Vakalarla OAD Tedavisi

Prof Dr. Nevin DinççağUz.Dr. Serpil Salman

Dyt. Neslihan Koyunoğlu

İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı

Endokrinoloji ve Metabolizma Hast. Bilim Dalı

Serebrovasküler hast

Koroner kalp hast

Kardiyovasküler hast.

1. Reid DD et al. Lancet 1974;1:469–473 2. Ducimetière P et al. Diabetologia 1980;19:205–2103. Pyörälä K. Diabetes Care 1979;2:131–141

0

10

20

30

40

50

Mor

talit

e o

ranı

(ölü

m /

10

00ha

sta

/ yı

l )

Whitehall1 ParisProspective2

HelsinkiPoliceman3

Tüm mortalite sebepleri

1:2.5

1:2.2

1:2.1

NonDM DM

Diabetes mellitus Prevalansı, maliyeti ve mortalitesi yüksek

NonDM DM NonDM DM

Diyabet, ölüm sebeplerinin 4. sırasındadır

Diyabet

Kanser

Kardiovasküler HastalıklarSVH

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996

Yıl

140

130

120

110

100

90

80

70

60

Rela

tif

Ölü

m

Hız

ı

Diyabet Tedavisinin İlkeleriDiyabet Tedavisinin İlkeleri

Diyabet Diyabet eeğitimiğitimi

EgzersizEgzersiz

Beslenme düzeniBeslenme düzeni

Medikal Medikal ttedaviedavi

Hastanın psikolojik durumunun düzeltilmesiHastanın psikolojik durumunun düzeltilmesi

Tip 2 Diyabet: Progresif HastalıkTip 2 Diyabet: Progresif Hastalık

APG

PPG

Glukoz

İnsülin düzeyi

-hcazalması

Diyabetriski

İnsülin rezistansı

Relatif fonksiyon

Diyabet yılları

D Kendall, R Bergenstal, International Diabetes Center

Soru1Soru1 : Anne- babası diyabetli olan, : Anne- babası diyabetli olan, asemptomatik, “Bende de diyabet gelişir mi? “ asemptomatik, “Bende de diyabet gelişir mi? “ endişesiyle başvuran 33 yaşında, erkek, memur, endişesiyle başvuran 33 yaşında, erkek, memur, BKI: 32 kg/mBKI: 32 kg/m22 olan hastada açlık kan şekeri 90 olan hastada açlık kan şekeri 90 mg /dl saptanmıştır. mg /dl saptanmıştır. Yorumunuz nedir??Yorumunuz nedir??

a)a) ““Siz diyabetli değilsiniz” derim.Siz diyabetli değilsiniz” derim.b)b) Bir kez daha açlık kan şekeri ölçümü isterim.Bir kez daha açlık kan şekeri ölçümü isterim.c)c) Tokluk kan şekeri ölçümü isterim.Tokluk kan şekeri ölçümü isterim.d)d) HbA1c tetkikini isterim.HbA1c tetkikini isterim.e)e) 75 gram glukoz ile OGTT75 gram glukoz ile OGTT** yaptırmasını isterim. yaptırmasını isterim.

* Oral Glukoz Tolerans Testi

Tip 2 Diyabet Risk FaktörleriTip 2 Diyabet Risk FaktörleriDeğiştirilebilir olanlarDeğiştirilebilir olanlar Değiştirilemez faktörlerDeğiştirilemez faktörler- Obezite- Obezite - Yaşlanma- Yaşlanma

- Sedanter yaşam- Sedanter yaşam - Cinsiyet- Cinsiyet

- Sigara- Sigara - Genetik yatkınlık- Genetik yatkınlık

- Posadan fakir, yağdan - Posadan fakir, yağdan - Ailede diyabet öyküsü- Ailede diyabet öyküsü

zengin beslenme zengin beslenme - GDM/ IGT öyküsü- GDM/ IGT öyküsü

- Hipertansiyon- Hipertansiyon

- Hiperlipidemi- Hiperlipidemi

- Düşük doğum tartısı- Düşük doğum tartısıDonovan DS. Epidemiology of diabetes and its burden in the world and USA. Principles ofdiabetes mellitus. Ed: L. Poretsky, 2002. 107-121

Tip 2 diyabet(T2DM)riski & Ailede DiyabetTip 2 diyabet(T2DM)riski & Ailede DiyabetAkrabaAkraba T2DM riskiT2DM riski

Ebeveynlerden biri T2DMEbeveynlerden biri T2DMTanıda < 50 yaş iseTanıda < 50 yaş ise % 14% 14

Tanıda> 50 yaş iseTanıda> 50 yaş ise % 7.8% 7.8

Ebeveynlerden her ikisi de T2DMEbeveynlerden her ikisi de T2DMTanıda her ikisi de< 50 yaş iseTanıda her ikisi de< 50 yaş ise % 25 (50 yaşından önce)% 25 (50 yaşından önce)Tanıda her ikisi de > 50 yaş iseTanıda her ikisi de > 50 yaş ise % 15 (50 yaşından sonra)% 15 (50 yaşından sonra)Toplam riskToplam risk % 45 ( 65 yaşına kadar)% 45 ( 65 yaşına kadar)

