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Modulo 5
Sequele dopo TVP:le opportunità terapeutiche
Oscar Maleti
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Sequele dopo TVP: la sindrome post-trombotica
Il quadro anatomo-lesionale e fisiopatologicoconseguente a una trombosi venosa profonda (TVP) prende il nome di sindrome post-trombotica (SPT)
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Sequele dopo TVP: la sindrome post-trombotica
La SPT è una patologia complessa, caratterizzata in genere da due principali alterazioni emodinamiche
1. Aumento di resistenze al flusso
dovuto a:
‒ stenosi
‒ sinechie intraluminali
‒ rigidità della parete venosa
2. Reflusso
dovuto a:
‒ danno valvolare
Perrin et al. Syndrome post-thrombotique. Angéiologie 2003;19(2040):12. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris)
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Sequele dopo TVP: la sindrome post-trombotica
Entrambi gli elementi (aumentate resistenzeal flusso e presenza di reflusso) possono essere:
- isolati (solo uno dei due è presente)
- associatinella stessa sede anatomica
in sedi diverse
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Sequele dopo TVP: la sindrome post-trombotica
Ostruzione e reflusso sono variamente associati nei 2/3 dei casi
� La correzione del reflusso è strettamente correlata con la correzione dell’ostruzione
Neglen et al. J Vasc Surg 2007;46:979-90
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In genere
Sequele dopo TVP: la sindrome post-trombotica
Ostruzione
� in sede prossimale iliaca e femorale comune
Reflusso
� Segmento femoro-popliteo-tibiale
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Sequele dopo TVP: la sindrome post-trombotica
� Quando due elementi emodinamici risultano associati, sarebbe utile poter distinguere il più significativo, in modo da correggere l’elemento che più decompensa l’arto
Attualmente non si è in grado di differenziareil rispettivo ruolo di ostruzione e reflusso
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Strategia di trattamento della SPT
La strategia terapeutica deve essere valutata in base a:
� Accurata valutazione delle lesioni post-trombotiche
� Caratteristiche cliniche del paziente
‒ Età e comorbilità
‒ Funzionalità della pompa muscolare
‒ QoL
‒ Risultati ottenuti con la terapia compressiva
� Gerarchia empirica
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Strategia di trattamento della SPT
� Trattamento dell’ostruzioneprossimale mediante proceduraendovascolare di stentingvenoso
Primo Step
Basata su 5 step
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Strategia di trattamento della SPT
Per due ragioni principali:
1. Circa metà dei pazienti puòottenere un miglioramentoclinico dopo correzionedell’ostruzione prossimalesenza necessità di ulteriorigesti chirurgici
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Strategia di trattamento della SPT
2. L’incremento di flusso ottenuto consente di correggere il reflusso nella metà dei pazienti che non hanno ottenuto miglioramento clinico dopo correzione dell’ostruzione prossimale
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Secondo Step
Strategia di trattamento della SPT
� Valutazione dell’ostruzione in sede femorale comune
� Lesioni ostruttive a questo livello rappresentano un ostacolo in un punto cruciale dell’arto
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Strategia di trattamento della SPT
� L’endoflebectomia può condurre a risultati soddisfacenti perché consente l’incremento di inflowe outflow in questo punto cruciale dell’arto
� L’endoflebectomia consiste in:
‒ rimozione della fibrosi intraluminale
‒ incremento del diametro della vena mediante patch
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Terzo Step
Strategia di trattamento della SPT
� Valutazione del segmentofemoro-popliteo
� Da sempre considerato solo per il reflusso, tale segmento rappresenta invece un problema di ostruzione e reflusso associati
� Quando l’ostruzione è severa è in genere più significativa del reflusso
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Strategia di trattamento della SPT
