200g) 5,45,4

Frutas (450g)Frutas (450g) 8,558,55

Pan integral (150g)Pan integral (150g) 7,657,65

Salvado de trigo (20g)Salvado de trigo (20g) 2,22,2

Arroz integral (50g)Arroz integral (50g) 22

TOTALTOTAL 31,1731,17

Sacarosa:ADAADA: en reemplazo de cantidades : en reemplazo de cantidades isocalóricas de otros CHOisocalóricas de otros CHOLa sacarosa y alimentos que la contienen: La sacarosa y alimentos que la contienen: en el contexto de una dieta saludable en el contexto de una dieta saludable (Consenso de expertos)(Consenso de expertos)

EASDEASD: no > 10%. Reemplazo. NO : no > 10%. Reemplazo. NO recomendada en sobrepeso e recomendada en sobrepeso e hipertrigliceridemiahipertrigliceridemia

EdulcorantesEdulcorantes NutritivosNutritivos: Azúcares alcohol: Azúcares alcohol

No Nutritivos:No Nutritivos: Según ingesta diaria Según ingesta diaria admitidaadmitida

AspartamoAspartamo (ADA – EASD)(ADA – EASD)

CiclamatoCiclamato (EASD)(EASD)

SacarinaSacarina (ADA – EASD)(ADA – EASD)

Acesulfame-KAcesulfame-K (ADA)(ADA)

SucralosaSucralosa (ADA –EASD)(ADA –EASD)

Ingesta Diaria Ingesta Diaria Admitida (IDA)Admitida (IDA)

Sacarina Sacarina 5 mg/Kg/día. FDA/FAO-5 mg/Kg/día. FDA/FAO-OMSOMS

CiclamatoCiclamato FDA: NO / 11 mg/Kg/díaFDA: NO / 11 mg/Kg/día

AcesulfamAcesulfame Ke K

15 mg/Kg/día FDA/FAO-15 mg/Kg/día FDA/FAO-OMSOMS

AspartamAspartamoo

50 mg/Kg/día FDA50 mg/Kg/día FDA

40 mg/Kg/día FAO-OMS40 mg/Kg/día FAO-OMS

SucralosaSucralosa 15 mg/Kg/día FDA/FAO-15 mg/Kg/día FDA/FAO-OMSOMS

Fuentes de Hidratos de Fuentes de Hidratos de CarbonoCarbono

ALMIDONESALMIDONESGranos de cereales y derivados

Productos de panificación

Vegetales C (papa, batata, choclo)

Legumbres

• Preferir integrales

• Mitos:

“las 4 P”

Gluten

Tostado

Distribución en el día

Fuentes de Hidratos de Fuentes de Hidratos de CarbonoCarbono

AZUCARESAZUCARESAzúcar común - Dulces y miel

Jugos y gaseosas

Postres - Golosinas

•Acompañar con aporte de fibra

•En el contexto de comida mixta

Lácteos (lactosa)

Frutas (fructosa)

ProteínasProteínas

La ingesta de proteínas no incrementa los La ingesta de proteínas no incrementa los niveles plasmáticos de glucemia niveles plasmáticos de glucemia (evidencia nivel B)(evidencia nivel B)

1g/Kg/día1g/Kg/día Similar a población general (15 – 20% del Similar a población general (15 – 20% del

VCT)VCT) Microalbuminuria: Aporte no > a Microalbuminuria: Aporte no > a

0,8g/Kg/día (ADA). 0,7 – 0,9g/Kgdía (EASD) 0,8g/Kg/día (ADA). 0,7 – 0,9g/Kgdía (EASD) Las dietas “proteicas” no son recomendads Las dietas “proteicas” no son recomendads

como método para la pérdida de pso en el como método para la pérdida de pso en el largo plazo en pesonas con diabeteslargo plazo en pesonas con diabetes

15 – 20 % del VCT

Fuentes de ProteínasFuentes de Proteínas

PROTEINASPROTEINASLácteos, quesos

Carnes - Clara de huevo

Legumbres - Gluten

• Cuidar asociación con Grasas

• Priorizar Alto Valor Biológico

• Evaluar necesidades especiales

Grasas Grasas

AG Saturados: < 7% del VCT AG Saturados: < 7% del VCT (evidencia nivel A)(evidencia nivel A)

Disminuir ingesta de AG Trans Disminuir ingesta de AG Trans Poliinsaturados: asegurar consumo de Ag Poliinsaturados: asegurar consumo de Ag

w3w3 Aumentar AG MonoinsaturadosAumentar AG Monoinsaturados Colesterol: < 200mg/día’Colesterol: < 200mg/día’ Se puede reemplazar AG Saturados por Se puede reemplazar AG Saturados por