Kardeş(ler) T2DM Kardeş(ler) T2DM Tanıda < 50 yaş iseTanıda < 50 yaş ise % 14% 14Tanıda > 50 yaş iseTanıda > 50 yaş ise % 7-8% 7-8Eş yumurta ikiziEş yumurta ikizi % 58- 75% 58- 75

Donovan DS. Epidemiologybof diabetes and its buren in the world and USA. Principles ofdiabetes mellitus.Ed: L. Poretsky, 2002. 107-121

Cevap 1Cevap 1 : Anne- babası diyabetli olan, : Anne- babası diyabetli olan, asemptomatik, “Bende de diyabet gelişir mi? “ asemptomatik, “Bende de diyabet gelişir mi? “ endişesiyle başvuran 33 yaşında, erkek, memur, endişesiyle başvuran 33 yaşında, erkek, memur, BKI: 32 kg/mBKI: 32 kg/m22 olan hastada açlık kan şekeri 90 olan hastada açlık kan şekeri 90 mg /dl saptanmıştır. mg /dl saptanmıştır. Yorumunuz nedir??Yorumunuz nedir??

a)a) ““Siz diyabetli değilsiniz” derim.Siz diyabetli değilsiniz” derim.b)b) Bir kez daha açlık kan şekeri ölçümü isterim.Bir kez daha açlık kan şekeri ölçümü isterim.c)c) Tokluk kan şekeri ölçümü isterim.Tokluk kan şekeri ölçümü isterim.d)d) HbA1c tetkikini isterim.HbA1c tetkikini isterim.e)e) 75 gram glukoz ile OGTT75 gram glukoz ile OGTT** yaptırmasını isterim. yaptırmasını isterim.

* Oral Glukoz Tolerans Testi

OGTT tanısal bir testtirOGTT tanısal bir testtir

Asemptomatik kişilerde Asemptomatik kişilerde

glukoz toleransını belirlerglukoz toleransını belirler

OGTT’ de standardizasyon önemlidirOGTT’ de standardizasyon önemlidirKarbonhidrat(KH) toleransını bozan ilaçları kullanmak, Karbonhidrat(KH) toleransını bozan ilaçları kullanmak, inaktivite, akut/kronik infeksiyon gibi durumlarda OGTT inaktivite, akut/kronik infeksiyon gibi durumlarda OGTT yapılmamalıdır.yapılmamalıdır.

Testten önce, en az 3 gün yeterli miktarda (≥150 g/gün) Testten önce, en az 3 gün yeterli miktarda (≥150 g/gün) KH alınmalı ve mutad fizik aktivite yapılmalıdır.KH alınmalı ve mutad fizik aktivite yapılmalıdır.

Testten önceki akşam 30-50 g KH içeren bir öğün Testten önceki akşam 30-50 g KH içeren bir öğün tüketilmesi önerilir.tüketilmesi önerilir.

Test en az 8 saatlik açlık sonrası sabah uygulanır.Test en az 8 saatlik açlık sonrası sabah uygulanır.

Açlık kan örneği alındıktan sonra standart olarak 75 g Açlık kan örneği alındıktan sonra standart olarak 75 g anhidröz glukoz veya 82.5 g glukoz monohidrat 250-300 anhidröz glukoz veya 82.5 g glukoz monohidrat 250-300 ml su içinde eritilip 5 dk içinde içirilir. ml su içinde eritilip 5 dk içinde içirilir. [[ Çocuklarda Çocuklarda verilecek glukoz miktarı 1.75 g/kg (maksimum 75 g)’dırverilecek glukoz miktarı 1.75 g/kg (maksimum 75 g)’dır ]]

Glukozlu sıvının içilmeye başladığı an, testin başlangıcı Glukozlu sıvının içilmeye başladığı an, testin başlangıcı kabul edilir. Bu noktadan 2 saat sonraki kan örneği alınır.kabul edilir. Bu noktadan 2 saat sonraki kan örneği alınır.

Test öncesinde ve sırasında su içilebilir, ancak çay/kahve Test öncesinde ve sırasında su içilebilir, ancak çay/kahve gibi içecekler veya sigara içilmesine müsaade edilmez.gibi içecekler veya sigara içilmesine müsaade edilmez.

Glukoz konsantrasyonu hemen ölçülemeyecekse, kan Glukoz konsantrasyonu hemen ölçülemeyecekse, kan örneğinin sodyum florürlü (1 ml tam kan örneği için 6 mg) örneğinin sodyum florürlü (1 ml tam kan örneği için 6 mg) tüplere alınması, hemen santrifüj edilerek plazmanın tüplere alınması, hemen santrifüj edilerek plazmanın ayrılması ve glukoz ölçümü yapılıncaya kadar ayrılması ve glukoz ölçümü yapılıncaya kadar dondurulması gerekir.dondurulması gerekir.