� Il miglioramento che si può ottenere dopo bypass venoso femoro-popliteo o dopo intervento di May-Husni, nonostante l’incompetenza della safena, è la prova che il migliorato inflow è un elemento cruciale
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Strategia di trattamento della SPT
� Dopo correzione o esclusionedi lesioni ostruttive, si può focalizzare l’attenzione sul reflusso venoso profondo
Quarto Step
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Strategia di trattamento della SPT
� Nel reflusso venoso profondo della SPT la valvuloplastica è raramente applicabile in quanto le cuspidi valvolari risultano ispessite o distrutte
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Strategia di trattamento della SPT
Nella SPT le opzioni chirurgiche di correzione del reflusso sono:
Trapianto valvolato Neovalvola
Transposizione Creazione di nuovo asse competente
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Strategia di trattamento della SPT
Transposizione
� Consiste nel transporre un segmento devalvulato sotto a un segmento valvolato competente
Kistner et al. Surgery 1979;85:31
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Maleti et al. Phlebolymphology 2014;21:131-7
Strategia di trattamento della SPT
Creazione di un nuovo asse competente
� Consiste nella creazione di un nuovo segmento valvolato (utilizzando in genere femorale profonda o grande safena)
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Strategia di trattamento della SPT
Trapianto valvolato
� Consiste nell’inserire un segmento valvolato e competente all’interno di un segmento incompetente. In genere, il segmento donatore viene preso dalla vena ascellare e inserito nel segmento incompetente a livello della vena poplitea
Taheri et al. Am J Surg 1982;144:221-4
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Strategia di trattamento della SPT
Neovalvola
� Consiste nella creazione di un meccanismo antireflusso mediante dissezione parietale
Maleti et al. J Vasc Surg 2006;43:794-9
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Strategia di trattamento della SPT
� Attraverso la dissezione della parete venosa stessa si ottiene una tasca in grado di funzionare come una valvola
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Strategia di trattamento della SPT
Due opzioni nella creazione di neovalvola:
Più frequentemente applicabile, in quantole lesioni post-trombotiche sono spessoasimmetriche
Neovalvola bicuspide Neovalvola monocuspide
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Strategia di trattamento della SPT
� Nella SPT, la creazione di neovalvola è spesso associata a endoflebectomia
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Strategia di trattamento della SPT
� La neovalvola è applicabile anche nei casi di agenesia valvolare
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Maleti et al. Phlebolymphology 2014;21:131-7
Strategia di trattamento della SPT
� Considerare la correzione di reflussi paralleli, mediante tecniche endovascolari di occlusione
Quinto Step
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Risultati
Autore, annoLembi
(n)Eziologia della
SPT/totaliMesi
di follow-up
Recidivadi ulcera o ulcera non guarita (%)
Risultati emodinamici
Valvole competenti
(%) AVP-VRT
Cardon, 1999 16 16/16 24-120 4/9 (44) 12/16 (75) /
Johnson, 1981 12 12/12 12 4/12 (33) / Invariati
Lehtola, 2008 14 12/14 24-78 / (43) /
Masuda, 199414 / 48-252 7/14 (50) 10/13 (77) AVP e VRT
aumentati del 70%
Perrin, 2000 17 16/17 12-168 2/8 (25) 9/17 (53) /
Sottiurai, 1996 20 / 9-149 9/16 (56) 8/20 (40) /
AVP: pressione venosa ambulatoriale; VRT: tempo di ritorno venoso.
Maleti et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;41:837-48
Risultati della transposizione
I risultati della transposizione sono soddisfacenti
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Risultati del trapianto valvolato
Risultati
Maleti et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;41:837-48
Autore, anno
Lembi, valvole riparate
(n) Sito
Eziologia della SPT/
totaliMesi di
follow-up
Recidiva di ulcera o ulcera non guarita (%)