Carbohidratos + AG Monoinsaturados, si e Carbohidratos + AG Monoinsaturados, si e descenso de peso no es una meta (descenso de peso no es una meta (#)(*)

Uso de fitoesteroles (2g/día)Uso de fitoesteroles (2g/día)(#)Am J Clin Nutr, Vol 78, Nº 3, 2003

(*) Am J Clin Nutr, 78Sup, 858S, 2003

30% del VCT

Fuentes de GrasasFuentes de GrasasSATURADASSATURADAS POLIINSATU-POLIINSATU-

RADASRADAS

MONOINSATU-MONOINSATU-RADASRADAS

Grasa animal, fiambres, embutidos, manteca, grasa de leche, yema de huevo,

aceite de coco

Aceites vegetales (girasol, maíz, uva, etc), frutas secas, pescados,

mariscos

Aceitunas, aceite de oliva, aceite de canola, palta, aceite

de soja

• Aporte de w3

• Cuidar VCT

• Formas de preparación TRANSTRANS

Aceites vegetales hidrogenados

RecomendacioneRecomendaciones de s de

MicronutrientesMicronutrientes

MicronutrientesMicronutrientes No existe clara evidencia de la suplementación No existe clara evidencia de la suplementación

con vitaminas y minerales en personas sin con vitaminas y minerales en personas sin deficiencia previa o grupos de riesgo. deficiencia previa o grupos de riesgo. Excepciones: folatos, Calcio. Excepciones: folatos, Calcio.

Educación: consumo de adecuada cantidades de Educación: consumo de adecuada cantidades de micronutrientes a través de fuentes naturalesmicronutrientes a través de fuentes naturales

Si se evidencian deficiencias la suplementación Si se evidencian deficiencias la suplementación puede ser beneficiosapuede ser beneficiosa

Suplementación en grupos de riesgo (adultos Suplementación en grupos de riesgo (adultos mayores, embarazadas, vegetarianos estrictos, mayores, embarazadas, vegetarianos estrictos, DMBVC)DMBVC)

Preparaciones herbales: cuidar interacción con Preparaciones herbales: cuidar interacción con medicamentosmedicamentos

Hipomagnesia factor frecuente en DiabetesHipomagnesia factor frecuente en Diabetes Hipomagnesemia Hipomagnesemia reducción de la actividad de la reducción de la actividad de la

tirosinquinasa en el receptor para insulinatirosinquinasa en el receptor para insulina Estudio de suplementación oral con Magnesio: Estudio de suplementación oral con Magnesio:

reducción de glucemia en ayunas, HbA1c, índice reducción de glucemia en ayunas, HbA1c, índice HOMA-IR y aumento de concentraciones séricas HOMA-IR y aumento de concentraciones séricas de Mg, en pacientes con diabetes 2.de Mg, en pacientes con diabetes 2.

Datos NO concluyentes (Medicina Basada en Datos NO concluyentes (Medicina Basada en Evidencia)Evidencia)

Recomendación: Recomendación: asegurar el aporte alimentarioasegurar el aporte alimentario

MagnesioMagnesio

Supplementation improves insulin sensitivity and metabolic control in type 2 diabetic subjects. Diabetes Care Vol 26, Apr2003

Interacción Droga / Interacción Droga / NutrientesNutrientes

MetforminaMetformina: : Vit B12, Acido Fólico Vit B12, Acido Fólico FurosemidaFurosemida: : Potasio, Calcio, Zinc Potasio, Calcio, Zinc TiazidasTiazidas: : Potasio, Magnesio, Zinc, Potasio, Magnesio, Zinc,

SodioSodio ColestiraminaColestiramina: : Vitaminas A, D, E, K Vitaminas A, D, E, K OrlistatOrlistat: : Vitaminas A, D, E, K Vitaminas A, D, E, K AlcoholAlcohol: : Vitaminas A, D, E, B1, B6, Vitaminas A, D, E, B1, B6,

B12, niacina, ácido fólicoB12, niacina, ácido fólico

AlcoholAlcohol

Puede indicarse consumo moderado : Puede indicarse consumo moderado : 15g/día (1trago) mujeres o 30g/día (2 15g/día (1trago) mujeres o 30g/día (2 tragos) en hombrestragos) en hombres

Acompañado de comidas (ante el uso Acompañado de comidas (ante el uso de insulina o secretagogos)de insulina o secretagogos)

Contraindicados: embarazadas, niños Contraindicados: embarazadas, niños y adolescentes, pancreatitis, y adolescentes, pancreatitis, hipertrigliceridemia, neuropatía hipertrigliceridemia, neuropatía avanzada. Restringir en sobrepeso y avanzada. Restringir en sobrepeso y obesidadobesidad