OGTT’ de standardizasyon önemlidirOGTT’ de standardizasyon önemlidir

Soru 2:Soru 2: Yapılan OGTT de glisemi değerleri Yapılan OGTT de glisemi değerleriAçlık kan şekeriAçlık kan şekeri : 98 mg/dl: 98 mg/dl120. dakika kan şekeri120. dakika kan şekeri : 167 mg/dl: 167 mg/dlolarak saptanmıştır.olarak saptanmıştır.Yorumunuz ve hastaya öneriniz nedir?Yorumunuz ve hastaya öneriniz nedir?a)a) ““Siz diyabetli değilsiniz”, diyerek yılda bir kez OGTT Siz diyabetli değilsiniz”, diyerek yılda bir kez OGTT

öneririmöneririm

b)b) HbA1c tetkikini ister; tedaviyi saptanan değere göre HbA1c tetkikini ister; tedaviyi saptanan değere göre düzenlerimdüzenlerim

c)c) BGM tanısıyla, yaşam biçimi değişikliği öneririmBGM tanısıyla, yaşam biçimi değişikliği öneririm

d)d) IGT tanısıyla metformin başlarımIGT tanısıyla metformin başlarım

e)e) IFG tanısıyla 6 ayda bir OGTT yapılmasını öneririmIFG tanısıyla 6 ayda bir OGTT yapılmasını öneririmBGM: Bozulmuş Glukoz Metabolizması, IFG: Bozulmuş açlık glisemisi, IGT: Bozulmuş glukoz toleransı,

Glukoz Toleransı Yeni Tanı Kriterleri (WHO)DMDM BGMBGM NGTNGT

Random glukozRandom glukoz**200 ve 200 ve

DM sempt.DM sempt.

-- --

veya veya

Açlık glukoz Açlık glukoz ** ** 126126

(IFG)(IFG)

100-125100-125 <100<100

veya veya

OGTT 2. st glukozOGTT 2. st glukoz** 200200

(IGT)(IGT)

140-199140-199 <140<140

(*) (*) Venöz plazma glukoz (mg/dl); (**)(**)(+) bulunan testin bir başka gün tekrarı gerekir.

Report of an Expert Committee on Diagnosis&Classification of

Diabetes Mellitus. D Care 2003; 26: 3160-7

DM : Diyabet, NGT: Normal glukoz toleransı.

BGMBGM

1979: Borderline, şimik, latent diyabet1979: Borderline, şimik, latent diyabet

1985: IGT, WHO tarafından resmen tanımlandı1985: IGT, WHO tarafından resmen tanımlandı

1999: IFG tanımını ilave edilerek güncelleştirildi.1999: IFG tanımını ilave edilerek güncelleştirildi.

BGM: Bozulmuş Glukoz Metabolizması,IFG: Bozulmuş açlık glisemisi, IGT: Bozulmuş glukoz toleransı,

Glukoz Toleransı Yeni Tanı Kriterleri (ADA)DMDM BGMBGM NGTNGT

Random glukozRandom glukoz

200 ve DM 200 ve DM sempt.sempt.

-- --

veya veya

Açlık glukozAçlık glukoz 126126

(IFG)(IFG)

100-125100-125 <100<100

veya veya

OGTT 2. st glukozOGTT 2. st glukoz 200200

(IGT)(IGT)

140-199140-199 <140<140

Report of an Expert Committee on Diagnosis&Classification of

Diabetes Mellitus. D Care 2003; 26: 3160-7

DM : Diyabet, BGM: Bozulmuş Glukoz Metabolizması, NGT: Normal glukoz toleransı.

IFG: Bozulmuş açlık glukozu, IGT: Bozulmuş glukoz toleransı,

Farklı glukoz tolerans durumlarında OGTT ile plazma glukoz değişimi

80

100

120

140

160

180

200

220

0 30 60 90 120

Zaman (dk)

Plaz

ma

gluk

oz (m

g/dl

)

NGT(n=101)IFG(n=24)

IGT(n=64)

KGI(n=48)

IFG:•Hepatik insülin direnci vardır•Erken faz ins.sekresyonu bozuk•Kas insülin duyarlılığı normal

IGT: •Hepatik insülin duyarlılığı normal•Geç faz ins. sekresyonu bozuk•Kas ins. duyarlılığı azalmış

KGI:Kombine Glukoz Bozukluğu

Abdul-Ghani MA, Tripathy D, DeFronzo RA. Diabetes Care 2006;29( ):1130-9.

IGT/ IFG de doğal seyir nasıldır?IGT/ IFG de doğal seyir nasıldır?