Risultati emodinamici
Valvole competenti
(%) AVP-VRT
Bry, 1995 15 P / 15-132 3/14 (21) 7/8 (87) Invariati
Eriksson, 1988 35 F, P 35/35 6-60 / 11/35 (31) VRT invariato
Lehtola, 2008 29 F, P 25/29 24-78 (54) / (16) /
Mackiewicz, 1995
18 F / 43-69 5/14 (36) / VRT aumentato?
Nash, 198825 P 25/25 / 3/17 (18) 18/23 (77) AVP aumentata
del 18%
Perrin, 200032 F 31/32 12-124 (66) 9/22 (41) 8/32 (25) VRT aumentato
del 19%
Raju, 1999 83 F, P, T 83/83 12-180 (40) 6 anni (38) 4 anni AVP invariata
Raju, 1996 54 F / 12-180 / 16/44 (36) /
Rosales, 2008 22 F, P 22/22 6-108 / Tr GSV 14/26Tr AV 3/6
/
Sottiurai 18 F, P / 7-144 6/9 (67) 6/18 (33) /
Taheri, 1986 71 F, P / / 1/18 (6) 28/31 (90) AVP aumentata del 15%
Tripathi, 2004 35 F, P 35/35 24 (45) (41) /
I risultati del trapianto sono meno soddisfacenti
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Risultati
Risultati della neovalvola
Maleti et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;41:837-48
Autore, anno TecnicaLembi
(n)
Eziologia della SPT/
totaliMesi di
follow-up
Recidiva di ulcera o ulcera non
guarita (%)
Risultati emodinamici
Valvole competenti
(%) AVP-VRT
Plagnol, 1999Neovalvolabicuspide
44 44/44 6-47 (17) 3/32 (17) 38/44 (86)
Maleti-Lugli, 2009
Neovalvolamono- o bicuspide
19+21=40
36/40 2-78 (28,5) 7/40 (17) 13/19 (68)21/21 (100)
VRT migliorato
Opie, 2008Neovalvola
monocuspide14 / (48) 0/6 13/14 (92)
I risultati della neovalvola sono particolarmente soddisfacenti nel breve-medio periodo
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Conclusioni
� Dopo anni di attenzione rivolta al trattamento delle perforanti, il ruolo della chirurgia ricostruttiva del sistema venoso profondo è stato attualmente riconsiderato:
‒ è in grado di migliorare significativamente la qualità di vita del paziente
‒ è sicura ed efficace. Gravi complicanze (mortalità ed eventi tromboembolici) sono state descritte come molto rare in 40-50 anni di letteratura
L’aumentata attenzione verso il sistema venoso profondo può rappresentare un nuovo approccio per tutto il sistema venoso
Lurie et al. Int Angiol 2010;29:199-204; Raju et al. J Vasc Surg 2010;51:401-9
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Conclusioni
Ogni paziente con IVC (C3-C6) dovrebbe essere attentamente valutato e il sistema venoso profondo routinariamenteindagato
Ctv ScanMRV
B-flow
Duplex
Venografia
Pletismografia
Pressione venosa
IVUS
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Positiva
Ostruzione Reflusso profondo
Conclusioni
La gestione del paziente affettoda SPT deve seguire specifici percorsiben prestabiliti
� Vanno applicate prima le procedure meno invasive
Eleggibili a DVS
US APG
EF adeguatoEF inadeguato
Migliorabile
e/o
Correzione chirurgica
Inefficacia dei trattamenti conservativi
EF inadeguato
Non migliorabile
Non eleggibili a DVS
IVUS
Prossimale
Negativa
Non migliorato
EndoflebectomiaStent
Distale Assiale Reflussi paralleli
Reflussisuperficialie perforanti
Pazienti C3-C6
Venografia
![Page 34: Sequele dopo TVP: le opportunità terapeutichefad-tvpacuta.ecm33.it/cm/pdf/Modulo5.pdf · 2016. 2. 24. · Sequele dopo TVP: la sindrome post-trombotica La SPT è una patologia complessa,](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062507/5fd24e32ba4cde7c075a7b43/html5/thumbnails/34.jpg)
Conclusioni
Attuali campi di ricerca emodinamica:
� quantificazione dell’inflow
� integrazione tra reflusso e parametri di compliance
� quantificazione di flusso del circolo collaterale
� definizione del rispettivo ruolodi ostruzione e reflusso
Nicolaides et al. Int Angiol 2014;33:275-81
VFI
(ml/m
in)
0
5
15
10
20
R25 (mmHg/ml/min)
0,00 0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0,06
VC
SS
0
3
9
6
12
HI (VCSS predetto)
0 2 4 6 8 10 12
11
10
8
7
5
4
2
1
1197531
0
1
2
3
4
6
8
9
10
11
VCSS
0
1
2
3
4
6
8
9
10
11
VCSS
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Conclusioni
Attuali campi di ricerca in chirurgia:
� procedure ibride per correzione di ostruzione e reflusso nello stesso gesto
� nuove opzioni tecniche di ricostruzione valvolare, come la creazione di un lembo mobile (competing flow)
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Conclusioni
Attuali campi di ricerca in chirurgia:
� creazione di neovalvola transcutanea
� creazione di stent venoso dedicato
� creazione di neovalvola su stent