PREVENCION PREVENCION TERCIARIATERCIARIA

Estrategias para el Estrategias para el manejo nutricional de manejo nutricional de las complicaciones de las complicaciones de

DIABETESDIABETES

Nefropatía DiabéticaNefropatía Diabética

Adecuado control glucémicoAdecuado control glucémico Control de tensión arterialControl de tensión arterial Reducción de ingesta proteica:Reducción de ingesta proteica:

- Microalbuminuria: 0,8 – 1 g/Kg/día- Microalbuminuria: 0,8 – 1 g/Kg/día

- Macroalbuminuria: 0,8g/Kg/día- Macroalbuminuria: 0,8g/Kg/día Asegurar adecuado estado Asegurar adecuado estado

nutricionalnutricional Disminuir el riesgo cardiovascularDisminuir el riesgo cardiovascular

Enfermedad Enfermedad CardiovascularCardiovascular

Lograr y mantener valores de HbA1c en Lograr y mantener valores de HbA1c en rangos normalesrangos normales

Disminuir ingesta de sodio a < Disminuir ingesta de sodio a < 2000mg/día2000mg/día

Normotensos 2300 mg/día. Dieta DASHNormotensos 2300 mg/día. Dieta DASH Reducción de ingesta grasa (Reducción de ingesta grasa ( AGM, AGM,

AGS y Trans)AGS y Trans) Reducción de peso en sobrepeso y Reducción de peso en sobrepeso y

ObesidadObesidad

ObesidadObesidad peso (5 – 10%: mejorar sensibilia insulina)peso (5 – 10%: mejorar sensibilia insulina) No recomendadas en el largo plazo dietas Bajas No recomendadas en el largo plazo dietas Bajas

en carbohidratosen carbohidratos Estrategias:Estrategias:CAMBIOS EN ESTILO DE VIDACAMBIOS EN ESTILO DE VIDAEducación alimentariaEducación alimentariaPautas nutricionalesPautas nutricionalesActividad física regularActividad física regularMedicación (puede reducir 5 – 10%), solo en IMC Medicación (puede reducir 5 – 10%), solo en IMC

> 27> 27kg/m2kg/m2Cirugía Bariátrica: IMC Cirugía Bariátrica: IMC 35 kg/m2 35 kg/m2

Indice Indice Glucémico (IG) Glucémico (IG)

Indice GlucémicoIndice Glucémico

Es un valor asignado a los alimentos Es un valor asignado a los alimentos sobre la base de su efectos sobre los sobre la base de su efectos sobre los niveles post-prandiales de glucemia. niveles post-prandiales de glucemia.

Es un “ranking” que cuantifica la Es un “ranking” que cuantifica la respuesta glucémica de un alimento, respuesta glucémica de un alimento, comparada con la de un alimento de comparada con la de un alimento de referencia, con igual contenido de referencia, con igual contenido de

carbohidratos. carbohidratos.

Cálculo de IGCálculo de IG

Respuesta glucémica después el consumo del alimento prueba

Respuesta glucémica después el consumo del alimento control

x 100

Pan blanco

Glucosa pura

Factores alimentarios Factores alimentarios que afectan el que afectan el

IGIG Tipo de carbohidratosTipo de carbohidratos Contenido de fibra del alimento / Contenido de fibra del alimento /

preparaciónpreparación Presencia de otros nutrientesPresencia de otros nutrientes Métodos de procesamiento y preparaciónMétodos de procesamiento y preparación Velocidad de ingesta, digestión y Velocidad de ingesta, digestión y

absorciónabsorción

Índice Glucémico de Índice Glucémico de algunos alimentosalgunos alimentos

• Arroz blanco cocidoArroz blanco cocido 6464• Arroz integralArroz integral 5555• Arroz parbolizadoArroz parbolizado 4747• Salvado de trigoSalvado de trigo 4242• PorotosPorotos 2828• Pan blancoPan blanco 7070• SpaguettiSpaguetti 5858• Ravioles rellenos de carneRavioles rellenos de carne 3939• Papa hervida (con cáscara)Papa hervida (con cáscara) 5656• Papa hervida (sin cáscara)Papa hervida (sin cáscara) 8585• Papa en puréPapa en puré 7070

• NaranjaNaranja 4343• Jugo de naranjaJugo de naranja 5757• BananaBanana 5353• Sandía Sandía 7272• Zanahoria crudaZanahoria cruda 7171• Zanahoria cocidaZanahoria cocida 9292• GlucosaGlucosa 100100• SacarosaSacarosa 6565• FructosaFructosa 2323• ……

Índice Glucémico de Índice Glucémico de algunos alimentosalgunos alimentos

International table of glycemic index and glycemic load values 2002. Am J Clin Nutr 76:5-56; 2002

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