*Bölge ve ırka göre değişir

25%

25%

50%

0%DM ye ilerler

NGT ne döner

Aynı kalır

Dilim 4

3-5 yıllık izleme dayalı çalışmalarda * :

IGT/ IFGIGT/ IFG

A1C normal ya da hafif yüksektir; A1C normal ya da hafif yüksektir;

sıklıkla sıklıkla

““İnsülin Direnci Sendromu” İnsülin Direnci Sendromu”

komponentlerini kapsadığından komponentlerini kapsadığından

KVH riski artmaktadır.KVH riski artmaktadır.

Funagata Diyabet Çalışması:Funagata Diyabet Çalışması:KVH mortalite belirleyeKVH mortalite belirleyeccisi, isi, IIFG değil IGT dirFG değil IGT dir

Funagata Çalışma Grubunun kümülatif sağkalım hızıFunagata Çalışma Grubunun kümülatif sağkalım hızı

A: Tüm nedenlere bağlı ölümlerde kümülatif sağkalım hızlarıA: Tüm nedenlere bağlı ölümlerde kümülatif sağkalım hızlarıB: Kardiyovasküler hastalıklara bağlı ölümlerde kümülatif sağkalım hızlarıB: Kardiyovasküler hastalıklara bağlı ölümlerde kümülatif sağkalım hızları

NAG: Normal Açlık Glukozu (n= 2307)NAG: Normal Açlık Glukozu (n= 2307)Diyabetik (n= 189)Diyabetik (n= 189) * P< 0.05* P< 0.05BAG: Bozulmuş Açlık Glukozu (n= 155)BAG: Bozulmuş Açlık Glukozu (n= 155)

Kü

mü

lati

f sa

ğka

lım h

ızı

Kü

mü

lati

f sa

ğka

lım h

ızı

1.001.00

0.980.98

0.960.96

0.940.94

0.920.92

0.900.90

0.880.88

0.860.86

0.00.000 11 22 33 44 55 66 77

******

**

**

****

00 11 22 33 44 55 66 77

****

**

****

YılYılYılYıl

1.001.00

0.980.98

0.960.96

0.940.94

0.920.92

0.00.0

AA BB

Diabetes Care 1999;22:920-4

IFG ya da IGT’ de tedaviPopulasyonPopulasyon ÖneriÖneri

IFG veya IGT’li kişilerIFG veya IGT’li kişiler Yaşam tarzı değişikliğiYaşam tarzı değişikliği (%5-10 kilo kaybı ve (%5-10 kilo kaybı ve 30 dk/gün, orta şiddette 30 dk/gün, orta şiddette fiziksel aktivite)fiziksel aktivite)

IFG + IGT ile birlikte şu risk IFG + IGT ile birlikte şu risk faktörlerinden herhangi birisi varsa: faktörlerinden herhangi birisi varsa:

•<60 yaş<60 yaş•BKI BKI 35 kg/m35 kg/m22

•Birinci derece akrabalarda diyabet Birinci derece akrabalarda diyabet öyküsüöyküsü•HipertrigliseridemiHipertrigliseridemi•HDL-kolesterol düşüklüğüHDL-kolesterol düşüklüğü•HipertansiyonHipertansiyon•A1C >%6A1C >%6

Yaşam tarzı değişimi (yukarıdaki gibi)Yaşam tarzı değişimi (yukarıdaki gibi) ++ metformin*metformin*

*Metformin 2x850 mg.*Metformin 2x850 mg.BKI: Beden kütle indeksi, HDL: Yüksek dansiteli lipoprotein, A1C: Glikozillenmiş hemoglobin ABKI: Beden kütle indeksi, HDL: Yüksek dansiteli lipoprotein, A1C: Glikozillenmiş hemoglobin A1c1c. .

D. Nathan. Diabetes Care, 30(3), 2007IFG: Bozulmuş açlık glukozu, IGT: Bozulmuş glukoz toleransı, KGI: Kombine glukoz intoleransı,

D. Nathan. Diabetes Care, 30(3), 2007

Cevap 2:Cevap 2: Yapılan OGTT de glisemi değerleri Yapılan OGTT de glisemi değerleriAçlık kan şekeriAçlık kan şekeri : 98 mg/dl: 98 mg/dl120. dakika kan şekeri120. dakika kan şekeri : 167 mg/dl: 167 mg/dlolarak saptanmıştır.olarak saptanmıştır.Yorumunuz ve hastaya öneriniz nedir?Yorumunuz ve hastaya öneriniz nedir?

a)a) ““Siz diyabetli değilsiniz”, diyerek yılda bir kez OGTT Siz diyabetli değilsiniz”, diyerek yılda bir kez OGTT öneririmöneririm

b)b) HbA1c tetkikini ister; tedaviyi saptanan değere göre HbA1c tetkikini ister; tedaviyi saptanan değere göre düzenlerimdüzenlerim

c)c) BGM tanısıyla, yaşam biçimi değişikliği öneririmBGM tanısıyla, yaşam biçimi değişikliği öneririm

d)d) IGT tanısıyla metformin başlarımIGT tanısıyla metformin başlarım

e)e) IFG tanısıyla 6 ayda bir OGTT yapılmasını öneririmIFG tanısıyla 6 ayda bir OGTT yapılmasını öneririm

Yaşam tarzı değişikliği ??Yaşam tarzı değişikliği ??

Tıbbi Beslenme Tedavisi ?Tıbbi Beslenme Tedavisi ?

Egzersiz ?Egzersiz ?

Dyt. Neslihan KoyunoğluDyt. Neslihan Koyunoğlu

Yaşam tarzı değişikliği önerilen IFG ya da IGT ‘de

takip nasıl yapılmalıdır???

IFG ya da IGT’de tedaviPopulasyonPopulasyon ÖneriÖneri

IFG veya IGT’li kişilerIFG veya IGT’li kişiler Yaşam tarzı değişikliğiYaşam tarzı değişikliği (%5-10 kilo kaybı ve (%5-10 kilo kaybı ve 30 dk/gün, orta şiddette 30 dk/gün, orta şiddette fiziksel aktivite)fiziksel aktivite)

IFG + IGT ile birlikte şu risk IFG + IGT ile birlikte şu risk faktörlerinden herhangi birisi varsa: faktörlerinden herhangi birisi varsa:

•<60 yaş<60 yaş•BKI BKI 35 kg/m35 kg/m22

•Birinci derece akrabalarda diyabet Birinci derece akrabalarda diyabet öyküsüöyküsü•HipertrigliseridemiHipertrigliseridemi•HDL-kolesterol düşüklüğüHDL-kolesterol düşüklüğü•HipertansiyonHipertansiyon•A1C >%6A1C >%6

Yaşam tarzı değişimi (yukarıdaki gibi)Yaşam tarzı değişimi (yukarıdaki gibi) ++ metformin*metformin*

*Metformin 2x850 mg.*Metformin 2x850 mg.BKI: Beden kütle indeksi, HDL: Yüksek dansiteli lipoprotein, A1C: Glikozillenmiş hemoglobin ABKI: Beden kütle indeksi, HDL: Yüksek dansiteli lipoprotein, A1C: Glikozillenmiş hemoglobin A1c1c. .

IFG: Bozulmuş açlık glukozu, IGT: Bozulmuş glukoz toleransı, KGI: Kombine glukoz intoleransı, IFG: Bozulmuş açlık glukozu, IGT: Bozulmuş glukoz toleransı, KGI: Kombine glukoz intoleransı,

D. Nathan. Diabetes Care, 30(3), 2007

Takip Yılda 1 kez HbA1c

Soru 3:Soru 3: 58 yaş, erkek, Obezite,hipertansiyon 58 yaş, erkek, Obezite,hipertansiyon ve hiperlipidemisi olan, AMIve hiperlipidemisi olan, AMI** geçiren hastada; geçiren hastada; YBÜYBÜ**** de KŞ: 200 mg/dl saptanmış, sadece de KŞ: 200 mg/dl saptanmış, sadece beslenme ile takip edildiği dönemde ort. KŞ:160 beslenme ile takip edildiği dönemde ort. KŞ:160 mg/dl düzeyinde seyretmiştir. mg/dl düzeyinde seyretmiştir. Taburcu olurken AKŞ:118, 2.st TKŞ:190 mg/dl.Taburcu olurken AKŞ:118, 2.st TKŞ:190 mg/dl.Yorumunuz ve yaklaşımınız ne olmalıdır?Yorumunuz ve yaklaşımınız ne olmalıdır?a)a) Hiperglisemi stres hormonlarına bağlı gelişmiştir, oral Hiperglisemi stres hormonlarına bağlı gelişmiştir, oral

hipoglisemik ajan vermeye gerek yoktur. Beslenme hipoglisemik ajan vermeye gerek yoktur. Beslenme düzenlenerek, yılda 1 kez HbA1c ile izlenmelidir. düzenlenerek, yılda 1 kez HbA1c ile izlenmelidir.

b)b) Hasta, BGM olarak kabul edilmeli, antidiyabetik ajan Hasta, BGM olarak kabul edilmeli, antidiyabetik ajan başlanarak yılda en az 2 kez HbA1c izlenmelidir.başlanarak yılda en az 2 kez HbA1c izlenmelidir.

** Akut Miyokarda İnfarktüsü Akut Miyokarda İnfarktüsü* ** * Yoğun Bakım Ünitesi Yoğun Bakım Ünitesi

Stres

Glukagon

Sempatik deşarj

Glisemi artar

•Glukoneogenez•Glukojenoliz

Vazopressin GH Kortizol

ACTH

Hipofiz

Hipotalamus-hücre

İnsülinsekresyonu inhibe edilir

•Kardiyak output (1)•Kasta vazodilatasyon (2)•Cilt ve barsaklardavazokonstruksiyon(1)

Adrenalin + sempatik aktivite

Beyin, kas,kc’ekan akımı

artar

+

+

+

Pankreas beta hücre fonksiyonları Pankreas beta hücre fonksiyonları

defektli değilse defektli değilse

organizma organizma

stresle başedebilir. stresle başedebilir.

Tip 2 Tip 2 ddiiyyabetin abetin ggelişmesinde elişmesinde -Hücresi -Hücresi bbozukluozukluğu, insülin duyarsızlığının önündedir.ğu, insülin duyarsızlığının önündedir.

EMBS: Estimated metabolic body size.

0

50

250

NGTNGT

AIR glucose AIR glucose µUµU/mL/mL 150

100

200

IGTIGT T2DMT2DM NGTNGT

GlucoseGlucosemg/kg mg/kg

EMBS/minEMBS/min

IGTIGT T2DMT2DM

300

0

2

10

6

4

8

12

PP <0.05 <0.05

17 Pima yerlisinde 17 Pima yerlisinde 5.1±1.4 y5.1±1.4 yıl süreyle normal glukoz toleransından(NGT) bozulmuş glukoz ıl süreyle normal glukoz toleransından(NGT) bozulmuş glukoz toleransına (IGT) ; IGT den tip 2 diyabete(T2DM)geçişi izleyen longitudinal çalışma) toleransına (IGT) ; IGT den tip 2 diyabete(T2DM)geçişi izleyen longitudinal çalışma)

Overall time effect Overall time effect PP <0.0001. <0.0001.

IV Glukoza Akut Insulin Cevabı IV Glukoza Akut Insulin Cevabı (AIR)(AIR) İnsülinle stimüle maximumİnsülinle stimüle maximum glukoz kullanımıglukoz kullanımı

N=17N=17

Weyer C et al. J Clin Invest 1999;104:787-94.

Vücut ağırlığıVücut ağırlığı (kg) = (kg) = 93.793.7 99.399.3 106.9106.9 Yağ kütlesiYağ kütlesi (kg) = (kg) = 36.336.3 38.638.6 43.643.6

77%77%

25%25%PP <0.01 <0.01

PP <0.01 <0.01PP <0.01 <0.01

Prediabetes Type 2 diabetes

Diyabet progressiftirDiyabet progressiftir

Diyabet süresi (yıllar)

Plazmaglukoz(mg/dl)

–20 –10 0 10 20 30

126

100

Postprandial

Açlık

Insulin direnci

Insulin düzeyi

Adapted from Bergenstal RM, et al. Diabetes mellitus, carbohydrate metabolism and lipid disorders. In Endocrinology. 4th ed. 2001.

Mikrovasküler komplikasyonlar

Makrovasküler komplikasyonlar

Relativefonksiyon

Obezite IGT Diabetes (Kontrolsüz)

Cevap 3:Cevap 3: 58 yaş, erkek, 58 yaş, erkek, hipertansiyon&hiperlipidemisi olan, AMI geçiren hipertansiyon&hiperlipidemisi olan, AMI geçiren hastada; YBÜ de KŞ: 200 mg/dl saptanmış, hastada; YBÜ de KŞ: 200 mg/dl saptanmış, sadece beslenme ile takip edildiği dönemde ort. sadece beslenme ile takip edildiği dönemde ort. 160 mg/dl düzeyinde seyretmiştir. Taburcu 160 mg/dl düzeyinde seyretmiştir. Taburcu olurken AKŞ:118, TKŞ:190 mg/dl.olurken AKŞ:118, TKŞ:190 mg/dl.Yorumunuz ve yaklaşımınız ne olmalıdır?Yorumunuz ve yaklaşımınız ne olmalıdır?a)a) Hiperglisemi stres hormonlarına bağlı gelişmiştir, oral Hiperglisemi stres hormonlarına bağlı gelişmiştir, oral

hipoglisemik ajan vermeye gerek yoktur. Beslenme hipoglisemik ajan vermeye gerek yoktur. Beslenme düzenlenerek, yılda 1 kez HbA1c ile izlenmelidir. düzenlenerek, yılda 1 kez HbA1c ile izlenmelidir.

b)b) Hasta, BGM olarak kabul edilmeli, antidiyabetik ajan Hasta, BGM olarak kabul edilmeli, antidiyabetik ajan başlanarak yılda en az 2 kez HbA1c ile izlenmelidir.başlanarak yılda en az 2 kez HbA1c ile izlenmelidir.

Soru 4:Soru 4: KŞ takiplerinde açlık değerleri KŞ takiplerinde açlık değerleri 110, tokluk değerleri 165 g/dl düzeyinde 110, tokluk değerleri 165 g/dl düzeyinde seyreden, ve HbA1c: % 6.5 olan IFG+ IGT seyreden, ve HbA1c: % 6.5 olan IFG+ IGT li bu hastaya tedavi öneriniz nedir?li bu hastaya tedavi öneriniz nedir?

Yalnızca yaşam biçimi değişikliğiYaşam biçimi değişikliği+ Metformin

Yaşam biçimi değişikliği + TiazolidinedionYaşam biçimi değişikliği + AcarboseYaşam biçimi değişikliği + Glinidin

KGI (IFG + IGT)’de tedaviPopulasyonPopulasyon ÖneriÖneri

IFG + IGT ile birlikte IFG + IGT ile birlikte şu risk faktörlerinden şu risk faktörlerinden herhangi birisi varsaherhangi birisi varsa: : •<60 yaş<60 yaş•BKI BKI 35 kg/m35 kg/m22

•Birinci derece akrabalarda Birinci derece akrabalarda diyabet öyküsüdiyabet öyküsü•HipertrigliseridemiHipertrigliseridemi•HDL-kolesterol düşüklüğüHDL-kolesterol düşüklüğü•HipertansiyonHipertansiyon•HbA1C >%6HbA1C >%6

Yaşam tarzı dYaşam tarzı değişikliğieğişikliği ++ metformin (3X 850 mg)metformin (3X 850 mg)

IFG: Bozulmuş açlık glukozu, IGT: Bozulmuş glukoz toleransı, KGI: Kombine glukoz intoleransı, BKI: IFG: Bozulmuş açlık glukozu, IGT: Bozulmuş glukoz toleransı, KGI: Kombine glukoz intoleransı, BKI: Beden kütle indeksi, HDL: Yüksek dansiteli lipoprotein, HbA1C: Glikozillenmiş hemoglobin ABeden kütle indeksi, HDL: Yüksek dansiteli lipoprotein, HbA1C: Glikozillenmiş hemoglobin A 1c1c..

D. Nathan. Diabetes Care, 30(3), 2007

Cevap 4:Cevap 4: KŞ takiplerinde açlık değerleri KŞ takiplerinde açlık değerleri 110, tokluk değerleri 165 g/dl düzeyinde 110, tokluk değerleri 165 g/dl düzeyinde seyreden, ve HbA1c: % 6.5 olan IFG+ IGT li bu seyreden, ve HbA1c: % 6.5 olan IFG+ IGT li bu hastaya tedavi öneriniz nedir?hastaya tedavi öneriniz nedir?

a)a) Yalnızca yaşam biçimi değişikliğiYalnızca yaşam biçimi değişikliği

b)b) Yaşam biçimi değişikliği+ MetforminYaşam biçimi değişikliği+ Metformin

c)c) Yaşam biçimi değişikliği + ThiozolidinedionYaşam biçimi değişikliği + Thiozolidinedion

d)d) Yaşam biçimi değişikliği + Yaşam biçimi değişikliği + AcarboseAcarbose

e)e) Yaşam biçimi değişikliği + GlinidinYaşam biçimi değişikliği + Glinidin

Preklinik dönemden diyabete geçişe Preklinik dönemden diyabete geçişe etkili diğer risk faktörlerietkili diğer risk faktörleri

FPGFPG

(mg/dl)(mg/dl)

BKIBKI

(kg/m2)(kg/m2)

Aile Aile öyküsüöyküsü

HDL-kolHDL-kol Arter Arter basıncıbasıncı

10 yılda 10 yılda DM DM insidensiinsidensi

(%)(%)

115115 2222 yokyok NormalNormal NormalNormal 4242

115115 3030 yokyok NormalNormal NormalNormal 5757

115115 3030 varvar NormalNormal NormalNormal 6969

115115 3030 varvar DüşükDüşük NormalNormal 8181

115115 3030 varvar DüşükDüşük yüksekyüksek 9595

Diabetes Care 30; 2, 2007

Tip 2 diyabetin geciktirilmesi ya da önlenmesi?Tip 2 diyabetin geciktirilmesi ya da önlenmesi?

Nasıl?Nasıl?

Yaşam tarzı değişiklikleri?Yaşam tarzı değişiklikleri?Medikal tedavi ?Medikal tedavi ?

Yaşam tarzı değişikliği ile risk azalmasıYaşam tarzı değişikliği ile risk azalması

0

5

10

15

n/10

0 ha

sta/

yıl

Da Qing DM Önleme Çalışması

Kontrol Diyet Egzersiz Diyet+Egzersiz0

5

10

n/10

0 ha

sta/

yıl

DPS Önleme Çalışması

Kontrol Yaşam tarzı

0

5

10

15

n/1

00 h

asta

/yıl

DPP Önleme Çalışması

Kontrol Yaşam tarzı Metformin

% -33

% -47

% -38 %-58

%-58 %-31

Tip 2 diyabetin geciktirilmesi ya da önlenmesi Tip 2 diyabetin geciktirilmesi ya da önlenmesi için için

medikal tedavi seçenekleri ile yapılan çalışmalarmedikal tedavi seçenekleri ile yapılan çalışmalar •Cochrane Controled Trials(2005)

•MEDLINE(1966-2004)•EMBASE(1980-2004)

Yaş<18 ve örnek sayısı> 50 olan 975 sitasyon, 36 makale

Diabetes Care 28(3):736-744, Mart 2005

Seçilen Seçilen

medikal tedavi(n)medikal tedavi(n)

Randomize Randomize

kontrollü Ç.kontrollü Ç.

Kohort MekanizmaKohort Mekanizma

ÇalışmalarÇalışmalar

Oral hipoglisemik ajanlar(10)Oral hipoglisemik ajanlar(10) - Biguanidler- Biguanidler - Acarbose- Acarbose - Sulfonilüreler- Sulfonilüreler - TZD- TZD - Nateglinid- Nateglinid

DPPDPP, Lie et all, , Lie et all,

BIGPRO, Whitehall, BIGPRO, Whitehall,

STOPNIDDM,STOPNIDDM,

TRIPODTRIPOD, , DREAMDREAM

Bedford StudyBedford Study

Yang et all, Durbin İnsülin direnciniYang et all, Durbin İnsülin direncini

azaltmak,azaltmak,

İnsülin sekresyonunu İnsülin sekresyonunu

iyileştirmekiyileştirmek

Antiobeziter ilaçlarAntiobeziter ilaçlar -Orlistat-Orlistat

XENDOS,XENDOS,

HeymsfieldHeymsfield

Kilo kaybını azaltmakKilo kaybını azaltmak

Antihipertansif ilaçlar(24)Antihipertansif ilaçlar(24) - Thiazid diüretikler- Thiazid diüretikler - Beta bloker- Beta bloker - ACEI- ACEI - Ca-kanal bloker- Ca-kanal bloker - ARB- ARB

INVEST, INVEST, STOP STOP HYPERTENSION 2, HYPERTENSION 2, CAPP, HOPE, LIFE, CAPP, HOPE, LIFE, ALLHAT, SCOPE, ALLHAT, SCOPE, ALPINE,VALUE,ALPINE,VALUE,

SOLVD,CHARMSOLVD,CHARM

RAS inhibitörüRAS inhibitörü

Antilipidemik ilaçlar(5)Antilipidemik ilaçlar(5) - Statin- Statin - Fibrat- Fibrat

WOSCOPS,WOSCOPS,

HPS, LIPID,HPS, LIPID,

ASCOTT-LLAASCOTT-LLA

BIPBIP

LipotoksisiteyiLipotoksisiteyi

azaltmakazaltmak

Östrojen replasman(6)Östrojen replasman(6) HERSHERS Rossi, SHS, NHS, Rossi, SHS, NHS,

Hammond, Rancho Hammond, Rancho

Bernardo StudyBernardo StudyDiabetes Care 28(3):736-744, Mart 2005

Risk azalması % 31

Risk azalması % 32

Risk azalması % 47

Şimdiye dek denenen ilaçların Şimdiye dek denenen ilaçların diyabeti önleyici ya da geciktirici etkileri:diyabeti önleyici ya da geciktirici etkileri:

Yaşam biçimi değişikliğine belirgin üstünlükleri Yaşam biçimi değişikliğine belirgin üstünlükleri yokyok

Tüm ilaçlar yan etkileri yönünden monitorizasyon Tüm ilaçlar yan etkileri yönünden monitorizasyon gerektirir.gerektirir.

Diyabetlilerde makrovaskuler hastalığı önlediği Diyabetlilerde makrovaskuler hastalığı önlediği gösterilen tek drug MF, IGT/IFG de diyabete gösterilen tek drug MF, IGT/IFG de diyabete dönüşü azaltan drug rosiglitazondurdönüşü azaltan drug rosiglitazondur

İlaca uzun süre maruz kalmak yan etki ve maliyeti İlaca uzun süre maruz kalmak yan etki ve maliyeti arttıracaktır.arttıracaktır.

ÖneriÖneri

Diyabet prevansiyonunda esas ve gerekli olanDiyabet prevansiyonunda esas ve gerekli olan

% 5-10 düzeyinde ağırlık kaybı ve % 5-10 düzeyinde ağırlık kaybı ve günde en az 30 dakikalık egzersizden ibaretgünde en az 30 dakikalık egzersizden ibaret

Yaşam biçimi değişikliğiYaşam biçimi değişikliği yapılmasıdıryapılmasıdır

Diyabet taramasıADA önerileri

•Yaş< 60•BKI> 35•Ailede DM öyküsü•Yüksek TG•Düşük HDL•Hipertansiyon•HbA1c > % 6

Yaşam tarzı önlemleri• Kilo kaybına yönelik beslenme• 30 dak/gün , orta şiddette egzersiz

Metformin 850 mgX3ve/veya yaşam tarzı değişikliği

var

yok

IFG veya IGTIFG ve IGT